Slide 1

Report
Farmakoterapia
hypertenzie
Systémová hypertenzia
• dlhodobé, zvyčajne trvalé zvýšenie systolického
a diastolického krvného tlaku
primárna (esenciálna) hypertenzia – príčina nie je
známa; spravidla súhra viacerých vplyvov –
nervové, hormonálne, poruchy funkcií obličiek, ...
sekundárna (symptomatická) hypertenzia – prejav
(príznak) iného (základného) ochorenia
izolovaná systolická hypertenzia
• zvýšený systolický tlak pri normálnom
alebo zníženom diastolickom TK
• napr. „pružníková hypertenzia“ v starobe
pseudohypertenzia ← rigidné tepny v starobe
- tento pojem sa už takmer nepoužíva
„hypertenzia bieleho plášťa“ – zo stresu pri vyšetrení
„maskovaná hypertenzia“ – falošne negatívny nález
fyziologického TK pri vyšetrení; vlastne opak hypertenzie
bieleho plášťa
Sekundárna hypertenzia
esenciálna hypertenzia – 90 až 95 %
všetkých foriem vysokého TK
výskyt – charakter epidémie:
• deti...asi 4 %, ale tu prevažuje sekundárna
• stredný vek ... 11-21 %
• 50-59 rokov ... približne 44 %
• 60-69 rokov ... približne 54 %
• nad 70 rokov ... ≥ 64 %
(Štandardné terapeutické postupy, 2. vydanie)
Klasifikácia hypertenzie
JNC 7
Siedma správa Spojenej národnej komisie pre
prevenciu, odhaľovanie,hodnotenie a liečbu
vysokého tlaku krvi
Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
Klasifikácia hypertenzie
u dospelých
• Pôvodná klasifikácia hypertenzie (JNC 6, WHO)
Dôvody pre aktualizáciu
predošlej správy JNC 6 (1997):
• dokončenie viacerých nových klinických štúdií so
závažnými dôsledkami pre liečbu hypertenzie
• potreba zjednodušenej klasifikácie hypertenzie
• potreba nových, jasných a prehľadných smerníc
vhodných pre klinických pracovníkov
• doterajšie správy komisie nepriniesli očakávaný
prospech
Klasifikácia hypertenzie
u dospelých
• Nová klasifikácia hypertenzie podľa JNC 7
Hypertenzia 3. štádia
• v Európe čiastočne pretrváva klasifikácia
hypertenzie na 3 štádiá
• spoločnosti ESH a ESC (European Society of
Hypertension / E. S. of Cardiology) neprevzali
klasifikáciu JNC 7 bez výhrad
Riziko kardiovaskulárnych
ochorení
• vzťah medzi TK a rizikom KVO je plynulý,
dôsledný a nezávislý na iných rizikových
faktoroch
• čím vyšší je TK, tým vyššie je riziko
zlyhania srdca (ZS), cievnej mozgovej
príhody (CMP), renálnych ochorení
• každé zvýšenie systolického tlaku o 20
a diastolického tlaku o 10 mm Hg
dvojnásobne zväčšuje riziko KVO
Situácia: Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu.
Prichádza pacient:
Základné informácie o pacientovi
učiteľ
Meno: A.A.
Zamestnanie:
škola)
Dátum narodenia: 20-12-1948 (53)
Abúzy: neudáva
Pohlavie: muž
Alergia: neudáva
Rodinný stav: ženatý
Tehotenstvo: --
Deti (vek): 4 ( 32,28,26,21)
Iné: --
Predchádzajúce ochorenia a (súčasná) liečba
1961: fraktúra femuru, nekomplikovaná/ hospitalizácia 8 týždňov
1972: pneumónia/ 2 týždne užíval amoxycilin
(stredná
• Pred 2 mesiacmi pán A.A. prišiel k vám kvôli receptu pre
jeho manželku. Požiadal vás o zmeranie TK. Nemal
žiadne ťažkosti, len chcel vedieť, aký má tlak. Pri
vyšetrení TK ste namerali hodnotu 160/95 mm Hg. Neboli
zistené žiadne abnormality v anamnéze ani pri fyzikálnom
vyšetrení.
