Attach Files pptx - สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 2 จังหวัดสระบุรี

Report
โดย ภญ. อุษณีย ์ อึ้ งเจริญ
สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค
หลักการให้ ยารักษาวัณโรค

รักษำด้วยสูตรยำมำตรฐำนระยะสั้นทีใ่ ช้ในปั จจุบนั
เป็ นระบบยำทีไ่ ด้รบั กำรยอมรับในระดับสำกลว่ำมี
ประสิทธิภำพและประสิทธิผลดีทีส่ ุดในกำรรักษำผูป้ ่ วย
วัณโรคให้หำยได้เกือบร้อยละ 100
ถ้ำผูป้ ่ วยได้รบั กำรดูแลโดยคำนึงถึงสิง่ ต่อไปนี้
2HRZE / 4HR
NTP guildeline Thailand 2013
การให้ยยารั
ารักษาวัณณโรค
หลัหลักกการให้
โรค

1.ให้ ยาถูกต้ องทั้งชนิดและจานวน ทั้ง initial
phase/continuation phase
2.ให้ ยาถูกต้ องตามขนาด
3. ระยะเวลาการรักษาเพียงพอตามกาหนด
(6 หรือ 8 หรือ 9 เดือน)
4. ความต่ อเนื่องของการรักษา การรักษาวัณโรคภายใต้ การ
กากับการรักษา (DOT)
NTP guildeline Thailand 2013
ยาและสู ตรยารักษาวัณโรค

แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่ม ดังนี้
 ยำวัณโรคแนวที่ 1 (First line drugs: FLD)
ได้แก่
 ๏ ไอโซไนอะซิด (Isoniazid: H, INH)
 ๏ ไรแฟมพิซิน (Rifampicin: R, RMP)
 ๏ไพรำซินำไมด์ (Pyrazinamide: Z, PZA)
 ๏ อีแธมบูทอล (Ethambutol: E, EMB)
 ๏ สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin: S, Sm)
NTP guildeline Thailand 2013
Fixed dose combinations

 FDCs เป็ นยำรวมหลำยขนำนผสมในเม็ดหนึง่ ๆ เช่น HR หรือ HRZ หรือ HRZE
กำรใช้ FDCs จะช่วยเพิม่ ควำมสะดวกในกำรจัด กินยำ และหลีกเลีย่ งกำรเลือกกินยำบำง
ขนำนได้ ยำรวมเม็ดมีส่วนประกอบของขนำดยำที่เหมำะสม สำหรับผูป้ ่ วยวัณโรคผูใ้ หญ่ ที่มี
น้ ำหนักตัวระหว่ำง 30-70 กิโลกรัม ถ้ำผูป้ ่ วยมีน้ ำหนักนอกเหนือจำกเกณฑ์นี้ แนะนำให้ใช้
ยำแยกเม็ด
ยาและสู ตรยารักษาวัณโรค

 ยำวัณโรคแนวที่ 2 (Second line drugs: SLD) เช่น
 Kanamycin: K, Km
 Ofloxacine: O, Ofx






Levofloxacin: Lfx
Moxifloxacin:Mfx
Ethionamide: Eto/Prothionamide:Pto
Para-aminosalicylic acid: P, PAS
Cycloserine: Cs
Capreomycin:Cm
สู ตรยาทีใ่ ช้ ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรค

1.สูตรยำสำหรับผูป้ ่ วยใหม่ (new patient regimen)
2HRZE / 4HR
2.สูตรยำรักษำซ้ ำด้วยยำวัณโรคแนวที่ 1 (re-treatment regimen with first-line
drugs)
2HRZES / 1HRZE / 5HRE
3. สูตรยำวัณโรคดื้ อยำหลำยขนำน (Empirical MDR regimen)
> 6Km5LfxEtoCs+PAS / > 12LfxEtoCs+PAS
NTP guildeline Thailand 2013

ยาวัณโรคแนวที่
1
(First line drugs: FLDs)
กลไกการออกฤทธิ์ของยา

ชื่อยา
กลุ่มยา
กลไกการออกฤทธิ์
เภสั ช
จลนศาสตร์
อาการไม่ พงึ
ประสงค์
Isoniazid :
H, INH
Isonoico
tinic acid
hydrazide
INH ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อ
วัณโรค
(bactericidal)
โดยเฉพาะเชื้อทีก่ าลัง
แบ่ งตัวภายในเซล โดย
ยับยั้งการสังเคราะห์
mycolic acid
ซึ่งเป็ นองค์ ประกอบที่
สาคัญของผนังเซลของ
เชื้อวัณโรค
-ระดับยาสู งสุ ด
ในเลือดใช้ เวลา 12 ชั่วโมงหลังการ
รับประทาน
-การดูดซึมยาดี
ทีส่ ุ ดจากการ
รับประทาน
เกิดขึน้ ขณะท้ อง
ว่ าง
-ระดับยาจะลดลง
ร้ อยละ 50 ถ้ า
รับประทาน
พร้ อมอาหารทีม่ ี
ไขมันสู ง
INH-induced
hepatitis

peripheral
neuropathy
ชื่อยา
(Rifampicin:
R, RMP)
กลุ่มยำ
กลไกการออก
ฤทธิ์
RifaMycin
Rifampici
n มีฤทธิ์ในการ
ฆ่ าเชื้อวัณโรค
(bactericid
al) โดยยับยั้ง
การสั งเคราะห์
RNA ซึ่งออก
ฤทธิ์ที่ subunit ของ
เอนไซม์ RNA

polymerase
เภสั ช
จลนศาสตร์
อาการไม่ พงึ
ประสงค์
-ยาถูกดูดซึมได้ ดี
จากระบบทางเดิน
อาหาร ใช้ เวลา 2-4
ชั่วโมง จะได้ ระดับ
ยาสู งสุ ดในเลือด
-แต่ ถ้าให้ ยาพร้ อม
อาหารจะทาให้
ระดับยาในเลือด
ลดลงประมาณ
ร้ อยละ 30
-อาการคันทั้งทีม่ ี
ผืน่ และไม่ มผี นื่
( Flu-like
syndrome)
-ทาให้ ระดับ
bilirubin
ในเลือดเพิม่ ขึน้
ชื่อยา
Pyrazinamide
(Z,PZA)
กลุ่มยำ
กลไกการออก
ฤทธิ์

