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Report
AUDIT CLINICI DEL DIPARTIMENTO
GERIATRICO-RIABILITATIVO
20 GENNAIO 2014
U.O. CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
PASSIRANA
A.O. G.Salvini
SCHEDA di PRESENTAZIONE
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Cognome Nome: G.B.
Sesso: M
Età: 76 anni
Residenza: Garbagnate M.se (ASL MI1)
proveniente da CARDIOLOGIA RHO (ricovero
da 26/08/2013 a 13/09/2013) dove era giunto
proveniente dal PRONTO SOCCORSO
GARBAGNATE
• RICOVERO da 13 09 2013 a 21 10 2013 in
CARDIOLOGIA RIABILITATIVA
• Evento indice =
STEMI ANTERIORE = 26 08 2013
DIAGNOSI di DIMISSIONE
(redatta da CARDIO RHO)
• Esiti di PCI (…+ BMS) in STEMI anteriore in paziente
affetto da:
• arteriopatia polidistrettuale;
• ipertensione arteriosa;
• BPCO;
• dislipidemia;
• pregresso ictus ischemico occipitale destro;
• stenosi critica carotide interna destra;
• pregressa gastroresezione per ulcera gastrica;
• angiodisplasia intestinale con ricorrenti anemizzazioni;
• ipertrofia prostatica benigna;
• addensamento parenchimale polmonare destro
SCHEDA di PRESENTAZIONE
Terapia in corso al momento del trasferimento in CARD
RIAB
• Doppia antiaggregazione piastrinica: Ticagrelor 90 mg x 2
(BRILIQUE) + ASA 100 mg (CARDIOASPIRIN)
• Antimicrobici ev (associazione Gentamicina 80mg 1 fiala
x 2, Cefazolina 1 gr x 2)
• Diuretici dell’ansa (Furosemide 25 mg 1 cp x 3) +
antialdosteronico (Canrenone 50 mg 1 cp)
• Beta bloccanti (Bisoprololo 2.5 mg 1 cp)
• Digitale (Lanoxin 0.125 mg 1 cp)
• Statina (Atorva 40 mg 1 cp)
• Inibitore pompa protonica (Pantoprazolo 20 mg)
• Febuxostat (Adenuric 80 mg 1 cp)
• Supplementi di ferro (Ferlixit 1 fiala )
• Terapia per IPB (Finasteride 5 mg)
Linee guida ESC
Durata della terapia antitrombotica di associazione –
DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy) dopo
infarto del miocardio con sovraslivellamento tratto ST
(STEMI)
La DAPT è raccomandata in tutti i pazienti con
STEMI sottoposti a PCI (fino a 12 mesi), nei pz
sottoposti a fibrinolisi (fino a 12 mesi, con
riserva)e nei pz non sottoposti ad alcuna terapia
di riperfusione (per almeno un mese fino a 12
mesi)
• Nei pz con STEMI e stenting, la DAPT si ritiene
da proseguirsi per 12 mesi indipendentemente
dal tipo di stent (BMS/DES)
MA …
• Alcuni studi hanno suggerito che in tali pazienti
prolungare la durata della DAPT “oltre 6-12
mesi” non servirebbe a prevenire eventi
ischemici o la complicanza più temibile, ossia la
trombosi intrastent (limite = numero di pz
arruolati non elevato)
• Altri studi ‘on going’ stanno valutando se
proseguire la DAPT oltre 12 mesi dopo stenting
porti benefici clinici; sembra evidente che la
doppia antiaggregazione riduca il rischio di
trombosi tardiva intrastent,reinfarto e mortalità
CV dopo ogni SCA
QUINDI ...
• Non disponendo ancora di risultati conclusivi, si
raccomandano 9-12 mesi di doppia
antiaggregazione
• Il minimo e’ 1 mese in chi ha ricevuto uno stent
non medicato (BMS) e 6 mesi in chi ha ricevuto
uno stent medicato (DES)
ULTERIORE PROBLEMA ...
