Disritmiler

Report
DİSRİTMİLER
Dr. Edip GÖNÜLLÜ
DEÜTF Anestezi ve
Reanimasyon AD
2009
Kaynaklar
Kalbin İleti Sistemi
Sinoatrial
Node
Atrioventriküler
Node
R
T
P
Q
S
Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG
EKG Yorumlanması
• Hız
• Ritim
• P Dalgası
• P-R Aralığı
• QRS Kompleksi
EKG Yorumlanması
HIZ
• En sık kullanılan yöntem
 R-Rmesafesine göre
• 300 / büyük kare sayısı
• 1500 / küçük kare sayısı
• Ritm düzensiz ise
 15 tane büyük kare içindeki QRS’ler
toplanarak 20 ile çarpılır
Triplicate metodu
(Düzenli ritimlerde
kullanılır)
EKG Yorumlanması
RİTM
• R-R mesafesinin düzenli olup
olmadığına bak.
EKG Yorumlanması
P Dalgası
• P dalgası var mı?
• P dalgaları birbirine benziyor
mu?
• R-R aralıkları düzenli mi?
• Her P dalgasını QRS takip ediyor
mu?
• P dalgası +/- mi?
EKG Yorumlanması
P-R İntervali Analizi
• Atrial depolarizasyon +
uyarının AV noda ulaşması
arasında geçen süredir
• 0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük
kare)
EKG Yorumlanması
QRS Kompleksi
• Bütün QRS kompleksleri
benzer mi?
• QRS’in süresi nedir?
• 0.12’nin altında mı? (3 k.kare)
• Geniş QRS kompleksi mi var?
Normal Erişkin 12
Derivasyonlu EKG
• Normal sinüs ritmi
• Hız: 60-100 /dk
• Ritim: düzenli
• P dalgası: normal yapıdadır.
• P-R mesafesi: 0.12-0.20 sn (3-5 k.kare)
• QRS kompleksi: benzer ve < 0.12 sn
RİTM BOZUKLUKLARI
Ritim Bozuklukları
• DİSRİTMİ; kalbin normal
elektriksel ritminden olan
sapmalar
• ARİTMİ; kalbin elektriksel
aktivitesinin olmamasıdır
EKG disritmiler
SUPRAVENTRİKÜLER DİSRİTMİ
QRS < 0.12 sn
QRS > 0.12 sn
(%90)
VENTRİKÜLER DİSRİTMİ
Supraventiküler Disritmiler
•
•
•
•
•
•
•
•
Sinüs aritmisi
Sinus bradikardisi
Sinus taşikardisi
PAC
MFAT
Atrial flutter
Atrial fibrilasyon
PSVT
Sinus Aritmisi
Sinüs Aritmisi
• Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir.
• EKG;
Hız
: Genellikle normal (60-100/dakika)
Ritm
: R-R intervalleri ≥ 0.12 sn, düzensiz
P dalgası
: Büyüklük ve şekli normal
P-R aralığı : Normal
QRS
: Normal
Sinüs Aritmisi
• Ekspirasyon kalp hızı azalır
• İnspirasyon kalp hızı artar
• Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal
İnspiryum ve ekspiryuma bağlı görülmekte
• Tedavi; gerek yok
Sinus Bradikardisi
Sinüs Bradikardisi
• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı
dakikada 60'ın altındadır.
• EKG
Hız
: 40-60/dakika
Ritim
: Düzenli
P dalgası : Büyüklük ve şekli normal
P-R aralığı : Normal
QRS
: Normal
Sinüs Bradikardisi
• Klinik
• Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyarı)
• Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal
blokerleri, Beta blokerler, vb)
• Patolojik (AMI, ICP ↑, hipotroidi, carotid sinus
hiperaktivitesi)
• Tedavi
• <50/dk ve hipoperfüzyon yok ise gerek yok
• Atropin, isoproterenol, TCP
Sinus Taşikardisi
Sinüs Taşikardisi
• Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı
dakikada 100'den fazladır.
• EKG
Hız
: 100-160/dakika
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: Büyüklük ve şekli normal
P-R Aralığı : Normal
QRS
: Normal
Sinüs Taşikardisi
• Klinik
• Fizyolojik (infant ve çocuklar, egzersiz,
anksiyete)
• İlaçlara bağlı (atropin, epinefrin, alkol,
nikotin, kafein, sempatomimetikler)
• Patolojik (ateş, anemi, hipovolemi,
hipoksi, pulmoner emboli…)
Sinüs Taşikardisi
• Tedavi - Altta yatan nedeni bul
• Altta yatan neden bulunamaz ise
esmolol (Breviblok) (25-200
µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta
blokerler denenebilir.
