Tema IV - Apuntes de Patología Quirúrgica I

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TEMA IV
INFECCIONES QUIRURGICAS
Junio 7-14 2011
Jose Wazar MA
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TEMAS, SUBTEMAS E ITEMS
1.
Generalidades
2.
Infecciones del sitio quirurgico
3.
Infecciones de partes blandas
4.
Infecciones nosocomiales
5.
Infecciones necrotizantes
6. Infecciones nosocomiales
7.
Riesgos de hepatitis y HIV/SIDA
8. Flora microbiana quirúrgica
9. Guía para el uso de antibióticos en cirugía
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1-Generalidades
A.
Las infecciones quirúrgicas son enfermedades complejas en su
diagnostico y manejo, y curan, contrario a muchas otras infecciones, con
incisión y drenaje, y los antibióticos, únicamente son coadyuvantes.
B.
Su mortalidad sigue siendo alta, aun en nuestros días.
C.
Poseen una frecuencia de unos 500, 000 casos anuales, solamente en
Estados Unidos de Norteamérica, y reclaman para sí mismas el 25% de las
infecciones nocomiales, lo cual las hace, por muchos, las infecciones más
frecuentes de este tipo en ese país.
D.
Recientemente se ha diseñado un cambio en el paradigma conceptual de
este grupo de enfermedades quirúrgicas con la introducción del concepto
infecciones del sitio foco quirúrgico [IFQ], para definir con este término a
todas aquellas infecciones que tienen lugar en cualquier lugar a lo largo
de la incisión tras una intervención quirúrgica, sustituyendo a las llamadas
infecciones de la herida quirurgica.
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Generalidades:
Factores relacionados a las infecciones
quirúrgicas
A.
Se han identificado tres [3] grupos principales de factores de riesgo de IFQs: factores
bacterianos, factores locales de la herida y factores del paciente. La interacción entre estos
tres grupos es la que determina el riesgo de IFQs como complicación de una operación. Se ha
demostrado que la mayoría de estos factores están relacionados con la IFQ. Sin embargo, ha
resultado difícil demostrar una relación independiente entre cada uno de estos factores y la
presencia de IFQ.
B.
Algunos de estos factores son enumerados como sigue:
C.
Relacionados a la bacteria: la presencia de focos a distancias, gérmenes de instituciones con
enfermos crónicos, unidad cuidados intensivos, tratamiento antibiótico previo, técnica de
preparación de herida [rasurado], tipo de herida, duración de la intervención, magnitud de
inóculo bacteriano y la letalidad de la bacteria injuriante.
D.
Relacionados a la herida quirúrgica: Hematoma, seroma, tipo de sutura, necrosis, uso de
drenajes y la presencia de cuerpos extraños,
E.
Relacionados al huésped: la edad. Inmunodepresión, corticoides, cáncer, diabetes, obesidad,
malnutrición, Comorbidad múltiple, transfusiones, fumador, oxigeno, temperatura y control
de glucosa.
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Generalidades:
Clasificación de las heridas
A. Las heridas perioperatorias en casos quirúrgicos son clasificadas
dependiendo del nivel de contaminación bacteriana en
B. Heridas limpias, cuya tasa de infección corre en el orden de menos de
un 3%,
C. Heridas limpias contaminadas, con tasas de infección entre un 3% y un
10%,
D. Heridas contaminadas, con tasas de infeccion entre un 5% y un 15% y,
E.
Heridas sucias, con tasas de contaminación tan altas como un 10% a un
40%, si las heridas son cerradas de manera primaria, por ende hay que
dejarlas abiertas y que cicatricen por segunda intención.
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Generalidades:
Cálculo de riesgo de infección de las heridas
quirúrgicas
A.
De manera tradicional, el riesgo de IFQ se ha calculado tomando en
cuenta el tipo de herida. El intervalo aceptado de tasa de infeccion ha
sido entre el 1% y el 5% para una herida limpia; entre 3% y 11% para
heridas limpias contaminadas, del 10% al 17% en heridas contaminadas,
y superior al 27% para las heridas sucias.
B.
Sin embargo, modernamente se usa un método diferente para el
cálculo de esta importante tasa en los casos quirúrgicos.
C.
El anterior tiene como desventaja de que solo usa el factor de riesgo
relacionado con la herida quirúrgica, y como método, resulta
impreciso para incluir diferentes tipos de intervenciones y diferentes
clases de pacientes en una misma categoría.
D.
Hoy se calcula de la siguiente manera: 1.5%; 2.9%; 6.8% y 13%,
respectivamente.
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2-Infecciones del sitio quirúrgico
I.
A diferencia del término infecciones de la herida quirurgica, el propuesto,
comprende aquellas infecciones postoperatorias localizadas a cualquier nivel,
superficial o profundo, de una intervención específica.
II.
Por lo tanto, las IFQ son por definición todas aquellas heridas quirúrgicas o
incisionales, las cuales a su vez pueden ser superficiales, si abarcan piel y
tejido subcutáneo, profundas, si abarcan el plano fascial y músculos, y las
relacionadas con órganos y cavidades por la localización anatómica de la
propia intervención [Horan TC; 1992].
III.
Constituye la infeccion nosocomial más frecuente en la población, alcanzando
un 38% de todas las infecciones en pacientes quirurgicos.