• Pazienti in fibrillazione atriale con
STEMI: la necessità di una terapia
anticoagulante permanente dopo una
angioplastica primaria in aggiunta alla
duplice terapia antiaggregante è associata
ad un aumento di complicazioni
emorragiche e dovrebbe perciò essere
utilizzata per il più breve tempo possibile
dalla LETTERA di DIMISSIONE da
RHO / sintesi anamnestica (1)
• Ipertensione arteriosa
• Dislipidemia
• BPCO stadio Gold 2 in ex fumatore (nessuna
terapia pneumologica)
• Noto portatore di vasculopatia polidistrettuale:
arteriopatia obliterante degli arti inferiori e dei
TSA (EcoDoppler 2012: stenosi moderata CIdx)
• Esiti remoti (2011) di ictus ischemico occipitale
destro (cardioembolico?)
dalla LETTERA di DIMISSIONE da
RHO / sintesi anamnestica (2)
• Esiti di gastroresezione per ulcera gastrica con
frequenti, ricorrenti anemizzazioni per displasia
del moncone gastrico e del colon (quadro di
angiodisplasia)
• Pregressi interventi di appendicectomia,
ernioplastica inguinale destra
• Fibrillazione atriale “permanente” (in TAO già
pre-evento)
dalla LETTERA di DIMISSIONE da
RHO / sintesi anamnestica (3)
Motivo del ricovero in Cardiologia - RHO
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Dal 23/08/13 paziente sintomatico per cardiopalmo e astenia;
Il 26/08/2013 accesso al PS H Garbagnate per angor (insorto dalla sera
precedente): evidenza ECG di ST sopraslivellato anteriore  diagnosi di
STEMI anteriore
Invio immediato in emodinamica RHO per coronarografia urgente. Alla
CGF: malattia coronarica monovasale con stenosi critica di IVA - D1
(arteria interventricolare anteriore – primo diagonale)
Effettuata PCI “primaria”* con posizionamento di 2 stent (BMS = bare metal
stent, ossia stent non medicati su IVA-D1).
Avvio di doppia antiaggregazione piastrinica (Ticagrelor + ASA)
Stop di TAO e avvio EBPM
*PCI primaria = è tale se eseguita nei pazienti con STEMI < 12 ore
dalla LETTERA di DIMISSIONE da
RHO / sintesi anamnestica (4)
Durante la degenza in UTIC
• Tendenza a ipotensione persistente e
scarsamente responsiva alla dopamina
• Persistenza di fibrillazione atriale
• Anemizzazione verosimilmente legata a
sanguinamento da angiodisplasia del
colon risoltasi dopo interruzione di EBPM.
- emotrasfusione - 2 unità di EC.
- non ripresa TAO.
dalla LETTERA di DIMISSIONE da
RHO / sintesi anamnestica (5)
• 01/09 comparsa di febbre e positività dell’urinocoltura
per Escherichia Coli, trattata con ciprofloxacina con
parziale beneficio  persistenza di febbricola e
peggioramento delle condizioni di compenso: a Rx
torace evidenza di addensamento polmonare,
successiva modificazione della terapia antibiotica dal
03/09 (gentamicina + cefazolina)
• A TAC torace: evidenza di addensamento di circa 6
cm dubbio per ascesso polmonare; lo pneumologo
consigliava la prosecuzione della terapia antibiotica e
successiva eventuale fibroscopia in sede ambulatoriale.
dalla LETTERA di DIMISSIONE da
RHO / sintesi anamnestica (6)
Il giorno del programmato trasferimento alla
nostra UO (13/09/13) - mattino
• Sensazione di malessere e prelipotimia  evidenza di
ripristino “spontaneo” di ritmo sinusale
• A TAC encefalo urgente: non emorragie, esito ischemico
occipitale parietale a dx
• Visita neurologica “urgente”:
probabile TIA (episodio confusionale in arteriopatia
polidistrettuale concomitante a ripristino di RS), meno
probabile crisi epilettica;
consigliata esecuzione di EEG, ECO TSA.
Paziente trasferito (come già da accordi) nel pomeriggio
Trasferimento da RHO (“acuti”) a
PASSIRANA (“riabilitazione)
- CRITICITA’ • Trasferimento di un paziente sulla base di
soli accordi telefonici tra i reparti
• Trasferimento di un paziente che presenta
ancora problematiche “aperte” o
“inquadrate ma non risolte”
• Trasferimento di un paziente in cui un
programma riabilitativo non è ancora
attuabile
NEL NOSTRO CASO SPECIFICO ...
