GEMS Study Group Digestion 2002:66:204-12.

Report
Gastroparésie:
Aspects cliniques
et nouvelles modalités thérapeutiques
S Bruley des Varannes
Symposium « Les Troubles Fonctionnels Digestifs »
ALGER 25 avril 2010
Gastroparésie : généralités
Prévalence
• Symptômes de gastroparésie ≤ 4%
• Diabétiques
- 5-12% des patients ont des symptômes
- 30-50% retard de VG
• Dyspeptiques
- 25-50% retard de VG ou symptômes
Etiologies des gastroparésies
Idiopathiques
Diabète
post-chirurgicale
Parkinson
POIC
Divers
Soykan et al. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404
Gastroparésie : causes médicamenteuses
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Anticholinergic agents
Antidepressants
ß-adrenergic agonists
Calcium channel blockers
Ganglion-blocking agents
Levodopa
Nicotine
Octreotide
Opiates
Tranquillizers
Vincristine
Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75
La coordination antro-pyloro-duodénale :
un facteur clef
La coordination antro-pyloro-duodénale
Phases
1 - Propulsion
2 - Evacuation et
rétropropulsion
3 - Rétropropulsion et broyage
Anomalies neuromusculaires au cours de la
gastropathie diabétique
Koch et al. Dig Dis Sci 1999; 44: 1061-75
La prise alimentaire induit une relaxation rapide
et ample de l’estomac proximal
Meal
BAG VOLUME (mL)
0
control volume
100
response duration
200
300
DVmax
400
500
Vmax
600
700
0
30
60
TIME (min)
90
120
Relaxation gastrique post-prandiale
dans la dyspepsie
0
**
100
**
**
***
*
200
Dyspepsie
Contrôles
300
0
15
30
45
60
75
90
105 120
Zerbib et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999
Vidange Gastrique des différents nutriments
Gastroparésie : Aspects cliniques
• Nausées – vomissements – plénitude post prandiale
• Vomissements répétés tardifs (à distance du repas)
• Symptômes de dyspepsie fonctionnelle
(chevauchements +++)
• Médiocre corrélations clinico-fonctionnelles dans la
dyspepsie fonctionnelle.
• Evaluation retentissement nutritionnel - qualité de vie
Cinétiques de vidange gastrique des solides et des liquides
Gastroparésie : mesurer la vidange gastrique
•
•
•
•
•
•
•
•
Scintigraphie : la référence
Isotope stable 13C octanoate
Ultrasonographique
IRM
SPECT
Capsule télémétrique SmartPill®
Marqueurs radio-opaques
EGG – Barostat – manométrie antro-duodénale
Breath test aux isotopes stables
•
•
•
•
•
•
13C-sodium
octanoate solid
Absorption duodénale – foie – oxydation
Détection du 13CO2 air expiré
Ratio 13CO2/12CO2
Bonne reproductibilité diagnostique
Pas de superposition valeurs scinti/ valeurs BT
Single photon emission computed tomography
(SPECT) images
Fasting
Postprandial
IRM Repas marqué gadolinium
Gastroparésie : approche thérapeutique
Gastroparésie
(>10% de rétention isotopique après 4h)
Hygiène de vie
Support diététiques
prokinétiques
antiémétiques
analgésiques
Gastroparésie : Hygiène de vie
Supports diététiques
•
•
•
•
•
Equilibre hydro-électrolytique - glycémique
Pauvre en fibres alimentaires - graisses
Fragmentation repas (4-6/j) – mixés / liquides
Solutions liquides nutritives
Activités physiques - post-prandiales ?
Gastroparésie : prokinétiques
(30 min avant repas + coucher)
•
•
•
•
•
Métoclopramide
Dompéridone
Erythromycine
Cisapride – Tegaserod
Futur ? :
- Antagonistes D2- agonistes sérotonine (itopride,
sulpiride, rensapride, mosapride …)
- Agonistes des motilines R (azithromycine, mitemcinal,
atilmotin, ghréline…)
- Autres (CCK1 antagonistes, Histamine blockers …)
Erythromycine : activité motrice gastro-duodénale.