IV.
Por definición puede aparecer en cualquier momento entre los días 0 y 30
tras la operación o hasta un [1] año después de una operación con
implantación de material extraño [malla, injerto vascular y prótesis articular].
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Infecciones del sitio quirúrgico [2]
I.
Suponen entre el 60% y el 80% de todas las IFQs y tienen mejor pronóstico que
las IFQs relacionadas con órganos y cavidades. Ya que estas últimas
representan el 93% de las muertes relacionadas a IFQs. [Horan TC. 1992.
Culver DH. 1991; Cruse PJE, 1980].
II.
La microbiología de las IFQs está relacionada con la flora bacteriana presente
en la región anatómica expuesta durante una intervención concreta, y se ha
mantenido relativamente constante en los últimos 40 años tal como los
demuestran los estudios de la NNIS a través del CDC. Los mismos demuestran
lo siguiente: Estafilococo aureus, que sigue siendo el germen más frecuente
en las IFQs, Estafilococo coagulasa negativo, Enterococo y Escherichia coli, en
segundo lugar. En casos de cirugías limpias-contaminadas el más frecuente es
la Escherichia coli. Sin embargo, las infecciones por Enterococo resistente a la
vancomicina [ERV] y bacilos gram negativo con patrones inusuales de
resistencia van en franco aumento.
III.
Es de particular interés las infecciones producidas por especies de Cándidas,
como causas de IFQs y de infecciones quirúrgicas en general [Culver DH. 1991]
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Infecciones de sitios quirúrgicos: órganos
y cavidades. Peritonitis
I.
Las infecciones de órganos y cavidades también son partes de
las infecciones del sitio quirúrgico. La firma más frecuente de
este tipo de infección es la peritonitis o infección de la cavidad
peritoneal, la cual puede ser primaria, secundaria y terciaria.
Puede ser primaria, cuando la cavidad abdominal es invadida
por microorganismos provenientes de una fuente lejana de
infeccion o por inoculación directa.
II.
El proceso más frecuente en pacientes con ascitis o que están
siendo tratados por diálisis peritoneal, usualmente
monobacteriana, por estafilococo aureus, que es el germen
más frecuentemente aislado. Usualmente no requiere terapia
quirúrgica y es tratada con antibióticos, retiro del catéter de
diálisis o cortocircuito peritoneo-venoso.
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Infecciones de sitios quirúrgicos: órganos
y cavidades. Peritonitis
a.
Se maneja dependiendo la causa, si es por diálisis peritoneal se
recomienda irrigación de la cavidad a través del mismo catéter de
diálisis con antibióticos específicos como la vancomicina o en su
defecto, si no cede, entrar, retirar el catéter infectado y colocar otro.
En casos de ascitis, se recomienda dar antibióticos específicos como la
misma vancomicina.
b.
La forma secundaria, se produce cuando la cavidad es infectada por
microorganismos provenientes de una víscera perforada, inflamada o
simplemente, infectada. Suele ser polimicrobiana, es decir, una mezcla
de gérmenes anaerobios y gérmenes aerobios [Enterobacterias,
cocos gram positivos y bacilos anaerobios], curan con incisión y
drenaje, excision del tejido necrótico y terapia combinada de
antimicrobianos.
c.
Se trata con incisión y drenaje, el cual puede ser percutáneo o
quirurgico, y antibióticos específicos, usualmente, un betalactamico
con uno no betalactamico, como adyuvantes.
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Infecciones de partes blandas

Las infecciones principales de partes blandas son denominadas Piodermas o
infecciones primarias de la piel, e incluyen: impétigo, erisipelas, celulitis y foliculitis.

Como su nombre lo indica, están localizadas en la piel y son producidas, en su inmensa
mayoría, por bacterias tipo cocos piógenos gram positivo, de la familia de las
estreptocócaceas, de los géneros estafilococos y de las especies aureus y epidermidis,
coagulasas positivo y negativo, cocos y gram positivos ambos.

El impétigo es una lesión cutánea, en forma de costra, localizada y superficial, más
frecuente en niños y en superficies expuestas, sobre todo en las piernas, pero puede
causar lesiones externas graves en cara y las extremidades. Aunque puede ser causada
por el S. aureus, generalmente es producida por el St. pyogenes, o por ambos
organismos a la vez. Se maneja con antibióticos tópicos como la Mupirocin [Mupirocin
©], Bacitracina [Bacitracina ©] o acido fusídico [Fucidin ©] o sistémico como la penicilina
o cefalosporina de primera generación efectiva contra S. aureus y St. Pyogenes, tales
como la meticilina [Cloxacilina ©] y cefalotina [Keflin ©], Cefazolina [Kefzol ©]

La erisipela es una lesión aguda y febril de la piel producida por St. Pyogenes que se
expresa como una placa eritematosa, de extensión variable y bordes bien definidos que
puede causar dolor y prurito, que puede afectar todas las edades y se localiza
mayormente en piernas y cara. Se trata con antibióticos tales como penicilina G [primera
línea] , amoxicilina, macrolidos, cefalosporinas de primera generación y fluorquinolonas.
Hoy en día, para muchos, la erisipela es una gorma de celulitis, y para otros, el término
celulitis debe ser sustituido por erisipela.
