Slide 1

Report
โดย
รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ ทวี โชติพทิ ยสุ นนท์
ผู้ทรงคุณวุฒิระดับ 11, สถาบันสุ ขภาพเด็กแห่ งชาติมหาราชินี
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุ ข
วันที่ 11 เมษายน 2555 จ.อุบลฯ
ประวัติของ Tuberculin Test
 ค.ศ. 1882 Robert Koch ค้ นพบเชื้อ TB
 ค.ศ. 1890 Robert Koch พบสาร tuberculin ตั้งใจไว้ รักษาคนไข้ TB
 ฉีดสาร tuberculin ในผู้ป่วย TB ทุกวัน พบมีปฏิกริ ิยาเฉพาะที่
และทั่วไป
 ฉีดสาร tuberculin ในคนปกติทุกวัน มีปฏิกริ ิยาน้ อย
หรือไม่ มเี ลย
 ไม่ พบผลการรักษาคนไข้ TB จากสาร tuberculin เลยแต่ มี
ข้ อมูลทางวิชาการเกิดขึน้ ใช้ ในการ diagnosis
Methods of Diagnosis of
Tuberculosis in Children
1. Clinical diagnosis eg. using criteria
2. Confirmed diagnosis eg. AFB+ve,
culture+ve
3. Diagnostic new laboratory techniques eg.
PCR, immunoassay etc.
“Gold Standard” for Diagnosis
of Childhood TB
Triad :-
1. Contact to an infectious case
2. positive tuberculin test
3. abnormal CXR or physical
examination
(“bias” is the most important point)
Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection
(LTBI) = วัณโรคระยะแฝง
 เป็ นการติดเชื้อวัณโรค
(ไม่ มีอาการ)
 ปฏิกริ ิยาทุเบอร์ คุลน
ิ บวก (หรือ ลบ ก็ได้ )
 ผล CXR ปกติ
(ยกเว้ นเคยเป็ น TB มาก่ อน)
 เพาะเชื้อเป็ นลบ (ยกเว้ นผู้ป่วยติดเชื้อ HIV บางราย)
Pathogenesis of Tuberculosis
inhaling of M.tb
implantation at alveoli
4-8 wk.
DTH
TT+
multiplication of M.tb
SPREADING
Lympho-hematogenous
CMI
adequate
(Tuberculous inf.)
inadequate
(Tuberculosis)
Unfavorable to growth
Favorable to growth
eg. BM, liver, spleen
eg. Upper lung, renal epiphysis,
cerebral cortex
ปฏิกริ ิยา Tuberculin
“ Delayed type hypersensitivity (DTH) reaction
of the host to tuberculoprotein (M tb component)”
 ผลบวก มักมีความสั มพันธ์ กบั การติดเชื้อ TB หรือโรค TB
 ผลลบ มักมีความสั มพันธ์ กบั การไม่ ติดเชื้อ mycobacteria,
อาจเกิดจากการติดเชื้อ TB หรือโรค TB ก็ได้ (= false negative)
BCG
T
Lymphocyte
M. Tuberculosis
Atypical
Mycobacteria
Activated
T-Lym
Tuberculoprotein
“LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF)
Redness, Induration of skin
(DTH)
นา้ ยา Tuberculin
1. Old Tuberculin (OT) = tuberculoprotein +
lipid + glycerol + others (not available now)
2. Purified protein derivative (PPD) =
tuberculoprotein (+ Tween 80) ใช้ ในปัจจุบัน
Standardization of PPD
 2 T.U. of PPD-RT23 (not available)
 5 T.U. of PPD-S (standard)
 10 T.U. of PPD-TRC (not avaliable, 1999)
 10 T.U. of PPD-Chiron (Thai red cross)
(all formulation amount ≈ 0.1 ml. for one testing)
วิธีการทา Tuberculin Test
1 Multiple Puncture Skin Test (MPT) eg. Tine test® (Lederle),
Monotest® (Pasture-Aventis) ไม่ นิยมใช้
 false positive 10-20% (USA), 42% (QSNICH)
 false negative > 10% (USA), 0% (QSNICH)
2 Mantoux test เป็ นวิธีมาตรฐาน นิยมและเชื่อถือได้
 false positive- rare
 false negative- more common
Multiple Puncture skin test (Tine Test)
Adventage  easy (no need of expert : equipments)
 convenience
Disadvantage  more unreliable interpretation
 bias reading (cut off 2 mm. induration)
 need repeat by Mantoux test
Mantoux Tuberculin Test
intradermal 0.1 ml. (5 TU or bioequivalent)
reaction – induration in m.m. at 48-72 hrs.
(reaction > 72 hr. also useful)
10% of culture provened TB disease is negative
< 50% of TBM, miliary TB had initially non-reactive
when TB disease is suspected any reaction should be suggestive
การแปลผล TT
Tuberculin Skin Test (1)
Practical point
“การทดสอบทุเบอร์ คุลนิ ไม่ ใช่ การวัคภูมิคุ้มกัน มันไม่ ได้ บ่งบอกว่ า
การมีหรือความรุ นแรงของวัณโรค บอกเพียงว่ ามีการติดเชื้อ”
(TB/HIV; clinical manual, 2nd edition-WHO)
Tuberculin Skin Test (2)
“การศึกษาวิจัยเมือ่ เร็วๆ นี้ บ่ งบอกว่ า ปฏิกริ ิยาขนาด 10 มม.