• Il rapporto consolidato con la Cardiologia di
RHO fa sì che l’accettazione dei pazienti
proposti e ritenuti stabili avvenga in modo
pressochè automatico
• Nel caso specifico inoltre il nostro paziente
ha avuto un evento lipotimico in un
momento “critico” ossia nella mattina della
giornata prevista per il trasferimento (era già
considerato dimesso)
PROBLEMI APERTI
• Valutazione di un paziente complesso con un sufficiente
grado di sicurezza in relazione al trasferimento da un
reparto per acuti verso un reparto di riabilitazione
• Diversi criteri per i pazienti più critici?
• Quale metodologia?
• Quale modo per ottenere informazioni utili da parte dei
colleghi dei reparti “per acuti”?
• Definizione di accordi tra Reparti in merito alla gestione
del paziente in caso di re-instabilità o complicanze
• Disponibilità alla eventuale ripresa del paziente (ritrasferimento) da parte del reparto di origine
• Consulenze urgenti
NEL NOSTRO REPARTO – giorno #1
• Il paziente è stato trasferito per
riabilitazione cardiologica il giorno
13/09/13 (evento indice: 26/08)
• All’arrivo in reparto spiccata bradicardia
sinusale (42/min), poi attestatasi su valori
intorno ai 55/60 bpm (Bisoprololo 2.5mg).
• SO2 in aria ambiente 90%
• PA 90/60 mmHg
SCHEDA di PRESENTAZIONE
All’ingresso UO CARD RIAB
• Paziente in discrete condizioni generali
• Stato di coscienza: collaborante, orientato
• Trasferimenti letto-carrozzina: parzialmente
autonomo
• Cammino/mobilità: non autonomo
• Obiettivi ricovero:
consolidamento clinico
riabilitazione cardiologica
SCHEDA di PRESENTAZIONE
• Continenza urinaria: sì (monitoraggio
diuresi)
• Alimentazione : per os, autonoma,
(paziente gastroresecato)
• Respirazione: spontanea, paziente
eupnoico
• Lesioni da decubito: no
PROBLEMI CLINICI “già noti”
• Anemizzazione relativa (recentemente
emotrasfuso)
• Vasculopatia carotidea
• Persistenza di addensamento polmonare
lobo inferiore destro
• Valutazione neurologica (controllo dopo
esami richiesti)
• Ottimizzazione della terapia medica
Aspetto infermieristico
...Prime informazioni……
 Persona proveniente da altra struttura dopo circa 20 giorni di
ricovero, operato, con pluripatologie
 Anziano, lucido, orientato, ben curato, in parte ripiegato su se stesso
 Magro, con scarso interesse al cibo (gastroresecato)
 Autonomo nell’eliminazione, con alvo irregolare
 Difficoltà alla deambulazione, parzialmente autonomo nell’igiene
 Bradicardico, lievemente ipoteso
 Lievemente dispnoico
 Cute integra, ben idratata, lieve pallore
 Buon rapporto sonno/veglia
 Presenza attiva dei famigliari
Bisogni assistenza
infermieristica








Respirazione
Funzione cardiocircolatoria
Alimentazione
Eliminazione
Igiene
Movimento
Ambiente sicuro
Comunicazione
Respirazione e
funzione cardiocircolatoria
 Il paziente presenta un addensamento polmonare
verosimilmente di natura flogistica, si effettuano
accertamenti, viene trattato con antibiotico terapia ev
 Saturazione 90%
 Si utilizzano ausili idonei e si somministra
Ossigeno terapia 1 L/min al bisogno
 Si monitorano i parametri vitali
 Si eseguono ECG seriati
Alimentazione
Il paziente si presenta con
calo ponderale all’ingresso
(-9 Kg), si compila la
scheda nutrizionale
(evidenziato rischio medio),
si attiva il diario alimentare
per 3 giorni:
• 1° giorno risulta di media
nella classe B
• 2° giorno media B/A
• 3° giorno A/B
Si attua:
 intervento di educazione
sanitaria;
 ascolto per risolvere
l’inappetenza;
 si stimola l’idratazione;
 si coinvolge la dietista;
 si propongono alternative ai
pasti e spuntini aggiuntivi;
 si coinvolgono i famigliari;
 si monitora il peso.