• V nasledujúcich týždňoch bola situácia nasledovná:
170/100, 165/95, 170/115 mm Hg. Pri poslednom meraní,
pred mesiacom, ste vyšetrili niekoľko laboratórnych
parametrov a EKG. Nenašli ste žiadnu príčinu zvýšeného
TK. Odporučili ste pánovi A.A. neslanú a
nízkocholesterolovú diétu a viac fyzickej aktivity. Jeho
hmotnosť je normálna.
• Dnes ste opäť zmerali TK a nález je: 175/115 mm Hg.
Naďalej neudáva žiadne ťažkosti, ostatné nálezy sú v
norme.
• Vaša pracovná dg. je: esenciálna hypetenzia
neodpovedajúca na režimové opatrenia.
• Vypracujte farmakoterapeutický plán.
Prospešnosť zníženia tlaku krvi
V klinických štúdiách bol pri antihypertenznej
liečbe zaznamenaný:
•
•
•
•
35-40 % pokles incidencie NCMP
20-25 % pokles incidencie infarktu myokardu
viac ako 50% podiel na znížení incidencie ZS
predpokladá sa, že u pacientov v prvom štádiu
hypertenzie(140-159/90-99 mm Hg) a s ďalšími
kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi trvalým
znížením TK o 12 mm Hg počas 10 rokov
predídeme jednému úmrtiu na každých 11
liečených pacientov (pri prítomnosti KVO alebo
pri orgánovom postihnutí je to jeden z 9)
Úspešnosť znižovania TK
• znižovať tlak pod 140/90 mm Hg sa síce darí u stále väčšieho počtu
pacientov, napriek tomu je ich počet (34%) stále nižší ako cieľových
50%; 30% chorých stále nevie o svojom ochorení
Hodnotenie pacientov
Všetky tieto údaje ovplyvňujú prognózu a výber terapie.
Posudzovanie pacientov s dokázanou hypertenziou má
trojaký význam:
• posúdiť spôsob života + odhaliť iné kardiovaskulárne
rizikové faktory a/alebo pridružené ochorenia
- veľmi dôležitý je cirkadiánny rytmus tlaku krvi!
- fyziologický hlboký nočný pokles, najviac okolo 4. h
(„dipping“), pôsobí ako ochrana pred patologickými
zmenami ciev, resp. ich zmierňuje
- aj u hypertonikov má priaznivejší priebeh a prognózu
časť pacientov, ktorých tlak v noci oproti denným
hodnotám výrazne klesá; u pacientov bez zreteľného
nočného poklesu treba rátať s podstatne horšou
prognózou
- → podľa toho delenie pacientov na „dippers“ versus
„non-dippers“
- ≅ zdokonalenie diagnostiky ← širšie využitie 24hodinového monitorovania tlaku krvi
Cirkadiánny rytmus TK (dippers vs. non-dippers)
Na získanie údajov o pacientovi
nám slúži:
• anamnéza
• fyzikálne vyšetrenie (meranie TK, vyšetrenie
očného pozadia, výpočet BMI, posluch šelestov
na veľkých tepnách, podrobné vyšetrenie srdca
a pľúc, brucha, pátranie po zväčšených
obličkách, palpácia štítnej žľazy, rezistencia
a abnormálne pulzácie aorty, palpácia dolných
končatín pri pátraní po opuchoch a pulzáciách,
neurologické vyšetrenie)
• laboratórne testy (EKG, rozbor moču, krvná
glukóza, hematokrit, draslík, vápnik, kreatinín
v sére, lipidové spektrum séra)
Liečba
• konečným cieľom antihypertenzívnej liečby
je zníženie úmrtnosti a chorobnosti na KVO
a renálne ochorenia
• primárnym cieľom je zníženie systolického
tlaku krvi. Cieľová hranca TK je 140/90 mm
Hg (Torr), prípadne 130/80 mm Hg
u diabetikov a pacientov s ochoreniami
obličiek
• nutné je aj zvýšenie záchytnosti!
Nefarmakologická liečba
Zmena životného štýlu:
• príjem soli ... ≤ 5 – 6 g denne
• prevencia obezity – dietetické úpravy
• konzum alkoholu ... ≤ 30 g denne
• fajčenie – prestať!
