ROMATOİD ARTRİT - Romatizma Tedavi Merkezi Ankara

Report
ROMATOİD
ARTRİT
RTM
ROMATOİD ARTRİT
Romatoid Artrit (RA) sinoviyal eklemleri
etkileyen, kronik, progresif, sistemik,
inflamatuar bir hastalıktır.
Dünya genelinde prevalansı % 0.5-1
Prevalansı sabit olmasına rağmen
Çin’de nispeten az (% 0.3)
 Kuzey amerika yerlilerinde fazla (% 5)
oranda rastlanır.

Kadın / Erkek oranı 3 / 1
Tüm yaşlarda ortaya çıkabilmektedir.
Genellikle 30-50 yaş arasında görülür.
Yaş ilerledikçe cinsiyet farklılığı azalır.
ROMATOİD ARTRİTİN
ETYOLOJİSİ
RA nedeni bilinmemektedir.
Romatoid Artrit’in



Genetik olarak yatkın bir bireyde,
Bilinmeyen bir patojen/antijen ile karşılaşma
sonucunda,
Devam eden bir immünolojik cevaba bağlı olarak
oluştuğu düşünülmektedir.
ROMATOİD ARTRİTİN
ETYOLOJİSİ
1- Genetik faktörler
- HLA bölgesi
- HLA dışı genetik faktörler
2- Cinsiyet ve Hormonal faktörler
3- Enfeksiyöz ajanlar
4- Çevresel Faktörler
- Beslenme alışkanlıkları, sigara
5-İmmünolojik faktörler; otoimmünite
1- GENETİK FAKTÖRLER
RA genetik olarak heterojen bir hastalıktır.
RA’in geçiş oranı;
- Tek yumurta ikizlerinde % 30-50
- Çift yumurta ikizlerinde % 2-5
Romatoid Faktör (RF) pozitif RA hastaların
birinci derece akrabalarında 4 kat daha fazla RA
gelişir.
Tek neden olmamakla birlikte dominant risk
faktörü kişinin MHC II haplotipidir.
HLA BÖLGESİ
RA ile HLA molekülleri arasında yakın ilişki
vardır.
HLA-DR4 sıklığı;
- Normal popülasyonda % 30
- RA hastalarında % 70
- HLA-DR4 bulunan kişilerde RA
yakalanma riski topluma göre 4 - 5 kat
artmıştır.
HLA BÖLGESİ
RA ile ilişkili farklı HLA-DR moleküllerinde
ortak epitop olarak adlandırılan ortak bir
aminoasit dizini olduğu görülmüştür.
Ortak epitop HLA-DR beta zincirinin 3. çok
değişken bölgesinde bulunur.
Dizilimi glutamin-lösin-arjinin-alanin-alanin
(QKRAA)
HLA BÖLGESİ
Ortak epitopun spesifik bir peptide
yüksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla
RA’ya yatkınlık oluşturduğu öne
sürülmektedir.
Ortak epitopun insidanstan daha çok
RA’in şiddetini ve sürekliliğini etkilediği
düşünülmektedir.
HLA BÖLGESİ
HLA’nın hastalığın şiddeti üzerine olan
etkisi tedaviden etkilenir.
Erken ve agresif tedavi HLA-DR4 (+)
hastalarda şiddetli radyolojik ilerlemeyi
önlediği bildirilmiştir.
HLA BÖLGESİ
HLA-DR4’ün alelleri olan HLA-B1*0401, 0404
0101, 1402 RA ile ilişkilidir.
Bu alelleri taşımayanlarda hastalık seronegatif
ve daha hafif seyreder.
DRB1*04’ü homozigot olarak taşıyan hastalarda;
- erken eroziv hastalık,
- romatoid nodül,
- ekstra artiküler tutulum daha sıktır.
HLA-DR4 sıklığının düşük olduğu bazı
topluluklarda DR1 ve DR10 risk faktörleridir.
HLA DIŞI GENETİK
FAKTÖRLER
T hücrelerinde antijen reseptörünün
expresyonunu ve Ig zincirlerini kontrol eden
genler
TNF-alfa ve IL10 genlerindeki polimorfizm
Kromozom 3 üzerindeki q13 bölgesi
2-CİNSİYET VE HORMONAL
FAKTÖRLER
Östrojen immün sistem üzerine etkilidir:
 RA’in kadınlarda daha sık görülür
 Gebelik döneminde RA aktivitesi azalır
RA kadınlarda daha şiddetli seyreder
RA’lı gebelerin 3/4’ünde 1. ve 2. trimesterde
hafifler
Son trimesterde sıklıkla remisyona girer
Ancak doğumdan sonra haftalar aylar içinde RA
hastaların % 90’ında alevlenme olur.
2-CİNSİYET VE HORMONAL
FAKTÖRLER
RA hastalık aktivitesinde gebelikte
görülen gerileme:
Gebelik sırasında IL10 gibi süpresif
sitokinlerin ekspresyonu
 Hücresel immünitedeki değişiklikler
 Paternal HLA antijenlerine karşı gelişen
alloantikorların, antijen sunumunu
baskılamasına bağlı olabilir.

3-İNFEKSİYÖZ AJANLAR
İNFEKSİYÖZ AJAN
POTANSİYEL MEKANİZMA
Mikoplazma
Direkt sinoviyal infeksiyon
Parvovirüs B19
Direkt sinoviyal infeksiyon
Retrovirüsler
Direkt sinoviyal infeksiyon
Enterik bakteriler
Moleküler benzerlik (QKRAA)
Mikobakteriler
Moleküler benzerlik (QKRAA)
EBV
Moleküler benzerlik (QKRAA)
Bakteriyel hücre duvarları Makrofaj aktivasyonu
3-İNFEKSİYÖZ AJANLAR
Diğer olası infeksiyöz ajanlar;
-Lentivirüsler
-Rubella virüsü ve aşısı
-HBV, HCV
-CMV infeksiyonları
4-ÇEVRESEL FAKTÖRLER
Oral kontraseptifler:
Hastalığı önlemekten ziyade geciktirdiği veya
daha şiddetli hastalık gelişiminden koruduğu
düşünülmektedir.
Diyet:
Omega 3 poliansatüre yağ asitlerinin PG
sentezi üzerindeki etkisiyle anti-inflamatuar
etkisi olduğu bildirilmiştir.
Sigara:
Sigara içmek RA ve RF oluşumu ile ilişkilidir.
RF pozitif hastalarda sigara içmek bağımsız
düşük risk faktörüdür.
4-ÇEVRESEL FAKTÖRLER
Eğitim düzeyi:
Düşük eğitim düzeyine
sahip RA’lı özellikle kadın hastalarda
mobidite ve mortalite artmıştır.
Gut:
RA ile arasında belirgin negatif ilişki
vardır. Hiperürisemik devre
antiinflamatuvar olabilir.
5- OTOİMMÜNİTE
ROMATOİD FAKTÖR
RF’nin self-antikor olarak saptanması ve
tanımlanması, RA’da otoimmünitenin rol
oynayabileceğinin ilk direkt kanıtıdır.
RF, Ig G’nin Fc kısmındaki antijenik
bölgeye karşı gelişen otoantikordur.
Ig M, IgA, IgG, IgE yapısında olabilirler.
RA’li hastaların % 70-80’inde pozitiftir.
ROMATOİD FAKTÖR
Ig G’nin otoantijenik özellik kazanması;
1)Ig G’nin yapısal anomalisi
2)Ig G’nin glikolizasyonundaki defekt
3)T sup. yetersizliği ile B lenfositlerden
Ig G’e karşı antikor yapımının engellenmemesi
teorileri ile açıklanmaktadır.
ROMATOİD FAKTÖR
RF titresi yüksek olan RA’li hastalarda;
- Hastalık daha ağır seyreder,
- Subkutan nodüller ve vaskülit daha
sık.
RF pozitifliği;
- Normal sağlıklı bireylerde % 2-4,
- Yaşlılarda %10 sıklığında görülebilir.
ROMATOİD FAKTÖR
Başlangıçta seronegatif (RF -) bazı
hastalar hastalığın ilk yılında
seropozitif (RF +) olabilir.
RA hastalarının ¾’ü seropozitiftir
(RF +).
RF İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Romatizmal hastalıklar: RA, SLE, Skleroderma, Mikst
Bağ Doku Hast., Sjögren Sendromu
Kronik bakteriyel infeksiyonlar: Tüberküloz, Lepra,
Sifiliz, Bruselloz, Subakut Bakteriyel Endokardit,
Salmonelloz
Viral infeksiyonlar: AIDS, İnfeksiyöz Mononükleoz,
Hepatit, influenza
Parazitik infeksiyonlar: Tripanosomiazis, Kala-azar,
Malaria, Schistosomiasis, Filariasis
Malignite
Hiperglobülinemik hastalıklar: Kriyoglobülinemi,
Kronik karaciğer hastalıkları, Sarkoidoz, Kronik pulmoner
hastalıklar
RA’DA OLASI
OTOANTİJENLER
Kıkırdak antijenleri:
-tip 2 kollajen
-gp39
-kartilaj link protein
-proteoglikanlar
Sitrulline olmuş
peptidler
Glukoz-6fosfoizomeraz
HLA-DR (QKRAA)
Isı şok proteinleri
Ağır zincir bağlayıcı
protein
İmmünglobülinler
(IgG)
KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI
OTOİMMÜNİTE
TİP 2 KOLLAJEN:
Tip 2 kollajene karşı gelişen antikorların
RA’in nedeni olmadığı fakat inflamatuar
yanıtı artırdıkları düşünülmektedir.
RA hastalarının serumunda denatüre tip 2
kollajene karşı yüksek titrede antikor
saptanmıştır.
KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI
OTOİMMÜNİTE
Gp39
Anti-Gp39 antikorları hastaların çok
azında saptanmasına rağmen RA için
oldukça spesifiktir.
NON-ARTİKÜLER ANTİJENLERE KARŞI
OTOİMMÜNİTE
ANTİ-CYCLİC CİTRULLİNATED PEPTİDE
(ANTİ-CCP)
Sitrulin, peptidilarjinin deiminaz (PAD) aracılığı
ile çeşitli proteinlerdeki arjinin rezidülerinin
deaminasyonu ile ortaya çıkan bir aa.tir.
Filament aktive edici protein (filagrin) üzerindeki
sitrulin içeren epitoplara bağlanan anti-sitrulin
(Anti-CCP) antikorlar RA’lı hastaların
%90’ından fazlasının serumunda saptanabilir.
Hem tanıda hem hastalık şiddetinin
belirlenmesinde yararlı.
Anti-CCP antikorların spesifitesi %9598’dir.
Anti-CCP (+) erken RA hastalarında
daha eroziv bir hastalık gelişmektedir.
ISI ŞOK PROTEİNLERİ (HSP):
Strese cevapta tüm hücreler tarafından
üretilirler.
Bazı mikroorganizmaların HSP’leri
insan HSP ile benzerlik gösterir ve bu
benzerlik çapraz reaksiyona neden
olabilir.
ROMATOİD ARTRİTİN
PATOGENEZİ
Normal Diz Eklemi Kesiti
Femur
Sinoviyal
sıvı
Patella
Sinoviyal
zar
Tibia
Kıkırdak
NORMAL SİNOVİYUM
Sinovial membran eklem boşluğunun ağırlık
taşımayan yüzlerini örter.
2 tip sinoviyosit içerir:
a)Tip A sinoviyosit: Kemik iIiği kökenli, doku
makrofajı karakterinde
b)Tip B sinoviyosit: Mezenşimal kökenli, fibroblast
karakterinde
RA’deki temel patoloji eklem kıkırdağı
ve subkondral kemiğin ektopik ve
hiperplastik sinovya tarafından yıkılmasıdır.
İnflamasyonlu Diz eklem kesiti
Femur
Sinoviyal
sıvı
Patella
İnflamasyonlu
sinoviyal
zar
Tibia
Bozulmuş kıkırdak
RA PATOGENEZİNİN EVRELERİ
Evre
Semptom
Bulgu
1
T hücrelerine antijen
sunma
Yok
Yok
Normal X-Ray
2
T ve B hücre
proliferasyonu
Sinoviyumda
anjiogenez
Halsizlik, yorgunluk, Küçük eklemler, el bileği ve dizlerde
eklem şişmesi ve
şişme ve ağrı
sertliği
Normal X-Ray
3
Sinoviyal sıvıda
PMN’de artış
Sinoviyal hücre
proliferasyonu
Eklem ağrısı
Şişme, sabah
tutukluğu, yorgunluk
ve halsizlik
Eklemde sıcaklı, şişme, Sinovyal ve
yumuşak doku proliferasyonu
ROM kısıtlılığı, Nodüller
X_Rayde yumuşak doku şişliği
RA’de ETYOPATOGENEZ
T cell
antigen
HLA class II molecule
Antigen presenting cell
RA PATOGENEZİNİN EVRELERİ
4
5
Evre
Semptom
Bulgu
Pannus invazyonu
Kondrosit aktivasyonu
Enzimatik aktivasyon
Evre 3 ile aynı
Evre 3 ile aynı
Periartiküler osteopeni
MRI’da pannus oluşumu
Subkondral kemik
erozyonları,
Kartilajın pannus
tarafından istilası
Ligamanların tutulumu
Evre 3’e ek
olarak fonksiyon
kaybı ve
deformite
Evre 3’e ek olarak fleksiyon
İnstabilitesi ve kontraktürler ,
Ekstraartiküler bulgular,
X-ray de erken erozyon ve eklem
aralığında daralma
SİTOKİN DENGESİZLİĞİ
Pro-inflamatuar sitokinler lehine olan
sitokin dengesizliğinin RA’teki merkezi
patoloji olduğu düşünülmektedir.
SİTOKİN DENGESİZLİĞİ
Proinflamatuar
sitokinler:
Antiinflamatuar
sitokinler:
IL-1
IL-6
IL-8
TNF-α
GM-CSF
IL-4
IL-10
TGF-beta
IL-1Ra
IL-1 ve TNF-alfa sinerjistik etki gösterir.
RA patogenezinde anahtar sitokinlerdir.
TNF-α‘nın etkileri
IL-1 ‘in etkileri
IL-1
Monosit/
makrofaj aktive olur
İnflamasyon
Fibroblast proliferasyonu
indüklenir
Sinoviyal pannus
oluşumu
Kondrositler aktive
olur
Kartilaj hasarı
Osteoklastlar
aktive olur
Kemik
rezorpsiyonu
IL-6
Akut faz reaktanlarının regülasyonunda majör
faktördür.
RA’li hastalarda akut faz reaktanlarının
serum düzeyleri ile serum IL-6 aktivitesi
arasında belirgin bir korelasyon vardır.
GM-CSF
Potent makrofaj aktivatörüdür
RA’da sinoviyal sıvıda HLA-DR
ekspresyonunu artıran majör sitokindir.
ROMATOİD SİNOVİYUMDA
APOPİTOZ İNHİBİSYONU
Tip B sinoviyositlerde;
- normalde apopitoz sağlayan p53 tümör
supresör geninde mutasyon olması
- antiapopitotik bcl-2 ekspresyonunda artış
olması,
hücrelerde spontan proliferasyona neden
olur.
KIKIRDAK ve KEMİK
YIKIMI
Kemik rezorpsiyonundan sorumlu hücreler:
osteoklastlar, aktive makrofajlar, fibroblastlar
Osteoklast diferansiasyon faktörü (ODF, RANKL)
osteoklastların diferansiasyonu ve aktivasyonunu
sağlar.
Başta IL-1 olmak üzere çeşitli sitokinler RANKL
üretimini stimüle eder.
Periartiküler ve sistemik osteoporozun başlıca
sorumluları:



TNF-
IL-1
ODF
KEMOKİNLER
İnflame sinoviyuma lökosit migrasyonu
ve kemotaksisine
Anjiogeneze
Proinflamatuar aktiviteye sebep olur.
TNF-α ve IL-1 kemokinlerin üretimini
stimüle eder.
MATRİKS
METALLOPROTEİNAZLARI
RA’te yüksek seviyelerde bulunurlar.
Kıkırdak ve kemik yıkımından
sorumludurlar.
IL-1 ve TNF-α MMP biyosentezini
indükler.
NÖROPEPTİTLER
Substans P
Lenfosit proliferasyonunu uyarır, sinoviyal
proliferasyonu arttırır.TNF-, IL-1 ve IL-6
salınımını uyarır.
Nöropeptit Y
Diğer ekstremitede refleks nörojenik
inflamasyonu başlattığı düşünülmektedir.
Bu nöropeptidlerin santral salınımının terminal
efferent sinir uçlarındaki etkisinin eklemdeki
simetrik tutulumu açıklayabileceği öne
sürülmektedir.
ROMATOİD ARTRİT’İN
KLİNİK ÖZELLİKLERİ
RA’İN BAŞLANGIÇ FORMLARI
1-Erken RA
-VERA(Çok erken RA)
-Erken RA (ERA)
2-Başlangıç tipleri
-Sinsi başlangıçlı RA
-Akut başlangıçlı RA
3-Nadir görülen
formları
-Erişkin başlangıçlı
Still hastalığı
-Palindromik
Romatizma
-Geç başlangıçlı RA
-RA ve paralizi
-Artritis Robustus
SİNSİ BAŞLANGIÇLI RA
(%55-65)
Haftalar-aylar içinde sinsi başlangıç
Başlangıç semptomları; sistemik veya eklem
tutulumu
Bazı hastalarda yorgunluk, halsizlik,ellerde
şişlik, yaygın kas iskelet sistemi ağrıları ilk
nonspesifik yakınmalardır. Bu hastalarda
zamanla eklem tutulumu ortaya çıkar.
Ağrıdan önce sabah tutukluğu (en az 30-45
dk) gelişebilir, uyku sırasında inflamasyonlu
dokularda ödem artışına bağlıdır.
SİNSİ BAŞLANGIÇLI RA
Tutulan eklemlerin çevresindeki kaslarda
atrofi gelişmesi RA’in erken bulgularındandır.
Ağrısı ile uyumlu olmayan bir güçsüzlük
vardır. Kapıları açmak, merdiven çıkmak,
tekrarlayıcı işleri yapmakta zorluk.
Nadiren düşük dereceli ateş görülebilir.
Hafif kilo kaybı sıktır, sitokinlerin katabolik
etkisine bağlıdır ve iştahsızlık ile birliktedir.
AKUT-SUBAKUT
BAŞLANGIÇLI RA
Akut başlangıç (% 8-15)
Birkaç gün içinde gelişen akut tablo
Sinsi başlangıçlı tipe oranla daha az simetrik
tutulum
Dizde, omuzda ya da kalça ekleminde
gürültülü bir artrit vardır.
Ayırıcı tanı; sepsis, vaskülit
Ateş enfeksiyonu düşündürecek kadar
belirgin bir semptom olabilir.
Subakut başlangıç %15-20’sinde.
Semptomlar günler veya haftalar içinde gelişir
ROMATOİD ARTRİT’İN
NADİR FORMLARI
ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL
HASTALIĞI
Kadın = Erkek
3 - 4 dekatta sık.
Sıklıkla ateş ile başvurur
Ateş nöbetler şeklinde, günde en az 1 kez
normale dönebilir.
Ateş artritten önce ortaya çıkabilir.
Subkutan nodül görülmez.
ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL
HASTALIĞI
Gövde ve ekstremitelerde ateşli dönemlerde
daha belirgin hale gelen pembe veya somon
rengi maküler döküntüler meydana
gelebilir.
Servikal omurga tutulumu vardır. Boyunda
belirgin hareket kısıtlılığı gelişebilir.
Perikardit, plevral effüzyon, anormal
karaciğer fonksiyon testleri, şiddetli karın
ağrısı bulunabilir ve tanıda zorluğa yol açar.
ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL
HASTALIĞI
RF (-)
ANA (-)
Serum ferritin düzeyi

