คุณสมบัติสำคัญของ รพ.ที่ได้รับ Re

Report
การปลูกฝัง
ว ัฒนธรรม
ความปลอดภ ัย
(Safety Culture)
ี่ ง
แนวคิดเกีย
่ วก ับความเสย
ี่ ง
ทุกคนตระหน ัก รู ้ และเข้าใจ ... เรือ
่ งความเสย
ื่ ว่า ... ความเสย
ี่ ง ... เป็นเรือ
เชอ
่ งสาค ัญ
ี่ งทีด
หน่วยงานใด ไม่มก
ี ารบริหารจ ัดการความเสย
่ ี
ี่ งทีส
หน่วยงานนนจะเป
ั้
็ นหน่วยงานที่ ... เสย
่ ด
ุ
ี่ ง
ทาอย่างไร ? ทีจ
่ ะบริหารจ ัดการความเสย
ิ ธิภาพและยง่ ั ยืน
ได้อย่างมีประสท
...........ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย ?
ทุกคน
ตระหน ัก
ื่ ว่า ... ความเสย
ี่ ง ... เป็นเรือ
เชอ
่ งสาค ัญ
หรือย ัง ?
สถิตก
ิ ารฟ้องร้องต่อแพทย์สภาและศาล
คดีฟ้องกระทรวงสาธารณสุข
ปี 2539-2551
คดีแพ่ง 76 คดี
- แพทย์ถก
ู ฟ้อง 55 ราย / พยาบาล 11 ราย
- ทุนทร ัพย์ทฟ
ี่ ้ อง 426 ล้านบาท / จ่ายแล้ว 7.4 ล้านบาท
คดีอาญา 12 คดี
- แพทย์ถก
ู ฟ้อง 5 ราย / พยาบาล 2 ราย
่ นใหญ่ : การร ักษาผิดพลาด ปัญหาจากการทาคลอด
สาเหตุสว
การวินจ
ิ ฉ ัยผิดพลาด
คดีฟ้อง รพ. เอกชน
ปี 2549-2550
่ นใหญ่เป็นคดีแพ่ง ทีเ่ กิดจากโครงการ 30 บาท
128 เรือ
่ ง สว
ั
และคดีทาศลยกรรมความงาม
ทุกคน
รู.้ . เข้าใจ..
ี่ ง ?
เรือ
่ งความเสย
ี่ ง
ความเสย
โอกาสความน่าจะเป็นทีจ
่ ะเกิดอุบ ัติการณ์
(The probability that an incident will occur)
อุบ ัติการณ์ (Incident)
เหตุการณ์หรือสถานการณ์ทอ
ี่ าจก่อให้เกิด
(Near Miss) หรือ ได้กอ
่ ให้เกิด (Miss)
อ ันตรายต่อบุคคล และ/หรือ คาร้องเรียน
ี ความเสย
ี หาย
การสูญเสย
(ทงด้
ั้ าน Clinic/Non Clinic)
เหตุการณ์ทไี่ ม่พงึ ประสงค์
(Adverse event)
อุบ ัติการณ์ทก
ี่ อ
่ ให้เกิดอ ันตรายต่อผูป
้ ่ วย :
้ น
การบาดเจ็บ อ ันตราย หรือ ภาวะแทรกซอ
่ ระบวนการ
ทีเ่ ป็นผลจากการดูแลร ักษา มิใชก
่ ผลให้ผป
ี ชวี ต
ตามธรรมชาติของโรค สง
ู ้ ่ วยเสย
ิ
้ หรืออว ัยวะ
หรือต้องนอนโรงพยาบาลนานขึน
ี การทาหน้าที่
ในร่างกายต้องสูญเสย
Sentinel event :
เหตุการณ์ทไี่ ม่พงึ ประสงค์/เหตุการณ์
ี ชวี ต
ร้ายแรง ทีก
่ อ
่ ให้เกิดการเสย
ิ หรือ
อ ันตรายขนรุ
ั้ นแรงต่อผูป
้ ่ วยหรือญาติ /
เจ้าหน้าที่ / ชุมชน (Clinic และ Non Clinic)
ทีต
่ อ
้ งตืน
่ ต ัว ใสใ่ จ ให้ความสาค ัญสูง
(ตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล)
Near Miss
การกระทาหรือละเว้นการกระทาซงึ่
่ ผลให้เกิดอ ันตรายต่อผูป
อาจสง
้ ่ วย
แต่ไม่เกิดอ ันตรายเนือ
่ งจากความ