Eliminazione
• Il paziente ha
difficoltà ad evacuare:
• Diuresi spontanea e
attiva
 si consigliano alimenti
che favoriscono
l’eliminazione
 si monitora l’alvo
 si forniscono ausili
 si accompagna in
bagno
 Si monitora la diuresi
Igiene, Mobilizzazione
Ambiente sicuro
La scala di Morse ha evidenziato un alto rischio di caduta (85) pertanto
si
mettono in atto tutte le strategie per minimizzare il rischio
 Istruire il paziente sull’importanza di chiamata e di rischio caduta
 Si pratica igiene parzialmente a letto
 Rimossi dai percorsi tutti gli oggetti d’intralcio
 Indicare l’ubicazione dei locali
 Accompagnato in bagno per l’igiene
 Si attiva la FKT
 Aiuto nello spostamento letto/carrozzina
 Si fornisce deambulatore
 Aiuto nella deambulazione
Applicate misure preventive per evitare cadute
Comunicazione
• Il paziente esprime le
difficoltà di accettazione
del suo nuovo stato di
malattia con tutte le
limitazioni che ciò
comporta, pertanto
psicologicamente si
presenta provato e ha
difficoltà ad accettare di
dover dipendere da
altre persone per la
soddisfazione dei propri
bisogni
 Si favorisce
l’esternazione dei
problemi e
preoccupazioni
 Si dialoga
frequentemente con il
paziente
 Si evidenzia la
necessità di ascoltare i
consigli forniti
 Si coinvolgono i
famigliari
 Si informa la psicologa
Visita fisiatrica 17.09.13
• Esame obiettivo:
• -buone condizioni generali
• -buona stenia segmentaria ai 4 arti in assenza di
franchi segni di lato, lieve ipostenia prossimale a
carico degli arti inferiori
• -non dismetria alle prove di coordinazione
• -buon controllo del tronco da seduto
• -in grado di effettuare qualche passo a base
allargata con incertezze nei cambi direzionali.
Progetto Riabilitativo Individuale
• Recupero dell’autonomia nei
passaggi posturali
• Rinforzo stenico globale
• Miglioramento controllo del tronco in
stazione eretta
• Recupero dell’autonomia
deambulatoria con idoneo ausilio
• Miglioramento equilibrio e stabilità nei
cambi direzionali
18/9/2013: Presa in Carico
Riabilitativa Valutazione
• Articolare
– Non limitazioni articolari
• Muscolare
– Presenza di tutti i movimenti
– Ipostenia e ipotrofia agli arti inferiori
• Sensibilità
– Non deficit della sensibilità superficiale,
profonda, propriocettiva.
Presa in Carico Riabilitativa:
Valutazione
• Valutazione Funzionale Globale
– Minimo aiuto nei cambi posturali e nei
trasferimenti
– Presente il controllo del tronco
– Stazione eretta possibile con appoggio
– Disturbi dell’equilibrio durante il cammino
Presa in Carico Riabilitativa:
Definizione degli obiettivi
A breve termine:
• Recupero del tono muscolare agli arti
inferiori
• Miglioramento dell’equilibrio
• Ripresa del cammino con ausili
Presa in Carico Riabilitativa:
Definizione degli obiettivi
A medio/lungo termine:
• Ripresa di tutte le autonomie (cammino,
scale, gestione e cura di sé)
• Rientro al domicilio
Presa in Carico Riabilitativa:
Trattamento RM
• I fase:
– Rinforzo arti inferiori
– Esercizi di coordinazione ed equilibrio
– Cammino con deambulatore
Criticità
– Permangono i disturbi dell’equilibrio e della
coordinazione
– Partecipazione discontinua al trattamento per
affaticabilità e malesseri generali.
Presa in Carico Riabilitativa:
Trattamento RM
• II fase:
– Esercizi di coordinazione ed equilibrio
– Allenamento al cammino con deambulatore
– Impostazione e allenamento all’uso di un
bastone
– Impostazione e allenamento all’uso delle
scale
QUALI SONO LE PRIORITA’
1^ problema: addensamento
polmonare
20/09/2013 - Rx torace di controllo
“L’addensamento appare
dimensionalmente ridotto e meglio
circoscritto rispetto a precedente Rx;
migliorata la radiotrasparenza del
parenchima polmonare adiacente,
permanendo ispessimento
dell’interstizio peribroncovasale in sede
basale bilaterale; non falde di
versamento pleurico”.
