Dépistage du cancer de la prostate

Report
Dépistage du cancer de la
prostate
Analyse réalisée à partir des données
fournies par l’INCa et la HAS
Références sur les sites respectifs
Epidémiologie
Cancer le plus fréquent chez l’homme : avec 71577 nouveaux cas estimés en 2010 , il
représentait 34% de l’ensemble des cancers incidents .
8791 décès en 2010 ce qui le situait au 2e rang des décès par cancer chez l’homme et au
4e rang dans l’ensemble de la population.
Forte augmentation de l’incidence du cancer de la prostate depuis 1990 : + 305 %
en raison :
- du vieillissement de la population
- de l’amélioration des moyens diagnostiques
- de la diffusion du dépistage individuel par dosage du PSA
Baisse de la mortalité par cancer de la prostate depuis 1990 : - 37 %
Cette réduction faible mais constante de la mortalité peut être mise en rapport avec
l’amélioration des conditions de prise en charge (amélioration de l’efficacité des
traitements et diagnostic à un stade plus précoce).
PSA
Protéine produite quasi-exclusivement par les cellules épithéliales de la glande
prostatique et en faible quantité par les cellules épithéliales des glandes péri-urétrales.
Le PSA est normalement présent dans le sérum des hommes à une faible concentration
Une élévation du PSA sérique peut être rencontrée dans
- le cancer de la prostate
- les hypertrophies bénignes de la prostate
- les prostatites aiguës
- les cancers de la prostate
- mais aussi, massage prostatique, endoscopie, cyclisme
Le finasteride le diminue.
Variabilité du PSA dans le temps - Notion de vélocité du PSA
Importance non remise en cause du PSA dans le suivi d’un patient traité pour un CP
Biopsie prostatique
Le PSA ne peut pas affirmer la présence d’un cancer de la prostate
Il conduit à un bilan étiologique dont la biopsie prostatique avec des
risques non négligeables :
- hémato-spermie 50,4 %
- risque infectieux 3,5% – utilisation préventive de quinolones
- rétention d’urine 0,4 %
- hospitalisation 0?4%
- douleur 7,5 % - effets psychologiques d’annonce non déterminé) (données ERSPC)
Etude ERSPC (cohorte européenne 1993-2001) :
76 % de faux positifs
Traitement du Cancer Prostatique
Faut-il traité tous les cancers détectés du fait de risques
évolutifs majeurs :
histoire naturelle du CP :
- séries autopsiques : fréquence de l’existence
d’un CP sans traduction clinique
- délai entre le dosage anormal des PSA et
l’évolution clinique du CP estimé à 8 à 9 ans pour un
Gleason < 7 et 5 ans pour un Gleason >7
Etat général d’un patient agé
Choix de prise en charge
Traitement : Morbidité non négligeable
- Prostatectomie : risque d’incontinence
ou d’impuissance
- Radiothérapie : risque d’impuissance ou
de complications rectales
- Hormonothérapie
Surveillance thérapeutique active
Abstension thérapeutique
Notion de surtraitement
• Dans l’étude ERSPC, il faut dépister 1410
sujets et en traiter 48 pour éviter 1 décès
• 30 % des cancers dépister sont insignifiants
Que pensez des dernières grandes
études ???
INCA
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(27 10 2011)
Dans Annals of Internal Medicine, douze auteurs donnent à lire la revue de la littérature récente
ayant servi de base à la recommandation de l’USPSTF. Les auteurs expliquent que leur analyse vise
à répondre à quatre questions :
Est-ce qu'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA entraîne une baisse de la
mortalité par cancer de la prostate, voire de la mortalité toutes causes confondues ?
Quels sont les effets indésirables d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA ?
Quels sont les bénéfices engendrés par le traitement d'un cancer de la prostate de stade précoce
ou d'un cancer de la prostate détecté par un dépistage ?
