vie_urinarie

Report
Protocollo IVU febbrili in età
pediatrica.
Premessa: l’infezione urinaria con
febbre è da considerare sempre
una pielonefrite.
1) Quando, nei primi tre anni di vita, bisogna
sospettare un IVU e quindi fare un
esame delle urine (o uno stix urine)?
– febbre >38°C senza cause apparenti,
senza segni di localizzazione (da >24 ore
nel maschio, da >48 ore nella femmina)
– scarso accrescimento, vomito, diarrea,
dolore addominale, aspetto settico nel
neonato-lattante (anche in assenza di
febbre)
– urine maleodoranti
Epidemiologia IVU
Nati a termine : frequenza di IVU stimata fra 0.1% e 5.5%, con rapporto
maschi/ femmine pari a 1.6:1 (> incidenza patologie malformative)
Pretermine e piccoli per l'età gestazionale : incidenza 4%-25 %
• bambini pretermine di peso <1500 g (VLBW) : 8.1%,
• bambini di peso < 1000 g (EBLBW) : 12%
• bambini con peso tra 1000 g e 1500 g : 5.7%
IVU: 7.9 % delle infezioni nosocomiali nelle terapie intensive neonatali
NB) La prevalenza di IVU nei lattanti febbrili é maggiore quanto più
sono piccoli, con un valore di quasi il 7% nei neonati febbrili
2) Come raccogliere il campione di urine e quali
indagini fare su urine?
Il campione ideale è quello di urine raccolte “al volo”
o da catetere o da puntura sovrapubica.
Un primo campione può essere raccolto con
sacchetto (rispettando le raccomandazioni relative
alla procedura).
 se stix urine negativo per leucociti-nitriti  STOP
(assenza di IVU).
 se stix urine positivo o dubbio  possibilmente
raccolta al volo di es.urine e urocoltura.
Metodiche invasive (catetere) riservate a rarissimi
casi (clinica grave, mancata risposta clinica dopo
48/72 ore di terapia).
Indicativi di infezione:
• esterasi leucocitaria (sensibilità 84%)
• nitriti (58%)
• esterasi leucocitaria + nitriti (92%)
• batteriuria *(88%)
• leucocitaria *(78%)
*su esame microscopico delle urine a fresco.
La negatività di stix urine/es. urine è sufficiente per escludere
la diagnosi di IVU. Se positività, utile, indispensabile per
una diagnosi eziologia urocoltura raccolta sterilmente.
Se urocoltura da sacchetto positiva MA esame urine negativo
 ripetere urocoltura (ed es. urine) con accuratezza per
diagnosi certa.
Pertanto: quando si raccoglie campione per urocoltura
raccogliere sempre anche campione per es. urine.
Se stix urine/es.urine positivo e T>38°C  esami ematici:
emocromo, PCR, creatinina, ionogramma, emocolture
(almeno 2).
3) Come trattare l’IVU febbrile?
(vedi schema allegato)
• pz >6 mesi con anamnesi e/o ecografia prenatale
negativa per malformazioni vie urinarie, al primo
episodio di IVU:
parità di efficacia tra trattamento orale e parenterale
(decidere in base al quadro clinico e alla compliance)
• pz < a 6 mesi, o con anamnesi/ecografia positiva per
malformazioni vie urinarie, o con IVU recidivanti:
terapia antibiotica parenterale per 3-4 gg, quindi, in
base al quadro clinico, orale.
Avviare la terapia antibiotica il più precocemente possibile,
entro 24, massimo 48 ore, se stix/es. urine positivo,
senza aspettare esito urocoltura.
Durata terapia: 10-14 giorni.
Scelta antibiotico: sulla base delle percentuali di resistenza
locali e antibiogramma.
Problemi aperti:
• Profilassi antibiotica nel RVU e nelle IVU
recidivanti: secondo protocollo nefrologia
IGG  SÌ nel RVU (III?)-IV-V grado.