PAC
•
Premature Atrial
Kontraksiyon(PAC)
Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan
kaynaklanır.
•
QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu
takip eden bir duraklama bulunur.
•
EKG
Hız
: Genellikle normal (60-100/dakika)
Ritim
: Düzensiz;
P dalgası
: Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır.
P-R aralığı
: Normal, uzun yada kısa olabilir.
QRS
: Genellikle normal; eğer impuls aberran bir
yoldan iletilmişse geniştir.
Premature Atrial
Kontraksiyon
• Klinik
• Tüm yaşlarda yaygın.
• Stres, yorgunluk, alkol, tütün, kahve
• Kr. AC hastalığı, iskemik kalp hastalığı, digoksin
intoks
• Tedavi
• Altta yatan nedeni tedavi et
• İlaç kaynaklı ise ilacı kes
• Ca kanal blokeri
MFAT
Multifokal Atrial Taşikardi
• “kaotik atrial ritim”
• EKG özellikleri
Hız
: 100-180 /dk atrial hız
Ritim
: Düzensiz
P dalgası
: 3/ ↑ P dalgası
P-R aralığı
: değişken
QRS kompleksi: normal
Multifokal Atrial Taşikardi
• Klinik
• Dekompanse AC hastalığı olan yaşlı
hastalarda çok sık.
• KKY, sepsis veya metilksantin
toksisitesinde
Multifokal Atrial
Taşikardi(MFAT)
• Tedavi:
• Altta yatan nedeni tedavi et.
• Spesifik antiaritmik tedavi nadiren
gerekir
• MgSO4 2 g ıv, takiben 1-2 g/h infuzyon
• Verapamil ıv 5-10 mg
• Esmolol, metoprolol, vb önerilmez
Atrial Flutter
Atrial Flutter
• Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır,
İzoelektirik hat kaybolmuştur.
• EKG özellikleri;
Hız
: Atrial hız 250-350, ventriküler hız
125-175.
Ritim
: Düzenli düzensizlik
P dalgası
: F dalgaları bulunur.
P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir.
Atrial Flutter
• Klinik :
• En sık iskemik kalp hastalığı ve AMI
KKY,Pulmoner emboli Myokardit
KMP, Künt toraks travması, Ateroskleroz,
HT,Digoksin intoks,Tirotoksikoz, Mitral stenoz
• Geçiş ritmidir. Sinus ritmine veya AF’ye
döner
Atrial Flutter
• Tedavi:
• Hemodinamik unstabil ise 25-50j
kardiyoversiyon
• Mutlaka heparinize edilmeli
• Hız kontrolu için Ca kanal bl, Beta bl,
amiodaron
A. Fibrilasyon
Atrial Fibrilasyon
• Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım
olduğu zaman meydana gelir.
EKG
Hız
: Atrial hız ≥400, ventriküler hız değişir
Ritim
: Düzensiz
P dalgası
: Fibrilasyon dalgaları
P-R aralığı
: Ölçülemez
QRS
: Normal (0.10 saniye veya daha az)
Atrial Fibrilasyon
• Klinik :
• En sık 4 lü:
• romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik
kalp hastalığı, tirotoksikoz
• Nadiren:
• Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks.,
PE, ASD
• Pulmoner ve sistemik arteriyel emboli
riskini unutma
• Atrial
Tedavi:
Fibrilasyon
• Hemodinami unstabil ise acil KV
• Hemodinami stabil ise hız kontrolu
öncelikli
• Diltiazem
− 20 mg (0,25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk.da
hız kontrolu sağlanamaz ise 25 mg (0,35 mg/kg)
IV ikinci doz,
• Verapamil 5-10 mg IV,
• Beta blokerler (esmolol, propranolol)
Atrial Fibrilasyon
• Tedavi
• Hız kontrolü sağlandığında KV olasılığı
değerlendirilir
• < 48 saat’lik A.Fib ise kimyasal / elektriksel
KV
− Verapamil, amiodaron
• > 48 saat’lik A. Fib ise
− Önce 1 – 3 hafta antikoagulasyon
– TEE yapılabiliyorsa ve trombus görülmüyorsa
Yükleme dozunda Heparin ardından 1 hafta
warfarin ile antikoagulasyon tamamlanabilir
PSVT
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi
• His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik
pacemaker veya reentry odaktan kaynaklanır.
