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ESTUDIOS DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Ejemplos de Pruebas Diagnósticas
Síntoma
Signo físico
Variable fisiológica
Agrupación sindrómica
Prueba de laboratorio
Prueba de imagen
Estudio citohistológico
Conjunto de criterios
Proceso Clínico habitual
+ Información
+ Conocimientos
+ Experiencia
+ Razonamiento
+ Intuición
= DIAGNÓSTICO
¿Cómo somos capaces de
diagnosticar y predecir el futuro ?
DIAGNÓSTICO
PREDICCIÓN
Se “descarta”
Nunca
Posible
Raramente
Compatible con …
Ocasionalmente
Probable
Normalmente
Muy probable
Frecuentemente
Se confirma
Siempre
Diagnóstico seguro
Con seguridad
Resultado de las Pruebas
Diagnósticas
►Cuantitativos
►Ordinales
►Normal (-)
►Categóricos
►Anormal (+)
►Dicotómicos
Punto de Corte o Criterio de Positividad
Resultado de las Pruebas
Diagnósticas
Población
Teórica
Prueba
Ideal
Prueba
Real
Significado de los resultados
de una prueba diagnóstica
Enfermedad
Enfermedad
Presente
Ausente
Prueba
Positiva
Verdadero
Positivo
Falso
Positivo
Prueba
Negativa
Falso
Negativo
Verdadero
Negativo
(VP)
(FN)
(FP)
(VN)
El patrón oro (gold standard)
Forma disponible más exacta de conocer
la existencia de la enfermedad
Pruebas complejas, caras o peligrosas
Puede ser resultado de un consenso
clínico o el seguimiento durante un tiempo
adecuado
Debe ser independiente de la prueba
Realización sistemática en los estudios
Exactitud de una prueba diagnóstica
Sensibilidad (S):
Proporción de VP
Especificidad (E):
Proporción de VN
Nº VP
Sens.
Nº VN
Dividido por
Esp.
Dividido por
Nº Enfermos
Nº sin Enfermedad
Sensibilidad
y
Especificidad
Exactitud de una prueba diagnóstica
Sensibilidad (S): Proporción de VP
VP / VP + FN → prob(P+|E+)
Especificidad (E): Proporción de VN
VN / VN + FP → prob(P-|E-)
Prevalencia → prob(E+) preprueba:
VP + FN / Total
Sensibilidad y Especificidad
Es crítica la validez del patrón oro
Relación inversa al cambiar punto de corte
No dependen de la prevalencia
Sí dependen del espectro clínico de los
enfermos y de las características de los que
no tienen esa enfermedad (¿aplicabilidad?)
En su determinación existe error aleatorio
Curva ROC (Características Operativas
para el receptor)
►Permite selección de
punto de corte ideal
Puntos
de corte
►Area Bajo la Curva:
indicador global de la
utilidad de la prueba
►Permite comparación
de varias pruebas
Alternativa
Exactitud Global:
PFP (1 - Especificidad)
VP + VN / Total
Aplicabilidad Clínica de las Pruebas
SENSIBLES
ESPECIFICAS
Fases iniciales del
diagnóstico
Fases avanzadas
del diagnóstico
Amplio diagnóstico
diferencial
Confirmación de
resultados previos
Sospecha de
enfermedad grave
tratable
Perjuicios físicos,
emocionales o
económicos de los
falsos positivos
Cribado poblacional
Valores Predictivos (Probabilidades postprueba)
Valor Predictivo
Positivo (VP+)
Valor Predictivo
Negativo (VP-)
Valores
Predictivos
Nº VP
VPP
Nº VN
Dividido por
VPN
Nº Pruebas
Positivas
Dividido por
Nº Pruebas Negativas
Enfermedad
Enfermedad
Presente
Ausente
Prueba
Positiva
Verdadero
Positivo
Falso
Positivo
V. Predictivo +
Prueba
Negativa
Falso
Negativo
Verdadero
Negativo
V. Predictivo -
(VP)
(FN)
(FP)
(VN)
Sensibilidad Especificidad
Valores Predictivos (Probabilidades postprueba)
Valor Predictivo Positivo (VP+):
VP / VP + FP → prob(E+|P+) =
Valor Predictivo Negativo (VP-):
VN / VN + FN → prob(E-|P-) =
Relaciones con los Valores Predictivos
►↑ Especificidad (↓FP) ó ↑ Prevalencia → ↑ VP+
