rm y sobrecarga férrica hepática - Servicio de Hematologia Hospital

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RM Y SOBRECARGA FÉRRICA
HEPÁTICA
Dr. Vicente Belloch
ERESA
INTRODUCCIÓN
• Homeostasis Hierro depende de regulación de
absorción; la excreción es pasiva (eliminación
por células intestinales y cutáneas y
menstruación)
• Patología del hierro:
– Exceso de absorción (Hemocromatosis)
– Anemias transfusión dependientes
SOBRECARGA FÉRRICA
• Genera radicales libres, induce stress oxidativo
• Efectos:
– Diabetes, otras endocrinopatías
– Cirrosis hepática, HCC
– Miocardiopatía (Talasemia major)
• Quelación, Flebotomía: Disminuye riesgo
Why Is Measurement of Liver
Iron Concentration Important?
• A patient’s liver iron concentration (LIC) value is the
best measure of total body iron stores
• A patient’s LIC value enables better informed
decisions on when to
–
–
–
–
Initiate chelation therapy
Increase chelation dose
Decrease chelation dose
Change mode of chelator delivery (eg, IV mode)
LIC Is a Reliable Measure of Total Body Iron
Stores in Patients with Thalassaemia Major
There is a very
strong correlation
between LIC and
total body iron
stores in
thalassaemia major
patients
Abbreviation: LIC, liver iron concentration.
With permission from Angelucci E, et al. N Engl J Med. 2000;343:327-331.
LIC Thresholds and Associated Risks
LIC Threshold Clinical Relevance
(mg Fe/g dry weight)
1.8
3.2
Upper 95% of normal
7.0
Suggested upper limit of optimal range for LICs for
transfusional iron overload and threshold for
increased risk of iron-induced complications1
15.0
Suggested lower limit of optimal range for LICs for
chelation therapy in transfusional iron overload1
Threshold for greatly increased risk for cardiac
disease and early death in patients with transfusional
iron overload1
1. Olivieri NF, Brittenham GM. Blood. 1997;89:739-761.
LIC and Long-Term Prognosis
Initial LIC
(mg Fe/g dw)
13-Year Cardiac Disease–
Free Survival
Patients (n)
Group
<7
93.3% (SE 6.4)
15
(i)
7–15
71.4% (SE 17.1)
7
(ii)
>15
50.0% (SE 15.8)
10
(iii)
32 thalassaemia major patients followed for median period
of 13.6 years after single biopsy LIC measurement
Telfer PT, et al. Br J Haematol. 2000;110:971-977.
Is Serum Ferritin a Reliable
Indicator of LIC?
• Cross-sectional study of 37 patients with sickle cell anaemia and
74 patients with thalassaemia major
• Only 57% of the variability in plasma ferritin concentration could
be explained by the variation in hepatic iron stores
• The 95% prediction intervals for hepatic iron concentration, given
the plasma ferritin, were so broad as to make a single
determination of plasma ferritin an unreliable predictor of body
iron stores
• Eg, given a plasma ferritin of 1000 ng/mL, the 95% prediction
interval for hepatic storage iron was 0–6.948 mg Fe/g liver, wet
weight
Brittenham GM, et al. Am J Hematol. 1993;42:81-85.
DIAGNÓSTICO
• Ferritina sérica. Elevada en hepatopatía,
inflamación
• Otros marcadores, también imprecisos:
– Hierro sérico,
– Transferrina, Saturación Transferrina,
Receptores Transferrina
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Resultado de la interacción entre magnetismo y
radiofrecuencia
• En 1 Campo magnético intenso, la emisión
sobre 1 objeto de ondas de radiofrecuencia
produce reemisión por parte del objeto de
ondas de radiofrecuencia,
• Las características de la radiofrecuencia
emitida dependen de la naturaleza del objeto
RESUMEN
• T1: Relajación longitudinal. Tiempo en el que los
núcleos alcanzan el equilibrio térmico. Tiempo
“largo”: de milisegundos a segundos.
• T2: Relajación transversal. Tiempo en el que se
produce una pérdida en la coherencia de fase de
los núcleos debido a fenómenos microscópicos.
Tiempo “corto”: milisegundos.
• T2*: Relajación transversal. Pérdida de coherencia
de fase debido a fenómenos microscópicos y
macroscópicos (heterogeneidad de campo
magnético B0)
TASA DE DECAÍDA
• Gráfico que describe la pérdida de coherencia
de fase a lo largo de tiempo
• R2 = 1/T2
• R2* = 1/T2*
• Hierro: Interfiere en la pérdida de coherencia de
fase, tanto por fenómenos microscópicos como
macroscópicos
• RM: Técnica que midiendo el valor de R2 ó R2*
permite cuantificar la concentración de hierro en 1
tejido
Tissue Iron from MRI
Typical non–iron-loaded tissue
Relaxometry methods, eg R2 or R2*
Intensity ratio methods
The rate at which
signal decays is known
as R2 or R2*
Signal Strength
100
The characteristic
time of decay is
known as T2 or T2*
80
60
Effect of
increasing
iron loading
40
20
0
0
5
10
15
20
Echo Time (ms)
St. Pierre TG. Ann N Y Acad Sci. 2005;1054:379-385. Graphic courtesy of Dr. Tim St. Pierre.
MEDIDA
• Requiere medida con diferentes tiempos de
eco (TE)
• Variaciones en la curva en función de la
concentración tisular férrica entre diferentes
puntos de la gráfica (“efecto de saturación”)
• Aunque la relación no sea totalmente lineal,
técnica cuantitativa no invasiva informativa de
la concentración férrica del tejido que nos
interese
R2 vs R2*
• R2* detecta sobrecargas más leves férricas
• R2* más sensible a variaciones en LIC por
efecto del tratamiento
• R2* más fiable
• R2 necesita sobrecargas más severas
• R2 tiene método validado y reproducible
aceptado internacionalmente (Ferriscan)
1502-00004-ESP, 27/02/08
1502-00004-ESP, 03/04/09
R2*
• Se sigue el modelo propuesto por el
servicio de Radiodiagnóstico del Hospital
Universitario de Rennes (Francia)
• Propone adquirir secuencias eco de
gradiente con tiempos de eco (TE) y ángulo
diferentes, midiendo R2* en imágenes
potenciadas en T1, DP, T2, T2+ y T2++
T1
T2
DP
T2+
T2++
T1
HÍGADO
MÚSCULO
RETROESPINAL
T2++
ANÁLISIS
ROI
http://www.radio.univrennes1.fr/Sources/EN/HemoCalc15.html
RESULTADOS
SOBRECARGA FERRICA
CARDÍACA
Secuencia GRE segmentada en sangre blanca
1. Retardo (trigger delay) adecuado para adquirir
en diástole
2. Se manipula el ancho de banda de la secuencia
para permitir el TE mínimo que necesito (21/2)
3. Luego se ajusta el TR para permitir el TE máximo
que necesito (201/2)
4. Una vez que el TR es el adecuado se deja así y
se salva el protocolo, listo para utilizar
SECUENCIA T2*
T2* cardíaco: eje corto medioventricular