Serum kompleman düzeyleri normal / 
STİLL HASTALIĞI İÇİN TANI
KRİTERLERİ:
A) Major kriterler:
>1 haftadır >39 C
ateş
BK >10.000/mm3
(> % 80 PMNL)
Tipik döküntü
>2 haftadır artralji
B) Minor kriterler:
Boğaz ağrısı
Lenfadenopati
Splenomegali
KCFT bozukluğu
(AST/ALT
yüksekliği)
ANA(-) RF(-)
*Diğer hastalıklar (sistemik enfeksiyon, malignite, diffüz vaskülit
vs) ekarte edildikten sonra, 5 kriterin mevcut olması (2’den fazlası
major kriter olmalı)
ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL
HASTALIĞI
Hastalığın başlangıcından sonraki 10 yıl
içinde amiloidozis gelişme insidansı %
30.
Tedavi agresif olmalıdır (Tam doz
aspirin veya NSAİD’ler, oral
glukokortikoidler, metotreksat).
Etanercept ve infliximab kullanımının
etkin olduğu kanıtlanmıştır.
PALENDROMİK ROMATİZMA
Ağrı sıklıkla bir eklemde veya eklem
çevresi dokulardan başlar.
Semptomlar birkaç saat- birkaç gün içinde
şiddetlenir.
Ağrı ile birlikte şişlik ve eritem de vardır.
Semptomlar sekel bırakmadan iyileşir.
Ataklar arasında asemptomatik bir dönem
vardır.
PALENDROMİK ROMATİZMA
Palindromik Romatizmalı hastaların % 50’sinde
özellikle HLA-DR4 (+) olanlarda, RA gelişir.
RA gelişmeyen hastalarda sinovit
kronikleşmediği için tutulan eklemlerde
deformite ve erozyon gelişmez.
Antimalaryaller ile tedavi sırasında atakların
sıklığında ve süresinde anlamlı düzelme olduğu
bildirilmiştir.
Palendromik
Romatizma
Palendromik
Romatizma
GEÇ BAŞLANGIÇLI RA
65 yaş üzerinde gelişen RA genellikle
-sabah tutukluğu,
-omuz kuşağı ağrısı
-eller, el bilekleri ve ön kolda diffüz şişlik
ile başlar
Polimiyalji Rheumatika’yı taklit eden
başlangıç sıktır
Hastalık başlangıcında RF ve subkutan
nodül varlığı daha azdır
GEÇ BAŞLANGIÇLI RA
Genç hastalara göre daha iyi bir seyir
gösterme eğilimindedir
Başlangıç yavaştır fakat tutukluk çok
belirgindir
HLA-DR4 ile güçlü birliktelik vardır
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
nadiren etkindir, sıklıkla steroid
tedavisine ihtiyaç duyulur.
RA ve PARALİZİ
Poliomiyelit, menenjioma, ensefalit,
nörovasküler sifiliz, inme ve serebral
palsili hastalarda asimetrik, tek taraflı
tutulum bildirilmiştir.
Paralizili tarafta eklemler korunmuştur,
korunmanın derecesi paralizinin süresi
ile ilişki gösterir.
ARTRİTİS ROBUSTUS
Erkeklerde daha sık görülür.
Daha az ağrı ve sakatlığa yol açan
proliferatif sinovit ile karakterizedir.
Periartiküler osteopeni nadirdir, fakat
eklem kenarlarında yeni kemik oluşumu
sıktır.
İri subkutan nodüller ve subkondral
kistler gelişir.
ERKEN RA
1-VERA
(Very Early Rheumatoid arthritis): <12 hafta
2-ERA
(Early Rheumatoid arthritis) 12 hafta - 2 yıl
ERKEN RA
•
•
•
•
Erken dönemde birçok inflamatuvar artrit
undiferensiye bir faz geçirmektedir,
hangisinin sonradan kesin RA’ya döneceğini
tahmin etmek zordur.
RA’ in genellikle ve kişiden kişiye değişen
bir subklinik fazı vardır
Erken RA denilebilen bu faz için kriterler
yoktur ancak belirteçler vardır
ACR kriterleri erken vakaların
belirlenmesinde yetersiz kalabilir
ERKEN RA
•
•
•
•
Emin olunmayan hastalarda ERA yerine
“erken artrit” kavramını kullanıp, artritin
prognozunu belirleyip ona göre tedavi
başlanmalıdır.
X-ray’de tespit edilebilen erozyonlar ortaya
çıkıncaya kadar önemli bir zaman kaybı söz
konusudur.
RA’da % 25 hastada ilk 3 ayda, % 70
hastada ilk 2 yılda erozyon gelişir.
Anti-CCP, Ultrasonografi ve Manyetik
Rezonans Görüntüleme (MRG) erken RA’yı
belirlememizde çok yardımcıdır.
ERKEN RA
1- Kendini sınırlayan (self-limiting) artrit
2- Persistan non-eroziv artrit
3- Persistan eroziv artrit
Hastaları bu 3 gruptan birine yerleştirmek
üzere hekime yardımcı olmak amacıyla, 7
değişkenden oluşan bir tahmin modeli
geliştirilmiştir.
 Her değişkene bir skor verilmiştir.

ERKEN RA
1) İlk vizitte semptomların süresi:
> 6 hafta - < 6 ay
> 6ay
2) 1 saatten uzun süren sabah tutukluğu
3) 3 veya daha fazla eklemde artrit
4) Bilateral metatarso-falangeal eklemlerde
kompresyonla ağrı
5) RF pozitifliği
6) Anti-CCP pozitifliği
7) Radyografik erozyonlar (ellerde ve ayaklarda)
ERKEN RA
Hastalık en geç 1-2 yıl içinde kontrol
altına alınmaya çalışılmalıdır.
ROMATOİD ARTRİT’İN
TANISI
Çok tipik RA bulguları veren bir grup hasta dışında
RA başlangıcında American College of
Rheumatology (ACR) kriterleri yardımcı olmaz.
Bu kriterler hangi hastanın daha ciddi seyredeceği
konusunda bilgi vermez.
Hastaların büyük bir çoğunluğu başlangıçta
undiferansiyedir.
ACR kriterleri inkomplet olguların ihmal edilmesine
ve tedavide gecikmeye yol açmaktadır.
Diğer bir çok enflamatuar poliartrit ACR kriterlerini
karşılayabilmektedir.
ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ
RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
1) Sabah tutukluğu: Eklemde ve eklem çevresinde
en az 1 saat süren sabah tutukluğu
2) 3 veya daha fazla eklem: En az 3 eklem
bölgesinde doktor tarafından gözlenen artrit,
yumuşak doku şişliği veya sıvı (sadece kemikte
aşırı büyüme değil)
Muhtemel 14 eklemde etkilenme (sağ veya sol) :
PIP,MCP, elbileği, dirsek, diz, ayak bileği, MTP
ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ
RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
3) El eklemlerinde artrit: PIP, MCP, el
bileği eklemlerinden en az birinde artrit
4) Simetrik artrit: Bilateral aynı eklem
bölgelerinin eş zamanlı tutulumu. PIP,
MCP, MTP eklemlerin tutulumu simetri
olmaksızın kabul edilebilir.
5) Romatoid nodüller: Doktor tarafından
gözlenen kemik çıkıntılar veya
ekstansör yüzeyler veya eklem çevresi
bölgelerde subkutan nodüller
ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞ
RA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ
6) Serum RF: Herhangi bir metodla saptanan
anormal yüksek düzeyde RF
7) Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el
bileği grafilerinde RA için tipik değişiklikler.
Mutlaka erozyonları ve tutulan ekleme komşu
kemik dekalsifikasyonlarını içermelidir.
RA tanısı için yedi kriterden en az dördü bulunmalıdır.
İlk dört kriter en az 6 haftadır olmalıdır
İki klinik kritere sahip hastanın dışlanmaması gerekir.
Romatoid Artrit genellikle
eklemleri simetrik
olarak tutar.
Başlangıçta birkaç
eklemde ortaya çıkar.
En sık tutulan eklemler
el bilekleri, eller, dirsekler,
dizler ve ayak bilekleridir.
EKLEM TUTULUMU
RA’da sıklıkla ilk tutulan
eklemler; MKF eklemler,
PİF eklemler, MTF ve el
bilekleridir.
Daha büyük eklemler
küçük eklemlerden
sonra semptomatik hale
gelir.
SERVİKAL OMURGA
Diskovertebral eklemlerde sıklıkla kemik
ve kıkırdak harabiyeti vardır
Lateral grafilerde disk aralığında daralma
görülür
Şiddetli ağrı vardır
Pasif eklem hareket açıklığı normal olabilir
Atlanto-aksiyal eklem bir kaç yönde
subluksasyona eğilimlidir
ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON
(AAS)
1.Anterior AAS
En sık görülen şeklidir
 Komşu sinoviyal bursada gelişen proliferatif
sinoviyal dokunun neden olduğu ligaman
laksitesine,
 Odontoid çıkıntının fraktürü
 Odontoid çıkıntının erozyonuna bağlıdır.

ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON
(AAS)
2.Posterior AAS
Odontoid çıkıntının destrüksiyonu
 Odontoid çıkıntının aksisten kırılmasına
bağlıdır

3.Vertikal AAS
Lateral atlantoaksiyal eklemlerin veya
foramen magnum çevresindeki kemiğin
destrüksiyonuna bağlıdır
 Odontoidin yukarı doğru yükselmesiyle
beyin sapını etkileme riski vardır.

ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON
(AAS)
Klinik bulgular
En erken ve sık bulgu, oksiputa yayılan ağrıdır.
Daha nadir görülen fakat ciddi olan diğer klinik
bulgular:
- Ellerde ağrısız duyusal kayıp ile birlikte yavaş
progresif spastik kuadriparezi
- Baş hareketleri esnasında omuzlarda ve kollarda
paresteziler: densin vertikal penetrasyonu ve
vertebral arter basısı
ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON
(AAS)
AAS’u düşündüren FM bulguları:
- oksipitoservikal lordoz kaybı
- pasif boyun hareketine direnç
-Farinks arka duvarında aksiyel arkusun anormal
protrüzyonu
Baş fleksiyonda iken çekilen lateral servikal
grafilerde odontoid çıkıntı ile atlas arkı
arasındaki mesafe >3mm üzerindedir.
Servikal subluksasyonun belirlenmesinde direkt
grafilerin yanı sıra BT ve MRG tetkikleri
önemlidir.
Dinamik MR
ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON
(AAS)
Subluksasyonun derecesi ile nörolojik
semptomlar arasında korelasyon yoktur.
Periferik eklem erozyonlarının
progresyonu ile servikal omurga tutulumu
paralellik gösterir.
Ellerinde ve ayaklarında erozyonlar
bulunan hastalarda servikal subluksasyon
eğilimi daha fazladır.
ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON
(AAS)
Servikal kord basısı bulguları ortaya çıktığında
miyelopati hızla ilerler ve bu hastaların % 50’si 1
yıl içinde ölür
Bu hastalar ufak önemsiz düşmelerde ya da
genel anestezi gereken durumlarda entübasyon
açısından risk altındadırlar
Stabilite için boyunluk önerilir. Semptomlar
ilerlemeye devam ediyorsa cerrahi stabilizasyon
gerekecektir.
SPESİFİK EKLEMLERİN
TUTULUMU
Romatoid Artrit
(Geç Dönem)
Düğme
iliği
deformitesi
Metakarpofalangeal
eklemlerin
bükülmesi
Parmakların
Kuğu boynu deformitesi
EL-EL BİLEĞİ
El bileği
Ekstansör kasların tendon kılıflarının tutulumu
sonucu el bileği dorsal yüzde şişlik en erken
bulgulardan biridir
El bileği dorsal yüzde gangliayı hatırlatan kistik
yapılar erken bulgulardandır
Volar yüzde sinovyal protrüzyon kistleri gelişir.
Prolifere sinovyum median siniri sıkıştırabilir
sıklıkla bilateral KTS gelişebilir
EL-EL BİLEĞİ
El bileğinde sinovial proliferasyona bağlı
basınç artışı  hasarlayıcı enzimatik
reaksiyon  radiokarpal, radioulnar ve
midkarpal eklemlerde birleşme  eklem
aralığının kaybı ve ankiloz gelişir
Karpal kemik tutulumu MRG kullanılarak
erken tespit edilebilir
Erken RA
(MCP, el bileği tutulumu)
İleri evre RA
Ulnar deviasyon
Kısmi subluksasyon
RA’da el-el
bileği
deformiteleri
Kuğu boynu deformitesi
El bileği subluksasyonu
Düğme iliği deformitesi
Başparmak Z deformitesi
EL-EL BİLEĞİ
Zigzag deformitesi
Ekstansör carpi ulnaris kasının zayıflaması
karpal kemiklerde rotasyonla birlikte el bileğinde
radyal deviasyona neden olur.Buna cevap
olarak da radius ile aynı doğrultuyu sağlamak
için MCP eklemlerinde ulnar deviasyon gelişir
ULNAR DEVİASYON
Temel olay kemik veya eklem kıkırdağında
erozyon değildir
EL-EL BİLEĞİ
El eklemlerinden
PIP ve MCP tutulur
DIP eklem tutulumu
çok nadirdir
PIP ve MCP
eklemlerinde sınırlı
şişlik görülse de
erken dönemde elin
tamamında görülen
şişlik oluşabilir
DIP
PIP
MCP
Mekik parmak
PIP
eklemlerinin
efüzyonu ve
yumuşak doku
kalınlaşmasına
bağlı fuziform
görünümlü
parmak
Kuğu boynu
deformitesi
İnterosseal kasların ve
tendonların kısalması
sonucu,PIP eklem
dorsumundaki tendon
kılıflarının çekilmesiyle;
PIP eklemde
hiperekstansiyon, DIP
eklemde fleksiyon
gelişir.
KUĞU BOYNU
PARMAKLAR
Düğme iliği deformitesi
PIP eklemin kronik
inflamasyonu sonucu
ekstansör tendonlar gerilir;
PIP eklemde fleksiyon,
DIP eklemde
hiperekstansiyon gelişir.
Düğme iliği deformitesi
Tetik parmak: Fleksör
tenosinovite sekonder
gelişir.
Tendon kılıflarındaki
Romatoid Nodül’lere
bağlı olarak
parmakların
fleksiyonda ağrılı
kilitlenmesi
görülebilir.
RA’in el tutulumunun en ciddi sonucu
rezorptif artropatidir.
Eklem kıkırdağından başlayıp diafize
doğru yayılan kemik rezorbsiyonu ile
falankslar kısalır, deri kıvrımı artar ve
teleskop parmak deformitesi gelişir.
Rezorptif artropati
Başparmakta 3 tip deformite
gelişir
Tip 1:
En sık olarak MCP
eklem inflamasyonu
sonucu eklem
kapsülünün gerilmesiyle
düğme iliği deformitesine
benzer deformite (Z
parmak deformitesi)
Tip 2:
CMC eklem inflamasyonu sonucu volar
subluksasyon ve addüktör hallusis kontraktürü
Tip 3:
MCP ekleminin uzun
süreli inflamasyonu
sonucu abartılı 1.MCP
adduksiyonu, MCP
fleksiyonu ve DIP
hiperekstansiyonu
EL-EL BİLEĞİ
Fleksör tenosinovit sonucu;
- falanksların volar yüzlerinde diffüz şişlik
gelişir.
- fleksör tendon kılıfları boyunca krepitasyon
hissedilebilir.
Fleksör tenosinovit el güçsüzlüğünün ana
sebebidir.
Başparmak ekstansörlerinde tenosinovit
gelişebilir (De Quervain tenosinoviti).
DİRSEK
Dirsek tutulumu sıktır.
Ekstansiyonun kısıtlanması en erken
bulgulardan biridir.
Sinovite bağlı ulnar sinir ve radial sinirin
posterior interosseöz dalının kompresyon
nöropatisi
Olekranon bursiti
Romatoid nodüller görülür.
OMUZ
Glenohumeralakromioklaviküler eklemde
sinovit gelişir.
OMUZ
Rotator manşon tendiniti, rüptürü olabilir.
Ani yırtıklar çok şiddetli ağrı ve inflamasyonla
birlikte olup sepsisle karıştırılabilir.
Rotator manşon güçsüzlüğüne bağlı humeral
başın superior subluksasyonu
Kronik subakromial bursite bağlı omuzun
anterolateral yüzünde şişlik
Subdeltoid bursada sinoviyal proliferasyon distal
klavikulada rezorpsiyona neden olabilir.
STERNOKLAVİKULER VE
MANUBRİOSTERNAL EKLEMLER
RA’da sık tutulurlar
Rölatif olarak immobil oldukları için semptomlar
azdır.
Sternoklavikuler eklem tutulumunda o tarafa
yatarken ağrı olur
Manubriosternal eklem tutulumunun klinik bir
önemi yoktur.
Tutulumu saptamada BT ve MR yardımcıdır.
KULAK KEMİKÇİKLERİ
Kulak kemikçiklerinde erozyon ve
küçülmeye bağlı iletim tipi işitme kaybı
meydana gelebilir.
TEMPOROMANDİBULER
EKLEMLER (TME)
TME sıklıkla tutulur
Muayenede palpasyonla hassasiyet vardır,
krepitasyon saptanabilir
Bazen akut ağrı ve ağzını kapatmakta zorluk
olabilir
Akut olayı baskılamak için eklem içine steroid
tedavisi gerekir
TME’de RA için spesifik bulgular mandibuler
kondilde BT veya MR ile saptanan erozyon ve
kistlerdir
KRİKOARİTENOİD EKLEMLER
Ses kısıklığı (% 30)
İnspiratuar stridor: Krikoaritenoid eklemlerin
inflamasyonu ve immobilizasyonu sonucu
vokal kordların orta hatta stabilize olması
Bazen asemptomatik sinovit, geceleri
faringeal içeriğin aspirasyonuna neden
olabilir.
Tutulumu laringoskopi veya BT ile saptanabilir.
KALÇA
Genellikle
hastalığın ileri
evrelerinde
kalça tutulumu
görülür.
KALÇA
Kalça sinovitinin semptomları: Kasıkta
veya kalçanın alt kısmında ağrı
Kalçanın lateralindeki ağrı ise sıklıkla
trokanterik bursit bulgusudur.
Femur başının kollapsı ve rezorpsiyonu
sonucu protrüzyo asetabuli gelişir.
İç rotasyon hareketinin kaybı radyolojik
bulgularla korelasyon gösterir.
DİZ
Erken dönemde
kuadriseps atrofisi
olur, hastalar tam
ekstansiyon
yapamaz, zamanla
fleksiyon kontraktürü
gelişir.
DİZ
Orta veya aşırı derecede
efüzyonda dizin bükülmesi
eklem içi basıncı arttırır
Eklemin arka komponentlerinin
kese halini almasına yani
baker kistine (popliteal) yol
açar
Popliteal kist yüzeyel venöz
yapılara bası yaparak venöz
dilatasyon ve ödeme neden
olur
DİZ
Kistin yırtılması
sonucu sinoviyal
sıvının baldıra doğru
yayılması hastada
tromboflebit benzeri
tabloya yol açar.
AYAK-AYAK BİLEĞİ
Ciddi, progresif RA’de ayak bileği sıklıkla tutulur
Tutulumunun bulgusu malleollerin ön ve arkasında
şişliktir
Sinovite bağlı ligamanların erozyonu ve gerilmesi ayak
bileği bütünlüğünü bozar, pronasyon ve eversiyon
deformitesi meydana gelir.
Subtalar eklem tutulumu yürüme sırasında ağrıya neden
olabilir.
MTP tutulumu sıktır.
Asil tendonunda Romatoid Nodül ve kopma olabilir
Ayak ağrısının bir nedeni de tarsal tünel sendromudur
Çekiç parmak
Metatarsofalangeal eklem subluksasyonu gelişen hastalarda
proksimal interfalangeal eklemin dorsale kayması ile gelişir.
AYAK-AYAK BİLEĞİ
Halluks valgus
deformitesi sıktır.
İleri dönemde halluks
valgus 2. ve 3.
parmağın başpamak
üzerine doğru
yığılmasına neden
olur.
ROMATOİD ARTRİT’İN
EKSTRAARTİKÜLER TUTULUMU
ROMATOİD ARTRİT’İN
EKSTRAARTİKÜLER
TUTULUMU
Ekstraartiküler bulguların sayısı ve şiddeti,
hastalığın süresi ve şiddeti ile değişkenlik
gösterir
Ekstraartiküler tutulum immün cevabın eklem
dışı hedefi olabilir.
Ekstraartiküler tutulum artmış mortalite ile
ilişkilidir
EKSTRAARTİKÜLER
KOMPLİKASYONLAR
Romatoid nodüller
Fistül gelişimi
Kanser
Hematolojik
anormaliler
Vaskülit
İnfeksiyon
Renal
Pulmoner
Kardiyak
Kemik
Kas
Cilt
Göz
ROMATOİD NODÜLLER
(%20-30)
Romatoid nodül
merkezde bir nekroz
alanı ve çevreleyen
fibroblast kümeleri
ve perivasküler
inflamatuar
hücrelerden oluşur
ROMATOİD NODÜLLER
Ekstansor yüzeylerde daha sık gelişir
En sık dirsekler, parmak eklemleri, sakrum,
oksiput, aşil tendonunda görülür
Larinks, ses telleri, kalp, akciğer, sklera,
santral sinir sistemi, vertebra korpusları içinde
de oluşabilirler
Ciltaltı yerleşimlidir
Yumuşak-mobil / sert-periosta sıkıca yapışık
olabilir
RF romatoid nodülü olan hastaların hepsinde
pozitiftir
ROMATOİD NODÜLLER
- Ellerde multipl nodüllerin
varlığı,
- Akut intermittan sinovit
- RF pozitifliği
- Eller ve ayakların küçük
kemiklerinde subkondral
kistik lezyonlar;
Romatoid Nodülozis
olarak tanımlanır.
ROMATOİD NODÜLLER
MTX tedavisi sırasında mevcut nodüller
büyüyebilir, yeni nodüller ortaya
çıkabilir; bu fenomenin altında yatan
patofizyoloji bilinmemektedir.
İNFEKSİYONLAR
RA’nın bir komplikasyonu olarak enfeksiyon
insidansı steroid ve biyolojik ajanlar, immün
supresiflerin kullanımı ile paralellik gösterir.
Ateş, pürülan sinoviyal sıvı RA’nın şiddetli
alevlenmesine bağlı olabilir ve infeksiyondan
ayırdedilmelidir.
Pulmoner infeksiyon, cilt sepsisi, piartroz en
yaygın infeksiyon bölgeleridir.
KANSER
Tüm RA’lı hastalarda malignite açısından artmış
risk mevcuttur
Belli hasta alt gruplarında özellikle lenfoma
açısından belirgin risk artışı vardır
İntertisyel AC fibrozisi, bronkoalveolar Ca için
risk faktörüdür
KANSER
RA’da immünsüpresif tedaviden bağımsız
olarak hodgkin lenfoma, non-hodgkin
lenfoma, lösemi riski 2-3 kat artmıştır.
Felty sendromu ve Sjögren+RA’da nonhodgkin lenfoma riski 13 kat artmıştır.
Gastrointestinal sistem malignite riski
azalmıştır. NSAİD kullanımı kolonda polip
oluşumunu ve sayısını azaltır
HEMATOLOJİK
ANOMALİLER
RA’li hastaların çoğunda sedim yüksekliği ve
hastalık aktivitesi ile korelasyon gösteren hafif
normositik hipokromik anemi görülür.
RA’te anemi çeşitli nedenlere bağlı gelişir

