Rabdomiólise e Insuficiência Renal Aguda

Report
Rabdomiólise
e Insuficiência Renal Aguda
V Jornada Internacional de Trauma – 2014
DEFINIÇÃO
Síndrome caracterizada por destruição
muscular , com liberação de seus componentes na
circulação sanguínea que ao serem filtrados pelo
glomérulo podem levar à disfunção renal .
Marcadores principais :
Mioglobina
Creatininofosfoquinase (CPK)
Epidemiologia
EUA - são reportados cerca de 26.000 casos anuais.
É importante causa de IRA : 5% a 7% dos casos de IRA não-traumática
25% em média ( 15% - 50% ) de todos os casos de NTA .
No trauma – a ocorrência de rabdomiólise chega à 85%
Incidência de IRA em pacientes com Rabdomiólise: 16,5% - 33%
Critérios AKIN para diagnóstico de LRA(IRA)
Etiologia da Rabdomiólise
Causas Físicas
TRAUMA e Compressão : acidentes de carro , desastres , imobilização prolongada
Oclusão de vasos musculares : tromboses, embolias , choque prolongado
Atividade muscular excessiva : exercício extenuante , convulsões , lesão por
corrente elétrica
Hipertermia : temperatura ambiente elevada , hipertermia maligna ( níveis de
CPK chegam à 60.000 )
Etiologia da Rabdomiólise
Causas Não-Físicas ou Não-Traumáticas
Miopatias metabólicas : deficiências enzimáticas
Drogas e Toxinas : álcool(causa mais comum), cocaína, corticoides, fibratos,
opióides, acidentes ofídicos, picadas de insetos, estatinas
Infecções : Malária, HIV, Leptospirose, Piomiosite
Distúrbios Hidroeletrolíticos : hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia,
hiponatremia , condições hiperosmóticas
Distúrbios Endócrinos : hipotireoidismo, coma diabético
Fisiopatologia
Mioglobina
monômero proteico com componente HEME
pouca ligação à proteína e rapidamente excretada na urina
meia-vida de 2-3 horas , podendo retornar ao normal em 6–8 horas
aparece na urina quando concentração sérica > 1,5 mg/dl
pode ser detectada na urina ( teste de Orthotolidine )
com níveis urina de 0,5 – 1 mg/dl
alteração urinária visível quando nível > 100 – 300 mg/dl
Fisiopatologia
Creatininofosfoquinase (CPK)
início do aumento em 2-12 horas após o insulto muscular
atinge o máximo em 24-72 horas
geralmente declina em 3-5 dias após a interrupção do insulto muscular
Modelo da mioglobina, proteína relacionada com a lesão renal da Rabdomiólise
Quadro Clínico
Sintomas e Sinais locais :
dores musculares , fraqueza muscular
edema =>Síndrome Compartimental
Sintomas e Sinais sistêmicos :
febre , agitação psico-motora, mal-estar,
URINA ESCURA
Diagnóstico
Elevação de CPK
Mioglobinúria
Alterações Eletrolíticas – hiperfosfatemia,
hipercalemia, hipocalcemia, hiperuricemia
Uremia
Urina de uma paciente
com Rabdomiólise
Observe a característica
da coloração castanha,
como resultado da
Mioglobinúria
Cilindros de Pigmento na urina
Cilindros de Mioglobina na Biópsia Renal
Exemplo de paciente com IRA por
Rabdomiólise após picada de abelha
Tratamento
OBJETIVO
DEPLEÇÃO
DE VOLUME
OBSTRUÇÃO
TUBULAR
PREVENÇÃO DE FATORES
ACIDÚRIA
LIB RADICAIS
LIVRES
Hidratação
EXPANSÃO VOLÊMICA PRECOCE
SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA E BICARB. DE SÓDIO
1994 – SÉRIE DE 200 PACIENTES COM RABDOMIÓLISE :
HIDRATAÇÃO PRECOCE ( PRIMEIRAS 12 HORAS APÓS A INJÚRIA ) – IRA => 2,5%
HIDRATAÇÃO APÓS 12 HORAS – IRA => 21,7%
SINNERT – HIDRATAÇÃO PRECOCE – PREVENÇÃO DE QUASE 100%
HIDRATAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA :
PACIENTE ADULTO COM CPK > 5000 unit/L : 1 À 2 LITROS POR HORA
MANTER FLUXO URINÁRIO ELEVADO – 200 À 300 ml POR HORA
META
NÍVEIS DE CPK < 5000 unit/L E DIPSTICK NA URINA (–) PARA HEMATÚRIA
ATENÇÃO => EVITAR SOBRECARGA VOLÊMICA INDISCRIMINADA => SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL,
CONGESTÃO PULMONAR, MAIOR TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, ACIDOSE METABÓLICA
HIPERCLORÊMICA
INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO
OBJETIVO = AUMENTAR O PH URINÁRIO =>
( > 6,5 )
TOXICIDADE RENAL DO GRUPO HEME ;
FORMAÇÃO DE CILINDROS INTRATUBULARES;
PRECIPITAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO NO TÚBULO
BICARBONATO DE SÓDIO 8,4% ( 150 ml ) + DEXTROSE 5% OU ÁGUA DESTILADA => VELOCIDADE INICIAL DE 200 ml
POR HORA EM LINHA SEPARADA DA SOLUÇÃO SALINA
=> MONITORIZAÇÃO : PH SANGUÍNEO ( ARTERIAL ) E CÁLCIO SÉRICO A CADA 2 HORAS
PH URINÁRIO A CADA 2 HORAS
ATENÇÃO : INTERROMPER INFUSÃO => HIPOCALCEMIA SEVERA PRESENTE
PH ARTERIAL > 7,5
(HCO3) > 30 mEq/litro
PH URINÁRIO < 6,5 APÓS 4 HORAS INF.
DIURÉTICOS DE ALÇA
MANITOL
NÃO UTILIZAR EM
CASOS DE OLIGÚRIA
CONTROVERSO

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