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Report
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI
“FEDERICO II”
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA
Direttore: Prof. A. Guarino
Prevenzione della sepsi neonatale precoce da GBS
Tutor
Prof. F. Raimondi
AIF
Dott. S. Maddaluno
SEPSI NEONATALE PRECOCE
SEPSI
NEONATALE
Early onset:
entro le prime 72 ore di vita
Late onset:
Dopo le prime 72 ore di vita
Streptococco beta emolitico gruppo B
(GBS)
- Dal 10 al 30% delle gravide risulta
colonizzato da Streptococcus Agalactiae
(STRAGA)
Creti R. (Ed.). Infezioni neonatali precoci e tardive da streptococco di gruppo B in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2011. (Rapporti ISTISAN 11/7).
Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae Chapter 102. In: Mandell et al Principles & Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.
GBS: TRASMISSIONE MATERNO-FETALE
GBS colonized mother
50%
Non-colonized
newborn
98%
Asymptomatic
50%
Colonized
newborn
2%
Early-onset sepsis,
pneumonia, meningitis
Early-onset Group B Streptococcal Disease Prevention: For Clinicians. Overview of CDC Prevention Guidelines, 2010. National Center for Immunization and
Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases. November 19, 2010.
Streptococco beta emolitico gruppo B
(GBS)
- Dal 10 al 30% delle gravide risulta
colonizzato
da
Streptococcus
Agalactiae (STRAGA)
Probabilità di partorire neonati con
malattia da GBS ad esordio precoce
25 volte maggiore in gestanti con
colture prenatali positive.
Responsabile fino 70% dei casi di
sepsi neonatale precoce!
Creti R. (Ed.). Infezioni neonatali precoci e tardive da streptococco di gruppo B in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2011. (Rapporti ISTISAN 11/7).
Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae Chapter 102. In: Mandell et al Principles & Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.
SCREENING UNIVERSALE PER GBS
(35-37 settimane)
PROFILASSI ANTIBIOTICA
INTRAPARTUM (PAI)
STEP 1:
Neonato con segni clinici di sepsi ?
 La sepsi neonatale a esordio precoce SI MANIFESTA entro 6 h dalla nascita in > 50% dei casi
instabilità della temperatura corporea (ipo- o ipertermia)
distress respiratorio
apnea
irritabilità
suzione ipovalida
convulsioni
bradicardia/tachicardia
diminuzione dell'attività spontanea
vomito/distensione addominale
ittero
Valutazione diagnostica completa
- emocromo con formula
- PCR e/o PCT
- emocoltura, urinocoltura
- puntura lombare
- radiografia torace (se sintomi respiratori presenti)
Terapia antibiotica empirica in attesa dei risultati delle colture
STEP 1 bis:
Segni e sintomi di corioamnionite nella madre?
TC > 38° C al parto
Tensione uterina
Tachicardia materna (FC > 120 bpm)
Tachicardia fetale (FC > 160 pbm)
Liquido amniotico maleodorante
Valutazione diagnostica completa
- emocromo con formula
- PCR e/o PCT
- emocoltura, urinocoltura
- puntura lombare
- radiografia torace (se sintomi respiratori presenti)
Terapia antibiotica empirica in attesa dei risultati delle colture
STEP 2 (Neonato asintomatico):
Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?
PAI indicata
• Precedente figlio con malattia invasiva da GBS
• Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni:
- Parto pretermine (EG <37 settimane)
- PROM prolungata (>18 ore)
- Febbre intrapartum (> 38°C) sospetto di corioamnionite
PAI non indicata
• Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio
• Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane
• Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale
STEP 3 (Neonato asintomatico):
Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) adeguata?