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Infecciones de partes blandas
Foliculitis. Es una infeccion de uno o más folículos pilosos por S. aureus y se tratan igual que el impétigo.
Abscesos. Son infecciones de la piel y partes blandas que contienen una porción central no vascularizada, que al mismo
tiempo contiene restos necróticos provenientes de leucocitos, bacterias y componentes tisulares, causados por múltiples
bacterias, aerobias y anaerobias, dependiendo de la fuente original del absceso.
En la forma cutánea, los gérmenes involucrados son especies de estafilococo o estreptococo, mientras que en la región
perianal incluyen una flora mixta de patógenos aerobios y anaerobios provenientes de una fuente cecal o de la flora
intestinal.
El tratamiento incluye drenaje de un absceso es el tratamiento definitivo, con antibióticos que actúan como terapia
adyuvante. El uso de antibióticos por si solo no es suficiente tratamiento, debido al compromiso del riego vascular en la
piel de este tipo de infeccion.
Heridas por mordeduras. Pueden ser por humanos o animales.
Se infectan entre un 15% y 20% de los casos [3%-18% para perros y 28%-80% para gatos]. Los agentes envueltos son:
Estafilococos, Anaerobeos orales, Eikenella sp [lesión permanente de la articulación], Haemophilus influenzae.
 En la mordedura animal los organismos más comúnmente aislados en una mordedura animal son: estreptococos,
estafilococos, anaerobeos y pasteurella multocida [más frecuente en perros] Suelen ser abiertas y cerradas.
Las mordeduras cerradas deben ser vistas cuidadosamente para descartar el daño articular, y nunca ser cerradas, y más
bien ser desbridadas.
Se maneja con lavado de la herida, sin suturas, con antibiótico apropiado y dar profilaxis contra el tétanos. Los
organismos más comúnmente aislados en una mordedura animal son: estreptococos, estafilococos, anaerobeos y
pasteurella multocida [más frecuente en perros]
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Infecciones necrotizantes
Son lesiones fascinantes, agresivas y de una muy alta tasa de mortalidad.
Pueden ser causadas por agentes únicos, pero con mayor frecuencia son el resultado de infección por una variedad de
microorganismos, aerobios y anaerobios, los cuales usualmente están presentes en asociación sinergística y producen grave
lesión tisular, con gangrena progresiva y profunda toxicidad sistémica.
En las primeras décadas del presente siglo, F.L. Meleney describió infecciones necrotizantes por estreptococos beta
hemolíticos y por sinergia bacteriana, y hoy todavía muchos las denominan "gangrena de Meleney" o "infección sinérgica de
Meleney".
El término "fascitis necrotizante" es ampliamente utilizado para designar en forma genérica las infecciones necrotizantes o
gangrenosas, de etiología típicamente poli-bacteriana, o mucormicótica, que producen necrosis masiva de la fascia subcutánea con
erosión de los tejidos subdérmicos, cuadro patológico que se acompaña de extrema toxicidad. Los tipos de infecciones
necrotizantes de partes blandas son la celulitis que puede ser crepitante no Clostridium y sinergística necrotizante, si afecta la piel
y el tejido celular subcutáneo.
Gangrena bacteriana sinergística o de Meleney [St. microaerofilico + Staph. Aureus o Proteus], la Fascitis necrotizante, el
Pioderma por estafilo o estreptococo y la Gangrena gaseosa por clostridios o mionecrosis por clostridios.
La tendencia actual es a clasificarlas como infecciones por clostridios e infecciones por otras bacterias que no son clostridios y a
designarlas como un síndrome de infecciones necrotizantes progresivas o fascitis necrotizantes. Los organismos productores de
gangrena o necrosis de tejidos blandos son: La mayoría incluye especies de Estreptococos y las especies de Clostridios. Otros
involucrados son: Bacteroides, Enterobacter, y Enterococos.
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Gangrena gaseosa clásica
1.
Gangrena gaseosa clásica: Es una mionecrosis producida por las
especies Clostridios, y menos frecuentemente por especies de estafilo
y estreptococos.
2.
Los Clostridios y especies de estreptococos pueden producir una
gangrena fulminante con toxemia severa dentro de las primeras 24
horas.
3.
Se caracteriza por dolor severo, descarga no purulenta como agua de
sucia de lavaplatos, toxemia temprana, edema de la herida y
crepitación, lesiones en forma de bulas en piel no eritematosa y
necrosis tardía cutánea.
4.
El manejo incluye debridamiento quirurgico agresivo y temprano, y
grandes dosis de penicilina G para una adecuada cobertura contra
clostridios y estreptococos. En algunos casos se agrega un
aminoglucósido y en otros la terapia hiperbárica ha mostrado
beneficios.
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Gangrena de Fournier y SST
•Gangrena de Fournier. Es una infeccion necrotizante de partes blandas en la región escroto-perineal.
•Casi siempre por una bacteria que procede primariamente del colon o del tracto urinario. Sus
causas incluyen trauma rectal, abscesos perianales, quistes pilonidales, infecciones
posthemorreidectomias, algunas infecciones primarias o secundarias del TGU.
•La Diabetes mellitus es un factor de riesgo muy significativo. Es casi siempre polimicrobiana y su
manejo requiere un debridamiento agresivo del periné y escroto respetando los testículos.