1^ problema: addensamento
polmonare / 2
• Viene quindi richiesta, ed eseguita in data 25/09/13
visita pneumologica
“Ex fumatore, pregressa diagnosi di BPCO, nessuna
terapia.
• Addensamento polmonare durante il ricovero in UTIC
trattato con gentamicina + cefazolina con solo parziale
riduzione
• Pz al momento della visita apirettico, eupnoico, sat 96
% AA
• Consigliata PET Total body, prove di funzionalità
respiratoria, dosaggio markers tumorali (CYFRA 21,
CEA, TPA, NSE)
• Ev programmazione di BRSC con batteriologia e
citologia solo dopo esito primi esami
Nel frattempo..
• Il paziente termina il ciclo di
antibioticoterapia con gentamicina
proseguendo con la sola cefazolina 1 gr x
2 fino al 23/09/2013
• normalizzazione degli indici di flogosi (GB,
PCR)
• viene avviato a PET Total Body c/o altra
Azienda Ospedaliera
PET Total Body
• L’indagine PET total body del 02/10/13
documenta la presenza di modesto
incremento del metabolismo glucidico in
corrispondenza della porzione periferica del
noto voluminoso addensamento
parenchimale del lobo inferiore polmonare
destro. Alcune aree di modesta
iperfissazione del tracciante si evidenziano
anche in corrispondenza di disomogenei
addensamenti localizzati nel medesimo
lobo e nel lobo polmonare inferiore
controlaterale.
PET Total Body / 2
• Il quadro nel suo complesso appare riferibile
“in prima ipotesi a patologia flogisticoinfettiva, verosimilmente in fase di risoluzione
“
• Ma ...“Si segnala peraltro un intenso
accumulo di radiofarmaco in corrispondenza
del corpo dello stomaco, in presenza di netto
ispessimento della parete gastrica, reperto
senza dubbio MERITEVOLE di
approfondimento endoscopico”.
2^ problema
anemizzazione
Dopo qualche giorno dall’ingresso (16/09/13), il
paziente esegue gli usuali esami ematici di routine
del caso 
1) anemia normocitica normocromica con
sideropenia (Hb 11.4, Ht 34.5, ferro 33) associata a
leucocitosi (GB 13.110),
2) elevati indici di flogosi (VES 114, PCR 11.40),
3) lieve IRC (creatinina 2.41 – urea 97)
4) proBNP significativamente elevato (5497 pg/mL)
Dopo alcuni giorni ...
• Lo stato di anemia peggiora (Hb 11.4  9.4  9.2 
8.7 g/dl il 01/10 )
• I globuli bianchi si normalizzano (13.110  7.020 il
23/09)
• La creatinina presenta un ulteriore incremento (2.41
2.81) (in corso di terapia antibiotica con cefazolina)
• Il pro-BNP passa da 5497 a 8761 pg/dL
• Pervengono i risultati della ricerca dei markers
tumorali : incremento di TPA (antigene polipeptidico
tissutale) fino a 324 (cut off 75 U/L) e CYFRA 21 (7.9
microgrammi/L ; cut off 3.3); CEA, NSE risultano nei
limiti
2^ problema
anemizzazione: cosa abbiamo fatto
• E’ stata prima di tutto effettuata la ricerca di
sangue occulto fecale: positiva in 3
campioni
• In data 02/10/13 il paziente è stato
trasfuso con 1 unità di emazie
concentrate, raggiungendo valori di Hb
intorno a 10 g/dL
Quindi ...
• Vista la complessità del caso clinico, la
duplice terapia antiaggregante in corso, le
numerose comorbidità;
• Visto il referto della PET total body;
• Vista l’anemizzazione progressiva e la
positività del sangue occulto fecale in 3
campioni;
 si contatta UO Gastroenterologia H RHO e dopo discussione del caso con i colleghi
endoscopisti - è stata posta indicazione ad
esofagogastroduodenoscopia
2^ problema
anemizzazione: risolto?
• In data 07/10/2013 il paziente è stato
sottoposto a EGDS
• Risultato: esame normale (esofago:
reperto regolare; stomaco: resecato al
terzo medio sec. Billroth II; anastomosi
regolare e pervia; anse anastomotiche
indenni)
• ???
