Le PBF dans un Etat fragile - Performance Based Financing

Report
Le PBF dans un Etat fragile:
Peut – il réussir et comment?
Le cas du Sud-Kivu en RDC
Présenté par Claude Ntabuyantwa
AAP Sud-Kivu
Saly, 19 mars 2011
Remerciements
•
Cette présentation est basée sur un article
en cours de publication dans ‘’Health
Affairs’’ des auteurs:
–
–
–
–
Pacifique Mushagalusa
Robert Soeters
Peter Bob Peerenboom
Célestin Kimanuka
Objectifs de la présentation
1.
Montrer les résultats clés du programme
PBF au Sud-Kivu / RDC 2006-2009
2.
Tirer des leçons
3.
Faire le plaidoyer pour soutenir et élargir
le programme PBF en RDC
Bref historique du PBF au Sud-Kivu





En 2004: Expérience pilote district sanitaire d’Idjwi
En 2006, démarrage du PBF Santé dans 2 districts Katana &
Idjwi et création de l’AAP Katana
2008, lancement du programme dans 2 autres districts à
Shabunda: PBF multisectoriel Santé-Education-Route et
création de l’AAP/Shabunda
En 2009, Elargissement du PBF dans le 5ème district (MitiMurhesa)
En 2009, Création du bureau de coordination de l’AAP à
Bukavu
Sud-Kivu
PBF
Pilote en
2004
PBF
multisecto
riel 2008
PBF Santé
2006
PBF Santé
2009
Contexte Fragile de la RDC
•
•
•
La RDC: 6ème sur la liste des états les plus fragiles
(PNUD, 2008)
Pays dans l’incapacité de fournir de bons services publics
de base : guerres, déplacements involontaires des
populations, faible autorité de l’Etat, corruption…
Système de santé public fortement dégradé. Quelques
indicateurs (Sources OMS, 2006):
– Population totale: 60 644 000
– Espérance de vie à la naissance h/f (années): 46/49
– Taux de mortalité infantile: 126 pour 1 000 NV
– Taux de mortalité maternelle: 1 289 pour 100 000 NV
Montage du Programme PBF
Séparation des fonctions entre acteurs autonomes :
Régulation: MSP, DPS, ECZS
2. Prestations: Fosa (CS et HGR)
3. Canalisation des Fonds : AAP
4. Voix de la Population: Associations locales
=> Innovation= Fonction « canalisation de fonds » par le
secteur privé d’utilité publique pour faire arriver le
financement aux prestataires et assurer des
services équitables dans un contexte d’instabilité
administrative et de guerre.
1.
Montage de l’étude 2005 - 2008
•
2005: Etude de base dans 4 ZS du Sud Kivu. Katana
et Idjwi : 2 ZS Intervention: pop 300 000; comparées
à 2 ZS Témoins : pop 230 000Kalehe et Kabare: 440
ménages

2008: Etude d’évaluation à mi – parcours dans
les 4 ZS ci-haut
avec une Enquête Qualité
Financement: Cordaid – UE – Global Fund
Les Indicateurs PMA
INDICATEURS PAQUET MINIUM d'ACTIVITES
Consultations externes nvx cas (1 cons/pers/an)
Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop)
Patients graves référés arrivés à l’hôpital
Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%)
Consultations préscolaires - six visites standards
PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois)
VAT 5: Femmes complètement protégées
Distribution moustiquaires
Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat)
Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois)
Latrines construites
PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatrices
PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an
PF: Ligatures et vasectomies référées
CPN Total Nouvelles + Tous Standards
Accouchements assistés au CS
Dépistage et prise en charge IST
Calcul des cibles
Subside de
Base
population x 1 / 12 =
pop / 1000 x 0,5 x 30 jours
pop x 1 / 12 x 4%
pop x 18% / 12 x 2 caps x 90%
pop x 16% / 4 / 12
pop x 4,5% / 12 x 85%
pop x 4,8% / 12 x 85%
pop/5an/12mois/1,5 persx80%
pop / 100.000 x 150 / 12
pop / 100.000 x 150 / 12 x 85%
pop / 6 pers / 12 / 3 ans
pop x 21% / 12 x 20%
pop x 21% / 12 x 2%
pop x 21% / 12 x 1%
$ 0,40
$ 0,30
$ 1,00
$ 0,06
$ 0,20
$ 1,80
$ 0,60
$ 2,40
$ 10,00
$ 20,00
$ 1,20
$ 2,50
$ 7,50
$ 1,50
$ 0,36
$ 2,00
$ 0,60
pop x 4,8% / 12 x 90%
Population / 12 x 5%
Contribution des partenaires ($ us)
Districts
Intervenant
Budget par
capita par
an AAP
2008
Idjwi - Intervention *
Katana - Intervention *
Kabare - Témoins
AAP - PBF
AAP - PBF
IRC - input
IRC - input;
BCECO
$ 2,06
$ 2,06
Kalehe - Témoins*
Budget
par
capita
par an
IRC
2008
Budget
par
capita
par an
BCECO
2008
$ 2,06
$ 2,06
$ 7,09
$ 7,09
$ 7,09
TOTAL
$ 3,50
$ 10,59
Principaux Constats Etude 2005 -2008
•
Les ZS PBF sont plus performantes pour la
majorité des indicateurs quantitatifs et pour tous
les indicateurs qualitatifs que les ZS témoins
•
L’intervention a produit plus de résultats à
moindre coût. Coût-efficacité 3-5 fois supérieur
Comparaison 2005 et 2008 PBF-Témoin–Output – IEC
(Tous les résultats ne sont pas montrés - car embargo Health Affairs – publication 2010)
Indicateurs de résultats
output et de connaissance
des patients
Connaissances sur le
HIV/AIDS
Accouchements
assistés
% épisodes utilisant
une FOSA moderne
ZS
PBF
2005
ZS
PBF
2008
85% 93%
n=240 n=240
71% 79%
n=69 n=75
81% 96%
n=189 n=186
Femmes utilisent la PF
méthodes modernes
1%
13%
n=220 n=221
Vaccination enfants – 40% 71%
score composite
n=65 n=72
Ménages avec bonne
connaissance
moustiquaire
12% 81%
n=240 n=240
Différen
ZS
ce ZS
témoins
PBF
2005
2008
&2005
ZS
Difference Différence
témoins ZS témoins
les ZS
2008
2008 &
PBF &
2005
Les ZS
témoins
Résultats en
faveur des
ZS PBF ou
témoins
PBF
p < 0,04
Temoins
p < 0,04
8%
89%
n=200
87%
n=200
-2%
10%
8%
60%
n=68
89%
n=84
29%
21%
15%
83%
n=159
88%
n=153
5%
10%
12%
1%
9%
n=190 n=261
8%
4%
12%
19%
56%
13%
31%
69%
63%
n=64
75%
n=79
14% 70%
n=200 n=200
PBF
p < 0,066
PBF
p < 0,91
PBF
p < 0,19
PBF
p < 0,12
Analyse résultats outputs – connaissance des
répondants