• fyzická aktivita
• psychická relaxácia
Farmakologická liečba
Antihypertenzíva
Látky 1. voľby:
1. diuretiká
2. β-blokátory
3. inhibítory ACE
4. blokátory vápnikových kanálov
(5. blokátory receptorov AT1)
Látky 2. voľby – najmä do kombinácií:
α1-sympatolytiká; α2-sympatomimetiká; priame
vazodilatanciá; otvárače draslíkových kanálov;
agonisty receptorov I1 v CNS; iné mechanizmy účinku
Diuretiká
Diuretiká
• zvyšujú množstvo vylúčeného moču
1. inhibítory karboanhydrázy (acetazolamid) – pri liečbe
hypertenzie sa nepoužívajú
2. slučkové diuretiká (furosemid, kys. etakrynová,
bumetanid) – silný krátkodobý účinok; schopnosť
vylúčiť až 25 % Na+ z filtrátu
• blokujú aktívnu spätnú resorpciu Na+, Cl-, K+ zo vzostupného ramienka Henleho slučky
• pri liečbe HT sa zriedkavo využíva len furosemid v nízkych dávkach – ak je zároveň veľmi znížená G filtrácia;
nehodia sa pre dlhodobé podávanie
3. tiazidové (distálne) diuretiká (hydrochlorotiazid,
chlórtalidón, klopamid)
• blokujú spätnú resorpciu Na+ a Cl- z distálneho tubulu
• účinok je slabší ako u slučkových - vylúčia okolo 5 %
Na+ z filtrátu
• najvhodnejšie diuretiká pre dlhodobú liečbu HT
!! účinky aj v cievnej stene (↓ obsahu Na+ v bunkách
hladkých svalov a ↓ reaktivita na noradrenalín; regresia
hypertrofie médie)
→ týmto účinkom vynikajú indapamid a metipamid
(pričom zvýšenie diurézy je u nich len zanedbateľné) →
nazývajú sa aj „diuretiká bez diuretického účinku“ 
• najviac sa používa hydrochlorotiazid – denná dávka
najčastejšie 12,5 mg
Mechanizmus účinku tiazidových diuretík
4. K+-šetriace diuretiká (spironolaktón (antagonista aldosterónu), amilorid, triamterén)
• pri HT iba pomocné lieky do kombinácie – na korekciu
hypokaliémie
5. ostatné diuretiká
• osmotické (manitol, sorbitol)
• vodné
• xantínové
• diuretiká sa hodia najmä pre starších hypertonikov a pri
súčasnom chronickom srdcovom zlyhaní
 nežiaduce účinky tiazidových diuretík: hypokaliémia,
hypovolémia, metabolické NÚ (zhoršenie glukózovej
tolerancie a dyslipidémie - hlavne pri vyšších dávkach),
erektilná dysfunkcia
Adrenergný receptor s agonistom
β-blokátory
Klasifikácie:
1. neselektívne (β1- aj β2-účinky – propranolol, metipranolol, ...);
selektívne (β1-účinky – metoprolol, bisoprolol, atenolol, ...);
hybridné látky (okrem β-účinkov majú aj ďalšie, doplnkové
účinky na štruktúry mimo β-receptorov (resp. β2-mimetický
účinok), ktorými vyvolávajú vazodilatáciu – labetalol,
karvedilol, nebivolol, ...) – najdôležitejšia klasifikácia
2. β-blokátory s ISA (vnútornou sympatomimetickou aktivitou –
pindolol, acebutolol, ...; ≈ parciálne agonisty) a bez ISA
3. hydrofilné (atenolol, celiprolol, ...) a lipofilné β-blokátory
(propranolol, metoprolol, karvedilol, ...)
4. delenie podľa generácií
....... a rôzne ďalšie klasifikácie....