Kronik hastalık anemisi

Demir eksikliği anemisi

Vit B12 / folat eksikliği
HEMATOLOJİK
ANOMALİLER
RA’DA ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI:
1.
2.
3.
4.
Kronik hastalık anemisinde Fe eksikliği
anemisine göre ferritin düzeyi anlamlı
derecede daha yüksektir.
Folat ve B12 eksikliği MCV ve MCH
düzeyini artırarak demir eksikliğini
maskeleyebilir.
Eritropoetin düzeyleri demir eksikliği
anemisinde kronik hastalık anemisine göre
daha yüksektir.
Kronik hastalık anemisinde beklenildiği gibi
RA’da sedim Hb seviyeleri ile ters ilişkilidir.
HEMATOLOJİK
ANOMALİLER
Eozinofili ve trombositoz sıklıkla RA’ya eşlik eder
Eozinofili, şiddetli seropozitif hastalığı bulunan
hastaların % 40’ında gözlenir
Trombositoz, hastalık aktivitesi ve
ekstraartiküler bulgular ile ilişkilidir
Monoklonal gammopatilerin ortaya çıkması kötü
prognozu gösterir.
Bu monoklonal B hücre proliferasyonu lenfoma
veya myeloma dönebilir.
FELTY SENDROMU
RA+ splenomegali + lökopeni
Hastaların 2/3’ü kadındır
% 95’inde HLA-DR4 (+)
5-7 dekatlarda ortaya çıkar
Uzun süreli hastalığı olan, seropozitif, nodüler
ve deformiteli hastalarda görülür.
Eklem tutulumu daha ağır olmakla birlikte
seropozitif RA’dan daha şiddetli değildir.
Bacak ülserleri sıktır.
FELTY SENDROMU
Ekstraartiküler bulgular daha sık gelişir
Bakteriyel enfeksiyonlar sık görülür
ANA (+) olabilir
Tedavisi RA ile aynıdır
Tedaviye yanıt vermeyen olgularda
splenektomi endikasyonu vardır
VASKÜLİT
Romatoid vaskülitin patolojik bulgusu:
panarterit.
Erkek > Kadın
Romatoid vaskülit gelişimi ile ilişkili faktörler:
- Erkek cinsiyet
- Serumda yüksek RF titresi
- Eklem erozyonları
- Subkutan nodüller ve diğer ekstraartiküler
tutulumlar
- Kullanılan DMARD sayısı
- Kriyoglobülin varlığı
- Mevcut steroid tedavisi
- Vaskülit; şiddetli deforme edici artriti ve
yüksek titrede RF’si olan hastalarda aktiftir.
VASKÜLİT
Vaskülit klinik olarak şu formlarda ortaya
çıkar
1-Distal arterit (splinter hemoraji-gangren)
2-Cilt ülserasyonu
3-Periferal nöropati
4-Organ arteriti: kalp, akciğer, bağırsak,
böbrek, karaciğer, dalak, pankreas, lenf
nodları, testis
5-Palpabl purpura
Splinter hemoraji
Pyoderma
gangrenozum
Palpabl purpura
VASKÜLİT
Nörovasküler hastalık vaskülitin tek
belirtisi olabilir:
1- Hafif distal sensoriel nöropati: paresteziler,
distallerde dokunma ve ağrı duyusunda
azalma
2- Mononöritis multipleks: duyusal
anormallikler + güçsüzlük vardır.
3- Romatoid pakimenenjit: dura ve
piamaterde sınırlıdır.
4- Otonom sinir sistemi tutulumu
VASKÜLİT
Visseral lezyonlar:
Tutulan arterler tarafından beslenen
organlarda klodikasyo veya infarkta neden
olur.
VASKÜLİT
Yaygın vasküliti işaret eden bulgular:
1-İntestinal lezyonlara bağlı kanama veya
perforasyon gelişmesi
2-Parmak ve ekstremitelerde gangren
3-Kardiyak veya renal tutulum
4-Mononöritis multipleks
Prognoz kötüdür
VASKÜLİT
Organ spesifik vaskülitte agresif tedavi
uygulanmalıdır.
Sistemik romatoid vaskülit RA’nın en
korkulan komplikasyonlarından biridir.
GÖZ TUTULUMU
Keratokonjonktivitis sicca
Sklerit-episklerit: Hastaların %1’inden azında
görülür.
GÖZ TUTULUMU
Sklerit: Şiddetli göz ağrısına
ve kızarıklığa neden olur.
Skleranın uvea tabakasına
doğru granülomatöz
rezorpsiyonu skleromalazi
perforans olarak
adlandırılır.
Episklerit: Gözde dakikalar içinde kızarıklık meydana
gelir. Görme kaybına yol açmaz, fakat sekonder olarak
gelişen keratit veya katarakt görme kaybına yol açar
RENAL TUTULUM
Böbrekler direkt olarak nadiren tutulur ancak
sıklıkla uygulanan tedavilere bağlı etkilenirler.
Amiloidozis kronik RA’nın, özellikle Still
hastalığının bir komplikasyonudur.
Nadiren fokal nekrotizan glomerulonefrit
gelişebilir.
PULMONER HASTALIK
1-Plevral hastalık
2-İnterstisyel fibrozis
3-Nodüler akciğer hastalığı
4-Bronşiolit
5-Pulmoner hipertansiyon
6-Küçük hava yolları hastalığı
1- PLEVRAL HASTALIK
Hastaların yaklaşık %20’sinde artritin
başlangıcı ile birlikte plörit gelişir.
Eksudatif romatoid efüzyonun özellikleri:
Glukoz 10-50 mg/dl
Protein 4 g/dl’den fazla
MNH 100-3500 /mm3
Artmış LDH düzeyleri
1- PLEVRAL HASTALIK
Efüzyon dispneye
yol açacak kadar
fazla olabilir.
2-İNTERSTİSYEL FİBROZİS
Temel fonksiyonel defekt diffüzyon
kapasitesinde azalma, alveolokapiller gaz
değişiminde bozukluktur
Sigara içen RA hastaları akciğerlerde fibrotik
komplikasyonlar için daha yüksek riske
sahiptir
2- İNTERSTİSYEL FİBROZİS
Mezenşimal hücrelerin artmış reaktivitesinin
neden olduğuna inanılmaktadır
Muayenede ince, diffüz raller
Radyografi: Her iki akciğerde diffüz retiküler
patern (interstisyel)
Retikülonodüler patern
İlerleyen dönemde bal peteği görünümü
gelişir
Her iki akciğerde
diffüz retiküler
patern
Retikülonodüler patern
YRBT
İlerleyen dönemde balpeteği
görünümü
YRBT
3-NODÜLER AKCİĞER HASTALIĞI
Pulmoner nodüller:
Tek tek (coin lezyon)
veya kümeler halinde
olabilir.
3-NODÜLER AKCİĞER
HASTALIĞI
Pnömokonyoz+RA=
“Caplan Sendromu”
4-BRONŞİOLİT
Nadiren görülen interstisyel pnömoni
sonucu; alveoler tutulum ve bronşiolite
ilerleyerek, solunum yetmezliği ve ölüm
gelişebilir.
Patoloji; Fibrozis + bronşioller ve
alveollerde proteinöz eksuda +
interstisyel lenfosit infiltrasyonudur
5-PULMONER HİPERTANSİYON
RA’li hastaların % 30’dan fazlasında
hafif pulmoner HT saptanabilir.
Hastaların çoğu asemptomatiktir.
KARDİYAK
KOMPLİKASYONLAR
Perikardit: Hikaye ve muayene ile nadiren
tanı konulurken otopsi incelemelerinde
hastaların % 50’sinde saptanmaktadır.
Konstriktif perikardit, kardiyak tamponad’a
(nadir)neden olabilir ve bu hastalarda
perikardektomi gerekebilir.
Hastaların hemen hepsinde RF(+)’tir,
yarısında nodüller mevcuttur.
KARDİYAK
KOMPLİKASYONLAR
Miyokardit granülomatöz hastalık /
interstisyel miyokardit şeklinde ortaya çıkar.
Granülomatöz olay subkutan nodüllere
benzer ve hastalık için spesifik kabul edilir.
Diğerleri;
Endokardiyal inflamasyon
İletim defektleri
Koroner arterit
Granülomatöz aortit veya kapak hastalığı
CİLT TUTULUMU
RA’nın en çok bilinen cilt lezyonu romatoid
nodüllerdir
Ciltte incelme ve atrofi: özellikle ellerde ve
parmaklarda olur.
Palmar eritem vardır
Vaskülit bulguları: tırnak yatağı infarktları,
derin,eroziv, skar bırakan pyoderma
gangrenozum
Palpabl purpura: primer/ilaca bağlı
Livedo retikülaris
CİLT TUTULUMU
KAS TUTULUMU
RA’da kas tutulumunun beş farklı aşaması
vardır
1) Tip 2 liflerde atrofi; kas kitlesinde azalma (en
sık)
2)
Periferal nöromyopati; sıklıkla mononöritis
multiplekse bağlı
3)
Steroid myopatisi
4)
Aktif myozit ve kas nekrozu (aktif hastalıkta)
5)
Distrofik olaya benzeyen kronik myopati
İSKELET TUTULUMU
RA’da diffüz kemik kaybı uzun kemiklerde
stres fraktürleri insidansını artırır. Fibula en
sık kırık bölgesidir.
Yaşlı ve zayıf RA hastasında travma öyküsü
olmaksızın akut bacak ağrısı stres fraktürünü
akla getirmelidir.
Subkondral kistler kemiği zayıflatır ve fraktüre
yatkınlık oluşturur.
İSKELET TUTULUMU
Glukokortikoidler tarafından indüklenen
aksiyal kemik kaybı 2 fazda gerçekleşir.
- tedavinin ilk 6-12 ayında kemik kütlesinin
%12’si kaybedilir.
- kronik fazda kemik kaybı yavaşlar.
Erken fazda gelişen aksiyal kemik kaybı geri
döndürülebilir.
LABORATUVAR BULGULARI
ROMATOİD FAKTÖR
RA’lı hastaların % 75-80’inde (+)
Yüksek titreler kötü prognoz belirtisi
Ig M RF, bir çok hastalıkta pozitif olduğu için;
klinik bulguların desteklediği RF pozitifliği
diagnostik önem taşır.
LABORATUVAR BULGULARI
ESR, CRP yüksek
RF+ (% 30 negatif)
ANA negatif
Anti-ccp+
Hafif lökositozla beraber normal WBC dağılımı
Normokrom normositer veya normokrom
mikrositer hafif anemi
Trombositoz
LABORATUVAR BULGULARI
Tam idrar tetkiki normal
Böbrek fonksiyon testleri normal
Karaciğer fonksiyon testleri normal
Metabolik fonksiyonlar normal
Serum ürik asit düzeyi normal
C3-C4 düzeyleri normal / 
SİNOVİYAL SIVI ANALİZİ
Hafif bulanık
Musin pıhtı testi bozuktur
WBC: 5000-25000 /mm3 (en az %50 PMNL)
Glukoz düzeyi N veya 
RF (+) olabilir
Kristal bulunmaz
Kültürler (-)’tir
ROMATOİD ARTRİT’İN
RADYOLOJİK BULGULARI
EL-EL
BİLEĞİ
1- Eklem çevresinde
yumuşak doku şişliği
2-Periartiküler osteopeni
3-Marjinal erozyonlar
4-Eklem aralığında
daralma
5-Marjinal erozyonların
ilerlemesi ile oluşan
subkondral erozyonlar
Erken RA’da
X-ray, MRI, US’da
erozyon
EL-EL BİLEĞİ
PİF eklem aralığında daralma,
erozyonlar, yumuşak doku şişliği
MKF eklemlerde subluksasyon
ve ulnar deviasyon
EL-EL BİLEĞİ
Periartiküler osteopeni
Karpal kemiklerde erozyon
ve kistler
AYAK EKLEMLERİ
MTF eklemlerin medial yüzünde
erozyonlar
Ayakta 1. ve 2. parmakta
erozyonlar
DİZ EKLEMİ
Her üç
kompartmanda
uniform daralma
(medial, lateral,
patellofemoral)
Marjinal erozyonlar
İntraosseöz
sinoviyal kistler
Tibiada marjinal erozyonlar
eklem aralığında daralma
KALÇA EKLEMİ
Femur başında
erozyonlar ve sinoviyal
kistler
Eklem kıkırdağının
kaybı – femur başının
asetabuluma doğru yer
değiştirmesi –
asetabuler protrüzyon
Osteonekroz (özellikle
steroid kullanan
hastalarda)
Protrüzyo asetabuli
2) Sintigrafi:
-Tutulan eklemlerin
yaygınlığının
gösterilmesi
-Hastalık
aktivitesinin
değerlendirilmesi
3) Bilgisayarlı Tomografi:
- Pelvisin değerlendirilmesi: asetabuler protrüzyon,
femur başı osteonekrozları
- Servikal bölgenin değerlendirilmesi:
kranioservikal bileşke, atlantoaksiyel bölge
anatomisi
4) Magnetik Rezonans Görüntüleme:
-Osteonekrozların görüntülenmesinde en hassas
görüntüleme yöntemidir
-Kemiğin medüller yapısı, eklem kıkırdağı, kas,
tendon ve yağ dokusu görüntülenir
ROMATOİD ARTRİT’İN
AYIRICI TANISI
AYIRICI TANI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları
Gut
Calcium Pirofosfat Dihidrat Depo Hastalığı
İnfeksiyöz artritler
Polimyalji Romatika
Glukokortikoid artriti
Osteoartrit
Sarkoidoz
Seronegatif Spondilartropati (SSPA)
DİFFÜZ BAĞ DOKUSU
HASTALIKLARI
Hafif sistemik bulgular ve PİP-MCP eklemlerde
minimal poliartrit şeklinde başlangıç
SLE’de
- Erozyona yol açan sinovit nadir.
- Yumuşak doku ve kas inflamasyonu, PİP ve
MCP eklemlerde reversibl subluksasyon
Mikst bağ dokusu hastalığı
- deformiteye yol açan eroziv artrit
Skleroderma, Dermatomiyozit,Polimiyozit
- ciltteki gerginliğe bağlı eklem hareket kısıtlılığı
- proliferatif sinovit nadir
GUT
RA’ya benzer simetrik poliartiküler tutulum
Eklemlerde fuziform şişlik
Subkutan nodüller
Küçük tofüsler subkortikal erozyonları taklit
ederler.
Kronik tofüslü gutta % 30 oranında RF (+)
CPPD DEPO HASTALIĞI
Subkondral proliferatif erozyonlarla
birlikte kronik poliartrit (% 5); psödo RA
Sedim artışı
Düşük titrede RF(+)
Radyografik bulgu: ondrokalsinozis
Kesin tanı: Artrosentez
HIV ENFEKSİYONU
Başlangıçta viremi ile birlikte akut artralji
Alt ekstremitede oligoartrit veya persistan
poliartrit
Seronegatif spondiloartropati
Akut poliartrit ve ateşi olan her hastada HIV
ekarte edilmelidir.
İNFEKSİYÖZ ARTRİTLER
Rubella
Viral hepatit (HCV-HBV)
Parvovirüs
Mycoplazma pneumoniae
Ebstain Bar Virüsü
İNTERMİTTAN HİDRARTROZ
Bir veya birkaç eklemde (sıklıkla dizde)
periyodik benign sinovit atakları
Ataklar sırasında aynı eklem veya eklemler
tutulur
Eklem destrüksiyonu gelişmez.
PARKİNSON
Parkinson hastalarında ellerde kuğu boynu
deformitesi gelişmesi için eğilim vardır.
POLİMİYALJİA ROMATİKA
Belirgin sinovit saptandığında PMR
tanısından uzaklaşmak gerekir.
Sinovit RA’da bulunandan çok daha hafiftir.
Dev hücreli arteritli çoğu hasta HLA-DR4 (+)
OSTEOARTRİT
OA: Eklem kıkırdağı hasarlandıkça ve
eklem bütünlüğü bozuldukça sıklıkla
reaktif sinovit gelişir.
RA: Romatoid pannus kıkırdağı erode
ettikçe kemikte ve kıkırdakta sekonder
osteoartritik değişiklikler meydana gelir.
Eroziv OA: Orta yaşlı kadınlarda, PİP
eklemlerde tutulum. PİP eklem şişliği;
sert, kemik dokudan oluşur, sinovyumu
tutmaz.
ERKEN RA-OSTEOARTRİT
RA
OSTEOARTRİT
Başlangıç yaşı
Çocuklar ve erişkinler
Pik insidans-50 yaş
Yaşla birlikte artar
Predispozan faktörler
HLA-DR4, HLA-DR1
travma, konjenital
anormallikler
Erken semptomlar
Sabah tutukluğu
Hareketle ve gün içinde
artan ağrı
Eklem tutulumu
MCP, el bilekleri, PİP
DİP eklemler hemen hiç
tutulmaz
DİP, yük binen eklemler
(kalça,diz)
Fizik muayene bulguları
Yumuşak doku şişliği, ısı
artışı
minimal yumuşak doku
şişliği
Radyolojik bulgular
Periartiküler osteopeni,
marjinal erozyonlar
Subkondral skleroz,
osteofitler
Laboratuvar bulguları
ESH  , RF, anemi
normal
SSPA
Ankilozan Spondilit: Bel ağrısı hafif ve
periferik eklem tutulumu ön planda ise tanıda
karışıklığa yol açabilir.
Reiter Sendromu: entezopati, göz bulguları
ve üretral semptomlar
Psöriazis: psöriatik lezyonlar, DİP tutulumu
GLUKOKORTİKOİD KESİLME
SENDROMU
Romatizmal olmayan bir hastalık nedeniyle
glukortikoid ile tedavi edilen bir hastada doz
hızlı azaltılırsa özellikle ellerde diffüz
poliartiküler ağrı olabilir.
PROGNOZ
Kötü prognostik faktörler:
Serumda RF(+)’liği
IG A RF
Anti-CCP (+)’liği
Direkt grafide erozyonların olması
Ekstraartiküler tutulum-Romatoid nodül
HLA-DR1 (+)’liği
Genç bayan hasta
MORTALİTE
İlk 1 yıl içinde hafif, 6 yıl sonunda orta- şiddetli
düzeyde fonksiyonel kayıp görülür
20 yıl sonunda fonksiyonel yetersizlik nedeniyle
hastaların % 50’si iş göremez hale gelir
Ortalama yaşam beklentisi erkeklerde 7 yıl,
kadınlarda 3 yıl azalmıştır
İnfeksiyon, böbrek hastalığı, solunum yetmezliği,
NSAİİ’ye bağlı gastrointestinal sistem kanaması,
kardiyovasküler olaylar nedeniyle mortalite artar
Hastalık şiddeti arttıkça mortalite oranı artar
ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİ
RA TEDAVİSİNDE AMAÇ
•İnflamasyonu ve bulguları baskılamak
–Ağrı ve tutukluğu azaltmak
–Klinik remisyonu sağlamak
–Fonksiyonel durumu iyileştirmek,
sakatlığı azaltmak
–Bağımsızlığı geliştirmek, yardım
gereksinimini azaltmak
RA TEDAVİSİNDE AMAÇ
Hastalığın progresyonunu
engellemek
Radyolojik progresyonu engellemek
 Yaşam kalitesini üst düzeyde tutmak