3^ problema
recente TIA in nota vasculopatia carotidea
• 25/09/13
• EEG (elettroencefalogramma) (H RHO) come da richiesta già
posta dallo specialista neurologo
• il tracciato risulta ai limiti della norma.
• 01/10/13
• EcoDoppler TSA (H PASSIRANA)
• ateromasia carotidea SEVERA (carotide interna destra:
placca disomogenea, a superficie irregolare, che
determina stenosi SEVERA all’origine e 1 tratto; carotide
interna sinistra: placca bulbare coinvolgente le carotidi
interna ed esterna, placca non stenosante omogenea nel
primo tratti delle carotidi interna ed esterna)
3^ problema: cosa abbiamo fatto
Consulenza Chirurgo Vascolare
• Il 03/10/2013 il chirurgo vascolare prende
visione dell’esame e pone indicazione ad
intervento chirurgico di TEA carotidea dx
3^ problema: cosa abbiamo fatto / 2
• Il paziente viene sottoposto a nuova visita neurologica
Il paziente obiettivamente si presenta lucido, orientato,
collaborante ; si segnala lieve spianamento della rima
orale a sinistra, non deficit campimetrici, non deficit
stenici ai 4 arti, riflessi osteo-tendinei nella norma, RSCP
in flessione bilaterale
Lo specialista neurologo conclude pertanto con
“stenosi critica ICA destra asintomatica”
e consiglia
- esecuzione di angioTAC dei TSA
- rivalutazione [?] da parte del chirurgo vascolare per
confermare l’indicazione a TEA in elezione
4^ problema
la stabilizzazione cardiologica
• Il paziente è stato monitorato dal punto di vista
cardiologico mediante visite quotidiane
• Problema “ritmo”
--- Gli ECG seriati e l’ECG dinamico secondo
Holter ripetuti durante il ricovero hanno dimostrato
la sostanziale stabilità del ritmo sinusale e
l’assenza di aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche.
4^ problema:
la stabilizzazione cardiologica
• problema “compenso”
-- 17/09/2013 si ripete ECOCARDIO
-- si conferma la presenza di ampia acinesia
dell’apice cardiaco, sgombro da formazioni
trombotiche, il ventricolo sinistro risulta
lievemente dilatato, la funzione sistolica
conservata (FE 68%), l’atrio sinistro e destro
risultano molto dilatati, a livello valvolare si
apprezza insufficienza mitralica di grado
moderato, insufficienza aortica e tricuspidale di
grado lieve con PAPs stimata aumentata.
Nell’ultima fase del ricovero… - 1
• Si ripete Rx torace in data 21/10/13: ulteriore
riduzione dell’addensamento polmonare basale
destro
• In considerazione della positività di alcuni markers
tumorali è stata posta indicazione a
broncoscopia, non eseguita durante il ricovero
perché al momento non ritenuta prioritaria
Nell’ultima fase del ricovero… - 2
• il paziente appare stabilmente in ritmo sinusale,
asintomatico per angor e dispnea, in compenso
cardiocircolatorio
• l’emoglobina si è stabilizzata intorno a 10
• la creatinina si è normalizzata (1.14 mg/dl alla
dimissione), la PCR è scesa a 1.40 mg7dL,
• il pro-BNP si è dimezzato pur persistendo elevato
(4492)
• il 6MWT finale è risultato migliore rispetto all’ingresso
in termini di performance cardiorespiratoria (n di metri
percorsi quasi doppio, buona saturazione in aria
ambiente in basale e dopo sforzo, scala di Borg della
dispnea 53) anche se si evidenzia instabilità
nell’equilibrio durante il cammino
Per quanto riguarda l’ottimizzazione
terapeutica ...
• A proposito di TAO
-- indicazione dal punto vista neurologico
[CHA2DS2-VASc = 6 “HIGH RISK” 9.8%
(95% CI, 6.9% TO 13.5%) [Antithrombotic
Therapy Recommendation Based on the 2012 ESC
Guidelines, consider oral anticoagulation for
antithrombotic therapy (class I, level A)]
… pero’, per la tendenza a frequenti
anemizzazioni, il rischio emorragico
aumentato (concomita DAPT) e la indicazione
a TEA carotidea a breve, non è stata ripresa
Terapia al momento del
trasferimento
•
•
•
•
•
•
ASA 100 mg 1 cp
Ticagrelor 90 mg 1 cp x 2
Atorvastatina 40 mg 1 cp
Furosemide 25 mg 1 cp
Pantoprazolo 20 mg 1 cp
Potassio Cloruro 600 mg 1 cp (*antialdo
sospeso per peggioramento fx renale)
• Acido folico 5 mg 1 cp
• Finasteride 5 mg 1 cp
• Sertralina 50 mg 1 cp
Presa in Carico Riabilitativa:
Dimissione
• E’ in grado di camminare per lunghi tratti
in autonomia con ausilio di deambulatore;
• E’ in grado di camminare con l’ausilio di un
bastone e supervisione;
• Esegue le scale in salita e in discesa con
l’uso del corrimano e supervisione, senza
eccessivo affaticamento.