β-blokátory
• v terapii HT majú prednosť selektívne a hybridné látky
pred neselektívnymi
• antihypertenzívnym účinkom sa veľmi nelíšia, výber podľa
profilu nežiaducich účinkov
• hodia sa pre mladších pacientov so ↑ sympatikoadrenálnou
aktivitou, hyperkinetickou cirkuláciou, pacientov pod vplyvom
psychických stresov; u pacientov so súčasnou ICHS a najmä
po IM
• v našej klinickej praxi sa ordinujú hlavne:
metoprolol (Vasocardin, Egilok, Betaloc)
bisoprolol (Coronal, Bisogamma, Concor)
karvedilol (Dilatrend, Coryol, Talliton)
nebivolol (Nebilet)
a podľa tradície neselektívny metipranolol (Trimepranol)
Hlavné účinky β1- a β2-blokády
• β-blokátory – možnosti kombinácií:
diuretiká, BVK – iba dihydropyridíny!, α1-sympatolytiká, ACEI, vazodilatanciá
 nežiaduce účinky:
• tendencia k bronchokonstrikcii a k vazokonstrikcii na
periférii – hlavne u neselektívnych βB
• bradykardia, A-V blokády
• metabolické NÚ – zhoršenie lipidogramu; maskujú
príznaky hypoglykémie a môžu zhoršiť glukózovú
toleranciu – viac u neselektívnych βB
• poruchy spánku, ťažké sny → ... depresia
• pri príliš vysokých dávkach zhoršenie zlyhania srdca; ak
sa indikujú pri CHZS, dávka sa má zvyšovať postupne
• erektilná dysfunkcia
niekoľko ciest, ako vegetatívna regulácia zasahuje do
inzulínových účinkov; jedna je priama – aj v podžalúdkovej
žľaze sú β2-receptory
- ich stimulácia podporuje vyplavenie inzulínu
→ blokáda pri použití βB zhoršuje toleranciu glukózy →
tendencia k hyperglykémiám → .... nezriedka prechod do
manifestného DM
! selektivita účinku je len relatívna!
- pri vyšších dávkach sa stráca – aj u β1-selektívnych látok
sa objavujú β2-lytické účinky
• nesmú sa kombinovať s verapamilom a diltiazemom!
• liečba sa nesmie prerušiť náhle – rebound fenomén!
Indikácia pre samoliečiteľstvo  β-blokátormi:
stage fright (tréma na javisku)
Blokátory vápnikových kanálov
Klasifikácia:
Ca2+-kanál – typ L
Selektivita BVK
Blokátory vápnikových kanálov
• pri liečbe HT sa využívajú predovšetkým dihydropyridíny;
verapamil iba pri súčasnej tachykardii
• prototypový krátkodobý DHP nifedipín je kontraindikovaný!
- znižuje TK príliš prudko, takže vyvolá reflexnú aktiváciu
sympatika s následným zvýšením tlaku a takéto opakované
kolísanie TK zaviní horšie poškodenie ciev ako neliečená
hypertenzia → namiesto zníženia zvýšenie mortality!
• vyjadrené farmakokinetikou: účinok kolíše kvôli kolísaniu
hladiny v krvi – má nízky pomer ustálenej a vrcholovej koncentrácie – T/P (trough to peak ratio; niekde chybne time to
peak r.)