İLAÇ TEDAVİSİ
ANALJEZİKLER:
ASETAMİNOFEN: Karaciğer hastalığı
olmayan hastalarda 3 gr/gün’e kadar
olan dozlarda alınabilir.
NSAİİ
İnflamasyonun belirti ve bulgularını azaltırlar
fakat altta yatan hastalık üzerine etkileri yoktur.
NSAİD kullanımında genel prensipler
NSAİD’ler kombine şekilde kullanılmamalı
Mümkün olduğunca düşük dozlarla tedaviye
başlanmalı
GIS bulguları olan hastalarda gerekli durumlarda
misoprostol ile birlikte kullanılmalı, misoprostolü
tolere edemeyenlerde PPI veya H2 reseptör
antagonistleri tercih edilmeli
NSAİİ
NSAİD kullanımı için risk faktörleri
İleri yaş
Peptik ülser öyküsü
Eş zamanlı steroid veya antikoagülan kullanımı
Trombositopeni veya trombosit disfonksiyonu
Gebelik
Orta veya şiddetli konjestif kalp yetmezliği,
siroz, renal yetmezlik
Aspirin intoleransı, astım ve nazal polipozis
NSAİİ
Risk faktörü bulunmayan nispeten genç
hastalarda salisilatlar tercih edilebilir.
Gastrointestinal sistem yakınmaları olanlarda
COX-2 selektif NSAİD’ler tercih edilebilir.
STEROİD TEDAVİSİ
Mevcut en etkili antiinflamatuvar ajandır.
Son zamanlarda düşük doz steroidin radyolojik
hasarı engellediğine dait kanıtlar çoğalmaktadır
Bu etki özellikle erken RA’de ve diğer
DMARDlar ile kombine edildiğinde belirgindir
Özellikle erken RA’da steroid’ler ilk 6 ayda
DMARD gibi etki eder
STEROİD TEDAVİSİ
Sıklıkla DMARD ‘ların etkinliği ortaya çıkana
kadar semptomatik amaçla “köprü tedavisi”
olarak kullanılmaktadır.
STEROİD TEDAVİSİ
RA’da glukokortikoid kullanım endikasyonları
İlaç toksisitesi için kısa süreli yüksek dozda
(ör: altın enjeksiyonuna bağlı trombositopeni)
Vaskülit (cilt ülserleri, mononöritis multipleks,
hızlı progresif pulmoner interstisyel hastalık,
koroner arterit, iskemik bağırsak sendromları)
Artritin alevlenme döneminde sadece birkaç
eklem tutulmuşsa uzun etkili preparatların
intrarartiküler enjeksiyonu (triamsinolon
heksasetonid)
Gerektiğinde gebelik sırasında
Orta derecede aktif hastalıkta günlük düşük doz
tedavi
STEROİD TEDAVİSİ
Günlük düşük doz glukokortikoid kullanımının
kümülatif etkisi; osteoporoz, katarakt,
glokom, glukoz intoleransı, hirsutizm, ciltte
atrofi gibi pek çok yan etkiye yol açar
Postmenapozal kadınlar düzenli steroid
kullanacaklarsa mutlaka Ca+D vit ile
desteklenmelidir
Günaşırı kullanımı yan etkileri azaltır fakat
steroidsiz günlerde semptomlar artar.
DMARDs: HASTALIK
MODİFİYE EDİCİ
ANTİROMATİZMAL İLAÇLAR
Genel olarak, DMARD tedavisine Metotreksat,
Hidroksiklorakin veya Salazopyrine gibi
geleneksel küçük moleküllerle başlanır.
Belirli bir DMARD’ın önce başlanması
gerektiğine dair yeterli kanıt yok ancak RA
tanısı ile beraber erken dönemde bir DMARD
başlanmalıdır.
DMARD TEDAVİSİ
Erken DMARD tedavisi (başlangıçtan itibaren
1-3 yıl içinde başlanmış) geç başlamaya
oranla anlamlı olarak daha hızlı destruksiyon
kontrolü ve daha iyi fonksiyonel iyileşme
sağlar
RA’li hastalarda inflamasyonun kısmi
kontrolü, uzun süredeki hasarları engellemez
DMARD TEDAVİSİ
1-Monoterapi
 Ardısıra (‘doğru ilacı’ bulana kadar hasar
ortaya çıkabilir)
2-Kombinasyon tedavisi