เป็ นอนุพนั ธ์ของ มีฤทธิ์ในกำรฆ่ำ
nicotinami เชื้ อวัณโรค
de
(bactericid
al)ในภำวะที่
เป็ นกรดกลไก
กำรออกฤทธิ์ยงั
ไม่ชดั เจน แต่อำจ
มีผลต่อเยือ่ หุม้
เซลของเชื้ อวัณ
โรค
เภสั ช
จลนศาสตร์
อาการไม่ พงึ
ประสงค์
ระดับยำสูงสุดใน
เลือดประมำณ
1-4 ชัว่ โมง หลัง
กำรรับประทำน
ถ้ำให้ยำทุกวันจะ
ได้ระดับยำใน
เลือดประมำณ
20-40
ไมโครกรัม/
มิลลิลิตร
พิษต่อตับ
พิษต่อระบบ
ทำงเดินอำหำร
พิษต่อข้อ อำกำร
ปวดข้อ อำจปวด
หลำยๆข้อพร้อม
กัน
ชื่อยา
Ethambutol
(E)
กลุ่มยำ
เป็ นสารสั งเคราะห์
ในกลุ่ม 1,2ethamedi
amine
กลไกการออก เภสั ชจลนศาสตร์
ฤทธิ์
จัดเป็ นยาทีย่ บั ยั้ง
การเจริญเติบโต
ของเชื้อ
(bacterio
static) โดย
การยับยั้งการ
สั งเคราะห์ ผนัง
เซลล์ ซึ่งยาออก
ฤทธิ์ต่อเชื้อทีก่ าลัง
แบ่ งตัวเท่ านั้น

-การดูดซึมของยา
จากการรับประทาน
ประมาณร้ อยละ 7580
-ระดับยาในเลือด
สู งสุ ดหลัง
รับประทานยา 2-4
ชั่วโมง
-ขจัดยา มีค่าครึ่ง
ชีวติ ของยาในเลือด
ประมาณ 3.3ชั่วโมง
ในภาวะการทางาน
ของตับและไตปกติ
อาการไม่ พงึ
ประสงค์
-optic
neuritis
ผืน่ คัน การแพ้
รุ นแรงแบบ
-StevensJohnson
Syndrome
สามารถเกิดขึน้ ได้
แต่ พบได้ น้อย
ชื่อยา
Streptomy
cin(S)
กลุ่มยำ
กลไกการออก
ฤทธิ์
เภสั ช
จลนศาสตร์
-ยาสามารถให้ ท้งั
แทบ IV และ
(bactericid IM
al) เป็ น
-กรณีทใี่ ห้ ยาแบบ
aminoglyc IM จะได้ ระดับ
ยาสู งสุ ดในเลือด
oside
antibiotic หลังให้ ยา 1-2
ออกฤทธิ์โดยยับยั้ง ชั่วโมง และระดับ
การสั งเคราะห์
ยาสู งสุ ดในเลือด
โปรตีน ซึ่งยาจะ ประมาณ 35-45
จับกันแบบ
ไมโครกรัม /
ย้ อนกลับไม่ ได้
มิลลิลติ ร
Aminoจัดเป็ นยาทีม่ ฤี ทธิ์
glycosides ฆ่ าเชื้อวัณโรค

(irreversible)
อาการไม่ พงึ
ประสงค์
พิษต่ อหู
มีอาการหูออื้ มี
เสี ยงก้ องในหู
วิงเวียน และหู
หนวก
พิษต่ อไต
ขนาดยารั กษาวัณโรคที่ใช้ คานวณตามนา้ หนักตัว
และขนาดยาสูงสุด

ยำ ช่วงขนำดยำ มก./ เฉลีย่ มก./
กก./วัน
กก./วัน
H
R
Z
E
S
4-6
8-12
20-30
15-20
12-18
5
10
25
15
15
ขนำดยำสูงสุด
(maximum
dose)
300 มก./วัน
600 มก./วัน
2000 มก./วัน
1600 มก./วัน
1000 มก./วัน
Adverse Drug Reaction: ADR

อำกำรไม่พึงประสงค์จำกกำรใช้ยำ
องค์กำรอนำมัยโลก อำกำรไม่พึงประสงค์จำกกำรใช้ยำ หมำยถึง
 "ปฏิกิริยำทีเ่ กิดขึ้ นโดยไม่ได้ต้ งั ใจ และเป็ นอันตรำยต่อร่ำงกำย
มนุษย์ อันเกิดจำกกำรใช้ยำ และเกิดขึ้ นเมือ่ ใช้ยำในขนำดปกติ
เพือ่ ป้องกัน วินิจฉัย รักษำ หรือเปลีย่ นแปลงกำรทำงำนของ
ร่ำงกำย โดยไม่รวมปฏิกิริยำทีเ่ กิดจำกกำรใช้ยำเกินขนำด โดย
ทั้งตั้งใจและไม่ได้ต้ งั ใจ กำรใช้ยำในทำงทีผ่ ิด หรือกำรใช้ยำโดย
ผิดวิธี"




