Se eller Grethe Andersens powerpoint fra fyraftensmødet

Report
Akut apopleksibehandling
apopleksiafsnit, iv. trombolyse, trombektomi
Overlæge dr. med. Grethe Andersen
Neurologisk afdeling, Aarhus Sygehus
Aarhus Universitetssygehus
Apopleksi – ”slagtilfælde”
Medfører:
– fysisk handicap
– mentalt handicap
– psykiske symptomer
og komplikationer:
•
•
•
•
depression
smerter
epilepsi
demens
Lidt baggrund
DK:
• 12.000 nye strokes hvert år
– 4.000 recidiv strokes hvert år
– 4.000 med TCI (forbigående symptomer)
+ 5.000 til udredning - som fejler noget andet
•
•
•
•
3. Hyppigste dødsårsag
Hyppigste årsag til erhvervet handicap
85% af strokes er blodpropper
15% hjerneblødninger
Apopleksi diagnostik
• Akutte fokale (eller globale) neurologiske udfald
• > 24 timer
• Sandsynligvis cerebrovasculær genese
(CT/MRI)
En dynamisk tilstand
Mand 56 år, ve. sidig
lammelse, ve. hemianopsi
og dysartri og neglekt.
CT efter 4.5 t, MRI efter 5 t
CT
MR
MR
24 t
Akut infarkt
Area at risk
Infarktvækst
Apopleksiforløb
• Hyperakut fase: “Den gyldne time”
– Præhospitale identifikation
– Transport
– Akut modtagelse, udredning og specifik behandling
• Akut fase
– Tæt observation af neurologisk status og ABC
– Intervention ved progression/komplikationer
– Høj standard af pleje (mobilisering, ernæring og synkefunktion)
• Rehabiliteringsfase
– Stabiliseret tilstand
– Start af modificerende terapi
• Reorienteringsfase
– Kommunal efterbehandling/hjerneskadecenter
Godkendelse af trombolysebehandling (Actilyse)
betinget af SITS-MOST og ECASS-3
Justeret OR (95% CI) for at undgå et neurologisk handicap efter iskæmsik apopleksi
4.0
3.5
RCT:
ECASS-3:
3-4,5t.
<3h
SITS-MOST
3.0
> 4,5h
except selected patients
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
60
90
120
150
180
210
240
270
Stroke onset to treatment time (OTT) [min]
Brott TG. International Stroke Conference 2002; abstract.
300
330
360
Tidlig behandling essentiel
ECASS III bekræfter effekt af trombolysebehandling i tiden 3-4,5 t,
med en effektstørelse (OR 1.4) som forventet. Det gælder stadig at
tidlig behandling er mest effektiv, men patienterne har fået en ny
chance.
Adjusted odds ratio
4.0
OR
2.8
3.5
OR
1.5
OR
1.4
OR
1.2
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
60
120
1.5h
180
3h
240
300
4.5h
360
6h
Time Interval from onset of symptoms to treatment initiation [min]
OR, odds ratio
Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768–74
Bliver pludselig bevidstløs med ekskretafgang - 15 timer
efter trombolysebehandling. CT viser fatal blødning
Blødningsrisiko 1-2%
Kliniske kriterier for trombolyse
Inklusion
• >18 år
• Tidl. Selvhjulpen
• Iv-tpa mulig < 4½ h
Udgåede kriterier:
• Ikke svær apopleksi bevidsthedssvækkelse
• Ikke symptomer i hurtig
bedring
Eksklusion
• Ukontrolleret højt BT
• Tilstand m. øget
blødningsrisiko
• INR > 1,5
• Tidl. Apopleksi < 6 uger
• Traumer el. Stor
operation < 3 mdr.
• M.fl.
Symptomgivende ICH
• Riskofaktorer:
–
–
–
–
–
–
–
Sværhedsgraden af apopleksi (NINDS)
Høj alder (ECASSIII)
Magnyl behandling ved behandlingsstart
Højt BT
Højt BS
Tidl. Apopleksi + DM
Tiden fra apopleksidebut til behandlingsstart
• Ingen konsistente data;
– alle assosieret med dårligt outcome
34 årig rask kvinde Viborg
Natligt krampeanfald
Lokal CT: “string sign”
Afasi, hoved og
øjndrejning mod
venstre
Højresidig hemiparese
NIHSS: 24
Drip and ship til Århus
Kl: 05:38
Hvad er patientens chance
- for at genvinde uafhængighed?