บ ังเอิญ การป้องก ัน หรือการทาให้
ปัญหาทุเลาลง (Clinic และ Non Clinic)
ี่ ง
ความเสย
คนไข้ / เจ้าหน้าที่ / ชุมชน
Clinic & Non Clinic
ค้นหา ป้องก ัน รายงาน จ ัดการ
ทบทวน (RCA)
ี่ ง
ประเภทของความเสย
ี่ งทว่ ั ไป
1. ความเสย
(General หรือ Non Clinical Risk)
ี่ งทางคลินก
2. ความเสย
ิ
(Clinical Risk)
- ความเสี่ ยงทางคลินิกทัว่ ไป (Common Clinical risk)
(ความเสี่ ยงในการดูแลผู้ป่วยโดยทัว่ ไป)
- ความเสี่ ยงทางคลินิกเฉพาะโรค (Specific Clinical risk)
(ความเสี่ ยงเฉพาะตาม โรค / หัตถการ)
ี่ ง : ก่อนเกิด
การค้นหา/ร ับรูค
้ วามเสย
ั
ี่ งในสงิ่ แวดล้อม (Risk Round)
1. สงเกตความเส
ย
ี่ งทีจ
้ ก ับผูป
2. คาดการณ์ความเสย
่ ะเกิดขึน
้ ่ วย
ิ้
แต่ละรายเมือ
่ ประเมินผูป
้ ่ วยเสร็จสน
ั
3. สงเกตในระหว่
างการตรวจเยีย
่ มผูป
้ ่ วย
ี่ งในกระบวนการทางาน
4. วิเคราะห์ความเสย
ี่ งในกระบวนการดูแลผูป
5. วิเคราะห์ความเสย
้ ่ วย
เฉพาะแต่ละโรค/ห ัตถการ
ึ ษาเอกสารวิชาการและรายงานอุบ ัติการณ์
6. ศก
จากโรงพยาบาลอืน
่ ๆ
ี่ ง : หล ังเกิด
การร ับรูค
้ วามเสย
1.
2.
3.
4.
กิจกรรมทบทวน
ระบบการรายงานอุบ ัติการณ์
ข้อร้องเรียน / ฟ้องร้อง
การทบทวนเวชระเบียน
Trigger tool
Concurrent Trigger tool
RISK PROFILE
ี วามเสย
ี่ งทีม
บ ัญชค
่ โี อกาสเกิดได้ในหน่วยงาน
- ตามกระบวนการหล ักของหน่วยงาน โรค และ
ห ัตถการ
(ปร ับเปลีย
่ นได้ตามบริบท)
ี วามเสย
ี่ งทีเ่ กิดขึน
้ แล้วในหน่วยงาน
บ ัญชค
- แสดงให้เห็นประเด็นปัญหา และแนวโน้มของ
ี่ งทีเ่ กิดขึน
้ ในแต่ละปี
ความเสย
ทาอย่างไร ? ทีจ
่ ะบริหาร
ี่ งได้อย่าง
จ ัดการความเสย
ิ ธิภาพและยง่ ั ยืน
มีประสท
..... ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย ?
Why? : ความท้าทาย
ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย จาเป็นต้องใช ้
ควบคูก
่ ับระบบ เพือ
่ การบรรลุเป้าหมาย
ี่ ง ทีม
ระบบบริหารความเสย
่ ง
ุ่ เน้นแต่การ
ออกแบบระบบงานเพือ
่ ป้องก ัน การรายงาน
อุบ ัติการณ์ การวิเคราะห์สาเหตุ ไม่อาจทาให้
เกิดความปลอดภ ัยในการดูแลร ักษาผูป
้ ่ วยได้
หากปราศจากว ัฒนธรรมการเปิ ดใจทีจ
่ ะพูดคุย
ี่ ง การไม่เพิกเฉยเมือ
ก ันในเรือ
่ งความเสย
่ เห็น
ความล่อแหลมทีจ
่ ะเกิดอ ันตรายต่อผูป
้ ่ วย
(รวมทงความปลอดภ
ั้
ัยของเจ้าหน้าทีแ
่ ละชุมชน)
การปลูกฝัง
ว ัฒนธรรม
ความปลอดภ ัย
(Safety Culture)
สงิ่ พึงประสงค์ของ องค์กรคุณภาพ
1.
2.
3.
4.