PAI adeguata se:
1) Penicillina G sodica: 5.000.000 U x ev, quindi 2.500.000 U x ev
ogni 4 ore fino al parto.
in alternativa
Ampicillina: 2 g x ev, quindi 1 g x ev ogni 4 ore fino al parto
2) Almeno una dose praticata prima del parto
3) Ultima dose è effettuata a meno di 4 ore dal parto
NB: Seppur raccomandati, regimi antibiotici alternativi (es. in donne con
allergia ai beta lattamici) con Clindamicina, Vancomicina e Eritromicina
sono considerati non adeguati.
STEP 4 (Neonato asintomatico):
Età gestazionale/PROM?
PAI adeguata
EG ≥ 35 wk e
PROM < 18 ore
- Nessuna valutazione
- Nessuna terapia
- Osservazione per 72 ore
EG < 35 wk e/o
PROM >18 ore
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Osservazione per 72 ore
STEP 4 (Neonato asintomatico):
PAI non adeguata
EG ≥ 35 wk e
PROM < 18 ore
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Osservazione per 72 ore
EG < 35 wk e/o
PROM >18 ore
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Terapia antibiotica empirica
(sospendere dopo 72 ore se esami
negativi)
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
EG (sett)
Età postnatale
Dose Intervallo
(gg)
(mg/kg)
(ore)
Ampicillina
ev 5
0-7
48
Durata della
< 29
8-28terapia antibiotica
4
36
> 29
24
• 350-100
giorni
semg/kg/dose
colture negative4
EG (sett)
Età0-7
postnatale 4,5
Intervallo36
• 7 giorni se urinocoltura positiva
30-34
> 8 (gg)
4 (ore) 24
• 10 giorni
positiva
> 35
Tutteseleemocoltura
età
4 12 24
0-28
< 29
28
• 14-21 giorni se >liquorcoltura
positiva 8
0-14
12
30-36
Gentamicina
ev
> 14
8
0-7
12
37-44
>7
8
>45
Tutte le età
6
FLOW-CHART
Neonato con segni clinici di sepsi
Neonato da madre con segni di corioamnionite
-Emocromo, PCR, PCT, emocoltura, urinocoltura,
puntura lombare, Rx torace
- Terapia antibiotica empirica
FLOW-CHART
Neonato asintomatico
PAI indicata
PAI non indicata
Assistenza di routine
PAI non adeguata
PAI adeguata
EG > 35 e
PROM < 18
- Nessuna valutazione
- Nessuna terapia
- Osservazione per 72 ore
EG < 35 e/o
PROM > 18
EG > 35 e
PROM < 18
EG < 35 e/o
PROM > 18
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Terapia antibiotica empirica
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Osservazione per 72 ore
FLOW-CHART
Neonato asintomatico
PAI indicata
PAI non indicata
Assistenza di routine
PAI non adeguata
PAI adeguata
EG > 35 e
PROM < 18
- Nessuna valutazione
- Nessuna terapia
- Osservazione per 72 ore
EG < 35 e/o
PROM > 18
EG > 35 e
PROM < 18
EG < 35 e/o
PROM > 18
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Terapia antibiotica empirica
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Osservazione per 72 ore
CASO CLINICO N° 1: ANDREA
•
•
•
•
•
•
•
Nato a termine (38 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Parto spontaneo eutocico
TVR positivo per STRAGA (37 °settimana)
Rottura delle membrane 10 ore prima del parto (PROM < 18 ore)
Peso alla nascita 3.200 g (50° pct)
APGAR 8 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?