• Spontan opløsning af blodproppen:
– 15%
• Opløsning vha. trombolyse:
– 30%
• Kateterfjernelse:
– 45%
..men det skal gå stærkt….ellers til ingen nytte
Tilstanden descenderet ved ankomsten
TIMI 0
A-grafi via mikrokatheter
Billeder produceret og udlånt af overlæge Leif Sørensen
TIMI 2 efter 1. passage med MERCI®
Billeder produceret og udlånt af Leif Sørensen
Klokken 08:30; blodforsyningen OK
TIMI 3 efter 2. passage med MERCI ® - Leif Sørensen
Kontrol skanning efter 24 timer
Start: Truede område
Ved opvågning:
• Let skævhed I ansigtet
kraftnedsættelse I højre
kropshalvdel og afasi
Efter 1 uge:
• Skævhed ved munden og
lette taleproblemer.
Slut: Begrænset skade
Udviklingsområder
• Trombektomi
Patienter trombektomerede på AUH
80
70
60
Antal
50
40
Antal patienter
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
Årstal
2009
2010
2011
Kampen mod uret
• Holdpræstation
• Samlede tid fra symptomer til
rekanalisering vigtig
• Alle led I kæden prioriteres og optimeres
– Gode samarbejdsaftaler
– Klare visitationsregler og kommandoveje
– Fleksibilitet
– Professional håndtering af patienten
Præhospital identifikation
• FAST (face, arm, speech – time scale)
–
–
–
–
Ansigtsskævhed
Armparese
Taleproblemer
Tid: uopsættelig hjælp
33%
nonstroke
• LAMS (Los Angeles motor scale – for
assessment of stroke severity (LAD))
– Ansigtslammelse; 0=ikke tilstede; 1= til stede
– Arm; 0=ikke til stede. 1=drift, 2= slap
– Håndtryk; 0=normal, 1=nedsat, 2=intet
Skore=5p
5%
nonstroke
RM: Selektion af STOR apopleksi
• Er der øjn og/eller hoveddrejning til rask
side?
• Er pt vågen (åbne øjn)?
• Har patienten lammelser (ansigt, arm
og/eller ben)?
• Er der afasi (taleproblemer) ?
STOR: 1+2 eller 2+3+4 eller alle
112; STOR apopleksi
AMK
Disponenter
(Læge)ambulancen + ALH
STOR apopleksi: Aarhus
• Begrundelse:
– endovaskulær behandling mulig
– SST har pålagt os et reelt behandlingstilbud til
alle borgere I RM og RN.
– Små apopleksier er de fleste: 50-75%
behandles bedst på lokalt trombolysecenter
MÅL: ankomst < 90 minutter fra symptomdebut
Intrahospitalt set-up
• Telefonsik advisering - ankomsttidspunkt
– Kort modtagelse -10 minutter
– MR skanning (DWI mm)
• Advisering af neuroradiologisk interventionist og
narkosen under skanningen
– Start af iv rtPA
– Hurtigst muligt supplerende lyskepunktur
• Endovaskulær revaskularisering
– Tid til revaskularisering MÅL: < 3 timer efter ankomst
PAUSE
Årsager til Apopleksi
Yngre (< 50-55 år)
Dissektion:
Carotis/ vertebralis
Kardioemboli
PFO
Kardiomyopati
Klapabnormiteter
Trombofili: Lupus
antikoagulans
Migræne
Ppiller/gravid/Pueperium
Vaskulitis/Karanomalier
CADASIL Moya-moya
Misbrug
Midaldrende (55-75 år)
Aterotrombose:
Rygning
Dyslipidæmi
Usund levevis
Genetiske faktorer
Stenose præcerebralt:
carotis/vertebralis
Intracerebral stenose
Hypertension
Kardioemboli:
Hjerteinsufficiens, AFLI
Diabetes Mellitus type 2
Ældre (> 75 år)
Kardioemboli:
AFLI
Hjerteinsufficiens
Klapsygdom
Multiple præ-og
intracerebrale stenoser:
Hypopefusion og
tromboembolier
Udbredt småkarssygdom
Hypertension og
Leucoariose