ว ัฒนธรรม คุณภาพ
ว ัฒนธรรม ความปลอดภ ัย
ว ัฒนธรรม การเรียนรู ้
ว ัฒนธรรม การสร้างเสริมสุขภาพ
คุณภาพทีแ
่ ท้จริงมาจากการกระทาด้วยใจ ทุกลม
หายใจของผูเ้ กีย
่ วข้อง
การมีว ัฒนธรรม เป็นความยง่ ั ยืนของการพ ัฒนา
ไม่ตอ
้ งมีใครมาควบคุมกาก ับ ไม่ตอ
้ งมีใครมาคอยบอก
ทาเป็นเรือ
่ งปกติประจา จนว ัฒนธรรมนนกล
ั้
ับมาหล่อ
หลอมทุกคนในองค์กร
คุณสมบ ัติสาค ัญของโรงพยาบาล
ทีไ่ ด้ร ับ Re-accreditation
สามารถแสดงให้เห็นการบรรลุเป้ าประสงค์ขององค์กร
สามารถแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีขึน้ โดยเฉพาะ clinical outcome
มีการประเมินประสิทธิภาพของระบบหลักๆ
มีการใช้นวัตกรรมและความคิดสร้างสรรค์
มีว ัฒนธรรม คุณภาพ / ความ
ปลอดภ ัย / การเรียนรู ้
มีบรู ณาการของการพัฒนา
มีการพัฒนาที่สามารถใช้เป็ นแบบอย่างให้แก่โรงพยาบาลอื่น
ว ัฒนธรรม
วิถช
ี วี ต
ิ ทงมวล
ั้
ทีผ
่ ค
ู้ น
ปฏิบ ัติคล้ายก ันโดย
อ ัตโนม ัติ ผูค
้ นยอมร ับ
ิ
และปฏิบ ัติจนเคยชน
องค์ประกอบของว ัฒนธรรม
ื่
ความรู ้ ความเชอ
2. คุณค่า ค่านิยม
3. แบบแผนการปฏิบ ัติ
1.
่ นลึก
บางสงิ่ บางอย่างเป็นสมมุตฐ
ิ านทีซ
่ อ
ิ แต่ละคน
อยูใ่ นจิตใจใต้สานึกของสมาชก
และชุมชนโดยรวม
ว ัฒนธรรม
เกิดจากการสง่ ั สมการเรียนรู ้
ิ
ของสมาชก
ต้องใชเ้ วลา ต้องเพาะบ่ม ต้องสง่ั สม
จนเกิดการเรียนรูร้ ว่ มก ันในคุณค่าของสงิ่ ที่
กระทา เกิดการเปลีย
่ นแปลงในวิธค
ี ด
ิ ของ
แต่ละคน และค่อยๆ เกิดความเห็นพ้อง /
้ ภายในองค์กร (สาค ัญมาก!)
ยอมร ับขึน
IHI :
Institute of Healthcare Improvement
“เป็ นสภาวะที่
ทุกคนลงมือทาในสิ่ งทีจ่ าเป็ นเพือ่ ความปลอดภัย
ใครไม่ ทาจะถูกตาหนิ มีแรงกดดันมาจากทุกทิศทาง
ไม่ มีช่องให้ ใครบอกว่ าความปลอดภัยไม่ ใช่ หน้ าที่
ของตน ผู้นาต้ องแสดงให้ เห็นถึงความมุ่งมัน่ ต่ อการ
เปลีย่ นแปลง ส่ งเสริมให้ เจ้ าหน้ าที่แชร์ ข้อมูลเรื่อง
ความปลอดภัย สนับสนุนทรัพยากร การประเมิน
บรรยากาศของความปลอดภัยเป็ นเครื่องมือที่มี
ประโยชน์ ”
ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย :
IHI : Institute of Healthcare Improvement
Changes of Safety Culture
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Positive Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
การสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย
ผูน้ า
Patient Safety
Leadership WalkRounds™
ผูร้ บั ผิดชอบ
ระบบความปลอดภัย
ของผูป้ ่ วย
ระบบรายงาน
สร้างความตระหนัก
จากเหตุการณ์จริง
ผูป้ ฏิบตั ิงาน
-Safety Briefingระหว่างทางาน
-ส่งเวรในประเด็นความปลอดภัย
-มีผรู ้ ูเ้ รื่องความปลอดภัยในทุกหน่วย
-ผูป้ ่ วยมีสว่ นร่วม
แจ้งให้ทราบถึง
การตอบสนอง
ต่อรายงาน
ทีมเคลือ่ นที่เร็ว ช่วยเหลือ
เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
สอนด้วยสถานการณ์จาลอง
Patient Safety Walk Rounds : การเยีย่ มหน่วยงานโดยทีมนาระด ับต่างๆ
อย่างสมา
่ เสมอ พูดคุยก ับเจ้าหน้าทีใ่ นเรือ
่ งประเด็นความปลอดภ ัยโดยเฉพาะ
(ทงในด้
ั้
านผูป
้ ่ วย/ญาติ เจ้าหน้าที่ และชุมชน) เป็นการแสดงถึงการให้
ความสาค ัญ ความมุง