•Síndrome del Shock Tóxico [SST] Su germen causal más frecuente es el estafilococo, aunque algunas
especies de estreptococos se han vinculado al síndrome.
•Se origina casi siempre de una infeccion que envuelve las membranas mucosas así como de la piel,
aun de heridas colonizadas, sin sobre infeccion, sobre todo para las especies estafilocócicas, para las
estreptocócicas, la fuente de invasión suele ser la piel y no las membranas mucosas.
•En el cuadro clínico hay fiebre de rápida instalación, hipotensión refractaria, rash descamador
eritematoso difuso, vómitos, diarreas, inyección conjuntival, lengua fresa, y Fallo Orgánico
Multisistémico.
•Su manejo requiere líquidos IV, antibióticos [nafcilina, clindamicina] apropiados y debridamiento
quirurgico, administración de globulina inmune
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Infecciones nosocomiales
Neumonía
nosocomial
Tiene una mortalidad de 20% a 50%.
Los factores de riesgo son el empleo de ventilación mecánica asistida, entubación endotraqueal,
traqueostomía y bloqueadores de la bomba H2 que alteran el pH gástrico y permiten la colonización del
estomago. Hay que diferenciarla del Síndrome de distress respiratorio del adulto, el fallo cardiaco congestivo, la
hemorragia pulmonar o contusión pulmonar, el embolismo pulmonar, la efusión pleural y la atelectasia.
El diagnóstico se hace aislando la bacteria del esputo, imágenes, fiebre, esputo purulento productivo y
compromiso respiratorio. Los patógenos comunes son: Pseudomona aeruginosa, estafilococo aureus,
Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia y Proteus. Manejo: antibioterapia adecuada con manejo
agresivo de la secreción pulmonar.
infecciones del
TGU.
Son las infecciones nosocomiales más frecuentes. El gran factor de riesgo es la cateterizacion de la vejiga
urinaria.
Los patógenos comunes son: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiellas, Estafilococo epidermididis y Candida
albicans. Manejo: antibioterapia adecuada con manejo meticuloso de las vías urinarias y sus catéteres. Dentro de
las infecciones relacionadas al uso de catéteres IV, son casi siempre causadas por especies de estafilococos,
bacterias gram negativas y Cándidas. Los factores de riesgo son: administración de NPT, uso de catéteres
multilumen, absceso femoral más que el yugular y el subclavio. Manejo: Antibióticos y cambio del catéter con
cultivo de la punta del mismo.
Colitis
pseudomenbranos
a o asociada al uso
de antibióticos
La colitis pseudomenbranosa o asociada al uso de antibióticos es causada por una exotoxina del Clostridio difficile,
característicamente presente después de un curso de terapia con antibióticos y secundaria a la alteración de la
flora colónica normal, con cualquier antibiótico y puede estar presente semanas después de completado el curso
con el antimicrobiano. Se caracteriza clínicamente por diarreas, dolor abdominal y fiebre. Diagnóstico: Presencia
de la exotoxina en las heces del paciente y colonoscopia para mostrar las características pseudomembranas en la
mucosa del colon. Manejo: Metronidazole IV y suspensión, si aun se dan, de los antibióticos anteriormente
administrados. Si no se puede el metronidazole, se usa Vancomicina, la cirugía solo está indicada en casos
perforación o de megacolon toxico.
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Riesgos de infecciones por hepatitis y
HIV/SIDA
I.
HVB: el riesgo de contaminación para una persona no inmunizada después de
un pinchazo es de 30%, 2% si el paciente infectado es negativo para hepatitis a
virus B y antígeno HBeAG y de 40% si el paciente infectado es HBeAG positivo.
Aumenta en la misma medida que la magnitud del inoculo es mayor.
II.
La contaminación por heridas e inoculación de membranas es rara; y por
líquidos, como semen, fluido vaginal, y saliva son potencialmente
considerables, aunque la transmisión aun no ha sido definida. Se recomienda
inmunización para RN y personal de salud de alto riesgo como médicos,
enfermeras, personal de diálisis, hemofílicos, hombres homosexuales, abuso
de drogas, contacto sexual y de otro tipo con portadores de HBV.
III.
La vacuna se recomienda para los no vacunados y vacunados con menos de
10 mIU/mL s i son HBeAG positivo y si son negativos solo a los no vacunados.
La profilaxis en no vacunados con pinchazos o cortaduras incluye IG de
hepatitis B y la vacuna HBV en dos sitios diferentes, la primera es considerada
eficaz si se administra dentro de los primero siete días. HVC: el riesgo va
desde 3% hasta un 10% por lesión percutánea, relativamente un poco más baja
que la B. La transmisión de sangre contaminada o de los productos
sanguíneos contaminados es la modalidad primaria de infeccion. No existe
recomendación de inmunización en la actualidad.
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Riesgos de infecciones por hepatitis y
HIV/SIDA
a.
IV: El riesgo de transmisión percutánea desde un individuo infectado
es de 0,2% a 0,5%.
b.
La tasa estimada de transmisión por cirugía en un paciente HIV
positivo al cirujano es de 1/130,000. La quimioprofilaxis con un
régimen antirretroviral, incluyendo AZT y 3CT mas o menos un
inhibidor de la proteasa [indinavir], disminuye la tasa de
seroconversión después de una exposición ocupacional a HIV, no más
de una o dos horas después.
c.