Diabetes Mellitus
Dissektion
Smerter bag øje/øre, ipsilateral Horner syndrom
PFO: persisterende foramen ovale
25% af alle voksne har PFO
Ofte årsag til “kryptogen
apopleksi”
Symptomer under aktivitet,
DVT risikosituationer, ingen
andre risikofaktorer
Case 1
37 årig kvinde, rask, nakkesmerter 1 md
Efter kiropraktorbehandling:
• højresidig kraftnedsættelse
• dobbeltsyn
• ataksi bilat
• svær dysartri
• venstresidig facialisparese (nukleær)
MR billeder
Akut: lille iskæmi I hø
cerebellum
Kontrol: Lille medialt infarkt I
venstre side af pons dorsalt
Emboli I toppen af
basilaris
Samt I begge sider af lillehjernen
3 mdr kontrol
• Smilende
• Massiv træt, søvnproblemer
• Ingen smagssans, føler ingenting - ikke
ked af det, vægttab, koncentrationsbesvær
• Kognitive symptomer: “Nedsat
perseptionsevne”
• Obj neurologisk: let dysartrisk, diskret ve
følenedsættelse.
Depression efter apopleksi
Subklinisk cerebral iskæmi
• White Matter lesions (WML) eller stumme
infarkter efter 55 års alderen øger risikoen for
apopleksi. Rotterdam MRI study
WML
MRI
Leucoariosis og atrophy
Subklinisk cerebral iskæmi
• WML og/eller stumme infarkter korrelerer
til 1. debut af depression > 55 år blandt
hospitaliserede deprimerede ptt. Fujikawa 1993
• WML korrelerer til kronisk depression
(>55y). Rotterdam MRI study 2005
• “Vaskulær depression” blandt ældre.
Alexoploulos 1997
Post-stroke depression PSD
• Svær – selv efter anerkendte kriterier - fx. ICD 10, DSM
IV.
• 25% har svære kommunikations problemer
– Afasi (venstre side) – Dysprosodi (højre side)
• Mange co-morbiditeter
• Bivirkninger til “apopleksi” medicin
• Traditionel tænkning blandt patienter, deres familie and
blandt professionelle – symptomer erkendes ikke som en
del af PSD.
Post-stroke depression
rew.: Hacket ML, Stroke 2005
• Frekvensen I tværsnitsundersøgelser:
30%
• Incidensen i 1. år efter apopleksien: 3640% Andersen 1995, Destro study 2006.
• 80% af alle PSD diagnostiseres i den
akutte apopleksi fase(3 months) Andersen 1995,
Destro study 2006.
• 50% af alle PSD er kroniske (> 1 year)
Robinson 1987, Åström 1993, Næss 2010.
Post-stroke depression
• Risiko faktorer:
– Genetiske polymorfismer af serotonintransporteren
– Tidligere depression Dong JY, stroke 2012 – meta-analysis
206.641 ptt.
– Tidligere apopleksi
– Sociale stress faktorer før apopleksien
– Pathologisk gråd (emotionalism)
– Sværhedsgraden af handicap
• (infarkt størelse ???)
Post-stroke depression
• Associeret til:
– Pathologisk gråd – PC Andersen 1995, Carota 2005
• 50% af patienter med PC udvikler senere PSD
– Post-stroke fatigue - kontroversielt Christensen
2008/Næss 2011
– Generaliseret angst (GAD) Åström 1996
• Coexistens mellem PSD og GAD ses i 75% af
PSD patienter.
– Demens eller intellektuel forringelse House 2000 m fl
– Højere rate af Selvmord – suicidale tanker hyppige I
den akutte fase J Stroke Cerebrovasc Dis 2011
Effekten af PSD
• Negativ indvirkning på livskvalitet
• Øget belastning af familien
• Øget sygelighed JAMA 2011;306:1241-1249
– Især andre vaskulære begivenheder (MI, PAD
etc.)