Visita fisiatrica di controllo predimissione
Obiettività neurologica in lieve peggioramento rispetto alla
visita in ingresso:
• presenza di lieve dismetria alle prove I-N bilateralmente
e T-G prevalente a sinistra
• disdiadococinesia ed impaccio della manualità fine
prevalenti a sinistra.
• Non deficit stenici segmentari.
• Romberg positivo per lateropulsione sinistra, impossibile
la marcia del funambolo.
• Buone reazioni di equilibrio.
• Deambulazione a base allargata con deambulatore per
migliorare la stabilità e prevenire le cadute.
Situazione infermieristica
Conclusioni
Respirazione:
 Risoluzione del problema
Funzione cardiocircolatoria:
 Si risolve ipotensione presente nelle prime fasi
Eliminazione:
 Permane alvo irregolare
 Diuresi attiva
Situazione infermieristica
Conclusioni
Alimentazione:
 migliora l’approccio al cibo mostrando maggior interesse pur
persistendo lieve inappetenza
Movimentazione:
 Cammina in autonomia, con l’ausilio del deambulatore
Comunicazione:
 Il miglioramento delle condizioni generali e l’approccio d’equipe
favorisce la comunicazione rendendola più efficace ed incisiva con
il paziente
PROBLEMI / SECONDO RICOVERO
• Gestione multidisciplinare di pazienti
complessi
• Necessità di richiedere consulenze a
Specialisti dei vari presidi
• Criticità legate all’assenza di uno
specialista fisiatra di riferimento per uno
stesso paziente nell’UO
Criticità riabilitative
• Paziente con evoluzione non attesa
• Difetto di comunicazione (assenza fisiatra di
riferimento, non rilevata nuova problematica da
collega neurologo che non effettua esame
neurologico specifico per il disturbo segnalato)
• Manca rivalutazione fisiatrica intermedia
• Visita fisiatrica pre-dimissione effettuata il giorno
prima della dimissione: mancanza di tempo per
accertamenti neuroradiologici specifici.
Alla dimissione / trasferimento
• Il paziente viene trasferito (21 10 2013) in
Chirurgia Vascolare a Garbagnate in accordo
con i chirurghi per la esecuzione di TEA
carotidea, demandando la valutazione
anestesiologica ai colleghi anestesisti di tale
presidio
• si segnalano due criticità,
- la necessita’ di rivalutazione pneumologica a
breve per timing di eventuale broncoscopia
- la necessità di valutazione collegiale
cardiologica / anestesiologica per l’eventuale
sospensione temporanea di ticagrelor
3^ ricovero (Garbagnate)
valutazione pneumologica
Eseguita in data 23-10-13
Confermata l’indicazione a follow up
clinico con controllo di TAC torace
dopo circa due mesi
Veniva posta indicazione a ciclo
antibiotico con claritromicina per le
successive due settimane
Valutazione anestesiologica
Garbagnate
• Il paziente è stato ritenuto ad alto rischio
emorragico sia per la duplice
antiaggregazione piastrinica sia per
l’angiodisplasia intestinale e
l’anemizzazione con necessità di trasfusioni
durante la due precedenti degenze (Rho e
Passirana)
• L’intervento non è stato eseguito ma
rimandato a data da stabilirsi
successivamente
DIMISSIONE
da CHIRURGIA VASCOLARE
GARBAGNATE
• Dimesso 23 10 2013 (dopo 2 giorni dall’ingresso)
• INDICAZIONI alla dimissione
- controllo PNEUMOLOGICO programmato per
08 01 2014 con esito TAC TORACE controllo
- RX TORACE di controllo a 30 giorni
- esami ematici di controllo a 30 giorni
… Il paziente verrà ricontattato per rivalutazione
quadro clinico e indicazione a TEA …
Follow-up pneumologico
• Eseguita TAC torace
23-12-13 = regressione pressoche’
completa dell’addensamento flogistico
• Visita di controllo pneumologica
08-01-2014
“indicazione a ulteriore controllo clinico
radiologico a distanza senza indicazione a