►↑ Sensibilidad (↓FN) ó ↓ Prevalencia → ↑ VPEnfermedad
Presente
Prueba Verdadero
Positivo
Positiva
(VP)
Falso
Prueba
Negativo
Negativa (FN)
Enfermedad
Ausente
Enfermedad
Presente
Enfermedad
Ausente
Falso
Positivo (FP)
Prueba
Positiva
Verdadero
Positivo (VP)
Falso
Positivo
Verdadero
Negativo (VN)
Prueba
Negativa
Falso
Negativo (FN)
Verdadero
Negativo
Alta Prevalencia
(FP)
(VN)
Baja Prevalencia
Prevalencia
VPP
VPP
NEJM
2003;
349:465
Teorema de Bayes
P(A|B) → P(B|A)
P(B|A) = P(A∩B) / P(A) = P(A|B) x P(B) / P(A)
Valores Predictivos (Probabilidades postprueba)
Valor Predictivo Positivo (VP+):
VP / VP + FP → prob(E+|P+) =
S x Prev / [S x Prev] + [(1 - E) x (1 - Prev)]
Valor Predictivo Negativo (VP-):
VN / VN + FN → prob(E-|P-) =
E x (1 -Prev) / [E x (1 -Prev)] + [(1 - S) x Prev]
Razones / Cocientes de
Probabilidad / Verosimilitud (RP)*
Otra alternativa a la exactitud de la prueba
Para cualquier resultado (x):
►Cuantitativo
►Categórico
RP(x) = prob(Px|E+) / prob(Px|E-)
Simplifica el cálculo de Valores Predictivos
* Likelihood Ratio (LR)
Razones / Cocientes de
Probabilidad / Verosimilitud (RP)
RP+ = PVP / PFP
(VP / VP+FN) / (FP / FP+VN) =
Sensibilidad / 1 – Especificidad
RP- = PFN / PVN
(FN / FN+VN) / (VN / VN+FP) =
1 – Sensibilidad / Especificidad
Razones / Cocientes de
Probabilidad / Verosimilitud (RP)
►Cálculo de Valores predictivos
Odds Preprueba x RP+ = Odds Postprueba
Odds = Prob / 1 - Prob
Prob = Odds / 1 + Odds
Probabilidad Preprueba
(Prevalencia)
Probabilidad Postprueba
(V. Predictivo Positivo)
Nomograma de Fagan
N Eng J Med
1975;293:257
Pruebas Múltiples
“En Paralelo”
A→+
B→+
C→+
-
►Positivas si es Positiva cualquiera de ellas
►Indicaciones:
►Situaciones de urgencia
►Pacientes hospitalizados
►Ambulantes con acceso difícil
►Consecuencias:
►↑Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo
►↓Especificidad y Valor predictivo Positivo
Pruebas Múltiples
“En Serie”
A→+→B→+→C→+
-
►Positivas si lo son
todas ellas
Indicaciones:
►Situaciones no urgentes
►Pacientes ambulantes
►Pruebas complejas, peligrosas o caras
►Consecuencias:
►↑Especificidad y Valor predictivo Positivo
►↓Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo
Estudios de Pruebas Diagnósticas
Interpretación (1)
Validez de los resultados:
1. ¿Se dirige a un área de incertidumbre?
2. ¿Se compara con un patrón oro
independiente?
3. ¿Se aplican ambas pruebas (evaluada
y patrón oro) a todos los pacientes?
Estudios de Pruebas Diagnósticas
Interpretación (2)
Aplicabilidad de los resultados:
1. ¿Son los pacientes comparables con los
míos?
2. ¿Las condiciones de realización de la
prueba son similares?
3. ¿Los resultados cambiarán el manejo de
los pacientes y mejora su evolución?
Umbrales de Diagnóstico y
Tratamiento
Umbral
Diagnóstico
Umbral
Tratamiento
Ejercicio 1
Resultados de estudio
de Ergometría para la
Enfermedad Coronaria
Enfermedad
Enfermedad
Presente
Ausente
Prueba
Positiva
54
42
Prueba
Negativa
6
98
Calcular:
A.
B.
C.
Prevalencia, Sensibilidad, Especificidad, Exactitud Global
Razón de Probabilidad Positiva
Valores Predictivos Positivo y Negativo
Ejercicio 2
►A partir de los resultados obtenidos en el
anterior Ejercicio,
►Calcular:
A.
Valor Predictivo Positivo (VPP) en una mujer de 34 años
sin factores de riesgo vascular con molestias torácicas
con estrés emocional (Prev. 5%)
B.
VPP en un varón de 67 años, fumador y con DM2, que
presenta dolor retroesternal con el esfuerzo (Prev. 80%)

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