Después de una lesión percutánea se recomienda si la exposición ha
sido un gran volumen de sangre con HIV o ante títulos altos en la
sangre expuesta, si líquidos potencialmente importantes han sido
introducidos percutáneamente o hay contacto con la membrana o
exposición cutánea.
d.
Se recomiendan pruebas adicionales a la sexta, 12 semanas y a los 6
meses, la seroconversión típicamente ocurre dentro de las 6 a 12
semanas.
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Infectología quirúrgica
• Para usar antibióticos en pacientes quirurgicos proponemos revisar las
bacterias de importancia quirurgica, las infecciones de importancia
quirurgica, que ya han sido revisadas, y por supuesto, los antibióticos y
sus modalidades de uso.
• La flora quirurgica está representada por unas 14 o 15 bacterias con
virulencia para producir infecciones quirúrgicas en diversos lugares de
la economía. Pueden ser infecciones monobacterianas o sinergismo
bacteriano entre anaerobios y aerobios
• Las bacterias, quirúrgicamente hablando, más importantes dentro de la
infectología quirurgica, son cocos gram positivos[5] como los
estafilococos aureus y epidermidis, los estreptococos como el
Enterococo faecium, Faecalis, el estreptococo pyogenes; cocos gram
negativos[2] como el Acinetobacter sp, Pseudomona aeruginosa.
Bacilos entéricos gram negativos [4] como Enterobacter sp, E. coli,
Klebsiella sp, Proteus sp, y Organismos anaerobios [3] tales como
Bacteroides fragilis, Clostridios sp y Fusobacterias
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Antimicrobianos
• Los antimicrobianos en cirugía se usan bajo tres
formatos:
• 1-Profilactico: administrar el agente antes de que
ocurra la infección;
• 2-Empirico: administrar el agente sin resultados de
cultivos o antibiogramas;
• 3-Terapéutico: administrar el agente después de los
resultados de cultivos y antibiogramas.
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Profilaxis antimicrobiana
•
El uso profiláctico implica la administración del antibiótico antes de que surja la
infeccion, ya que ha mostrado efectividad al disminuir las tasas de infección en
las heridas perioperatorias, sobre todo de manera categórica en las heridas
limpias contaminadas, en el caso de los antibióticos.
•
Hoy en día se manejan datos de reducción de tasas de infecciones en heridas
limpias contaminadas desde 10% hasta un 2%, constituyéndose este tipo de
procedimiento, donde la lesión visceral es planeada y controlada, y la
contaminación, el daño quirúrgico y la reacción inflamatoria son mínimas, en la
principal indicación de profilaxis antimicrobiana en cirugía.
•
Los antibióticos sistémicos profilácticos, la forma en que deben ser usados los
antibióticos como profilácticos, no están indicados en pacientes sometidos a
intervenciones quirúrgicas limpias, sencillas, de bajo riesgo, en las que no se
produce una contaminación bacteriana obvia ni se va a implantar material
extraño.
•
La profilaxis nunca será un sustituto de una buena técnica quirúrgica
meticulosa, de la aplicación adecuada de los principios quirurgicos
comprobados, y ser usada de manera indiscriminada o generalizada.
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Profilaxis antimicrobiana [2]
• Solo debe emplearse como un complemento eficaz de una buena
técnica quirúrgica.
• En algunas circunstancias clínicas suele ser beneficiosa la profilaxis
antibiótica sistémica; estas situaciones implican casi siempre un breve
periodo de contaminación por bacterias que pueden ser predichas con
razonable precisión.
• También está indicada en casos de heridas limpias donde se plantea el
uso de material sintético, como en el caso de las reparaciones de
hernias electivas con mallas, y la cirugía de la mama]; en aquellos
procedimientos donde se plantea la inserción de material prostético o
algún cuerpo extraño; procedimientos limpios en pacientes
inmunocomprometidos; en casos de procedimientos oftalmológicos,
cardiacos y neuroquirúrgicos, y también se toma en cuenta para su uso,
el estado general de salud del paciente y la duración de la operación.
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Profilaxis antimicrobiana [3]
1.
Posee reglas específicas.
2.
Una de ellas es el tiempo de administración. Se recomienda su uso en
el periodo de tiempo nunca mayor de 1 hora antes de la incisión
quirúrgica, uso prolongado, ya que se ha demostrado que si se usa
más allá de las 24 horas en el posoperatorio, sus beneficios de proveer
un efecto adicional de protección son falsos y la tasa de infección de
las heridas no disminuye, al menos que el procedimiento pase de las
cuatro [4] horas, en cuyo caso debe repetirse la dosis inicial a las seis
[6 ]horas, solo una vez.
3.
Se debe incluir en ciertos casos, tales como los de cirugía de colon, la
preparación del mismo, usando antibióticos no absorbibles y agentes
catárticos como el polietileno glicol [GoLITELY], en conjunción con
antibióticos, lo cual disminuye la tasa de infección en las heridas
quirúrgicas en cirugías del tracto alimentario.