• Højere mortalitet House 2001, Williams 2004, Næss 2010
– Det samme ses blandt patienter med
iskæmisk hjertesygdom
Pathological Gråd (PC)
- pathophysiologiske hypoteser
Definition:
PC er karakteriseret af pludselige og ukontrollerede
gråd anfald som ikke afspejler patientens humør.
• Disinhibition af gråd refleksen. Wilson, 1924
• Et kontrol system er lokaliseret i hjernestammen.
Poeck, 1969
• Defækt motorisk expression af en emotion. Poeck, 1985
• Assosieret med neurologisk sygdom. Green 1987
PC
• 10-20 % af apopelsipatienterne I den
akutte fase.
• Kommer før en evt. Depression
• Forekommer ved bestemte lokalisationer
af skaden
Pathologisk gråd (PC)
• Lesionerne er unilaterale eller bilaterale
i hjernestammen eller i subkorticale
regioner med en øget hyppighed I
basalganglie områderne (det limbiske
system).
• Behandling med et SSRI virker med det
samme og er effektiv I næsten alle
patienter.
Det serotinerge system
– Serotonin findes I hele
hjernen
– 14 serotonin receptor
subtyper kendes
– Serotonin er involveret
I regulation af;
“Mood”, cognition,
hukommelse, angst,
søvn, appetit, og
motorisk kontrol
Ascending projections of serotonergic
neurons
Serotonin 5HT1A receptor availability in the first month of
recovery from stroke
ERLiBiRD parametric maps of 5HT1A receptor sites in healthy controls and in stroke patients
at baseline (1-6 days) and after 30 days of treatment
a
b
c
d
6.0
Controls N=12
Patients N=2 Placebo
Patients N=6 Baseline
Patients N=3 SSRI
0
Møller et al. Acta Psych Scand 2007
Use of antidepressants (AD) in
Århus County after stroke 1. year
2003-2006: 2,506 strokes ( ~ 85% of all)
PSD
PC
PSD/PC
No PSD/PC
AD in Hospital
426
130
498 (15%)
2008
AD after
discharge
-
-
551 (22%)*
No treatment
-
-
-
1457
Median time to AD
(mean) days
6 (12)
3 (8)
5 (10)
-
Median days in
hospital (mean)
38 (51)
23(46)
34(49)
9 (17)**
* PSD/PC not evaluated, ** P < 0,01
30-day mortality and hazard ratios (HR) of mortality after
hospitalization with stroke according to use of antidepressants
within 30 days after hospitalization*.
Mortality ((%)
Crude HRs (95% CI)
Adjusted HRs* (95% CI)
N
AD
None
1,902
192 (10.09)
1.00 (reference)
1.00 (reference)
Any
603
22 (3.65)
0.35 (0.24-0.50)
0.23 (0.16-0.33)
* Adjusted for age, sex, Charlson score, Scandinavian Stroke Scale Score, Modified Rankin Scale Score.
Konklusion
• PSD/PC er hyppige og alvorlige komplikationer
efter apopleksi.
• Diagnosen depression efter apopleksi er svær
og overses ofte.
• Depressive symptomer/gråd mindskes ved
behandling med AD
• SSRI har måske herudover en additiv
antitrombotisk effekt I den tidlige apopleksifase.
– Resultaterne af et register studie bør bekræftes I et
større kontrolleret forsøg.