Etkinliği arttırmak için 2 veya daha fazla
DMARD’ın bir arada kullanılmasıdır;
NSAİİ ilaçlarla veya düşük doz glukokortikoid
ile beraber kullanma ‘kombinasyon stratejisi’
değildir.
DMARD TEDAVİSİ
Devamlı: paralel
 Step-up : Monoterapiye cevap vermeyen
hastalarda başka DMARD eklenmesi
 Step-down: Hastanın tedaviye en açık
olduğu dönemde agresif tedavi, sonra
toksisite profiline göre azaltılması

DMARD TEDAVİSİ
KOMBİNASYON TEDAVİSİ
- Tek ilaç kullanımına göre daha etkili olması,
- Yan etkilerin tek ilaç kullanımından farklı
olmaması kombinasyon tedavisinin yaygın
olarak kullanılmasına yol açmıştır.
MTX’ın, SSZ, HCQ, leflunomid, anti-TNF,
siklosporin ile kombinasyonu etkinliği arttırır.
• Etkinliği kanıtlanmış kombinasyonlarda
çoğunlukla steroid’ler veya anti-TNF’ler
bulunmaktadır
• Başarılı tüm kombinasyon çalışmalarında
MTX esas ilaçtır.
MTX + SSZ + HCQ ve MTX + anti-TNF en
etkili kombinasyon tedavileridir.
Günümüzde en çok tercih
edilen DMARDs
Birinci tercih
Metotreksat
Hidroksiklorokinklorokin
Sulfasalazin
Leflunomid
İkinci tercih
Siklosporin
Azatioprin
Parenteral/oral altın
D-penicilamin
METOTREKSAT
MTX hemen hemen tüm hastalarda en
önce başlanması gereken ana
DMARD’dır ve her ‘agresif tedavi’
protokolü içinde yer almalıdır
METOTREKSAT
MTX folik asit analoğudur
Potent bir antiinflamatuar olan adenozinin
salınımını artırır
Klinik yanıt 3-6 hafta içinde ortaya çıkar
Klinik yanıt için gerekli doz 10-20 mg/haftadır
Oral 20 mg/hafta ile yanıt elde edilemezse, veya
gastrointestinal yan etkilere bağlı yetersiz
etkinlik varsa parenteral uygulamaya
geçilmelidir
METOTREKSAT
MTX başlamadan önce tam kan, karaciğer
fonksiyon testleri, kreatinin klirensi ve akciğer
gr istenmelidir
MTX toksisitesine bağlı pulmoner semptomlar
geliştiğinde derhal ilaç kesilmelidir
Eğer MTX (diğer DMARDlar değil) etkisizlik
nedeniyle daha önce kesilmişse, tekrar MTX
denenebilir.
METOTREKSAT
Yan etkileri azaltmak için günlük folik asit
veya haftada bir folinik asit kullanılabilir
Folik asit ve folinik asit bulantı ve
mukomutanöz ülserleri azaltır
Haftada bir 5 mg folik asit verilmesi yeterlidir
MTX ile tedavi edilen hastalarda folik asit
kullanılmasının bir diğer yararı plazma
homosistein düzeylerini azaltmadaki
etkinliğidir (Hiperhomosistenemi koroner arter
hastalığı için risk faktörüdür)
METOTREKSAT
Karaciğer toksisitesi
- Karaciğer fonksiyonları normal olan,
- Minimal alkol kullanımı olan,
- Hepatit B ve C serolojisi (-) olan hastalarda;
4-8 haftada bir KCFT bakılması yeterlidir.
Uzun yıllar devamlı kullanılsa da rutin
karaciğer biyopsisi gerekmez.
METOTREKSAT
Hastalık aktivitesinde klinik olarak iyileşme
olmasına rağmen;
- karaciğer fonksiyonları bozuksa ve
- serum albumin düzeyleri düşerse,
ilaca devam kararı için biyopsi düşünülmelidir.
METOTREKSAT
MTX ile ilişkili pnömoni
İdiosenkrazik / hipersensitivite reaksiyonudur
Başlangıç semptomları nonspesifiktir:
öksürük, bazen ateş ve dispne
Ayırıcı tanı: Pnömosistis Karini infeksiyonu,
sitomegalovirüs pnömonisi düşünülmelidir
MTX başlanan hastalar üst solunum yolu
semptomlarını bildirmeleri konusunda
uyarılmalıdır.
Patolojisi: interstisyel pnömoni ve bronşiolit
METOTREKSAT
Malignite gelişimi
RA hastaları malignite gelişimi açısından
artmış risk altındadır
Nadir olmasına rağmen Ebstain Bar Virüsü ile
ilişkili lenfomalar MTX kullanımı ile ilişkilidir
HİDROKSİKLOROKİN
Hastalığın erken döneminde ve özellikle
hafif hastalıkta veya kombinasyon
tedavisinde uygun bir tercihtir.
Etki 3-6 ayda ortaya çıkar.
Kullanım dozu:
Klorokin: 250 mg/gün
 Hidroksiklorakin: 400 mg/gün

En önemli yan etki: retinopati
Tedavi süresinde 6 aylık aralar ile göz
kontrolü yapılmalıdır
HİDROKSİKLOROKİN
Antimalaryal ajanların; antijenin işlenmesini
ve sunulmasını inhibe ederek CD4+ yanıtı
azalttıkları düşünülmektedir
Ancak HQ’in radyolojik progresyonu
yavaşlattığına dair veri yoktur.
Aktif progresif hastalığı olan hastalarda
monoterapi olarak yetersiz olacaktır.
SÜLFASALAZİN
Etkin doz:2000-3000 mg/gün
Etkisi 4-8 haftada başlar
GI yan etkiler (sık), allerjik reaksiyonlar,
döküntü, karaciğer toksisitesi, hematolojik yan
etkiler
Erken RA’te SSZ’in hem inflamasyonu hem
de klinik hastalık aktivitesini azaltmada
plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir.
MTX ve HCQ ile kombinasyonu etkindir ve iyi
tolere edilir.
LEFLUNOMİD
Monoterapi veya MTX ile kombine kullanılır
Dihidrooratatdehidrogenaz enzimini inhibe ederek
pirimidin nükleotidlerinin de novo sentezini önler
Kararlı durum konsantrasyonuna ulaşmak için 3
gün 100 mg/gün yükleme dozu sonrasında 20
mg/gün dozla devam edilmesi önerilmektedir
Plazma proteinlerine bağlandığı için, plazma T ½:
15 gün
Klinik etki 6-8 haftada ortaya çıkar
LEFLUNOMİD
Alternatif olarak “azaltılmış yükleme rejimi ve
günlük tedavi” kombinasyon tedavisinde
kullanılabilir (2 gün 100 mg/gün, sonra 10
mg/gün).
Yükleme dozunun uygulanmaması yan etki
gelişme olasılığını azaltır.
Uzun biyolojik yarı ömür nedeniyle, 20
mg/gün yerine 10 mg/gün veya gün aşırı 20
mg ile idame tedavi bazı hastalar için yararlı
olabilir.
LEFLUNOMİD
Serum AST veya ALT düzeyleri üst sınırın 2
katına yükselirse veya
Tekrarlayan ölçümlerde hafif anormallik
saptanırsa; Leflunomid dozunun azaltılması;
Anormallikler devam ediyorsa ilacın kesilmesi
önerilmektedir.
LEFLUNOMİD
Leflunomid monoterapi olarak etkindir ve
RA’nın radyografik progresyonunu
yavaşlatır
Bununla birlikte, MTX’e parsiyel yanıtı olan
hastalar için MTX’e ek olarak kullanımını
düşünmek daha uygundur
MTX’in tolere edilemediği veya kontrendike
olduğu durumlarda MTX yerine verilebilir
ALTIN TUZLARI,
D-PENİSİLAMİN, AZATİOPRİN
Yetersiz etkinlik veya yan etkiler nedeniyle
diğer tedaviler başarısız olduğunda
kullanılabilen ajanlardır.
Erken RA’te ilk tercih olarak kullanılmazlar.
ALTIN TUZLARI
İM altın tedavisinin RA tedavisinde yararlı
olduğu gösterilmiştir. Ciddi toksisitesi vardır;
sitopeni, proteinüri
Oral yolla alınan Auranofin, im preparatlara
göre daha az şiddetli yan etkilere sahiptir
Sitopeni ve proteinüri gelişmez
Bazı vakalarda hafif enterokolit tedavinin
kesilmesine neden olabilir
Auranofin; MTX, enjektabl altın, D-penisilamin
ve SSZ ‘den daha az etkindir
AZATİOPRİN
Azatioprin; 1,5-2,5 mg/kg/gün dozlarında tek
başına veya kombinasyon tedavisinde
kullanılabilir.
En sık yan etki nötropenidir.
Heterozigot tiopürin metiltransferaz
mutasyonu erken toksisite gelişmesine yol
açar.
D-PENİSİLAMİN
D-penisilamin; CD4+ T hücre sayısını azaltır.
125-250 mg/gün dozlarında başlanır, doz 750
mg/gün’den yüksek dozlara çıkılmaz.
Ciddi yan etkileri rutin kullanımını engeller.
SİKLOSPORİN
IL-2 ve diğer T-helper sitokinlerinin üretimini
inhibe eder
MTX kullanan hastalarda;
- 2,5-5 mg/kg/gün siklosporin eklemenin ve
- hastanın kreatinin düzeyi başlangıç değerlerinin
% 30’undan daha fazla yükselirse dozu
azaltmanın,
tek başına MTX’e göre ek yarar sağladığı
gösterilmiştir
TAKROLİMUS (FK506)
CD4+ T hücre fonksiyonunu inhibe eder
T hücre süpresyonunun istendiği ancak
siklosporin’in uygun olmadığı hastalarda
kullanılabilir
Yeni çalışmalar MTX tedavisine yanıt vermeyen
bazı hastaların takrolimus’a yanıt verdiğini
göstermiştir
MİNOSİKLİN
- MMP biyosentezini ve aktivitesini,
- Sinoviyal T hücre proliferasyonunu,
- Sitokin üretimini inhibe eder.
Yan etkileri: Vertigo, karaciğer toksisitesi, lupusbenzeri sendrom
Dikkatli bir monitorizasyonla, erken sinovitli
hastalarda kullanımı uygun görünmektedir.
BİYOLOJİK AJANLAR
Biyolojik ajan terimi; biyolojik cevabı modifiye
eden anti-sitokin tedaviler için kullanılır.
ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİNDE
KULLANILAN BİYOLOJİK AJANLAR
-Anti-TNF’ler
İnfliximab, Etanercept, Adalimumab
-Anti-Interleukin-1
Anakinra
-Costimulator blokörü
Abatacept
-Chimeric anti-CD20 monoklonal antikoru
Rituximab
TNF-α İNHİBİTÖRLERİ
Hastalığın semptom ve bulgularını düzeltir
Fonksiyonları artırır
Radyografik progresyonu azaltmada etkindir
Her üç TNF-α antagonisti



