Análisis causa raíz (ACR)

Report
Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
 Herramienta para investigar de forma
sistemática (más allá del individuo) las
causas subyacentes y el entorno en que se
produjo un Evento Adverso
 Análisis reactivo
 El EA ya se ha producido.
 Análisis “a posteriori” (a toro pasado).
 Análisis de incidentes que han supuesto daño a los
pacientes.
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
 Pretende aprender de los riesgos ocurridos (EA) para
eliminarlos o reducir su probabilidad/impacto en el
futuro
 Herramienta enfocada al sistema, no al individuo que
cometió el error (la causa raíz de los EA suele ser una
mezcla de varios factores interdependientes)
J. Reason (2000).
Human error: models and management
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
Objetivos:
 Identificar factores que contribuyeron a riesgos
ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir
pero fueron evitados) y eventos adversos.
 Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y
POR QUÉ ocurrió, en busca de la causa raíz.
 Orientar los resultados obtenidos al usar esta
herramienta a reducir el nivel de riesgo de los
procesos que integran el servicio de nuestra
organización (a hacerlos más robustos).
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
Preguntas para el análisis causa raíz:
 ¿Qué y como ocurrió?
 ¿Qué factores contribuyeron al EA?
 ¿Cuál fue su causa raíz?
 ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
Fases para el análisis causa raíz:
 Identificar los eventos que deben ser
investigados.
 Recabar información.
 Secuencia cronológica de los hechos.
 Análisis de la información.
 Desarrollar soluciones e implementarlas.
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR?
1. Todos los “sucesos centinela”:
 Acontecimiento inesperado que implica la muerte
o lesiones graves físicas o psicológicas, o el
riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de
un miembro u órgano vital o una función).
 Implican la necesidad de:
 Investigación inmediata, orientada a identificar los
factores contribuyentes.
 Respuesta que incluya acciones para disminuir la
probabilidad de recurrencia.
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
Sucesos centinela
 Fallecimiento inesperado
 Suicidio de un paciente
 Fallecimiento de RN a término
 Muerte materna
 Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución
 Cirugía en localización equivocada
 Reacción hemolítica postransfusional
 Olvido de material tras intervención
 Dosis excesiva de radioterapia
 Hiperbilirrubinemia neonatal severa
 Muerte de paciente en la sala de
espera de Urgencias
 Retraso de un tratamiento
 Caída de paciente con lesión
 Error grave de medicación
 Efecto adverso relacionado con
anestesia
 Shock anafiláctico en pac ingresado
 Violación o maltrato sexual
 Confusión de documentación en
quirófano o en pruebas diagnósticas de
riesgo
 Errores graves en documentación
clínica
 Informe anatomopat equivocado
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
¿Qué incidentes estudiar para el ACR?
2. Sucesos menos graves pero con alta frecuencia
(patrones recurrentes) o representativos de un
problema latente en el servicio.
3. ISD que podrían haber producido un EA grave si
no hubiera sido detectado a tiempo.
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
Fuentes de información para el ACR:
 Sistema de notificación y registro de ISD Y EA.
 Comunicación de incidencias en guardias.
 Observación: casos no notificados pero
presenciados (comunicaciones informales).
 “Vox populi”.
 Quejas y reclamaciones, judiciales o no.
 Fuentes de datos administrativas (codificación,
GDR, EA recogidos en el CMBD, etc).
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
II. Recabar información
 Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto,
ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos
utilizados, etc.
 Datos:

Cuando ocurrió el suceso

Áreas o servicios implicados

Personas implicadas

Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y
comprobar su cumplimiento

Factores de influencia (humanos, equipamiento,
entorno, etc.).
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica.
 Relacionar hechos, tiempo y personas que
intervienen.
10:30
Llegada Urg
Dolor abd
Triage enfer
12:15
1ª valorac
Analit + RX
Med fam
13:30
14:30
15:00
15:30
2ª valorac
Vistas pr
Aviso Qx
Med fam
Valorac Qx
Solicitud TC
Resid Qx
TC hecho
Indicac Qx
Adjunto Qx
Inicio Qx
Plan de Seguridad Integral
17:00
Exitus
UCI
Análisis causa raíz (ACR)
IV. Análisis de la información: factores
contribuyentes y causas.
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
IV. Análisis de la información: factores contribuyentes
y causas.
Análisis de barreras (opcional)

Qué barreras existían.

Qué barreras fallaron y por qué.

Tipos de barreras:

Físicas: código barras, programas informáticos que
limitan campos, etc.

Naturales: distancia, tiempo o localización.

Acción humana: comprobaciones.

Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists,
carteles de alertas, registros, etc.
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras.

Soluciones: al menos una por ACR.

Plan de acción:

Responsable.

Tiempo para la implantación.

Verificación de su ejecución.


Monitorización/indicadores.

Correcciones.

Rediseño de procesos.
Informe final.

Elaboración del informe por parte del coordinador.

Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas
involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos.
Plan de Seguridad Integral
Análisis causa raíz (ACR)
V. Desarrollo de soluciones e implantación de
mejoras
 Plan de acción:
Suceso centinela o incidente:
Hechos
Causa raíz
Posibles
soluciones
Tiempo
requerido
Responsable
Plan de Seguridad Integral
Indicadores de
evaluación
Herramientas para el ACR
 Para investigar después de ocurrir un EA:
 Cronología narrativa y tabla cronológica.
 Línea de tiempo.
 Tabla persona-tiempo.
 Para proponer posibles causas y factores que
influyen:
 Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming).
 Para identificar causas de error/fallo y cómo
prevenirlo:
 Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado).
 Análisis de barreras (proactivo & reactivo).
 Preguntas “¿por qué?” en cascada.
Plan de Seguridad Integral

similar documents