PAI indicata
• Precedente figlio con malattia invasiva da GBS
• Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni:
- Parto pretermine (EG <37 settimane)
- PROM prolungata (>18 ore)
- Febbre intrapartum (> 38°C) sospetto di corioamnionite
PAI non indicata
• Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio
• Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane
• Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale
CASO CLINICO N° 1: ANDREA
•
•
•
•
•
•
•
Nato a termine (38 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Parto spontaneo eutocico
TVR positivo per STRAGA (37 °settimana)
Rottura delle membrane 10 ore prima del parto (PROM < 18 ore)
Peso alla nascita 3.200 g (50° pct)
APGAR 8 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
• PAI: Amplital 2 g ev poi 1 g ev ogni 4 ore (PAI adeguata)
Neonato asintomatico
PAI indicata
PAI non indicata
Assistenza di routine
PAI non adeguata
PAI adeguata
EG > 35 e
PROM < 18
- Nessuna valutazione
- Nessuna terapia
- Osservazione per 72 ore
EG < 35 e/o
PROM > 18
EG > 35 e
PROM < 18
EG < 35 e/o
PROM > 18
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Terapia antibiotica empirica
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Osservazione per 72 ore
CASO CLINICO N° 1: ANDREA
•
•
•
•
•
•
•
Nato a termine (38 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Parto spontaneo eutocico
TVR positivo per STRAGA (37 °settimana)
Rottura delle membrane 10 ore prima del parto (PROM < 18 ore)
Peso alla nascita 3.200 g (50° pct)
APGAR 8 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
• PAI: Amplital 2 g ev poi 1 g ev ogni 4 ore (PAI adeguata)
Nessuna valutazione
Nessuna terapia
Osservazione per 72 ore
CASO CLINICO N° 2: LORENZO
•
•
•
•
•
•
Nato a termine (40 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Taglio cesareo elettivo (assenza di travaglio, rottura membrane al taglio)
TVR positivo per STRAGA (36°settimana)
Peso alla nascita 3.600 g (75° pct)
APGAR 9 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?
PAI indicata
• Precedente figlio con malattia invasiva da GBS
• Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni:
- Parto pretermine (EG <37 settimane)
- PROM prolungata (>18 ore)
- Febbre intrapartum (> 38°C) sospetto di corioamnionite
PAI non indicata
• Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio
• Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane
• Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale
FLOW-CHART
Neonato asintomatico
PAI indicata
PAI non indicata
Assistenza di routine
PAI non adeguata
PAI adeguata
EG > 35 e
PROM < 18
- Nessuna valutazione
- Nessuna terapia
- Osservazione per 72 ore
EG < 35 e/o
PROM > 18
EG > 35 e
PROM < 18
EG < 35 e/o
PROM > 18
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Terapia antibiotica empirica
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Osservazione per 72 ore
CASO CLINICO N° 2: LORENZO
•
•
•
•
•
•
Nato a termine (40 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Taglio cesareo elettivo (assenza di travaglio, rottura membrane al taglio)
TVR positivo per STRAGA (36°settimana)
Peso alla nascita 3.600 g (75° pct)
APGAR 9 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
Assistenza di routine
CASO CLINICO N° 3: LUIGI
•
•
•
•
•
•
•
Neonato late preterm (36 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Parto spontaneo
TVR non effettuato
Rottura delle membrane 38 ore prima del parto (PROM > 18 ore)
Peso alla nascita 2.800 g (25-50° pct)
APGAR 8 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
Profilassi antibiotica intrapartum (PAI) indicata?