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Profilaxis antimicrobiana [4]
 La excepción esta en los casos de heridas contaminadas y sucias, la
profilaxis no ha mostrado la misma efectividad que en las heridas
limpias contaminadas, y entonces se requiere el uso de terapia
antibiótica empírica, basada en las experiencias de los demás sobre el
conocimiento de la flora bacteriana quirurgica de la región intervenida o
de la evolución de la flora del área, conjuntamente con debridamiento,
drenaje y cultivo del material trabajado.
 Son casos especiales los recomendados por La AHA [Asociación
Americana del Corazón] para el uso de profilaxis antibiótica
perioperatoria en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana, para
pacientes con prótesis de válvula cardiaca, disfunción valvular
reumática, la mayoría de las malformaciones cardiacas congénitas,
prolapso de la válvula mitral con regurgitación e historia previa de
endocarditis, sobre todo en casos donde el riesgo de bacteremia
transitoria es mayor, como sucede en las cirugías abdominales, la
mayoría de los procedimientos quirúrgicos, y mucho de los
procedimientos dentales.
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Profilaxis antimicrobiana [5]
1.
Se recomienda el uso de ampicilina [betalactamico, derivado
semisintético de la penicilina] y gentamicina [no betalactámico,
aminoglucósido]. Si el paciente es alérgico a la penicilina, puede
recibir vancomicina [no betalactámico, glucopéptido] y
gentamicina
2.
Sin embargo, se recomienda el uso de los siguientes antibióticos
ante los citados procedimientos quirúrgicos: Cirugía cardiaca:
Cefalexina, Cefazolina y clindamicina;
3.
Neurocirugía: Cefalexina y clindamicina; Ortopedia: Cefalexina,
Cefazolina y clindamicina y vancomicina; TGI/apendicetomía:
ampicilina sulbactam y metronidazole, clindamicina o
metronidazole más gentaminicina; Colorectal: Cefazolina más
metronidazole; Neomicina más eritromicina; clindamicina más
gentamicina y limpieza del colon en todo caso.
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Profilaxis antitetánica
1. Otra profilaxis importante, sobre todo en los casos de
heridas traumáticas es la que se lleva a cabo contra el
tétanos, ya que en estos, su uso se asocia a una alta
efectividad y a las características de la herida y estado de
inmunización del paciente.
2. En el primer grupo, relacionado a las características de la
herida, las propensas a desarrollar tétanos son aquellas
son más de seis [6] horas de evolución, las que poseen > 1
cm de profundidad, bordes irregulares, tejidos
desvitalizados o contaminación obvia, y las lesiones por
aplastamiento, quemaduras, congelación y misiles.
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Profilaxis antitetánica [2]
 Se recomienda el uso de dos modalidades terapéuticas:
 la primera, la globulina inmune al tétano [humana, gamma globulina inmune,
gamma globulina sérica, inmunoglobulina] administrada sólo en casos de
heridas propensas al tétanos en pacientes no inmunizados o en aquellos cuyo
estatus de inmunización es desconocido;
 y la segunda, el toxoide tetánico [toxina atenuada por calor o por formalina del
Clostridio tetanis que se a usado para la inmunización de personas que
posteriormente han producido la gamma globulina humana para sustituir a la
del suero de caballo, en muchos países desarrollados],
 que se administra dependiendo del estado de inmunización del paciente de la
siguiente manera: se recomienda su uso si la herida es propensa a tétanos con
menos de tres [3] dosis o con estatus de inmunización desconocido, propensa al
tétanos con tres o más dosis, pero con cinco años desde el último estímulo;
propensa a tétanos con tres dosis o más, pero con más de 10 años desde el
último estímulo. Si la herida no es propensa a tétanos, se usa sólo en casos de
menos de tres [3] dosis o estatus desconocido de inmunización.
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Microbiología quirúrgica
1.
Ahora revisaremos brevemente la microbiología quirurgica productora de las principales
infecciones quirúrgicas. En este grupo tenemos:
2.
Cocos grampositivos: estafilococo aureus [coagulasa positivo] y estafilococo epidermidis, los
primeros productores de las infecciones piogénicas o de partes blandas y la pneumonia
nosocomial, y frecuentemente involucrado en la peritonitis bacteriana primaria; el segundo,
también denominado coagulasa negativo, es el productor de la infección nosocomial asociada al
uso de catéteres.
3.
El grupo estreptococo es productor, junto al estafilococo, el productor de las infecciones
piogénicas o de partes blandas.
4.
El Enterococo, antiguamente clasificado como estreptococo del grupo D, pero el ADN mostró
que era un grupo diferente, facultativo aerobio, con especies tales como Faecalis y faecium,
productor de bacteremia, hoy en día una Enterobacteriacea.
5.
Enterobacterias, familia de bacterias que incluye patógenos similares como la E. coli, bacilos
gramnegativos, anaerobios facultativos, con más miembros tales como Citrobacter,
Enterobacter, y Proteus, que son los de importancia quirurgica
6. Anaerobios, como el Bacteroides Fragilis, gram negativo, productor de peritonitis bacteriana
secundaria, y la familia Clostridio, anaerobios gram positivos, con especies tales como el
perfringens productor de la infección quirúrgica necrotizantes o gangrena gaseosa.