เป็ นจุดตัดทีเ่ หมาะสม (เป็ นบวก) ไม่ ว่าเด็กคนนั้นจะเคยฉีด
BCG หรือไม่ ”
1. Palme IB, et al. PIDJ 2002;21:1056-61.
2. Almeida LM, et al. PIDJ 2001;20:1061-65.
3. Lockman S, et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:23-30.
การแปลผล TT ในเด็กทีฉ่ ีด BCG แล้ ว
“การแปลผล TT ในเด็กที่ฉีด BCG จะ เหมือน กับเด็กที่
ไม่ เคยได้ รับ BCG”
“การแยกระหว่ างผล TT จากเชื้อ M.tuberculosis หรือ
M.bovis และเกิดจากเชื้อ BCG นั้นยากมาก”
( Red Book 2006;P 683. )
การใช้ TT ในการประเมินความเสี่ ยงของเด็กที่
สั มผัสใกล้ ชิดกับผู้ใหญ่ ทเี่ ป็ นวัณโรคใน
ประชากรที่ฉีด BCG สู งๆ
1. TT ยังเป็ นการทดสอบที่มปี ระโยชน์ ในการบ่ งบอกว่ าเด็กติด
เชื้อ TB แล้ ว ไม่ ว่าเด็กจะเคยได้ รับ BCG หรือไม่
2. ความเสี่ ยงของการติดเชื้อวัณโรคขึน้ กับความใกล้ ชิดกับ
ผู้ป่วยวัณโรคและปริมาณเชื้อในเสมหะ
( PIDJ 2001;20:1061-5 )
Mantoux test Reaction
 0 - 4 mm. ≈ NEGATIVE (uninfected
mycobacterium
or TB infection ?, TB disease ?)
 5 – 9 mm. ≈ DOUBTFUL. (BCG, nontuberculous
mycobacterium or TB infection ?, TB disease ? )
 > 10 mm. ≈ POSITIVE (BCG, TB infection, TB
disease)
Summary of Interpretation of POSITIVE TT. in Children
WHO
BTS
AAP
Positive :
Positive :
Positive :
 > 10 mm (no BCG)
 5-14 mm (no BCG)  > 5 mm if
 > 15 mm (BCG)
 > 15 mm (BCG)
1. close contact or
2. suspected TB disease or
3. immunosuppressive condition
 > 10 mm if
1. younger than 4 yo. or
2. other chronic illness or
3. exposed to TB disease
 > 15 mm if
( Lancet Infect Dis 2003;3:624-32. )
1. children > 4 yo. without risk
factors
ความแปรปรวนในการทดสอบทุเบอร์ คุลนิ
 Tine test มากกว่ า Mantoux Test
 การอ่ านผล-เป็ นปัจจัยแปรปรวนมาก
 inter-reader variability SD ≈ 2.3 -2.5 mm.
 intra-reader variability SD ≈ 1.3 – 1.9 mm.
 Biologic response, differences in
SD < 3 mm. (2 DS < 6 mm.)
administration and reading
“False negative” Tuberculin Test
1.
Incubation of viral Infection – most common
2.
Overwhelming TB ~ 50%
3.
Recent administration of lived vaccine
4.
Severe malnutrition
5.
Anergy
6.
Extremes of age
7.
Technic of testing
“False Positive” Tuberculin Test
1.
Infection by environmental non-M.tb
2.
BCG vaccination
vaccinated at birth, +
5 years
vaccinated at adult, +
10 – 15 years
การทา Tuberculin Test ซ้า
จะได้ ปฏิกริ ิยาทุเบอร์ คุลนิ เพิม่ หรือ ลด ก็ได้ เพราะ
 ความแปรปรวนในการวัด
 booster phenomenon
 การติดเชื้อ TB ใหม่
“Booster” phenomenon (ตรวจซ้า)
 ผลจากการเตือนความจาของ CMI ทีเ่ ลือนลางไป
 เห็นผลสู งสุ ดในช่ วง 1-5 สั ปดาห์
 เห็นผลตา่ สุ ดในช่ วง < 48 และ > 60 วัน
 พบในเด็กคลอดต่ างประเทศ, คนแก่ , คนฉีด BCG แล้ ว
 boosting พบในกลุ่มฉีด BCG มากกว่ ากลุ่มไม่ ได้ ฉีด 7%
Rate of Tuberculin Reactivity in
Closed Contact
• Contact smear + , culture +
increase 30 – 50 %
• Contact smear - , culture +
increase 5%
• Contact smear - , culture -
increase 0-8%
สรุป Tuberculin Test
• ยังมีประโยชน์ ในการวินิจฉัย LTBI, TB disease ในเด็ก
(ผู้ใหญ่ มปี ระโยชน์ น้อยมาก)
• มีท้งั False positive และ False negative
• ควรทดสอบโดยผู้มคี วามชานาญในการฉีดและอ่ านผล
• Mantoux Test เป็ นวิธีการทดสอบทีเ่ ป็ นมาตรฐาน

similar documents