PAI indicata
• Precedente figlio con malattia invasiva da GBS
• Positività tampone vagino-rettale per GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Batteriuria da GBS nel corso dell’ attuale gravidanza
• Stato per GBS non noto e almeno una delle seguenti condizioni:
- Parto pretermine (EG <37 settimane)
- PROM prolungata (>18 ore)
- Febbre intrapartum (> 38°C) sospetto di corioamnionite
PAI non indicata
• Precedente gravidanza con positività colturale per SBG senza malattia invasiva nel figlio
• Taglio cesareo elettivo in assenza di travaglio o rottura delle membrane
• Tampone vagino-rettale negativo nella gravidanza attuale
CASO CLINICO N° 3: LUIGI
•
•
•
•
•
•
•
Neonato late preterm (36 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Parto spontaneo
TVR non effettuato
Rottura delle membrane 38 ore prima del parto (PROM > 18 ore)
Peso alla nascita 2.800 g (25-50° pct)
APGAR 8 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
• PAI: Vancomicina x ev 4 ore prima del parto (PAI inadeguata)
FLOW-CHART
Neonato asintomatico
PAI indicata
PAI non indicata
Assistenza di routine
PAI non adeguata
PAI adeguata
EG > 35 e
PROM < 18
- Nessuna valutazione
- Nessuna terapia
- Osservazione per 72 ore
EG < 35 e/o
PROM > 18
EG > 35 e
PROM < 18
EG < 35 e/o
PROM > 18
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Terapia antibiotica empirica
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Osservazione per 72 ore
CASO CLINICO N° 3: LUIGI
•
•
•
•
•
•
•
Neonato late preterm (36 settimane di EG) da gravidanza normodecorsa
Parto spontaneo
TVR non effettuato
Rottura delle membrane 38 ore prima del parto (PROM > 18 ore)
Peso alla nascita 2.800 g (25-50° pct)
APGAR 8 a 1’ 9 a 5’
Esame obiettivo nella norma
• PAI: Vancomicina x ev 4 ore prima del parto (PAI inadeguata)
- Emocromo, PCR, Procalcitonina
- Emocoltura, urinocoltura
- Terapia antibiotica empirica
…L'uomo colto non è colui che sa quando è nato
Napoleone, ma quello che sa dove andare a cercare
l'informazione nell'unico momento della sua vita in
cui gli serve, e in due minuti…
(U. Eco)
1002 Episodes of suspected early-onset sepsis sequentially tested
with CRP
CRP # 1
CRP # 2
CRP # 2 & #3
CRP #3
Either proven or probable sepsis
Sensitivity
39,4%
(29,5-49,2)
92,9%
(87,5-98,4)
97,6%
(95,8-98,8)
97,8%
(96,2-98,9)
Specificity
92,5%
(90,8-94,2)
83,9%
(81,5-86,3)
79,3%
(76,6-81,9)
76,3%
(73,5-79,1)
Positive predictive value
35,2%
(26,1-49,4)
35,4%
(29,1-41,7)
30,6%
(25,1-36,1)
29,5%
(24,4-34,6)
Negative predictive value
93,6%
(92,0-95,2)
99,2%
(98,6-99,8)
99,7%
(99,5-99,9)
99,7%
(99,5-99,8)
Posterior:previous likelihood ratio for normal
result
0.66
(0,47-0.92)
0.10
(0.05-0.21)
0.03
(0.008-0.11)
0.03
(0.008-0.11)
Posterior:previous likelihood ratio for abnormal
result
5,25
(3,35-8,25)
5,72
(4,03-8,13)
4,71
(3,34-6,63)
4,13
(2,98-5,72)
Pediatrics 1998: 102 e 41.
184 Episodes of suspected late-onset sepsis sequentially tested
with CRP
CRP # 1
CRP # 2
CRP # 2 & #3
CRP #3
Either proven or probable sepsis
Sensitivity
64.6%
(53.0-76.2)
85.0%
(73.9-96.1)
94.4%
(90.3-97.1)
98.1%
(95.0-99.5)
Specificity
73.9%
(66.1-81.8)
79.1%
(71.5-86.7)
76.1%
(68.1-84.1)
66.7%
(58.1-75.2)
Positive predictive value
57.5%
(46.2-68.9)
59.6%
(46.9-72.6)
56.7%
(44.1-69.2)
56.7%
(46.4-66.9)
Negative predictive value
79.3%
(71.7-86.8)
93.5%
(88.6-98.5)
97.6%
(95.8-98.8)
98.7%
(96.7-99.7)
Posterior:previous likelihood ratio for normal
result
0.48
(0.28-0.97)
0.19
(0.08-0.54)
0.07
(0.02-0.28)
0.03
(0.005-0.24)
Posterior:previous likelihood ratio for abnormal
result
2.48
(1.43-4.30)
4.07
3.96
(2.15-7.69)
(2.11-7.44)
Pediatrics 1998:
2.94
(1.74-4.99)
102 e 41.

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