อาการไม่ พงึ ประสงค์ จากยารักษาวัณโรคขั้นพืน้ ฐาน

ผลข้ำงเคียงทีพ่ บบ่อยจำกยำรักษำวัณโรค แบ่งเป็ น 2 ชนิด
คือ
major side effect ผลข้ำงเคียงทีเ่ ป็ นอันตรำยต่อร่ำงกำย
ซึ่งจะต้องหยุดยำทันที ส่งปรึกษำแพทย์
minor side effect ผลข้ำงเคียงทีท่ ำให้ร่ำงกำยมีอำกำร
ผิดปกติบำ้ ง ไม่ตอ้ งหยุดยำ ให้กำรรักษำตำมอำกำร และอธิบำยให้
ผูป้ ่ วยเข้ำใจ
NTP guildeline Thailand 2013
ผลข้ำงเคียง
ยำที่เป็ นสำเหตุ
ผลข้ำงเคียงที่รุนแรง
ผืน่ ผิวหนัง(รุนแรง)
ทุกตัว
หูหนวก
S
เวียนศีรษะ
S
กำรดูแลรักษำ
หยุดยำที่เป็ นสำเหตุ

(vertigo และ
nystagmus)
ดีซ่ำน (ที่ไม่มีสำเหตุอื่น)
ตับอักเสบ
สับสน
กำรมองเห็นภำพผิดปกติ
(ไม่มีสำเหตุอื่น)
ช็อค, ผืน่ purpura, ไต
วำยเฉียบพลัน
ปั สสำวะออกน้อย ไตวำย
H, R, Z
purpura
ยำส่วนใหญ่
E
R
S
NTP guildeline Thailand 2013
ผลข้ำงเคียงที่ไม่รุนแรง
เบือ่ อำหำร คลืน่ ไส้
อำเจี ยน ปวดท้อง
ปวดข้อ
Z, R, H

Z
ให้ยำต่อได้ ตรวจสอบ
ขนำดยำ
รับประทำนยำพร้อมหรือ
ก่อนอำหำร
ให้ Aspirin หรือ
NSAIDS หรือ
Paracetamol
ชำปลำยมือ ปลำยเท้ำ
H
ให้ Pyridoxine 5075 มก ต่อวัน
ง่วง
H
ให้ยำก่อนนอน
อำกำรคล้ำยไข้หวัดใหญ่
Intermittent เปลีย่ นเป็ นให้ยำทุกวัน
dosing ของ R
NTP guildeline Thailand 2013
Cutaneous Reaction
(ปฏิกริ ิยาทางผิวหนัง)

ยำทุกชนิดเป็ นสำเหตุทำให้เกิดปฏิกิริยำทำงผิวหนังได้
โดยแบ่งควำมรุนแรงของอำกำรออกเป็ น 3 ระดับ ได้แก่
อำกำรคันทีไ่ ม่มีผนื่ หรือมีผืน่ แต่ไม่มีอำกำรตำมระบบ
ผืน่ ผิวหนังทีอ่ ำจมีอำกำรตำมระบบ เช่น ไข้ร่วมด้วย
ผืน่ ผิวหนังรุนแรงมำกทีม่ ีกำรอักเสบของเยือ่ บุต่ำงๆ ร่วมด้วย
1.อาการคันที่ไม่ มผี นื่ หรือมีผนื่ แต่ ไม่ มีอาการตามระบบ

มีอำกำรคัน แต่ไม่มีผนื่ ให้ยำ antihistamine
(CPM,Atarax) รับประทำนยำต่อ
ได้ อำกำรจะค่อยๆดีขึ้น
ถ้ำมีผนื่ ลักษณะคล้ำยสิว และอำจคัน
โดยไม่มีอำกำรตำมระบบ สำมำรถให้
ยำต่อเนือ่ งได้ เนือ่ งจำกไม่เป็ น
อันตรำย
2.ผืน่ ผิวหนังทีอ่ าจมีอาการตามระบบ

แต่ไม่มีกำรหลุดลอกของเยือ่ บุอ่อน
ผืน่ ผิวหนังทีอ่ ำจมีอำกำรตำมระบบ เช่น ไข้ร่วมด้วย หยุดยำทุก
ชนิด ให้ยำanti-histamine และพิจำรณำให้
prednisolone ขนำดตำ่
3.ผืน่ ผิวหนังรุนแรงมาก
โดยมีการอักเสบของเยือ่ บุต่างๆ ร่ วมด้ วย

ผืน่ ผิวหนังรุนแรงมำกที่มีรอยโรคในเยือ่ บุต่ำงๆร่วมด้วย หยุดยำทุก
ชนิด ให้ systemic steroid ขนำดสูง เช่น
prednisolone 40-60 มก.ต่อวัน และค่อยๆ ลดขนำดยำลง
ตำมกำรตอบสนอง กรณีนี้ให้ปรึกษำผูเ้ ชี่ยวชำญเพือ่ วำงแผนกำรรักษำ
ในระหว่ำงที่มีกำรหยุดยำ ถ้ำวัณโรคยังอยู่ในระยะรุนแรง ให้เลือกยำ
สำรองกลุ่มอื่นไปก่อน