TR
TE
Promedios = NEX
35 º
20ms (Siemens, 700ms)
2.6, 4.6, 6.6, 8.6, 10.6, 12.6, 14.6, 16.7
1
Se escoge un ROI para análisis en el septo interventricular
Gráfico: SI del septo vs tiempo de eco, ajuste exponencial → T2*
T2* ¿Cómo se analiza?
Se escoge un ROI para análisis en el septo interventricular
Gráfico: SI del septo vs tiempo de eco, ajuste exponencial → T2*
Corazón: rango de normalidad de T2*: 52±16ms
Límite inferior normal: 20ms (si <: sobrecarga de hierro)
Ninguna otra patología clínica causa un T2* <20ms
RM VS FERRITINA
EVALUACION RESPUESTA AL
TRATAMIENTO QUELANTE
• Pacientes transfusión dependientes: Hay buena
correlación ferritina-RM,
• Talasemia Intermedia: Hay discordancia
ferritina-RM, con LIC mucho mayores
• Hay correlación entre la disminución de la
ferritina y disminución de LIC en RM
CONCLUSIÓN
• El análisis de la curva R2* ofrece parámetros
para medir la sobrecarga férrica en el
organismo, estando especialmente estudiada su
repercusión en hígado y corazón.
• La RM es una técnica útil, con buena
correlación con los parámetros biológicos para
medir la respuesta al tratamiento quelante
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Vicente Belloch
Valencia, Junio 2010

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