Periferik kanda interleukin-1β azaltır
Ekspresyonunu azaltır
IL-6 serum düzeylerini azaltır
İnfliximab IL-10 düzeyini arttırır
TNF-α İNHİBİTÖRLERİ
TNF-α antagonistleri makroskopik eklem
inflamasyon skorunu ve mikroskopik sinovial
inflamasyonu azaltır
Yüksek doz İnfliximab hem makrofaj hem de
lenfositlerde belirgin azalma yapar
Etanercept belirgin olarak makrofaj sayısını
azaltır
Adalimumab ise sinovial hücre sayısında
değişiklik yapmadan inflamasyon skorunu
azaltır
TNF-α antagonistleri RF, antikardiyolipin, antiCCP gibi antikor düzeylerinde azalmaya
neden olurlar
TNF-α İNHİBİTÖRLERİ
Etanercept
Rekombinant TNF-α reseptör-Fc füzyon
proteini
İnfliximab
Chimeric monoklonal antikor
Adalimumab
Ful insan anti-TNF antikoru
ETANERCEPT
Dolaşımdaki veya hücreye bağlı TNF-α molekülüne
bağlanarak
TNF-α
ve
lemfotoksinin
reseptörüne bağlanmasını inhibe eder
Yarı ömrü 4.8 gün
Haftada iki kez 25 mg sc olarak yapılır
TNF-α
İNFLİXİMAB
Rekombinant
teknolojiler
kullanılarak
geliştirilmiş şimerik bir anti-TNF-α antikorudur
Molekülün %75’i insan %25’i murine kaynaklıdır
İnfliximab soluble TNF-α’yı inhibe eder, ancak
lemfotoksin’i inhibe etmez
İNFLİXİMAB
RA için önerilen doz 3mg/kg 0, 2, 6 ve her 8
haftada bir IV infüzyon şeklindedir
İnkomplet cevapta 10 mg/kg her 4 haftada bir
uygulanabilir
Eğer anlamlı bir yarar elde edilemezse, doz
artırılabilir veya doz aralıkları azaltılabilir
İnfliximab MTX ile kombine kullanımı
önerilmektedir
Yarı ömrü 9.5 gündür
ADALİMUMAB
• Rekombinant insan
kaynaklı anti-TNF-α
monoklonal antikorudur. Spesifik olarak TNF-α
’ya bağlanır.
• İki haftada bir 40 mg SC olarak kullanılır
• Beraberinde MTX kullanımı muhtemelen ilacın
klirensini yavaşlatarak yanıt süresini artırır
• Adalimumabın yarı ömrü 14 gündür
TNF İNHİBİSYONUNUN
GÜVENİLİRLİĞİ
Anti-TNF ajanların etkileri kalıcı değildir
Tedaviye ara verilmesi hastalığın nüks
etmesine yol açmaktadır
Üstelik, TNF inhibisyonu hastaların hepsinde
etkili olmamaktadır
TNF-A
İNHİBİTÖRLERİNİN YAN
ETKİLERİ
Ciddi infeksiyonlar
Tbc gibi opportunistik infeksiyonlar
Konjestif Kalp Yetmezliği
Lenfoma gibi malignansiler
Demyelinizasyon
Kullanım reaksiyonları
TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN
YAN ETKİLERİ
CİDDİ ENFEKSİYONLAR (TBC DAHİL)
Genel olarak TNF inhibitörleri ile tedavi edilen
hastalarda ciddi bakteriyel enfeksiyonlar
gelişmemektedir
Bazı hastalarda fırsatçı enfeksiyon
gelişmektedir
Hangi hastada enfeksiyon gelişeceğini
önceden tahmin etmek mümkün değildir
TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN
YAN ETKİLERİ
Cilt ülserleri veya pnömoni gibi enfeksiyonu
olan veya enfeksiyon riskini artırabilecek
başka hastalığı olan düşkün hastalarda TNF
inhibisyonu kontrendikedir.
TNF İNHİBİSYONUNUN
GÜVENİLİRLİĞİ
TÜBERKÜLOZ
Tbc reaktivasyonu tüm TNF inhibitörleri ile
bildirilmiştir
Etanercept ve adalimumab’a göre infliximab
ile daha fazla bildirilmiştir
Tbc reaktivasyon potansiyeli nedeniyle, TNF
inhibitör tedavisine başlamadan önce uygun
tarama yapılmalıdır
TNF İNHİBİSYONUNUN
GÜVENİLİRLİĞİ
MALİGNİTELER
TNF inhibitörleri kullanan hastalarda malignite
oranında artış bildirilmemiştir.
DEMİYELİNİZASYON
TNF inhibitörleri alan nadir hastada MS, optik
nörit ve demiyelinizasyon bildirilmiştir
Bu vakalar sporadiktir ve TNF inhibitörü
bırakıldığında geriler
Demiyelinizan hastalık öyküsü olan veya
nörolojik problemleri olan hastalarda TNF
inhibisyonundan kaçınılması önerilmektedir
Klinik yanıt Anti-TNF ajanlar arasında
farklılıklar gösterir
Bir ajana karşı gelişen yanıtsızlık, diğerine
karşı yanıtsızlık anlamını taşımamaktadır
Yan etki veya etkisizlik nedeni ile etanercept
ve infliximabın birbirine değiştirildiği
hastalarda büyük bir oranla ikinci Anti-TNF’e
yanıt alınmıştır
Etanercept ve infliximab’a sekonder etki kaybı
yaşayan hastalarda adalimumab iyi bir klinik
yanıt oluşturmaktadır
IL-1 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ
Anakinra, doğal IL-1 reseptör antagonisti’nin
rekombinan formudur.
Aktif RA tedavisinde tek başına veya MTX ile
kombine olarak kullanılır.
Kullanım dozu 100 mg/gün cilt altı enjeksiyon
şeklindedir.
IL-1 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ
Günümüzde sıklıkla TNF-inhibitör tedavisi
denenmiş ve başarısız olmuş hastalarda
kullanılmaktadır
Maliyeti yüksektir
Günlük enjeksiyon gerektirir
RİTUXİMAB
Rituximab selektif olarak CD 20 yüzey
antijeni tanımlayan B hücrelerini hedef alan
bir monoklonal antikordur
CD 20 (+) B hücrelerindeki azalmada 3
mekanizma rol oynar:
Antikora bağlı hücre aracılıklı sitotoksisite
Komplemana bağlı sitotoksisite
B hücre apopitozunda artış
RİTUXİMAB
Bir veya daha fazla anti-TNF tedavisine yanıt
alınamamış orta veya şiddetli aktif RA’i olan
hastalara methotrexate ile kombine kullanımı
FDA tarafından onaylanmıştır
İlk Rituximab infüzyonu sırasında yapılan
steroid premedikasyonu ilaca toleransı
düzeltmektedir.
ABATACEPT
Abatacept RA’in tedavisinde FDA tarafından
kabul edilmiş ilk selektif co-stimulasyon
modülatörüdür
CD28-CD80/86 yolunda aracılık eden T hücreco-stimulasyonunu
modüle
etmek
için
geliştirilmiş bir füzyon proteinidir
RA REHABİLİTASYONUNDA
TEMEL PRENSİPLER
Ağrı kontrolü
Hasta eğitimi
İstirahat ve hareket kısıtlaması (güçsüzlük
ve kontraktürleri önlemek için uygun
planlanmış egzersizler ile dengelenmeli)
4) Eklem koruma prensipleri: splintler,
aktivitelerin planlanması
5) Egzersiz: Eklem hareket açıklığını korumak
/ artırmak, kuvveti ve enduransı artırmak,
kardiyovasküler kondüsyonu artırmak
1)
2)
3)
RA KLİNİK REMİSYONU
İÇİN ACR KRİTERLERİ
1) <15 dakika süren sabah tutukluğu
2) Yorgunluk olmaması
3) Eklem ağrısı olmaması
4) Hareket sırasında ağrı veya eklem hassasiyeti
olmaması
5) Eklem veya tendon kılıflarında yumuşak doku
şişliği olmaması
6) Kadında Sedim<30 mm/st Erkekte Sedim<20
mm/st
Birbirini takip eden 2 ay içinde kriterlerden en
az 5 tanesi varsa hasta remisyondadır.

similar documents