Warning!!! กรณี SJS and
TEN ไม่ควร rechallenge ยำ
SJS/TEN

 Steven-Johnson Syndrome (SJS) จะมีผ่นื ตามเยื่อบุมากกว่า 1
แห่ง อาการนาก่อนเกิดผื่น ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ ายไข้ หวัด คือมีไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย
ตามเนื้อตัว ปวดข้ อ
 Toxic Epidermal Necrolysis (TEN หรือ LYELL’S
Syndrome) เป็ นผื่นแพ้ ยาที่พบค่อนข้ างน้ อย แต่มีควำมรุนแรงมำกที่สุด เพราะ
อาจทาให้ ผ้ ูป่วยเสียชีวิตได้ อย่างง่ายและรวดเร็ว TEN มีความคล้ ายคลึงกับ
Steven Johnsons syndrome หลายประการ
SJS/TEN

มีอำกำรแสดงแบ่งได้ 3 ระดับตำมควำมรุนแรงคือ อำกำรรุนแรงน้อย
หรือเรียกว่ำ Erythema Multiforme (มีอำกำร<10%ของ
พื้ นที่ผิวร่ำงกำยทั้งหมด) ,
 อำกำรหลัก ( มีอำกำร 10-30 % ของพื้ นที่ผิวร่ำงกำยทั้งหมด)
และ อำกำรรุนแรงมำก หรือเรียกว่ำ Toxic Epidermal
Necrolysis (TEN)
อำกำรและอำกำรแสดงทีส่ ำคัญของโรคนี้ ประกอบด้วย
- อาการเตือน อาจจะมีอาการปวดเมื่อยตามร่างกาย 2-3 วัน มีผ่นื ขึ้น มีไข้
ไอ ปวดกล้ ามเนื้อ มีนา้ มูก ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน หรือ
ท้ องเสีย
- มีผ่นื แดงในตอนเริ่มต้ น และเปลี่ยนแปลงเป็ นผื่นแดงนูน,ตุ่มน้ าใส ผื่นที่มี
ลักษณะจาเพาะจะเป็ นเหมือนเป้ าธนู โดยตรงกลางเป็ นตุ่มนา้ หรือมีสเี ข้ ม
หรือมีการตายหลุดลอกของผิวหนัง ล้ อมรอบด้ วยผื่นแดงเรียบสีแดง
- ผื่นอาจจะกลายเป็ นตุ่มน้ าขนาดใหญ่(Bullous)และเกิดการแตกออก
เหลือผิวหนังที่ไม่มีช้ันหนังกาพร้ าปกคลุม เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
แทรกซ้ อน
- ผื่นสามารถพบได้ ท่วั ตัว แต่พบบ่อยบริเวณ Extensor surface ,
ฝ่ ามือ,ฝ่ าเท้ า,และหลังมือ

- มีกำรทำลำยหลุดลอกของเยือ่ บุต่ำงๆภำยในร่ำงกำย เช่น ริมฝี ปำก,
เยือ่ บุช่องปำก, อวัยวะเพศ, ตำ เป็ นต้น
- อำจพบอำกำรในระบบอื่นๆ เช่น
- ระบบทำงเดินหำยใจ มีรอยโรคใน brochus , trachea มี
อำกำรหำยใจลำบำก ไอ มีเสมหะ
- ระบบหัวใจ มีอำกำรเจ็ บหน้ำอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือ มีกำรอักเสบ
ของเยือ่ หุม้ หัวใจ
- ระบบทำงเดินอำหำร มีอำกำรปวดท้อง เลือดออกในทำงเดินอำหำร ลำ
ไส้อกั เสบ
- ระบบทำงเดินปั สสำวะ อำจเกิดท่อไตอักเสบ ไตวำย

SJS/TEN
ยา มีรายงานว่ามียาหลายชนิดที่เป็ น
SJS มีสาเหตุส่วนมากมาจากการแพ้
ตัวกระตุ้นให้ เกิดอาการได้ แก่
 NSAIDs, especially ibuprofen (2003)
Anticonvulsants (phenytoin, valproic acid,
phenobarbital, carbamazepine)
Antibiotics (sulphonamides,
aminopenicillins, quinolones, cephalosporins,
tetracyclines, imidazole antifungal agents
(1995)
Allopurinol

Rechallenge

เมื่อผื่นหายดี การพิจารณาให้ ยาใหม่ทลี ะตัว มีแนวทางดังนี้
เริ่มให้ ยา H หรือ R ต่อด้ วย E หรือ Z เป็ นตัวสุดท้ าย
ยาแต่ละชนิด เริ่มจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุด แล้ วเพิ่มจนถึง
ขนาดสูงสุดใน 2-3 วัน แล้ วเริ่มยาตัวถัดไปได้ เลย ถ้ ายาตัวก่อนหน้ านั้นไม่
เกิดปัญหา
ถ้ าเกิดผื่นขณะได้ ยาตัวใด ให้ หยุดยาตัวดังกล่าว รอให้ ผ่นื ยุบหมด แล้ วเริ่มยา
ตัวถัดไป และปรับสูตรยาให้ เหมาะสม
NTP guildeline Thailand 2013

Example of rechallenge

R
• 1=300 mg
• 2=450 mg
• 3=600 mg
INH
E
1=100 mg
1=400 mg
2=200 mg
2=600 mg
3=300 mg
3=800 mg
R 600
R 600
H 300
N/V, Gastric pain and Hepatitis

คลืน่ ไส้ /อาเจียน ปวดท้ อง ตับอักเสบ
ยาทีเ่ ป็ นสาเหตุทาให้ เกิดตับอักเสบได้ แก่ H, R และ Z
ส่ วนกรณีที่มีเฉพาะค่ า bilirubin สู งขึน้ โดยไม่ มีความ
ผิดปกติของเอมไซม์ aspartate transaminase
(AST) หรือ serum glutamic- oxaloacetic
transaminase (SGOT)/alanine
transaminase (ALT) หรือ serum
glutamic- pyruvate transaminase
(SGPT) มักเกิดจากยา R