่ มน
่ ั และความต้องการร ับรู ้ / เรียนรูข
้ องทีมนาเกีย
่ วก ับเรือ
่ ง
ื่ สาร 2 ทาง เปิ ดใจคุยก ันเรือ
ความปลอดภ ัยในองค์กร มุง
่ เน้นการสอ
่ งความ
ี่ ง ทีมนาตอบสนอง ร่วมชว
่ ยเหลือแก้ไขปัญหา Feedback ติดตาม
เสย
ื่ ชม สร้างขว ัญกาล ังใจ
ประเมินผล ชน
Leadership
Reporting System
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Reporting System : ระบบการรายงานอุบ ัติการณ์ความเสยี่ งโดย
เจ้าหน้าที่ (MISS และ Near Miss , Clinic และ Non Clinic) มุง
่ เน้นระบบทีง่ า
่ ย
ั อ
้ น มีการร ักษาความล ับ ใชห
้ ล ักการไม่เอาผิดหรือลงโทษผูร้ ายงาน
ไม่ซบซ
ื่ ชม Empowerment ให้เจ้าหน้าทีเ่ ห็นความสาค ัญและประโยชน์
ตอบสนอง ชน
ี่ ง จนถือปฏิบ ัติเป็นเรือ
ของการรายงานอุบ ัติการณ์ความเสย
่ งปกติ เจ้าหน้าทีไ่ ม่
ึ ลาบากใจ เกิดเป็นว ัฒนธรรมในองค์กร
รูส
้ ก
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Reenact Real Adverse Events (สร้างความตระหน ักจาก
้ หรือเหตุการณ์
เหตุการณ์จริง) : การนาเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ทเี่ กิดขึน
เกือบพลาดในองค์กร มาจ ัดทาเป็นเรือ
่ งเล่า หรือวีดท
ี ัศน์ โดยให้เจ้าหน้าทีเ่ ป็น
ผูแ
้ สดง เพือ
่ เผยแพร่ สร้างความตระหน ัก และสร้างการเรียนรูแ
้ ก่เจ้าหน้าทีแ
่ ละ
ทีมนา
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Provide Feedback to Front-line Staff (แจ้งให้ทราบถึงการ
ตอบสนองต่อรายงาน) : แจ้งเจ้าหน้าทีใ่ ห้ทราบว่าทีมนาตอบสนองต่อ
ี่ งอย่างสมา
ข้อเสนอแนะ/รายงานอุบ ัติการณ์ความเสย
่ เสมอ เป็นการแสดงถึงการ
ให้ความสาค ัญและความมุง
่ มน
่ ั ของทีมนาเกีย
่ วก ับเรือ
่ งความปลอดภ ัย ทาให้
่ ผลให้มก
เจ้าหน้าทีเ่ ห็นความสาค ัญ ร ับรูว้ า
่ ทีมนาตอบสนอง สง
ี าล ังใจในการ
ี่ ง
รายงานอุบ ัติการณ์ความเสย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Patient Safety
Officer
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Adverse Events Response Team : ทีมไกล่เกลีย่ ชว่ ยเหลือแก้ปญ
ั หา
ทงต
ั้ ัวผูป
้ ่ วย/ญาติ ดูแลให้กาล ังใจแพทย์และเจ้าหน้าทีผ
่ เู ้ กีย
่ วข้อง
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Stimulate Possible Adverse Events (สอนด้วยสถานการณ์
้ ารจาลองสถานการณ์เพือ
จาลอง) : ใชก
่ สอนให้เจ้าหน้าทีม
่ ค
ี วามสามารถใน
การเฝ้าระว ัง ค้นหา ป้องก ัน และจ ัดการปัญหา/เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ พร้อม
้ ยู่ มีประโยชน์
ิ ใจ ทานองเดียวก ับทีธ
ทงร
ั้ ับรูผ
้ ลของการต ัดสน
่ ร
ุ กิจการบินใชอ
ี่ งสูง/มี
มากในการเตรียมเจ้าหน้าทีท
่ จ
ี่ ะต้องปฏิบ ัติงานในหน่วยงานทีม
่ ค
ี วามเสย
โอกาสเกิดความผิดพลาดได้งา่ ย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
ั
Conduct Safety Briefing : นาประเด็นทีเ่ กีย
่ วก ับความปลอดภ ัยทีส
่ งเกต
พบระหว่างปฏิบ ัติงานมาพูดคุยในทีมอย่างง่ายๆ โดยใชเ้ วลาเล็กน้อย ทาบ่อยๆ
ในทุกโอกาส ระหว่างทางาน จนเป็นสว่ นหนึง่ ของชวี ต
ิ ประจาว ัน เพือ
่ ให้เกิดเป็น
ี้ นะ เปิ ดใจคุย