Referenceprogram, Apopleksi, 2013
• ”Der er ikke klinisk praksis for at behandle udsatte
patientgrupper med forebyggende antidepressiv medicin,
og evidensen for en standard behandling med AD blandt
apopleksipatienter er endnu ikke tilstrækkelig”
• ”Antidepressiv behandling af deprimerede
apopleksipatienter medfører en signifikant reduktion af
depressionssymptomer overfor placebo”
• ”SSRI-behandling anbefales som førstevalg”
• ”Ved patologisk gråd efter apopleksi bør der tilbydes
SSRI-behandling, som er effektiv selv i en beskeden
dosis, inden for få dage”
Referenceprogram, Apopleksi, 2013
• ”Det optimale tidspunkt for start af antidepressiv
behandling efter apopleksi er ikke belyst i RCT”
• ”Det anbefales generelt at behandlingen fortsættes i 6
måneder”
• ”Der er ikke entydig dokumentation for, at antidepressiv
medicinsk behandling bedrer den neurologiske funktion”
Genoptagelse af erhvervsarbejde
Baggrund
• 30% af stroke patienter er < 65 år
• Ca. 15% af stroke patienter er erhvervsaktive
eller under uddannelse – ca. 2000 årligt i DK
• 65% af disse udskrives uden fysisk handicap
og er selvhjulpne (1300)
Problemer:
–Sårbarhed overfor stress belastning
–Udtrættes hurtigere end normalt
–Er støjoverfølsomme
–Er langsommere til alle gøremål
Tidligere studier
• Faktorer af betydning for tilbage til
erhvervsarbejde:
– Fysisk restitution vigtig
– Ingen kognitive/sproglige barrierer
– Fravær af psykiatriske komplikationer
(depression)
– Høj uddannelse
– Godt socialt netværk
– Personlig attitude og arbejdspladsens
indstilling
Aarhus population
• 83 (77 + 6) erhvervsaktive 2003-2005
– første stroke,
– fulgt i 2 år
– Sygemelding 3 mdr (standard), derefter
deltidsraskmeldt næste 6 mdr. til endelig
erhvervsevne afklaret
– Velbehandlet for evt. depression/ patologisk
depression
– Positiv opbakning fra jobcentre
Tilbage til arbejde:
39% (+ 12%) efter 1 år, 33% (+25%) efter 2 år. (deltid/flexjob)
Patologisk træthed signifikant associeret til mgl genoptagelse af erhverv.
Patologisk træthed er den vigtigste risikofaktor for ikke at komme tilbage til
arbejde under hensyn til fysisk handicap og kognitive problemer.
Udfordringer
• Begrænset viden på jobcentrene
– Tager ikke hensyn til trætbarheden: ”tag dig
sammen”
– Har ingen neurofaglig viden
– Giver ikke den fornødne tid/eller kompenserende
hjælpemidler
• Patienterne føler sig pressede
– Rammer muren, bliver deprimerede
• Uretmæssige raskmeldinger
– Trods følgerne af stroke og komplicerende
depressioner
Hvor findes viden?
• Jobcentrene
– Ikke den specielle neurofaglige viden
• Patientforeningernes rådgivningscentre
– Stor viden men begrænset indflydelse
• Praktiserende læge
– Næppe nogen stærk alliance
• Hjerneskadecentrene
– Kun i de større kommuner
Anden akut forskning - eksempler
• Wake-up stroke (fl. nationale centre)
– 25% sover når apopleksien opstår eller har ukendt
debut.
– MR kan bruges til at se tidsforløbet
• TALOS (Aarhus, Aalborg, Glostrup)
– Akut dobbeltblindet,placebokontrolleret SSRI
behandling
– Antitrombotisk effekt og fremmer rehabiliteringen
• Perkonditionering (Aarhus)
– Kontrolleret iskæmi I en anden legemsdel afgiver
beskyttende stoffer til det truede væv I det akutte
blodpropsområde.
Length of stay in SU for patients with suspected
stroke
Non-stroke udgør 33% af stroke
suspecte indlæggelser uanset
modtagelsen (setting)
LOS* significantly
shortened after
intro of rtPA
(stage II)
Fast triage of nonstroke patients to
appropriate
departments or to
discharge.
*LOS: length of stay
C Sølling et al 2008
Konklusion
• Organisationen i DK er effektiv.
• 30-50% af alle apopleksipatienter får
trombolyseudredning – 6-16% får behandling.
• Endovaskulær behandling - en udviklingsfunktion (ca
200 forløb/år).
• Samfundsmæssigt god økonomi i denne omorganisering
– begrænsning af skaden.
• Den akutte fase er hurtigt overstået
• Viden i fase 3 er mangelfuld – brug af skanninger og
viden om komplikationer vil kunne forbedre
efterbehandlingen.

similar documents