ประสาทตาอักเสบ (Optic neuritis,
retrobulbar neuritis)

ยาที่ทาให้ เกิดผลข้ างเคียงนีค้ อื E
 โดยมีความสั มพันธ์ กบั ขนาดยาที่ได้ รับ
อาการแรกสุ ดอาจเป็ นการมองเห็นสี ผดิ ปกติ
 (dyschromatopsia, สี แดง-เขียว หรือนา้ เงิน-เหลือง)
อาการอืน่ ของประสาทตาอักเสบได้ แก่ ตามัว ภาพตรงกลางดา มืด (central
scotoma) มองเห็นภาพไม่ ชัดเจนในเวลากลางคืน
ผู้ป่วยมากกว่ าร้ อยละ 50 หายเป็ นปกติหลังจากหยุดยา
คาแนะนาก่ อนและระหว่ างให้ ยา E
สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นก่อนเริ่มให้ ยาทุกราย และทุก
ครั้งทีม่ าติดตามการรักษา
เลือกขนาดยา E 15 มก./กก./วัน และ ไม่ เกิน 20 มก./กก./วัน
ไม่ จาเป็ นต้ องตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสี ทุกครั้ง
ถ้ ามีความผิดปกติในการมองเห็น ให้ ตรวจการมองเห็น และภาวะตา
บอดสี หยุดยา ปรึกษาจักษุแพทย์

Ishihara test
สูตรยาทดแทน กรณี ไม่สามารถใช้ยาบางตัวได้
ยาที่จาเป็ นต้ องหยุด
สูตรยาทดแทน

H
2RZE/10RE, 6RZE, 6-9RZE
R
Z
2SHE/10 HE, 2HZEQ/10-16HEQ,
2-3SHZEQ/9-10HEQ
2HRE/7HR, 2SHRE/6HR
HR
HZ
HRZ
2SEQ/16-22EQ
SREQCs 12-18 เดือน
SEQ+oral SLD 18-24 เดือน
่
ยาวัณโรคแนวที

2
(Second line drugs :SLDs)
สูตรยำวัณโรคดื้ อยำหลำยขนำน (Empirical MDR regimen)
> 6Km5LfxEtoCs+PAS / > 12LfxEtoCs+PAS
หมายเหตุ: สามารถเปลี่ยนจาก K มาใช้ S ได้ เฉพาะถ้ ามีผลยืนยันกลับมาในภายหลังว่าไม่ด้ อื ยา
ยาวัณโรคแนวที่ 2
(Second line drugs: SLD)

ยาและสู ตรยารักษาวัณโรคดือ้ ยา
ชื่อยาและขนาดยาทีใ่ ช้ รักษาผู้ป่วยวัณโรคดือ้ ยา

ชื่อยาและขนาดยาทีใ่ ช้ รักษาผู้ป่วยวัณโรคดือ้ ยา
ขนาดยาตามช่วงนา้ หนักตัวผู้ป่วย
ยา
น้ อยกว่า
33 กก.
33 - 50 กก.
(มก./วัน)

Group 1: First-line oral anti-tuberculosis agents
Pyrazinamide (Z)
20-30
1,000
(500 มก.) ให้วนั ละ 1 ครั้ง
Ethambutol (E)
มก./กก./วัน
15 - 20
(400,500 มก.) ให้วนั ละ 1 ครั้ง
มก./กก./วัน
Group 2: Injectable anti-tuberculosis agents
Streptomycin (S)
ฉีดเข้ากล้ามวันละ1 ครั้ง
800
51 – 70 กก.
(มก./วัน)
มากกว่า 70 กก.
(มก./วัน)
1,500
2000
1000-1200
1,200
[ขนาดสู งสุ ด
1,600 มก.]
15 (12-18) มก./กก./วัน
Amikacin (Am)
[ขนาดสู งสุ ด 1,000 มก./วัน ]
15 (12-18) มก./กก./วัน
ฉีดเข้ากล้ามวันละ 1 ครั้ง
Kanamycin (Km)
[ขนาดสู งสุ ด 1,000 มก./วัน ]
15 (12-18) มก./กก./วัน
ฉีดเข้ากล้ามวันละ 1 ครั้ง
[ขนาดสู งสุ ด 1,000 มก./วัน ]
Capreomycin (Cm)
15 (12-18) มก./กก./วัน
ฉีดเข้ ากล้ ามวันละ 1 ครั้ง
[ขนาดสูงสุด 1,000 มก./วัน]
Group 3: Fluoroquinolones
Levofloxacin (Lfx)
7.5-10
( 250, 500 มก. ) วันละ 1 ครั้ง
มก./กก./วัน
Moxifloxacin (Mfx)
7.5-10
500

400
500-750
750
400
[ขนาดสู งสุ ด 1,000
มก.]
400
(400 มก.) ให้วนั ละ 1 ครั้ง
มก./กก./วัน
Group 4:Oral bacteriostatic second-line anti-tuberculosis agents
Ethionamide (Eto)
15-20
500
750
750-1,000
(250 มก.) วันละ 2ครั้ง
มก./กก./วัน
Prothionamide (Pto)
15-20
500
750
750-1,000
(250 มก.) วันละ 2 ครั้ง
Cycloserine (Cs)
(250 มก.) วันละ 2 ครั้ง (ทุก 12 ชม.)
Para-Amino Salicylic
acid (PAS)
มก./กก./วัน
15-20
500
750
750-1,000
มก./กก./วัน
150-200
6-8 กรัม
8-10 กรัม
10-12 กรัม
600
600
900
มก./กก./วัน
(1 กรัม) วันละ 3-4 ครั้ง
Terizidone (Trd)
15-20
(300 มก.)
มก./กก./วัน
Group 5: Anti-tuberculosis agents with unclear efficacy
Clofazimine (Cfz)
(50,100 มก.)
Linezolid (Lzd)