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Drogas antimicrobianas
 Drogas antimicrobianas. La emergencia de la resistencia microbiana es un reto
constante para todo aquel que maneje el uso de drogas antimicrobianas.
 Un antibiótico es una sustancia química producida por un ser vivo o derivada
sintética de ella que a bajas concentraciones mata o impide el crecimiento de
ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias.
 Se dice que un antibiótico es bactericida si erradica una infeccion en la ausencia
de mecanismos de defensa, matando la bacteria, y bacteriostático, si inhibe el
crecimiento pero requiriendo mecanismos de defensa del huésped para ejercer
su función, no mata bacterias.
 Los antibióticos pueden ser clasificados como betalactámicos y no
betalactámicos, dependiendo si tienen o no, dentro de su estructura un anillo
betalactámico, el cual debe estar intacto para ejercer su acción. La
betalactamasa es una enzima bacteriana que hidroliza el anillo betalactámico de
ciertas penicilinas y cefalosporinas.
 Penicilinas, cefalosporinas, Carbapenems y Aztreonam, son betalactamicos, el
resto de los antibióticos, no lo son.
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BETALACTAMICOS
• Betalactamicos. Penicilinas y cefalosporinas,
Carbapenems, aztreonam y vancomicina. Estos son los
antibióticos que con mayor frecuencia inhiben la síntesis
de la pared bacteriana.
• La Vancomicina NO es betalactámico. Son betalactamicos
porque poseen un anillo betalactamico en la posición 4.
• Existen más de 50 antibióticos en esta categoría.
• Son miembros de este tipo los siguientes antibióticos:
Penicilinas, cefalosporinas y misceláneos [Carbapenems,
Aztreonam y Vancomicina.
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PENICILINAS

Penicilinas. Son antibióticos de Espectro reducido y de amplio espectro. Las primeras pueden
ser susceptibles o no a la penicilinasa [enzima que inactiva el anillo BL de las penicilinas] Derivan
del acido 6 aminopenicilanico, son resistentes al jugo gástrico, metabolismo renal, acción
inhibida por el probenecid.

Algunas como la ampicilina y la nafcilina poseen metabolismo biliar.

Su vida media [VM] en plasma de 30 min 1 hora. Son administradas vía oral [algunas],
intramuscular las formas procainicas y benzetacidica de la Penicilina G, y la mayoría por vía IV.

La mayoría cruzan la barrera hematoencefálica. Bactericidas ya que matan bacterias inhibiendo
la síntesis de la pared celular bacteriana [PCB], en este caso por tres vías: uniéndose a
receptores específicos, PBP; inhibiendo la transpeptidacion, el paso final de la síntesis de la PCB;
activando enzimas autolíticas que causan lesión de la PCB.

El mayor y más conocido mecanismo de resistencia bacteriana es la formación de betalactamasa
por la mayoría de las especies de estafilococos y por muchas de los organismos gram negativos.
El principal efecto toxico es el fenómeno alérgico que incluye urticaria, prurito severo, fiebre,
inflamación articular, anemia hemolítica, nefritis y anafilaxis. 5-10 % de los casos de historia a
reacción alérgica a penicilinas, hace una respuesta alérgica al ponerse en contacto de nuevo con
el antibiótico.

Algunos subgrupos, como el de la meticilina, están asociados a neutropenia o granupolenia,
caída de los PMN menos de 1000 a 1500 cel/mm³. La ampicilina causa rash cutáneo
maculopapular, y hay reporte de reacción alérgica cruzada a otras penicilinas entre las mismas
penicilinas. Otra toxicidad es la molestia GI que producen, sobre todo en las formas orales. El
uso clínico de las penicilinas está dictado por su espectro
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PENICILINAS
•
Penicilinas de espectro muy reducido y drogo resistentes. Esta subclase de penicilina incluye la
meticilina, que es el prototipo del grupo, la nafcilina, y la oxacilina. Su uso primario en cirugía es
en el manejo de infecciones producidas o sospechosas por estafilococo aureus que no sean
resistentes a la meticilina. Las especies de SARM son resistentes a este subgrupo y casi siempre
a terapia antimicrobiana múltiple.
•
Penicilinas de espectro reducido a agentes susceptibles. A este subgrupo pertenece la penicilina
G, que es el prototipo, con sus modalidades Procainica y Benzetacidica, formas parenterales,
sobre todo IM de penicilinas y la penicilina V, forma oral de este subgrupo. Todas tienen una
actividad limitada en cirugía, ya que son muy susceptibles a la acción de las betalactamasas. La
mayoría de las cepas a las que en un tiempo fueron susceptibles, estafilococo aureus,
estreptococos, y otros organismos bacilos gram positivos, ahora son resistentes a los
componentes de este subgrupo. Solamente sigue siendo droga de elección y efectiva para la
sífilis y para el Enterococo cuando se usa en sinergismo con un aminoglucósido.
•
Penicilina de amplio espectro. En este subgrupo, al mismo tiempo, tenemos subclases tales
como la ampicilina y la amoxicilina, efectivas contra Enterococos [sinergismo con
aminoglucósidos], E. coli, Proteus mirabilis. Cuando se le agrega el inhibidor de la betalactamasa
llamado acido clavulanico o el sulbactam, su espectro se amplía. Otra subclase es la de los
denominados piperacilina y ticarcilina, que son penicilinas con actividad contra muchos bacilos
gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp, Enterobacter sp, y en algunos casos, Klebsiellas
sp. Se usan en sinergismo con aminoglucósidos, y se les amplia el espectro con un inhibidor de
la betalactamasa denominado Tazobactam
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CEFALOSPORINAS
•
Cefalosporinas. Betalactamicos derivados del acido 7 aminocefalosporanico.