Quels sont les effets indésirables des traitements d’un cancer de la prostate de stade précoce ou
d’un cancer de la prostate détecté par un dépistage ?
En conclusion, les auteurs de cette revue de la littérature (entre 2002 et 2011) écrivent : “le
dépistage par dosage du PSA est associé à une détection d’un plus grand nombre de cancers de la
prostate; la baisse de la mortalité spécifique par cancer de la prostate après environ 10 ans est
faible, voire nulle; il existe des dommages associés aux résultats faussement positifs du test, aux
examens ultérieurs et aux traitements, y compris du surdiagnostic et du surtraitement.”
Analyse des études ERSPC et PLCO faite par la HAS juin 2010
Les deux études apportent des arguments pour dire qu’un
dépistage a de nombreux inconvénients : fréquence des
faux positifs, entrainant un sur-diagnostic majeur qui
accentue le caractère indésirable des complications de la
démarche diagnostique. Ces données laissent supposer que
les inconvénients des traitements inutiles, dont la
documentation manque encore, pourraient être
importants.
La question de l’opportunité d’un dépistage systématique du
cancer de la prostate ne se pose donc pas ; il serait même
souhaitable d’analyser les pratiques actuelles de dépistage
opportuniste pour mieux en apprécier les inconvénients et
émettre des recommandations pour un usage plus
rationnel du dosage du PSA.
Recommandations de l'Association
Française d'Urologie
2002 : pour le dépistage individuel du cancer de la prostate si l'espérance de vie est >
ou égale à 10 ans : un dosage du PSA sérique total et un toucher rectal tous les ans
dès 50 ans et jusqu'à 75 ans (dès 45 ans si risque familial ou ethnique) : Si le PSA
total est au dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal,
une consultation auprès d'un urologue est recommandée.
Une information concernant les limites, les bénéfices et les risques du dépistage
et des éventuels traitements doit être donnée avant la réalisation de ces examens.
2010 : idem 2002 avec cependant unevaluation plus fine du risque de cancer :
Ex1 : Si avant l’âge de 50 ans,
- PSA < 0,5 : risque de KP < 7,5%
- PSA compris entre 2 et 3 = risque de KP x 19!
Ex2 : Si à 60 ans le PSA < 1 = Risque de décéder d’un KP = 2%
De nouvelles perspectives :
- 45 – 54 ans : Dépistage organisé pour les groupes à risque
- 55 – 69 ans : Dépistage organisé, annuel si PSA > 1, tous les trois ans si <1
- 70 – 75 ans : Dépistage individuel
- Après 75 ans : Dépistage non recommandé
CNGE ( 15 09 2011)
En dehors des situations particulières de
patients à « haut risque » ou de demande
individuelle de patients bien informés au
préalable, le conseil scientifique du CNGE
recommande aux médecins généralistes de
ne pas pratiquer de dépistage systématique.
Conclusions (1)
Le dépistage chez les hommes de 50 à 75 ans
par le dosage du PSA permet de découvrir plus
de cancers de la prostate à un stade moins
évolué que la simple surveillance clinique.
Mais le bénéfice de ce dépistage en terme de
morbidité et de mortalité semble « faible voire
nulle »
Conclusions (2)
Au niveau international, la majorité des
recommandation déconseillent le dépistage
systématique du cancer de la prostate depuis de
nombreuses années, et les dernières grandes
études semblent confirmer cette position.
Les patients demandeurs d’un dosage
systématique du PSA sont nombreux (7 à 8
millions de PSA par an)
Conclusions (3)
Quelle attitude pour le médecin traitant ???
une piste (la seule ) : l’information
http://www.oncoprof.net/Generale2000/g03_Depistage/Index/index_dp15.php
Facteurs de risque
âge : plus de 80 % des cas de cancer de la
prostate sont diagnostiqués dans le groupe
d'âge > 60 ans.
Le cancer de la prostate est rare chez les
hommes de 50 ans et moins.
antécédents familiaux
ascendance africaine

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