Neural receptor seems more
sensitive to erythromycin than muscle receptor
i.v. Erythromycin 40 mg
i.v. Erythromycin 200 mg
Coulie et al., Gut 1998;43:395-405
Erythromycin Causes a Dramatic Increase
in the Gastric Emptying Rate in Diabetic Gastroparesis
Janssens et al.,
N Engl J Med 1990
Placebo
Healthy subjects
Erythromycin 200 mg
Erythromycin Increases Proximal Gastric Tone
Bruley des Varannes et al., Gastroenterology 1995;109:32-9.
Gastroparésie : antiémétiques
•
•
•
•
•
Phénothiazines
5HT3 antagonistes
Anti-histamine H1
Antidépresseurs TC faibles doses
Autres (cannabinoïdes, benzodiazépines, anti NK1…)
Gastroparésie : électrostimulation gastrique
Justificatifs
Electrostimulation Gastrique
 La prise en charge thérapeutique des gastroparésies
est difficile, et l'efficacité des traitements médicaux
dans les formes sévères est médiocre.
 Dans la gastroparésie, il existe des anomalies de
l'activité myoélectrique gastrique (dysrythmies,
brady- tachy- gastrie, couplage électromécanique
inconstant...).
Les ondes lentes déterminent le rythme
des potentiels de pointe surajoutés
(responsables des contractions)
Stimulation électrique gastrique
Intérêts cliniques
La stimulation électrique antrale, permanente et à une fréquence
supra-physiologique, peut modifier l'activité électro-mécanique
gastrique.
Chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante
aux traitements, la stimulation électrique antrale :
- réduit significativement la fréquence des vomissements
- améliore la cinétique de VG chez quelques patients
- améliore l'état nutritionnel (sevrage de nutrition artificielle)
et pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.
Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'une étude contrôlée
(en cross over).
Procédure de stimulation
Electrodes
corporéo-antrales
Fréquence de l’activité électrique gastrique
en réponse à la stimulation électrique chez le chien
6
Fréquence
(cycles/min)
5
4
3
2
1
0
baseline
3.0
4.5
9.0
20.0
30.0
Pacing frequency
cycles/min
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Activité Contractile Gastrique
en Réponse à la Stimulation Electrique
Activité mécanique gastrique basale
Activité mécanique gastrique 3 cpm
Activité mécanique gastrique 4,5 cpm
Activité mécanique gastrique 30 cpm
1 min
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Stimulation Electrique Gastrique - Synthèse
• Stabilité du rythme électrique de base
• Entraînement électro-mécanique
aux fréquences de stimulation élevées
• Stimuli longs
Régularisation rythme électrique de base
• Stimuli courts
Réduisent nausées-vomissements (médiation vagale)
Etude pilote : Objectif
Evaluer la faisabilité et l'efficacité clinique de la
stimulation électrique gastrique par des électrodes
insérées dans la musculeuse antrale, et reliées à un
stimulateur implanté, pendant une période d'un an
chez des malades ayant une gastroparésie sévère
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Procédure de stimulation
Electrodes corporéo-antrales
Stimulation Itrel III®
• 12 c.p.m.