•
Se dividen en grupos que difieren por su actividad bacteriana y al orden de introducción en el uso clínico en primera, segunda,
tercera y cuarta generación. Muchas están disponibles para uso oral, pero la mayoría es para uso clínico parenteral. Las
cefalosporinas de cadenas laterales sufren metabolismo hepático, pero la mayor eliminación de fármacos de esta clase es por
excreción renal vía secreción tubular activa.
•
Algunas, como la cefoperazona y la ceftriazona son metabolizadas vía la bilis. La mayoría de las CF de primera y segunda
generación no atraviesan la barrera hematoencefálica, aun en casos de meningitis. Actúan como Inhibidores de la síntesis de
la pared celular bacteriana al unirse a PBP de la membrana celular de la bacteria, mecanismo idéntico o similar al de las
penicilinas.
•
Su uso clínico está determinado por su generación, una manipulación química en la estructura original para cambiar o
modificar el espectro del fármaco.
•
Así, una CF primera generación –activas contra cocos gram positivos, la mayoría de las cepas de E. coli y K. pneumoniae
Prototipos: Cefazolina y Cefalexina.
•
Una CF segunda generación: menos activas contra cocos gram positivos y mayor actividad contra gérmenes gram negativos,
incluso contra anaerobios; Prototipos: Cefotetan, Cefoxitina sódica, Cefamandol, Cefuroxima y Cefaclor.
•
Una CF tercera generación: Prototipos: Ceftazidime, Cefoperazona y Cefotaxima. Tienen actividad contra organismos gram
negativos incluyendo Enterobacter y Pseudomonas.
•
Finalmente una CF cuarta generación: Cefepime, combina la actividad contra gram positivos de la PG y la actividad contra
gram negativos de la TG. Su principal efecto tóxico es el de la alergia. Otros betalactamicos son el Aztreonam: es un
monobactámico con actividad contra bacilos gram negativos como Klebsiella y Pseudomonas, pero sin actividad contra gram
positivos o anaerobios. Es un inhibidor de la síntesis de la PCB y es sinergisticos con los aminoglucósidos. El Imipenem, el
Meropenem y el Ertapenem Son Carbapenemicos con baja susceptibilidad a las betalactamasas, con actividad contra gram
positivos, bacilos gram negativos y anaerobios, pero combinados contra Pseudomonas con aminoglucósidos. Son los
antibióticos de elección contra Enterobacter.
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No betalactámicos
 No betalactamicos. Son antibióticos que tienen en común la inhibición selectiva
de la síntesis de proteína bacteriana, aunque la vía en que este fenómeno se
produce no necesariamente es común a todos. Pueden ser de amplio espectro
como el Cloranfenicol de uso en cirugía por su actividad contra Bacteroides
fragilis, y las tetraciclinas, por vía oral, para la preparación mecánica del colon;
de espectro moderado, como los macrólidos, sin uso especifico en cirugía; de
espectro reducido, como las lincosaminas, entre ellas la clindamicina, con
actividad contra el Bacteroides fragilis.
 No betalactámicos pertenecientes a un solo grupo son los aminoglucósidos,
bactericida por acción directa de su concentración y por el llamado efecto
postantibiótico, bactericida, al inhibir la síntesis proteica bacteriana, de uso
clínico en cirugía por su actividad contra Enterobacterias tal como la E. coli,
Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas y Serratias. A este grupo
pertenecen el prototipo que es la gentamicina y la Amikacina, son
potencialmente Ototóxicos y nefrotóxicos.
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No betalactámicos
 No betalactámicos de uso en cirugía por su
actividad excelente contra Pseudomonas están
las fluorquinolonas, específicamente la
ciprofloxacina.
 No betalactámico perteneciente a un grupo
único está el metronidazole, antimicrobiano, de
uso en cirugía en dos condiciones, contra el
Bacteroides fragilis, y de elección contra el
Clostridio difficile productor de la enterocolitis
asociada al uso de antibióticos o
pseudomenbranosa.
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Actividad de los antimicrobianos según el
germen causal
STAPH
Penicilina
Cefalosporina
PE1
PE2
2E
2E
2E2
2E
2E
ESTREP
AZT
CPN
ENTERO
AMG
MAC
QUI
CLORAN
CLINDA
METRO
VANCO
3E
SEN3
E.COLI
PE2
3e
2E
2E
PE
SE567
CITRO
PE6 SE7
SE
PE
ENTEB
PE6
SE
PE
SE
PE
SE
PE
SE7
KLEB
PE4
PE6
SE7
PRO
PE4
PE6
SE7
ACINETO
SE4
CEFTA/PE
PE
PSEUDO
SE
CEFTA/PE
PE
TICAR
SE7
SE CIPRO
PE
SE CIPRO
SE4
BACT
CLOST
SE CEFOX
SE
SE
3L
PE
PE8
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FIN
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