ว ัฒนธรรม ไม่จาเป็นต้องมีห ัวหน้าหน่วยงานเข้าร่วมหรือคอยชแ
ี่ ง/เหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ ทีส
ก ันเรือ
่ งความเสย
่ าค ัญต้องไม่มก
ี ารกล่าวโทษก ัน
ในการพูดคุย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Relay Safety Report at Shift Change : ระบุสถานการณ์ทม
ี่ ค
ี วาม
ี่ งต่อการเกิดเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์ในหน่วยงาน เชน
่ ผูป
ื่
เสย
้ ่ วยทีม
่ ช
ี อ
ั อ
้ นหรือไม่คน
่ เวร
คล้ายก ัน การใชเ้ ครือ
่ งมือทีม
่ ค
ี วามซบซ
ุ ้ เคย ในขณะทีร่ ับสง
เพือ
่ ให้ผท
ู ้ รี่ ับเวรเกิดความตืน
่ ต ัวในเรือ
่ งความปลอดภ ัย ลดโอกาสเกิดเหตุการณ์
ี และหน่วยงาน
ไม่พงึ ประสงค์ก ับผูป
้ ่ วย รวมทงแลกเปลี
ั้
ย
่ นข้อมูลระหว่างวิชาชพ
ี่ งร่วมในหลายๆ หน่วยงาน
ต่างๆ มีการ Monitor ประเด็นความเสย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Safety Champion for Every Unit : อาสาสม ัครเจ้าหน้าทีข
่ องหน่วยงาน
่ ย
ทีผ
่ า
่ นการฝึ กอบรมความรูเ้ กีย
่ วก ับระบบและความปลอดภ ัย ทาหน้าทีช
่ ว
ื่ สารข้อมูล สร้างความเข้าใจ แลกเปลีย
ห ัวหน้าหน่วยงานในการสอ
่ นเรียนรู ้ ก ับ
เจ้าหน้าทีใ่ นหน่วยงาน (ไม่ได้ทาหน้าทีเ่ ป็นสายล ับ หรือ ผูค
้ ม
ุ ้ กฎ)
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
Involve Patients in Safety Initiatives : สง่ เสริมและสน ับสนุนให้ผป
ู ้ ่ วย
ั้
่ ผลให้
และ/หรือญาติ เป็นด่านป้องก ันเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์อก
ี ชนหนึ
ง่ สง
ึ มีคณ
ผูป
้ ่ วยและ/หรือญาติ มีสว่ นร่วม รูส
้ ก
ุ ค่า อาจให้ผป
ู ้ ่ วย/ญาติมส
ี ว่ นร่วมใน
Multidisciplinary Round สอบถามความคิดเห็น อาจให้ผป
ู ้ ่ วยและ/หรือญาติ
่ ย Monitor Compliance การปฏิบ ัติทป
ชว
ี่ ลอดภ ัย
Leadership
Patient Safety
Leadership Walk Rounds
Reporting System
Reenact Real
Adverse Events
Patient Safety
Officer
Provide Feedback
to Front-line Staff
Front-line Staff
- Conduct Safety Briefing
- Relay Safety Report at Shift Change
- Safety Champion for Every Unit
- Involve Patients
Adverse Events
Response Team
Stimulate Possible
Adverse Events
คุยกันวันละนิด จิตตื่ นตัว
ผูป้ ฏิบัติ งานนาประเด็ นความเสีย่ งมาคุ ยกัน
ในทีมเป็ นประจาในทุกเว รโดยใช้เวลาสัน้ ๆ
สรุปย่อ ข้อปลอดภัย
(Safety Brief)
ตรวจสอบปั ญหาที่ อาจจะถูกละเลย
ไประหว่ า งการดูแลผูป้ ่ วยตามปกติ
ทบทวนข้างเตียง
ผูป้ ่ วยที่รับใหม่และปั ญหาการดูแลผูป้ ่ วย
ที่เกิด ขึ้ นในช่ว งเวรบ่า ยและเวรดึ ก
คุยกันยามเช้า
(Morning Brief)
ส่ง ต่อประเด็ นความเสีย่ งและข้อ
พึงระวังที่ คุ ยกันภายในแต่ ละเวร
ส่งต่อระหว่างเวร
ผูน้ าออกหน้ ารับรู้
(PS Leadership Walkround)
ตรวจเยีย่ มหน่ ว ยงานต่ างๆอย่า งสมา่ เสมอทุกสัปดาห์
เพื่อรับรู้ปัญหาและอุบัตกิ ารณ์ต่ า งๆที่เกิด ขึ้ น
ให้ค วามมัน่ ใจว่ า จะมุ่งเน้นการแก้ไขปรับปรุ งระบบ
และดาเนิ นการแก้ไขโดยทันที
ต ัวอย่าง : ว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย
1.
