Caso Clinico

Report
CASO CLINICO
Luca Deferrari
U.O. Cardiologia
IRCCS San Martino Genova
Caso Clinico
Caso Clinico
• Maschio di 57 anni
• Fattori di rischio: fumo (+++), dislipidemia, ipertensione
• 2002: STEMI inferiore (SK) non eseguita coro
• Ripetuti test ergometrici negativi (2002, 03, 04, 05)
• Plurimi episodi di dolore toracico tipico per cui esegue
ripetute coro (2003, 04, 05): malattia di rami secondari
05/10/2011 Accesso al PS
• In giornata ripetuti episodi di angor di breve durata
• h 21: accesso al PS con angor tipico insorto a riposo,
durata 30 min
• ECG: all’ingresso in corso di angor modificazione di
ST in sede inferiore (tracciato 1)
• h
22:
scomparsa
spontanea
normalizzazione ECG (tracciato 2)
dei
• Dosaggio seriato Troponina negativo (cTnI 0)
• Successivamente Pz sempre asintomatico
sintomi,
Tracciato 1 (angor)
Tracciato 2 (asintomatico)
Percorso
• 06/10/11 (h 15) trasferimento in Reparto di Cardiologia
• 07/10/11 coronarografia: malattia coronarica di CX e DX senza
evidenza di lesioni critiche
• Eco: cavità di dimensioni normali, non alterazioni segmentarie
della cinesi (FE 60%)
• 08/10/11 dimesso con diagnosi di Dolore Toracico in terapia con
ASA 100, Atorvastatina 40, Atenololo 50, Nitrato td
• Non diagnosi di SCA  non è stato prescritto Clopidogrel
Coro sinistra 7/10/2011
IVA: modeste irregolarità
CX: placche non critiche
su Post Lat e Marginale
Coro destra 7/10/2011
DX: irregolarità tratto prox
e medio; placca non critica
a livello distale
Dopo 3 gg dalla dimissione
nuovo accesso al PS
11/10/11
• h 9 dopo 3 gg di asintomaticità improvviso
esordio di angor a riposo  si presenta in PS
• h 9.20 ECG: TRACCIATO 3
ST sopralivellato 3 mm inferiore
ST sottolivellato V2-V5 (V4 sotto 6 mm)
• h 9.40
arresto da FV: DC-shock, RCP + IOT
• h 10.30
CathLab in IOT
Tracciato 3 (angor)
Coro sinistra 11/10/2011
•
IVA: invariata
•
CX: riduzione del lume da vasospasmo sul ramo marginale e posterolaterale. In
acquisizione immediatamente successiva notevole riduzione del vasospasmo
Coro destra 11/10/2011
• Al tratto distale significativa riduzione del
lume (placca) con immagine lineare
riferibile a formazione trombotica (TIMI III)
• FV intraprocedurale DC shock
• Duplice BMS su Coro Destra distale
Coro destra 11/10/2011
Successivo percorso
• 11/10/11 IOT e monitoraggio in Rianimazione
• 12/10/11 estubato, miglioramento clinico
• 13/10 trasferimento in cardiologia asintomatico con
emodinamica stabile
• ECG: T negativa infero-laterale (TRACCIATO 4)
• Picco cTnI 88; PCR 3; tossicologici negativi
• Eco: limitata acinesia infero-basale (FE 55%)
• Terapia: ASA 125; Clopidogrel 75 Atorvastatina 80;
Atenololo 50; Amlodipina 5
Tracciato 4 (asintomatico)
Discussione I
• Cosa è successo in 4 gg? (quadro coro modificato;
marcatori di necrosi positivi; complicanze aritmiche
fino all’arresto)
• Il Pz da anni lamenta dolore toracico suggestivo per
angina: possibile ruolo del vasospasmo?
• Ipotesi: ruolo
arterioso
della
coagulazione
nel
versante
Discussione II
• Vista l’evoluzione sfavorevole sulla coro destra si
dovrebbe considerare l’angioplastica anche sulla
Circonflessa?
• Si rilevano omissioni all’atto della dimissione del
primo ricovero? Sarebbero stati da prescrivere altri
accertamenti? altra terapia?
• Se in presenza di ‘vasospasmo’ si è verificata FV,
vista la storia clinica e l’età del Pz è indicato ICD?

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