• aby antihypertenzívum znižovalo mortalitu a morbiditu, musí
znižovať TK pomaly a postupne, bez reflexnej aktivácie sympatika → vyrovnanejšia hladina a vyššie číslo T/P
→ FDA schvaľuje ako antihypertenzíva iba také látky,
ktoré majú T/P nad 50 %
• to platí pre 2. (isradipín, felodipín, nitrendipín) a 3. (amlodipín,
lacidipín, lerkanidipín) generáciu dihydropyridínov
• BVK sa hodia na liečbu hypertonikov s DM, metabolickým
syndrómom, pri ICH dolných končatín
• osobitne výhodné sú pri izolovanej systolickej hypertenzii
• možnosti kombinácií: ACEI, βB (iba dihydropyridíny), diuretiká
 nežiaduce účinky:
perimaleolárne edémy, bolesti hlavy, začervenanie tváre,
obstipácia, tachykardia (DHP), výrazná bradykardia (non-DHP)
• nimodipín (1. generácia) vyniká afinitou k mozgovému
riečisku → ... účinne uvoľňuje spazmy mozgových tepien
→ použitie pri subarachnoideálnom krvácaní
• lerkanidipín vyniká vysokým pomerom T/P
• v našich podmienkach sa na liečbu HT predpisujú hlavne
tieto dihydropyridíny:
2. generácia: felodipín (Presid, Plendil), isradipín (Lomir),
nitrendipín (Nitresan, Lusopress)
3. generácia: amlodipín (Amlopin, Agen, Tenox, Norvasc),
lacidipín (Lacipil), lerkanidipín (Lercal)
Renín-angiotenzín-aldosterónový systém
Farmakologické zásahy do AT kaskády
Inhibítory AC enzýmu
• blokujú premenu angiotenzínu I na angiotenzín II a zároveň
štiepenie bradykinínu
• vazodilatácia v rezistentných aj kapacitných cievach
• dôrazná indikácia:
- hypertonici so súčasným zlyhaním srdca (vazodilatačná
liečba kardiálnej insuficiencie), a to aj po IM
- hypertonici s DM a rôznymi formami diabetickej nefropatie
počnúc mikroalbuminúriou ← nefroprotektívny efekt ACEI
• výrazný fenomén 1. dávky → posturálna hypotenzia až synkopa; liečba sa má začať na lôžku a od najnižších dávok
• reakciou dýchacích ciest na ↑ koncentráciu bradykinínu
býva často silný dráždivý kašeľ → intolerancia celej skupiny
→ výmena za blokátory receptorov AT1
• podávajú sa ako „prodrug“, na účinnú formu sa premieňajú
v pečeni
• účinok na znižovanie TK je u celej skupiny podobný; líšia sa
farmakokinetikou závislou od štruktúry
→ delenie na hydrofilné („krvné“) a lipofilné („tkanivové“)
ACEI
• hydrofilné účinkujú iba vnútri ciev a v endoteli; lipofilné aj na
vonkajšej strane ciev (na „adventiciálnu“ angiotenzínkonvertázu) a v interstíciu myokardu → pravdepodobne účinnejšie
pri regresii hypertrofie ĽK a cievnej médie
• všetky ACEI – nesmú sa používať v gravidite!
• typické hydrofilné ACEI:
kaptopril (prototypová látka – obsahuje SH-skupinu; dnes sa
už používa len pri hypertenznej kríze; Tensiomin)
enalapril (Enap, Ednyt)
lisinopril (Dapril, Diroton)
• typické lipofilné ACEI:
perindopril (Vidotin, Stopress, Prestarium)
trandolapril (Actapril, Gopten)
quinapril (Quinpres, Accupro)
 nežiaduce účinky:
zhoršenie renálnych funkcií, hyperkaliémia, hypotenzia, suchý
dráždivý kašeľ, angioneurotický edém
• kontraindikácie: gravidita!, vysoká koncentrácia draslíka a
kreatinínu, obojstranná stenóza a. renalis, závažná aortálna
stenóza, angioneurotický edém v anamnéze
Hlavné benefity inhibície ACE
Blokátory AT1-receptorov
• najčastejšie náhrada ACEI v prípadoch kašľa
• losartan (prototypový; Cozaar), valsartan, kandesartan,
irbesartan (Aprovel)
• niekedy sa predpisujú ako 1. voľba, ešte pred vyskúšaním
ACEI
← klinické štúdie naznačujú, že majú u pacientov s HT a
DM 2. typu o niečo lepšie protektívne účinky ako ACEI
Agonisty centrálnych receptorov I1
• I1 – imidazolínové receptory typu 1 v predĺženej mieche
• stimulácia → reflexné zníženie periférnej rezistencie