• EKG
Hız
: 150-250 /dk
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: T dalgasında kaybolur
P-R aralığı : Ölçülemez
QRS kompleksi : Genellikle normal
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi
• Klinik :
AMI, Kr. AC. Hst, Pnömoni, MVP, Alkol intoks,Digoksin
intoks,Normal kalp, Romatizmal kalp hst, Akut
perikardit,
Preeksitasyon send
− İskemik kalp hastalığı varlığında göğüs ağrısı ve
dispneye yol açar.
− Akut AC ödemine neden olabilir.
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi
• Tedavi :
• Carotid sinus masajı*** (en az 10 sn)
• Yüze soğuk su uygulama (diving
refleks)
• Valsalva (en az 10 sn)
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi
• Tedavi:
• Verapamil (İsoptin ampül)
• 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg) ıv, 30 dk içinde doz
tekrarı.
• Hipotansiyon durumunda ıv Ca etkili.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) ıv
• Esmolol, propranolol
• Digoksin etki başlangıcı uzun.
• Unstabil hastada KV, 50j
JUNCTIONAL RİTİMLER ve
AV BLOKLAR
• Kavşak (junction) ritmi
• AV Bloklar
• Birinci derece AV blok
• İkinci derece AV blok
− Mobitz Tip 1(Wenkebach)
− Mobitz Tip 2
• Üçüncü derece AV blok
Junctional Ritim
Kavşak (Junctional) Ritim
• SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak
pacemaker olarak SA nodun yerini alır.
• P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan
sonra gelir veya içinde gizlidir.
• EKG özellikleri;
Hız
: 40-60/dakika
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: P dalgası görülmez.
P-R aralığı
: Kısa (0.10 saniye veya daha az)
QRS
: Normal (0.10 saniye veya daha az)
Kavşak (Junctional) Ritim
• Klinik :
Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu,
Akut romatizmal hst, İnferior MI.
• Tedavi:
• İsole nadir junctional kaçış ritm tedaviye
gerek yok.
• Semptomatik ve devam eden junctional
ritimde altta yatan nedeni tedavi et.
Birinci derece AV blok
Atrioventriküler Blok
• İskemi
• Nodal Baskılanma
• Nodal İnflamasyon
• Diğer Uyarılar
Birinci Derece AV Blok
• Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda
normalden daha yavaş iletilir.
• EKG
Hız
: Normal (60-100/dakika)
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: Normal sinüs P dalgaları
P-R aralığı
: 0.20 saniyenin üzerindedir
QRS
: Normal
Birinci Derece AV Blok
• Klinik :
Vagal tonus artışı,Digoksin intoks.
İnf AMI, Myokardit
• Tedavi:
• Tedavi gerekmez
• AMI’da proflaktik pacing gerekmez
2. Derece AV blok, Tip I
(Wenkebach)
İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1
(Wenkebach)
• AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri
ventriküllere iletilemez.
• EKG özellikleri;
Hız
: Genelde yavaş , fakat normalde olabilir.
Ritim
: Düzensizdir.
P dalgası
: Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir.
QRS komplekslerinden daha fazla P dalgası vardır.
P-R aralığı
QRS oluşmaz.
: Progresif olarak uzar ve birine cevap
İkinci Derece AV Blok-Mobitz
Tip 1 (Wenkebach)
• Klinik :
• Sıklıkla geçici ve genellikle inf AMI,
digoksin intoks, myokardit veya kardiyak
cerrahi sonrası ile ilişkili
• Tedavi:
• Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmez
• Atropin 0.5 mg ıv, her 5dk tekrar, total 3 mg
• TCP veya TVP
2. Derece AV blok, Tip II
İkinci Derece AV Blok-Mobitz
Tip 2
• İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile
düzenli olarak bloke olabilir, P-R aralığı sabittir.
• EKG özellikleri;
Hız
: Genelde yavaş
Ritim
: Genellikle düzenli fakat iletim
oranı değişiyorsa düzensiz olabilir.
P dalgası
: Her P dalgasını QRS takip etmez.
P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı
değişmez.
QRS
: Blok yeri AV nodda ise normal,
AV nodun altında ise geniştir.
İkinci Derece AV Blok-Mobitz
Tip 2
• Klinik önemi:
• Genellikle kalıcıdır ve total AV
bloğa ilerleyebilir
• Tedavi:
• Hipoperfuzyon varsa acil tedavi
atropin
• TCP
3. Derece AV blok
Üçüncü Derece AV Blok
• SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar
hiçbiri ventriküllere iletilemez.
• Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV
dissosiyasyon) düzenli olarak oluşan P dalgaları ile
karakterizedir.
• Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır.
Üçüncü Derece AV Blok
• EKG özellikleri;
Hız
: Atrial hız 60-100 atım/dk,
ventrikül hızı ≤40 atım/dk
Ritim
: Düzenli
P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS
kompleksleri ile ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS
kompleksinin içinde görülebilir.
P-R aralığı : Değişkendir.
QRS
: Ventriküller AV noda yakın
olarak yerleşmiş ektopik bir pacemaker
tarafından aktive oluyorsa normal genişliktedir.
ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından
aktive oluyorsa geniştir.
Üçüncü Derece AV Blok
• Klinik :
− Sıklıkla İnf AMI
• Tedavi:
− Atropin 0,5 mg ıv ve Transkutanöz
pace veya transvenöz pace
VENTRİKÜLER ARİTİMLER
• Prematür ventriküler
kontraksiyon
• Akselere ventriküler ritim
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• Torsades de pointes
PVC
Erken Ventriküler Vuru (PVC)
• Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan
kaynaklanır.
• Ventriküler aritmilerin en sık görülenidir.
• Sıklıkla iskemiye sekonder.
• P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş
veya çentikli QRS ile karakterizedir.
• T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi
yönündedir ve atımı kompansatuar pause takip
eder.
Erken Ventriküler Vuru (PVC)
• EKG özellikleri;
Hız
: Değişkendir
Ritim
: Düzensiz
P dalgası
: PVC ile ilişkili P dalgası yoktur.
P-R aralığı : Ölçülemez
QRS
: Geniş veya çentikli (T dalgası
QRS’ in tam tersi yönündedir)
Erken Ventriküler Vuru (PVC)
• Kahve
• Sigara
• Uyku eksikliği
• Patolojik
Erken Ventriküler Vuru
(PVC)
• Klinik
• Normal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY,
hipokalemi, alkoloz, hipoksi, sempatomimetik
ilaçlar
• Tedavi:
• Proflaksinin mortaliteyi azalttığına dair
bulgu yok.
• Çoğu hasta lidokaine cevap verir
Akselere İdioventriküler
Ritim
Akselere idioventriküler
ritim
• Ventriküler orijinli ektopik ritim.
• EKG özellikleri
Hız
: 40-100/dk
Ritim
: Düzenli
P dalgası : yok veya ilişkisiz
P-R aralığı
: normal/anormal
QRS kompleksi: 0.12 sn den geniş
Akselere idioventriküler
ritim
• Klinik :
• Sıklıkla AMI’da, reperfuzyon aritmisi,
• Tedavi:
• Gerekmez.
• Pacemaker görevi görürken lidokainle
supresyon asistole neden olabilir
• Semptomlar oluşursa atrial pacing gerekir
VT
Ventriküler Taşikardi (VT)
• Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar
mevcuttur.
• Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gösterir
• Erken ventriküler vuru ile tetiklenir.
• Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha
fazla
geniş
QRS
kompleksleri
tarafından
oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir.
•
Ventriküler Taşikardi
(VT)
EKG
Hız
: 140-220 atım/dakika
Ritim
: Genel olarak düzenli
P dalgası
: İlişkili P dalgası yoktur
P-R aralığı
: Hesaplanamaz; P dalgası yoktur
QRS
: Geniş, çentikli
Ventriküler Taşikardi (VT)
• Klinik :
• En sık neden iskemik kalp hst, AMI
• Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu,
toksisite (digoksin, kinidin,
sempatomimetikler)
• Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleri
• VT aberran iletili SVT’den ayırt edilemeyebilir
Ventriküler Taşikardi (VT)
• Tedavi:
• Unstabil ise 100 j ile senkronize KV
• Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik
• Klinik stabil
• Lidokain 1-1.5 mg/kg ıv
• Amiodaron 150 mg 10 dk’da ıv, 10 dk’da bir
tekrar, total 2 g veya 0.5 mg/dk 18h infuzyon
Torsades de pointes
(Dalgaların dansı)
Torsades de pointes
•
•
•
•
QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir.
Acil servise arrest olarak gelebilir.
Genellikle uzun QT ile ilişkilidir.
Tedavide Mg 1-2 gr. IV verilir ve cevap
alınırsa 0.5-2 gr/st infüzyona geçilir.