100 มก.ต่อวัน
ขนาดยาปกติของผูใ้ หญ่ 600 มก.
(600 มก.)
Amoxycillin/Clavulana
te
(Amx/Clv)
Clarithromycin (Clr) (500
มก.)
ขนาดยาปกติของผูใ้ หญ่ 875/125 มก. วันละ 2 ครั้ง
หรื อ 500/125 มก. วันละ 3 ครั้ง
500 มก. วันละ 2 ครั้ง
Imipenem/Cinlastatin
(Ipm/Cln)
ฉีดเข้าหลอดเลือดดา 500-1,000 มก. ทุก 6 ชม.
High-dose Isoniazid
(High-dose H)
16-20 มก./กก./วัน
อาการไม่ พงึ
ประสงค์
Seizure
อาการชัก
ยาต้ านวัณโรคทีเ่ ป็ น
สาเหตุ
Cycloserine
Isoniazid
Levofloxain
Moxifloxacin
Ofloxacin
แนวทางแก้ ไข
คาแนะนา
1.หยุดยาที่เป็ นสาเหตุ
2.เริ่ มการรักษาด้วยยากัน
ชัก เช่น phenytoin,
carbamazepine
เป็ นต้น
3.เพิ่มขนาด
pyridoxine ขนาด
สูงสุ ด 200 mg/วัน
1.สามารถให้ยารักษา
อาการชักร่ วมกับการักษา
MDR-TB จะเสร็จ
สิ้ นหรื อหยุดยาที่เป็ น
สาเหตุ
2.ไม่มีขอ้ ห้ามการใช้ยา
ต้านวัณโรคในผูป้ ่ วยที่มี
ประวัติเป็ นลมชัก หาก
ผูป้ ่ วยคุมอาการได้ดีและ/
หรื อ ใช้ยากันชักอยูเ่ ป็ น
ประจา

อาการไม่ พงึ ประสงค์ ยาต้ านวัณโรคที่
เป็ นสาเหตุ
Peripheral
neuropathy
(ปลายประสาท
อักเสบ เหน็บชา)
Cycloserine
Isoniazid
Linezolid
Streptomycin
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Ethionamide
แนวทางแก้ ไข
คาแนะนา
1.เพิ่มขนาด pyridoxine
ขนาดสูงสุด 200 mg/วัน
2.เปลี่ยนเป็ น
Capreomycinหากมีผล
ว่ าไวต่ อเชือ้
3.ให้ การรักษาด้ วยกลุ่ม
Tricyclic
antidepressants ได้ แก่
amitriptyline
สามารถให้ ยาบรรเทา
อาการเช่ น paracetamol
หรือ NSAIDs
1.ผู้ป่วยที่มีโรคร่ วม
เช่ น เบาหวาน
HIV ดื่มแอลกอฮอล์
อาจมีความเสี่ยง
เพิ่มขึน้ ในการเกิด
Peripheral
neuropathy

อาการไม่ พงึ ประสงค์
ยาต้ านวัณโรคทีเ่ ป็ น
สาเหตุ
Hearing loss
and
vestibular
distribance
Streptomycin
Kanamycin
Amikacin
Capreomycin
Clarithtomyc
in
แนวทางแก้ ไข
คาแนะนา
ยินเป็ น 1.ตรวจการได้ ยินเป็ น
1.ตรวจการได้
baseline ก่อน baseline ก่อน
การได้ รับยา
2.เปลี่ยนเป็ น
Capreomycin
หากมีผลว่าไวต่อเชื้อ
3.ลดความถี่ในการ
บริการยาเป็ น 3 ครั้ง
ต่อสัปดาห์ หรือลด
ขนาดยา
การได้ รับยากลุ่ม
amioglycosides
2.อาการไม่พึง
ประสงค์น้ ี เมื่อเป็ น
แล้ วไม่สามารถกลับสู่
ภาวะปกติได้ หากเป็ น
แล้ วควรหยุดยาทีเป็ น
สาเหตุทนั ที
อาการไม่ พงึ ประสงค์ ยาต้ านวัณโรคทีเ่ ป็ น
สาเหตุ
แนวทางแก้ ไข
คาแนะนา
1.หยุดยาที่เป็ นสาเหตุ
1-4 สัปดาห์ หากอาการ
ทางจิตไม่ ดีขนึ ้
2.รั กษาด้ วยยา กลุ่ม
Antipsychotics ได้ แก่
haloperidol หรื อ
risperidone
3.ลดขนาดยาหรื อหยุด
ยาที่เป็ นสาเหตุ
1.ผู้ป่วยบางรายอาจ
ต้ องใช้ ยา กลุ่ม
Antipsychotics ควบคู่
ตลอดการรั กษา
2.ไม่ มีข้อห้ ามในการใช้
ยาที่เป็ นสาเหตุของ
Psychosis กับผู้ป่วยที่ใช้
ยารั กษาวัณโรค
เพียงแต่ จะควบคุม
อาการไม่ ได้
3. อาการทางจิตหายได้
ถ้ าหยุดยาที่เป็ นสาเหตุ