Patient Safety
Leadership
Walk Rounds
(ผูน
้ าออกหน้า ร ับรู)้
ทีมนาทุกระด ับ / ประเด็นความ
ปลอดภ ัยโดยเฉพาะ / สมา
่ เสมอทุก
ั
สปดาห์
(หน่วยงานทาง clinic และหน่วยงาน
การเยีย่ มหน่ วยงานโดยทีมนาระดับ สน ับสนุน)
ต่ างๆ อย่ างสมา่ เสมอ พูดคุยกับ
เจ้ าหน้ าทีใ่ นเรื่องประเด็นความ
ทีมนาสูงสุด
ปลอดภัยโดยเฉพาะ (ทั้งในด้ าน
ผู้ป่วย/ญาติ เจ้ าหน้ าที่ และชุมชน)
ทีมคร่อมสายงาน
เป็ นการแสดงถึงการให้ ความสาคัญ
(ENV , IC , RM , PTC)
ความมุ่งมัน่ และความต้ องการ การ
รับรู้ / เรียนรู้ ของทีมนาเกีย่ วกับ เรื่อง
ทีมประสานบริการ
ความปลอดภัยในองค์ กร
มุ่งเน้ นการสื่ อสาร 2 ทาง เปิ ดใจ คุย
(IPD , OPD , OR , MSO , NSO)
กันเรื่องความเสี่ ยง ทีมนาตอบสนอง
ร่ วมช่ วยเหลือแก้ไขปัญหา Feedback
CLT (ห ัวหน้าภาควิชา/ห ัวหน้างานการพยาบาล)
ติดตาม ประเมินผล ชื่นชม สร้ างขวัญ
กาลังใจ
2. Safety Briefing
ห ัวหน้าหน่วยงาน
(หน่วยงานทาง
(สรุปย่อ ข้อปลอดภ ัย)
้
นาประเด็นทีเ่ กีย่ วกับความปลอดภัย clinic และหน่วยงานสน ับสนุน) กระตุน
ทีส่ ั งเกตพบระหว่ างปฏิบัติงานมา
่ เสริม
สน ับสนุน และสง
พูดคุยในทีมอย่ างง่ ายๆ โดยใช้ เวลา
เล็กน้ อย ทาบ่ อยๆ ในทุกโอกาส
ั้ / ทุกเวร ทุก
พูดคุยง่ายๆ สนๆ
ระหว่ างทางาน จนเป็ นส่ วนหนึ่งของ
โอกาส / ขณะ Round ผูป
้ ่ วย
ชีวติ ประจาวัน เพือ่ ให้ เกิดเป็ น
วัฒนธรรม ไม่ จาเป็ นต้ องมีหัวหน้ า
ี / ไม่มก
ร่วมก ับสหสาขาวิชาชพ
ี าร
หน่ วยงานเข้ าร่ วมหรือคอยชี้แนะ
เปิ ดใจคุยกันเรื่องความเสี่ ยง/เหตุการณ์ กล่าวโทษก ัน /
ไม่ พงึ ประสงค์ ทีส่ าคัญต้ องไม่ มกี าร
กล่าวโทษกันในการพูดคุย
3. การทบทวน
ข้างเตียง
(C3THER+I)
ทบทวนปัญหาความเสี่ ยงทีอ่ าจถูก
ละเลย ระหว่ างการ Round หรือ การ
ดูแลผู้ป่วยตามปกติ
การดูแลผูป
้ ่ วย
ื่ สารก ับผูป
การสอ
้ ่ วย/ญาติ
การดูแลต่อเนือ
่ ง / การวางแผนจาหน่าย
ี
สหสาขาวิชาชพ
ความรู ้ ความชานาญ Competency
สงิ่ แวดล้อม / อุปกรณ์เครือ
่ งมือ
่ ต่อข้อมูลความเสย
ี่ ง
การบ ันทึก / การสง
้ื
การติดเชอ
4. Relay Safety
Report at Shift
Change
่ ต่อระหว่างเวร)
(สง
ระบุสถานการณ์ ทมี่ คี วามเสี่ ยงต่ อ
การเกิดเหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ ใน
หน่ วยงาน เช่ น ผู้ป่วยทีม่ ชี ื่อคล้ายกัน
การใช้ เครื่องมือทีม่ คี วามซับซ้ อหรือไม่
คุ้นเคย ในขณะทีร่ ับส่ งเวร