• Correzione chirurgica o endoscopica:
secondo protocollo IGG da valutare dopo il
6° mese di vita.
4) Follow up.
• Dopo IVU febbrile senza altri fattori di rischio 
ecografia rene e vie urinarie
- da eseguire entro pochi giorni dalla fase
acuta solo in caso di scarsa risposta alla terapia
(mancato sfebbramento entro 48/72 ore) – potrà
rilevare eventuali anomalie dilatative, ipoplasia o
aumento del volume renale.
- da eseguire a 4-6 settimane dalla fase
acuta, potrà evidenziare anomalie anatomiche
con minor percentuale di falsi positivi legati alla
flogosi.
• Dopo IVU febbrile + fattori di rischio quali:
- ecografia prenatale patologica
- familiarità per RVU
- presenza di insufficienza renale
- età < 6 mesi nel maschio
- difficoltà nella minzione – sospetta disfunzione
vescicale
- mancata riposta alla terapia entro 72 ore
- urocoltura positiva per germe diverso da E. coli
- infezioni recidivanti
- famiglia non affidabile
ecografia rene e vie urinarie
cisto-uretrografia minzionale o
cistoscintigrafia
ATTENZIONE! ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE
• Falsi negativi per scar 14-95%, falsi positivi 10%.
• Falsi negativi per RVU 40-90%, falsi positivi 10-24%.
Esame utile per escludere patologie ostruttive, valvole,
ureterocele. Sempre operatore-dipendente.
Si raccomanda di istruire i genitori a tenere alta l’attenzione
sulle possibili recidive di IVU in modo da diagnosticarle e
trattarle tempestivamente.
Bibliografia:
• Linee guida dell’AAP sulle infezioni urinarie febbrili dei primi
due anni di vita – 2011
• Linee guida NICE su infezioni urinarie in età pediatrica –
2007
• Raccomandazioni della Società Italiana di Nefrologia
Pediatrica (SINP) su infezioni urinarie febbrili in età
pediatrica – 2009
• Protocollo operativo Nefrologia Pediatrica IGG – 2012
TRATTAMENTO IVU FEBBRILI
Emocromo, PCR,
creatinina, onogramma,
urocoltura, emocolture (>2)
T > 38°C
Stix urine positivo
Anamnesi e/o ecografia
prenatale positiva
per malf vie urinarie
RICOVERO
Ceftazidime ev 100 mg/kg/die in 3 somm
+
Gentamicina ev 5-7 mg/kg/die in dose singola
Anamnesi/Eco
negativa
per malf vie urinarie
< 6 mesi: RICOVERO
> 6 mesi: RICOVERO
Ampicillina/Sulbactam ev
150 mg/kg/die in 3 somm
In base al quadro clinico
SI
Rivalutare dopo 3-4 gg
con antibiogramma
Ampicillina/Sulbactam ev
150 mg/kg/die in 3 somm
Rivalutare dopo 3-4 gg,
se esami e quadro clinico migliorati
Eventuale antibiotico per os
Valutare prosecuzione terapia
con antibiotico per os
NO
Rivalutare dopo 3-4 gg
con antibiogramma
Eventuale antibiotico per os
antibiotico per os
ANTIBIOTICI ATTIVI PER OS:
• amoxicillina-clavulanato 80-100 mg/Kg/die
in 3 somm.
• cefaclor 50 mg/Kg/die in 3 somm
• cotrimossazolo 8 mg/Kg/die in 2 somm (in
Italia resistenza 25%)
• acetossi-cefuroxime 30mg/Kg in 2 somm
Altri: nitrofurantoina,ciprofloxacina (off
label),fosfomicina.
ANTIBIOTICI PER VIA PARENTERALE:
• ampicillina sulbactam 150 mg/Kg/die in 3
somm
• ceftazidime 100 mg/Kg/die in 3 somm
(max 6 g)
• gentamicina 5-7 mg/Kg/die in dose singola
in 30’ (max 320 mg)
Altri: amikacina, meropenem.

similar documents