Psychosis(อาการ Cycloserine
Isoniazid
ทางจิตเภท)
Levofloxain
Moxifloxacin
Ofloxacin
Ethionamide
Prothionamide
อาการไม่ พงึ ประสงค์ ยาต้ านวัณโรคทีเ่ ป็ น
สาเหตุ
แนวทางแก้ ไข
คาแนะนา
1..ให้ คาแนะนา
ปรึกษา
2.เริ่มให้ ยา
antidepressants เช่ น
fluoxetine และ
sertraline
2.lลดขนาดหรือ
หยุดยาที่เป็ นสาเหตุ
1.อาจจะมีอาการ
มากขึน้ ในขณะการ
รักษาแต่ จะขึน้ เมื่อ
หยุดยา

Depression
(ภาวะซึมเศร้ า)
Cycloserine
Ethionamide
Prothionamide
อาการไม่ พงึ ประสงค์ ยาต้ านวัณโรคทีเ่ ป็ น
สาเหตุ
แนวทางแก้ ไข

Hypo-thyriodism
PAS
Ethionamide
Prothionamide
คาแนะนา
1.เริ่มการรักษาด้ วย 1.อาการจะดีขึน้ เมื่อ
Thyroxine
หยุดยาที่เป็ นสาเหตุ
2.อาจจะเกิดขึน้ ได้
(Levothyroxine)
ในกรณีท่ ใี ห้ ร่วมกัน
(PAS, Ethionamide)
มากกว่ าการใช้ ยา
เดี่ยว
อาการไม่ พงึ ประสงค์ ยาต้ านวัณโรคทีเ่ ป็ น
สาเหตุ
Arthragia
Pyrazinamide
Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin
แนวทางแก้ ไข
วย
1.รักลุ่กมษาอาการด้
ยา NSAIDs
คาแนะนา
1.อาการจะดีขึน้ เมื่อ
รักษาไประยะหนึ่ง
2. ลดยาหรือหยุดยา 2. ควรทาตรวจ uric
acid ในเลือด เมื่อ
ที่เป็ นสาเหตุ
ให้ pyrazinamide
สาหรับการใช้
allopurinol ไม่
สามารถลดกรดยูริก
ได้ ในกรณีนี ้
ยารักษาวัณโรคดือ้ ยาหลายขนาน(MDR-TB,XDR-TB) และ
ผลข้ างเคียงที่เกิดขึน้
ชื่อยา
อาการข้ างเคียงจากยารักษาวัณโรคทีส่ าคัญ

1.Pyrazinamide(ไพราซินาไมด์)
2.Ethambutol (แอธแธมบูทอล)
ปวดข้อ คลื่นไส้ อาเจียน ผืน่ คัน ตับอักเสบ
การมองเห็นภาพผิดปกติ เช่น ตามัว มองเห็นไม่ชดั เห็นสี
ผิดปกติ ไม่สามารถแยกสี เขียวและสี แดงได้ ผืน่ คัน
3.Ofloxacin (โอฟล็อกซาซิน)
4.Levofloxacin (ลีโวฟล็อกซาซิน)
5.Moxifloxacin (ม็อกซิฟล็อกซาซิน)
6.Ethoionamide (เอธิโอนาไมด์)
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสี ย ปวดศีรษะ มึนงง มีผนื่
ปวดศีรษะ มึนงง นอนไม่หลับ ปวดข้อ ปวดตามตัว ปลาย
ประสาทอักเสบ เช่น ชา
ปลายประสาทอักเสบ เส้นเอ็นอักเสบ
คลื่นไส้ อาเจียน ลิ้นเสี ยการรับรสอาหาร ภาวะทางจิต ซึมเศร้า
7.Prothionamide(โปรธิโอนาไมด์)
คลื่นไส้ อาเจียน ลิ้นเสี ยการรับรสอาหาร ภาวะทางจิต ซึมเศร้า
ยารักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน(MDR-TB,XDRTB) และผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น
ชื่อยา
8.Cycloserine(ไซโคลเซอรี น)
อาการข้ างเคียงจากยารักษาวัณโรคที่สาคัญ
สับสน มึนงง นอนไม่หลับกระสับกระส่ าย กล้ามเนื้อกระตุก ชัก

9.Para-amino salicylic acid (P.A.S.)
คลื่นไส้อาเจียน ปวดมวนท้อง ท้องเสี ย ตัวเหลือง ตาเหลือง
พาราอะมิโน ซาลิไซลิก แอซิด(พี เอ เอส) กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
10.Clofazimin (คลอฟาไซมิน)
ผิวหนังมีสีคล้ า แห้งผมร่ วง(ยาตัวนี้ตอ้ งอยูใ่ นดุลยพินิจของแพทย์ที่
รักษา)
11.Linezolid(ไลนีโซลิด)
กดไขกระดูก โลหิ ตจาง ปลายประสาทอักเสบ เช่น เหน็บชา (ยาตัว
นี้ตอ้ งอยูใ่ นดุลยพินิจของแพทย์ที่รักษา)
12.Kanamycin inj.(กานามัยซิน)
มีปัญหาทางการได้ยนิ ไตทางานบกพร่ อง เสี ยการทรงตัว โซเซ
เดินไม่ตรง บ้านหมุน
13.Capreomycin inj.(คาปริ โอมัยซิน)
มีปัญหาทางการได้ยนิ ไตทางานบกพร่ อง เสี ยการทรงตัว โซเซ
เดินไม่ตรง บ้านหมุน
เมือ่ ผู้ป่วยเกิดผลข้ างเคียงจากการใช้ ยา
จะทาอย่ างไร