เพือ่ ให้ ผู้ทรี่ ับเวรเกิดความตื่นตัวใน
เรื่องความปลอดภัย ลดโอกาสเกิด
เหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ กบั ผู้ป่วย
รวมทั้งแลกเปลีย่ นข้ อมูลระหว่ าง
วิชาชีพและหน่ วยงานต่ างๆ
มีการ Monitor ประเด็นความเสี่ ยง
ร่ วมในหลายๆ หน่ วยงาน
่ ต่อประเด็นความ
ห ัวหน้าเวร สง
ี่ ง/ข้อพึงระว ัง ระหว่างสง
่ เวร ให้
เสย
ผูร้ ับเวรได้ร ับรู ้ เพือ
่ ป้องก ัน เฝ้า
ระว ัง ไม่ให้เกิดเหตุการณ์ไม่พงึ
ประสงค์
ครอบคลุมทุกหน่วยงาน / ทุก
ี (แพทย์ พยาบาล
เวร / ทุกวิชาชพ
น ักกายภาพบาบ ัด ฯลฯ) / ประสาน
ี
ข้อมูลระหว่างวิชาชพ
่ Morning Talk
รูปแบบอืน
่ ๆ เชน
/ Morning Brief (ผูป้ ่ วยร ับใหม่ ผูป้ ่ วยทีม่ ี
ปัญหาในเวรบ่าย/เวรดึก) , Short Note
5. Involve
Patients in Safety
Initiatives
ส่ งเสริมและสนับสนุนให้ ผู้ป่วย
และ/หรือญาติ เป็ นด่ านป้ องกัน
เหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์ อกี ชั้นหนึ่ง
ส่ งผลให้ ผู้ป่วยและ/หรือญาติ มีส่วน
ร่ วม รู้ สึกมีคุณค่ า อาจให้ ผู้ป่วย/ญาติมี
ส่ วนร่ วมใน Multidisciplinary Round
สอบถามความคิดเห็น อาจให้ ผู้ป่วย
และ/หรือญาติช่วย Monitor
Compliance การปฏิบัติทปี่ ลอดภัย
Empowerment ผูป
้ ่ วย/ญาติ
่ การล้างมือ , อาหาร/โภชนะ
เชน
บาบ ัดในผูป
้ ่ วย DM / HT , การ
ร ับประทานยา , การเช็ดต ัวเพือ
่
ั
ป้องก ันการชกในเด็
ก
KEY Success Factors
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Policy (NO harm , NO blame , NO shame)
จุดเน้น/เข็มมุง
่ (ความปลอดภ ัย : การป้องก ันหรือลดความเสยี่ ง)
Communications (ระบบ , สง่ ต่อข้อมูลความเสยี่ ง)
Role Model (ทีมนาทุกระด ับ ห ัวหน้าหน่วยงาน)
Empowerment (ชนื่ ชม เห็นคุณค่า , +Ve /–Ve Empowerment)
Simplicity (เรียบง่าย , จนเป็นงานประจา เป็นสว่ นหนึง่ ของชวี ติ ประจาว ัน)
Core Value (หล ักคิดทีใ่ ชใ้ นการกาก ับพฤติกรรมและการต ัดสนิ ใจ)
Humanized Health Care (การดูแลด้วยห ัวใจของความเป็นมนุษย์)
Safety Tools
- ค้นหา
- เฝ้าระว ัง
- การจ ัดการ
- ป้องก ัน
:
:
:
:
กิจกรรมทบทวน , Trigger tool , Risk round , Tracer
Concurrent Trigger tool , FMEA
ทีมไกล่เกลีย
่ (Adverse Events Response Team)
RCA
● KM (ความรู ้ / ประสบการณ์ /การแลกเปลีย่ นเรียนรู ้ / Best Practice)
Core Values
หล ักคิดทีใ่ ชใ้ นการกาก ับ
ิ ใจ
พฤติกรรมและการต ัดสน