broncoscopia”
A oggi ... - 1
• Abbiamo rivisto il paziente per controllo il
15-01-2014
• Il paziente è in buone condizioni generali e
in compenso cardiocircolatorio
• Persistono tuttavia i disturbi dell’equilibrio
• Non è stato ancora ricontattato dalla
Chirurgia Vascolare
A oggi – 2 …
• Ci siamo fatti carico di riprendere i contatti
con la Chirurgia Vascolare
• Abbiamo proposto al paziente un nuovo
ricovero per eseguire una rivalutazione
clinico strumentale cardiologica e
completare gli accertamenti in merito al
disequilibrio persistente
CONCLUSIONI
• Si tratta di un caso molto complesso che
interessa plurime specialità e competenze
• Rischio di “spezzettamento” delle
problematiche e assenza di presa in carico
della gestione complessiva
• Unicità dell’approccio riabilitativo come
strategia atta a considerare l’insieme delle
problematiche sanitarie,assistenziali e
sociali del paziente
Trasferimento da PASSIRANA
(“riabilitazione”) a GARBAGNATE
(“acuti - chirurgia vascolare”)
- CRITICITA’ • Trasferimento di un paziente con “indicazione chirurgica”
ma senza “consulenza anestesiologica”
• Trasferimento di un paziente che presenta un quadro
sintomatologico non del tutto inquadrabile nella
condizione diagnostica per cui viene trasferito
(approfondimento diagnostico ? nuova consulenza
neurologica ?)
• Trasferimento di un paziente con verosimile indicazione
chirurgica ma con problematica internistica ancora non
risolta/aperta (addensamento polmonare)
Conclusioni
Azienda Ospedaliera G. Salvini
U.O. Cardiologia Riabilitativa
Prima discussione
Modalità di rapporto tra Reparti per acuti e Reparti di Riabilitazione
all’atto della proposta di trasferimento del paziente:
- Come avviene la trasmissione delle informazioni cliniche? Qual è la
metodologia più corretta? (telefonata, valutazione diretta del paziente,
compilazione dei moduli di consulenza e di trasferimento).
- Sarebbero auspicabili differenti livelli di valutazione/rivalutazione dei
pazienti a seconda della loro complessità?
valutazione di II livello per i pazienti critici, con coinvolgimento dei
Primari dei Reparti di provenienza (anche per definizione delle modalità di
ritrasferimento dei pazienti in caso di necessità: riacutizzazioni cliniche).
-Importanza della comunicazione anche delle informazioni assistenzialiriabilitative del paziente (compilazione, nella Scheda di trasferimento,
dell’Indice Assistenziale anche per i Reparti di Riabilitazione
Specialistica).
-Necessità di comunicare, ai Reparti di Riabilitazione, le eventuali
variazioni cliniche avvenute tra il momento della valutazione e l’atto di
trasferimento del paziente.
Azienda Ospedaliera G. Salvini
U.O. Cardiologia Riabilitativa
Seconda discussione
Affidamento dei pazienti a Specialisti con competenze diverse
- SAR
A chi compete la valutazione anestesiologica pre-trasferimento del
paziente (SAR del P.O. di provenienza o SAR del P.O. di destinazione?)
 accordo con le Direzioni Mediche dei P.O.
- FISIATRI
Necessità di riorganizzazione del supporto Fisiatrico nelle diverse UU.OO
del Dipartimento.
Chi si fa carico del follow-up dei pazienti? Con quali modalità?
A chi compete l’aspetto decisionale in casi di pazienti che
necessitano di valutazioni e competenze polispecialistiche?
- Ruolo determinante dei Reparti di Riabilitazione nel farsi carico delle
problematiche globali del paziente ( di pertinenza specialistica,
assistenziale, sociale) ai fini di una conduzione clinica unitaria.
Azienda Ospedaliera G. Salvini
U.O. Cardiologia Riabilitativa

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