ควรแจ้งให้แพทย์ พยำบำล หรือ เภสัชกรทรำบทันทีว่ำเกิด
อำกำรไม่พงึ ประสงค์เหล่ำนี้ ขึ้ น เพือ่ ทีจ่ ะได้ทำกำรวินิจฉัย และ
แก้ไขได้ทนั ท่วงที
ไม่ควรหยุดยำรักษำวัณโรคเอง
ไม่ควรซื้ อมำรักษำอำกำรดังกล่ำวเอง
จดบันทึกกำรทำนยำรักษำวัณโรคทุกครั้งรวมทั้ง อาการไม่พงึ
ประสงค์จากการใช้ยา เพรำะบำงครั้งอำกำรเกิดขึ้ นตอนที่ไม่
ได้มำพบแพทย์และป้องกันกำรลืมทีจ่ ะแจ้งให้แพทย์ทรำบได้
การเก็บรักษายารักษาวัณโรค

ยำรักษำวัณโรค ควรเก็บให้พน้ แสง ไม่ถูกแดด เพือ่ ป้องกำร
เสือ่ มของยำ เช่น Ethambutol แอธแธมบูทอล
อุณหภูมิไม่เกิน 25 องศำเซลเซียส หรือใกล้เคียง โดยเฉพำะ
ยำCycloserine(ไซโคลเซอรีน,
( Ethoionamide( เอธิโอนำไมด์,
) Prothionamide(โปรธิโอนำไมด์
เก็บไว้ในทีแ่ ห้ง ไม่เปี ยกชื้ น
การปฏิบัติตัว เมื่อพบว่ าเป็ นวัณโรค

ควรทำให้ใจสบำยเพรำะยังมีโอกำสหำยได้ไม่เครียด ไม่คิดมำก
พักผ่อนให้เพียงพอ รับประทำนอำหำรให้ครบ 5 หมู่ เพือ่ ให้ร่ำงกำย
แข็งแรง
งด เหล้ำ บุหรี่ ยำต้มสมุนไพรต่ำงๆ เพรำะอำจจะมีผลกับรักษำวัณโรคที่
ทำนอยู่ และอำจเพิม่ ควำมเสีย่ งที่ทำให้ตบั อักเสบได้
สวมหน้ำกำกอนำมัยทุกครั้ง เมือ่ ออกจำกบ้ำน ไอ จำม ควรปิ ดปำกปิ ด
จมูก
เมือ่ มีเสมหะ หรือน้ ำลำย ควรทำลำยโดยกำรกลบ ฝัง หรือใช้น้ ำยำทำ
ควำมสะอำดล้ำง เพือ่ ฆ่ำเชื้ อโรค
Case 1

 Pt. ชำย โสด อำยุ 38 ปี มำด้วยอำกำร นน.ลด 3กก. ภำยใน 3 เดือน ไอ เจ็ บหน้ำอก มี
ไข้ เหนือ่ ย หอบ
 ประวัติกำรรักษำวัณโรคมำก่อน: –
 ประวัติโรค อื่นๆ : HIV เริม่ ยำ ARVs 8/1/57 ด้วยสูตร
 Lamivudine 1*2
 Stavudine 1*2
 EFV 1*1 hs
 Bactrim 2*1
 Fluconazole 2*1 weekly
 12/12/56 Start anti-TB drug ด้วย สูตร kit-A(Rimstar)
3tab/day
 17/12/56 off kit-A เนือ่ งจำก มีอำกำรตับอักเสบก่อนหน้ำ ผลวันที่ 12/12/56
Start
ยา kitA
AST/
ALT
H
0ff ยา
kit-A
Start
SOE
20 วัน
Time line

Start
ยา
ARVs
Rechallenge Rifam
R300
R450
มีไข้ ต่าๆ
R450
มีผ่ นื
แดง
ทั้งตัว
R450
Recha
llenge
INH
Off TB
CPM,pred
ARV cont’
Ref- range
Liver
function test
Result
12/12/56
AST(SGOT)
5-34
Result
6/1/57
Result
20/1/57
184 (5.4)
44
74

Result
17/12/56
ALT(SGPT)
0-55
63
32
37
Alkaline
phosphatase
40-150
512
80
115
Tot.bilirubin
0.2-1.2
0.9
0.3
0.4
dir.bilirubin
0.0-0.5
0.4
0.3
0.2
%CD4
31-60
2.61
Total protein 6.0-8.3
8.8
9.0
Albumin
3.5-5.0
3.2 L
3.3
Globulin
2.1-3.3
5.7
5.7
Questions

1. Case นี้ เกิดผลข้ำงเคียงจำกยำหรือเกิดควำมผิดปกติ
ทำงระบบใดบ้ำง
Hepatitis(ตับอักเสบ)
Cutaneous Reaction
(ปฏิกริ ิยาทางผิวหนัง)
Questions

2. ท่ำนคิดว่ำ Rechallenge ยำ ครั้งนี้ แล้วเกิดผืน่ เป็ น
ไข้ กลับขึ้ นมำอีก น่ำจะเกิดจำกยำใด
 Ans: R
Case 2

Pt. ได้ รับยา 2HRZE/4HR อยากทราบว่า ลักษณะผื่นแบบนี้
(acneform) น่าจะเกิดจากยาใด
 1.H
 2.R
 3.Z
 4.E
Case 3

Pt. Female ได้ รับยา 2HRZE/4HR ทานยาได้ ประมาณ
1 เดือน และทานยาคุมกาเนิดอยู่ ประจาเดือนไม่มา น่าจะเกิดจากยาใด
1.H
2.R
3.Z
4.E


similar documents