SIRIRAJ Cultural Values
และ
การสร้างว ัฒนธรรมความปลอดภ ัย
SIRIRAJ
Cultural Values
บอกถึงสิ่ งทีเ่ ราเป็ นและสิ่ งทีเ่ ราตั้งใจจะเป็ น
มีการกระทามานานแล้ว แต่ นามาทาให้ ชัดเจนยิง่ ขึน้
ทาให้ เกิดความสุ ขในองค์กร
ช่ วยสนับสนุนให้ องค์ กรก้าวสู่ วสิ ั ยทัศน์ , พันธกิจได้ สาเร็จ
ทุกคนในองค์ กรเข้ าใจ ช่ วยกันส่ งเสริมวัฒนธรรม/ค่ านิยมให้ ปฏิบตั ิโดยทั่วกัน
SIRIRAJ
S–
I –
R–
I –
R–
A–
J –
Seniority
Integrity
Responsibility
Innovation
Respect
Altruism
Journey to Excellence and Sustainability
S Seniority
เป็นพีเ่ ป็นน้อง ก ัลยาณมิตร เป็นทีม เรียนรูร้ ว่ มก ัน
I
ั
้ อ
ื่ สตย์
ความซอ
ใชข
้ มูลจริงในการทางาน
Integrity
R Responsibility
ความเป็ นพีน่ ้ อง / กัลยาณมิตร / สอน แนะนา ให้ กาลังใจ / เรียนรู้ ร่วมกันทั้งในระดับองค์ กรและรายบุคคล /
แบ่ งปัน – เสริมพลัง / ร่ วมแรงร่ วมใจ
ซื่อสั ตย์ / ถูกต้ อง – แม่ นยา / เชื่อถือได้ / โปร่ งใส มีคุณธรรม / มีวนิ ัย / ใช้ ข้อมูลจริงในการทางาน
้ ริการ สงคม
ั
ความร ับผิดชอบ ให้ความสาค ัญแก่ผใู ้ ชบ
และบุคลากร มุง
่
ผลล ัพธ์ สร้างคุณค่า
มุ่งมั่นทุ่มเท / มั่นคงต่ อพันธสั ญญา / รับผิดและรับชอบ / มีประสิ ทธิภาพและสิ ทธิผล / มุ่งเน้ นผลลัพธ์ และสร้ าง
คุณค่ า / ตรงต่ อเวลา – การบริหารเวลา
I
Innovation
มีความคิดสร้างสรรค์ พ ัฒนาต่อเนือ
่ ง ใฝ่รู ้
เปิ ดกว้าง – รับฟัง / ใฝ่ รู้ / พัฒนาต่ อเนื่อง / กล้าทีจ่ ะคิด – ทาและเปลีย่ นแปลง / ริเริ่ม – ทดลองทางานทีย่ ากและ
ท้าทาย / ปรับตัวเพือ่ พัฒนา
R Respect
ให้เกียรติก ัน เห็นคุณค่าของคนทุกระด ับ
A Altruism
คานึงถึงประโยชน์ของผูอ
้ น
ื่ และสว่ นรวมเป็นทีต
่ งั้
J
่ วามเป็นเลิศ และยง่ ั ยืน
มุง
่ มนพ
่ ั ัฒนาสูค
ั ัศน์ เป็นระบบ คล่องต ัว
มีวส
ิ ยท
Journey to
excellence and
sustainability
ให้ เกียรติกนั / เห็นคุณค่ าของคนทุกระดับ / เอาใจเขามาใส่ ใจเรา / เปิ ดเผย – จริงใจ / มีกาลเทศะ
เสี ยสละ – ไม่ เห็นแก่ตัว / มีความสุ ขจากการเป็ นผู้ให้ / ใส่ ใจบริการให้ เป็ นเลิศ / ผู้รับบริการเป็ นศูนย์ กลาง /
รับผิดชอบต่ อสั งคม
มุ่งสู่ ความเป็ นเลิศ / นาอย่างมีวสิ ั ยทัศน์ / ยอมรับ – ยืดหยุ่น – คล่องตัว / มุ่งเน้ นอนาคตทีย่ งั่ ยืน / พัฒนาอย่าง
เป็ นระบบ / พากเพียรสร้ างคุณค่ าอย่ างต่ อเนื่อง
ลักษณะขององค์กร ทีมีความปลอดภัย

similar documents