Cevap alınamayan olgularda 5-10 dk
içinde 5 gr verilebilir.
• ACLS (Advance cardiac life support)
Normal EKG
Ventriküler Fibrilasyon
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON
• İskemi
• Elektriksel Şok
Ventriküler Fibrilasyon
(VF)
• Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik
bir biçimde titreşir
• Ritm genelde PVC veya VT tarafından tetiklenir.
• EKG özellikleri;
Hız,
ritim
ve
PQRST
parametreleri
ölçülemez
(ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı)
Ventriküler Fibrilasyon
(VF)
• Klinik önemi:
• Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks,
kinidin intoks, hipotermi, künt göğüs
travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vb
• Tedavi:
• ACLS uygulanır
• Defibrilasyon ve CPR
Preterminal ritimler
• Düşük başarılı resusitasyon
oranı
− Nabızsız elektriksel aktivite (PEA)
− Kardiyak asistoli
− Agonal ventrikuler ritim
Nabızsız Elektriksel
Aktivite
Nabızsız elektriksel aktivite
• Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak
mekanik kasılma yoktur.
• 6H, 5T(Geri döndürülebilir nedenleri düşün)
• Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi,
hipo/hiperkalemi, hipotermi, H + (asidoz)
• Tamponad kardiyak, tansiyon pnx,
tromboemboli (pulmoner/kardiyak), toksinler,
travma
• Tedavi: ACLS(İleri kardiyak yaşam desteği)
Asistoli
• Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur.
• EKG özellikleri;
Dalga defleksiyonları yoktur
EKG'de düz bir çizgi görülür.
• Tedavi:
• ACLS kılavuzu uygulanır
• CPR
Bradikardi Algoritm
• ABC sağla ve destekle
• Oksijen ver
• Monitör ve EKG
• Damar yolu aç
Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozuklu bulgu ve
semptomları var mı?
(Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi)
• Yeterli perfüzyon var
• Yeterli perfüzyon yok
• Monütöre bağla ve izle
• TCP hazırlığı yap: özellikle yüksek derece
bloklarda gecikmeden kullan. Ör. 2. derece tip II
veya atropini pace gelene kadar düşün 3mg’ı
geçme
• Epinefrin (2-10mikgr/dk) ya da dopamini(2-10
mik/kg/dk) kullanmayı düşün pace gelene kadar
97
ya da pace etkisiz kalırsa
Monütöre bağla ve izle.
Kalıcı pace hazırlığı
• Eşlik eden duumların tedavisi
• İleri uzman görüşü
Taşikardi Algoritm
• ABC sağla ve destekle
• Oksijen ver
• Monitör ve EKG
• Geri döndürülebilir sebepleri ayırt et
Unstabil
Acil senkronize
kardiyoversiyon
uygula
Stabil
Hasta Stabil mi?
• Damar yolu
• Bilinç durumu değişikliği
• 12 lead EKG?
• Devam eden göğüs ağrısı
• QRS geniş mi?
• Hipotansiyon ve diğer şok
• Sedasyon ver ama bunun
bulguları (150/dk altında
için gecikme
hıza bağlı semptomlar
• Konsültasyon iste
nadirdir)
• Nabiz kaybolursa PEA
algoritmini uygula
98
Dar QRS
Geniş QRS (≥0.12sn)
• Ritim düzenli mi düzensiz mi?
• Ritim düzenli mi düzensiz mi?
(Uzman konsültasyon önerilir)
Düzenli
• Vagal manevra
• Ca kanal blokeri
• Ritim düzeldi ise
muhtemel SVT,
uzun dönem
tedaviyi düzenle
• Düzelmediyse
atriyal flatter,
ektopik atriyal ya
da junctional
taşikardi?
Düzensiz
• Muhtemelen
Atrial fibrilasyon,
atriyal flatter ya da
MFAT
• Hız kontrol
• Sinüse çevirme
• Uzman
konsültasyon
önerilir
Düzenli
• VT ya da belirsiz
ritim
• Amiodaron 150 mg
IV, 10 dakikada max
2.2 mg/kg/gün
• Elektif
kardiyoversiyon için
hazırlan
Düzensiz
• Aberan iletili AF
• AF + preeksitasyon
send (WPW)
• Ca kan blokerlerinden
kaçın, amiodaron
düşünülebilir
• Mutlaka uzman
görüşü al
• Polimorfik VT ve
Torades des point için
de Uzman kons 99
???? Katkı?

similar documents