• bez závažných NÚ na hemodynamiku, metabolizmus;
sú metabolicky neutrálne → prísľub do budúcnosti
moxonidín (Physiotens, Moxostad, Cynt)
rilmenidín (Rilmex, Tenaxum)
α1-sympatolytiká (α1-blokátory)
• okrem zníženia TK redukujú benígnu prostatickú
hyperpláziu
→ indikácie najmä u starších mužov so súčasnou BPH
• v kombinácii pri ťažkej rezistentnej hypertenzii
• priaznivo ovplyvňujú lipidogram
• výrazný fenomén 1. dávky! → posturálna hypotenzia,
synkopy
• prazosín (prototypový; Deprazolin), doxazosín (Cardura),
terazosín
• α1-lytikum vyvinuté len pre liečbu BPH, zbavené
vazodilatačných účinkov → tamsulozín
α2-sympatomimetiká
• centrálny účinok – stimulácia centrálnych receptorov α2
negatívnou spätnou väzbou inhibuje vyplavovanie
noradrenalínu na periférii → reflexný pokles TK
• α-metyldopa (Dopegyt), klonidín
• NÚ: centrálny útlm – ospalosť, ťažké sny
• klonidín má výrazný rebound fenomén
• α-metyldopa je výhodná v gravidite – nevplýva nepriaznivo
na krvný obeh plodu
Priame vazodilatanciá
hydralazíny
• presný mechanizmus účinku je neznámy; zrejme priamo
ovplyvňujú kontraktilný systém myocytov cievnej steny
pravdepodobná odpoveď: účinok prostredníctvom systému
HIF (hypoxia-inducible factor) → vazodilatačné účinky
→ syntéza faktorov HIF sa indukuje v hypoxickom prostredí,
v rôznych tkanivách vrátane cievnych stien; prítomnosť
molekúl kyslíka O2 ich inaktivuje
- účinok molekúl hydralazínov na častice HIF môže zabrániť
tejto inaktivácii → podpora vazodilatácie
• NÚ: tachykardia, palpitácie, retencia tekutín → nutné
kombinácie
dihydralazín, hydralazín
• vhodné v tehotenstve
• hydralazín – genet. polymorfizmus biotransformácie →
u pomalých acetylátorov sa môže vyvinúť syndróm
podobný lupus erythematodes
Otvárače draslíkových kanálov
• otvorenie K+-kanálov na povrchu myocytov →
hyperpolarizácia → navodenie relaxácie
minoxidil
• vazodilatácia v oblasti arteriol
• retencia Na+, hirzutizmus, hypertrichóza → využitie pri
liečbe alopécie
• vysoká cena
diazoxid
• len krátkodobé využitie – pri hypertenznej kríze
• vyvoláva hyperglykémiu – pri krátkodobom použití
nevadí
Iné antihypertenzíva
• horčík (vo forme MgSO4) – prirodzený antagonista vápnika
• nitroprusid sodný – jednoduchá molekula uvoľňujúca NO;
iba i.v. pri ťažkých hypertenzných krízach, pacient musí
ležať, tvorí sa kyanid; max. dĺžka terapie 3 dni
• ketanserín – blokuje S2 receptory pre sérotonín → bráni
zosilneniu účinku katecholamínov na symp. receptoroch
Priame inhibítory renínu (PRI)
• celkom nová skupina
• v mnohých tkanivách je prítomný vlastný renínový systém
s osobitnými receptormi → (pro)renín sa viaže na povrch
buniek; systém pôsobí presoricky a proliferačne
• aktivuje sa, keď klesá stimulácia receptorov AT1 → negatívna spätná väzba
• táto signálna cesta zrejme znižuje benefit ACEI!
→ inhibícia už na úrovni renínu → ... lepšia kontrola
celého RAAS → ... možná lepšia prevencia orgánového poškodenia
Aliskirén
• prvý dostupný perorálny PRI
• ↓ plazmatická renínová aktivita
• indikácia v dvojkombinácii aliskirén + ACEI alebo
aliskirén + blokátory receptorov AT1
→ duálna inhibícia systému RAAS
• prípravok Rasilez
? - klinické výsledky zaostali za očakávaniami
Výber farmakoterapie
• Výsledky dosiahnuté v klinických štúdiách
svedčia o tom, že znížením TK použitím rôznych
antihypertenzív - inhibítorov angiotenzín
konvertujúceho enzýmu (ACEI), blokátorov
receptorov pre angiotenzín (ARB),
betablokátorov (βB), blokátorov vápnikových
kanálov (BVK) a diuretík, je možné znížiť výskyt
komplikácií hypertenzie.