• 5 mA
• 2 x 330 ms (intervalle 70 ms)
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Malades étudiés
• 38 patients - 28 femmes, 10 hommes
• Age 36 ans (18-49)
• Ancienneté de la gastroparésie 5,9 ans (1 - 20)
• Etiologie - idiopathique
n = 24
- diabétique
n=9
- postchirurgicale n = 5
• Implantation permanente
n = 33
- exclusion en cours ou après phase 1 n = 5
Suivi
• Suivi à
. 3 mois
. 6 mois
. 12 mois
n = 25
n = 22
n = 23
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Effets de la stimulation électrique gastrique
sur les vomissements*
Vomissements/
pré
40
semaine
post
30
20
10
0
*
*
n=38
n=25
stimulation
temporaire
3
*
*
n=22
n=19
6
mois
12
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
* : idem nausées
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Effets de la stimulation électrique gastrique
sur la vidange gastrique isotopique des solides
Stimulation
provisoire
3 mois
6 mois
12 mois
34/38
21/31
22/30
15/29
Améliorée 8 (24)
9 (41)
11 (50)
7 (47)
Identique
Ralentie
11 (52)
1 (5)
8 (36)
3 (14)
6 (40)
2 (13)
Patients *
17 (50)
9 (26)
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Effets de la désactivation du stimulateur
• A 6 mois
n = 26
- Refus de désactivation
- Demande de réactivation < 1 sem
- Accentuation des symptômes
- Absence de modification
- Amélioration des symptômes
n=1
n=7
n=8
n=8
n=2
• Passage "spontané" en "off" n = 7
- Réapparition des symptômes
n=7
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Effets sur le poids et le traitement général
• Poids
Gain moyen à 12 mois (n = 23) : 8,7% (p = 0.007)
• Support nutritionnel
Entéral
Parentéral
Basal : n = 11
Basal : n = 3
12 mois : n = 3
12 mois : n = 2
• Prokinétiques - antiémétiques
Prokinétiques Basal : n = 20
Antiémétiques Basal : n = 13
12 mois : n = 8
12 mois : n = 8
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Conclusions
La stimulation électrique antrale permanente chez des patients
ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements :
- réduit significativement la fréquence des vomissements
- améliore la cinétique de VG chez quelques patients
- pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie.
Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'études contrôlées
(en cross-over).
FIN
Pharmacotherapy of GI motility
disorders: present and future
√ Present
√ Approved drugs : metoclopramide,
domperidone and cisapride
√ Drugs that can be used: erythromycin (iv and
oral), leuprolide, octreotide, clonidine
√ Future
√ CCKA antagonists (loxiglumide)
√ Motilides (without anti-microbial effect)
√ Agonists/antagonists of 5-HT receptors
Protocole d'étude (2)
Scintigraphie Scintigraphie
Vomissements Vomissements
Nausées
Nausées
préinclusion
fin stimulation
temporaire
Stimulation temporaire
2 - 6 semaines
Scintigraphie Scintigraphie Scintigraphie Scintigraphie
Vomissements Vomissements Vomissements Vomissements
Nausées
Nausées
Nausées
Nausées
3 mois
"on"
6 mois
"on"
6 mois
"off"
12 mois
"on"
Stimulation permanente
12 mois
GEMS Study Group
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Effets de la stimulation électrique gastrique
sur les nausées
Nausées/
semaine40
pré
post
30
20
10
*
*
*
0
n=20
stimulation
temporaire
n=13
3
n=8
6
mois
n=2
12
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
GEMS Study Group
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Effets de la stimulation électrique gastrique
sur la vidange gastrique
% du T50
100
% du T50
100
Solides
50
50
0
0
-50
-50
-100
n=21
n=11
stimulation 3
temporaire
n=9
n=3
-100
Liquides
*
n=16
n=9
n=8
n=3
stimulation 3
6 12
6 12
temporaire
mois
mois
Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon
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Methods of Electrical Stimulation
Stimulation
Width
(ms)
Short-pulse
0,3
2
20
Long-pulse
500
4
10%>ECA
10
14
Short-pulse train° 2000*
Amplitude Frequency
(mA)
(cpm)
° via acupuncture points
* pulse 500 ms - frequency of the pulses in each train : 25 Hz
Chen et al. Gastroenterology 2003;124:401-9.
Activité Contractile Gastrique
en Réponse à la Stimulation Electrique
50
Motility index
(relative units)
*
*
40
30
20
10
0
baseline
* p<0.05
3.0
4.5
9.0
20.0
Pacing frequency
cycles/min
30.0
Familoni et al Dig Dis Sci 1997
Gastroparesis
Antral
hypomotility
Gastric dysrhythmia
Diabetic
gastropathy
Lack of antroduodenal
coordination
Antral
dilation
Failure of fundic relaxation
Koch Dig Dis Sci 1999; 44:1061-75
Mesure du tonus de l’estomac
proximal par le barostat

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