Dosiahnutie úpravy TK
u jednotlivých pacientov
• U väčšiny pacientov je nutná kombinácia
dvoch a viacerých antihypertenzív.
• S podaním ďalšieho lieku by sa malo
začať, keď monoterapia v náležitom
dávkovaní nezníži TK na cieľovú hodnotu.
• Ak je TK o 20/10 mm Hg vyšší než cieľová
hodnota, terapiu začíname
dvojkombináciou.
• v poslednom období sa stále viac presadzuje trend použiť
dvojkombináciu antihypertenzív už pri štádiu I
• najpresvedčivejšie dôkazy z relevantných klinických štúdií →
kombinácie
perindopril-amlodipín
perindopril-indapamid
 na Slovensku okrem toho zdôrazňovanie antihypertenzívnych
kombinácií veľmi úzko súvisí aj s nedávno zavedenou
generickou preskripciou 
Ďalšie okolnosti ovplyvňujúce
voľbu antihypertenzív
Potenciálne priaznivé účinky:
• Tiazidové diuretiká spomaľujú proces demineralizácie
kostí pri osteoporóze
• βB môžu pôsobiť priaznivo pri komorových tachyarytmiách
a fibrilácii, pri migréne, krátkodobo pri tyreotoxikóze, pri
esenciálnom tremore, perioperačnej hypertenzii
• BVK sa môžu uplatniť pri Raynaudovom syndróme a
niektorých arytmiách
Ďalšie okolnosti ovplyvňujúce
voľbu antihypertenzív
Potenciálne nepriaznivé účinky:
• tiazidové diuretiká u pacientov s dnou
a hyponatriémiou v anamnéze
• βB u pacientov s astmou, alergickými ochoreniami
dýchacích ciest a s A-V blokádami II. a III. stupňa
• ACEI a ARB by sa nemali podávať pri pravdepodobnosti
otehotnenia, v gravidite sú kontraindikované, ACEI pri
angioneurotickom edéme
• antagonisty aldosterónu a K+-šetriace diuretiká môžu
vyvolať hyperkaliémiu
rozdielne pohľady (konflikt ):
JNC
versus
European Society of Hypertension (ESH)
ESH – ako liečivo 1. voľby tak veľmi nepreferuje tiazidové
diuretiká, ale odporúča viac-menej rovnocennú pozíciu
všetkých 4 skupín – D, βB, BVK, ACEI
v poslednom období sa aj v USA viac presadzuje postoj
podobný ESH – jednoznačná prednosť tiazidov sa vytráca,
objavujú sa požiadavky na revíziu záverov JNC 7
Štúdia ASCOT-BPLA
• výsledky dosť spochybňujú tradičný pohľad, že ako liečivo
1. voľby pri nekomplikovanej esenciálnej hypertenzii sa má
vybrať diuretikum alebo β-blokátor
• lepší benefit dosiahli pacienti s ACEI a BVK – presvedčivá
dokumetácia zníženia morbidity a mortality
• podstatný rozdiel v metabolických NÚ – v skupine ACEI/BVK
o 30 % menej novodiagnostikovaného DM
• výsledky najviac spochybňujú užitočnosť βB v tejto indikácii;
ale je sporné, či sa tento záver dá rozšíriť na celú skupinu
→ v štúdii sa použil hydrofilný atenolol a ten sa dosť odlišuje
od βB najpoužívanejších v Európe
• Hľadanie zdokonalení terapie:
okrem vývoja nových liečiv zaujímavý námet na zlepšenie aj
so súčasnými antihypertenzívami:
→ zmena denného režimu užívania liekov (?)
- dnes sa predpisuje užívanie všetkých liekov v
kombinácii ráno → aj pri dlhých biologických
polčasoch sú účinky najsilnejšie v prvých hodinách
po užití; večer a v noci sa oslabujú
→ po presune užívania aspoň 1 prípravku na
večer sa zosilní aj večerné znižovanie tlaku a
farmakologicky podporí „dipping“
→ možné zlepšenie kontroly tlaku zadarmo, bez
nových zdravotníckych nákladov!!
- zo skupín 1. voľby snaha presadiť túto zmenu pri ACEI

similar documents