Avec des financements moindres que les ZS
témoins, les ZS PBF présentent de meilleurs
résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs
retenus (binomial test : E=0.5; O=8; N=9: p<0.0195)
 Accouchements
assistés mieux dans les
DS témoins (p<0,03)
Accès Financier et Dépenses pour la santé
Indicateurs de
Financement de
la santé
ZS
PBF
2005
ZS
PBF
2008
Changem
ZS
ZS
Change Différence Résultats en
ent ZS
témoins témoins ment ZS ZS PBF
faveur des
PBF
2005
2008
témoins
&
ZS PBF ou
2008
2008 &
Les ZS
témoins
&2005
2005
témoins
TESTES
Dépenses pour la santé
par habitant par an
$ 6,36 $ 9,25
n=240 n=240
+45%
$ 6,89 $ 5,65
-18%
n=200 n=200
73%
Pas
Applicable
Proportion de dépense
santé par rapport au
revenu de la famille
10,2% 6,7%
-3,5%
9,9%
5,4%
-4,5%
1%
Pas
Applicable
-15%
17%
12%
-5%
10%
PBF
p < 0,066
-14%
$ 2,12 $ 3,55
n=43 n=63
67%
81%
Pas
Applicable
Episode maladie non
soignée dans les Fosa par
manque d’argent
19%
Dépense de santé par
habitant par an dans la
catégorie des plus
pauvres – 25% de
l’échantillon
$ 3,60 $ 3,11
n=67 n=47
4%
Constats dépenses pour la santé

Meilleur accès financier dans les ZS PBF et plus de
recettes provenant des usagers que les ZS témoins.

Augmentation des recettes provenant du groupe socioéconomique « fortuné », ce qui confirme le principe
d’équité.

Diminution de la contribution des usagers dans les ZS
témoins en faveur du groupe socio-économique « moyen »
mais augmentation pour le groupe « très pauvre ». Ce qui
ne respecte pas le principe d’équité.
Recettes des CS par personne par an
Revenus CS par personne ZS inter- ZS interpar an 12 intervetnion 10
vention
vention
témoins
2005
2008
Ensemble revenus CS par
$ 0,51
$ 1,04
personne par an
Ensemble recouvrement de
couts CS par personne par
$ 0,51
$ 0,64
an
Ensemble revenus des
bailleurs CS par personne
$ 0,00
$ 0,36
par an
Changement 2008
& 2005
ZS
témoin
2005
ZS
témoin
2008
Changement 2008
& 2005
$ 0,53
$ 0,38
$ 0,45
$ 0,07
25%
$ 0,21
$ 0,12
-43%
$ 0,36
$ 0,17
$ 0,31
$ 0,14
Constats principaux : Recettes des FOSA

Total des recettes des CS PBF autour de $ 1,04/
pers/an et $ 0,45 dans les DS témoin.
Pour rendre disponible le PMA de qualité, il faut
$ 2-3 . D’où subsides encore insuffisants dans les
DS PBF
 Ce constat a poussé l’AAP à majorer les subsides
par acte en mars 2008 et intégrer des contrats de
Performance pour amélioration des
infrastructures

Qualité professionnelle et qualité perçue
Mesure des
Indicateurs
qualité
ZS
PBF
2005
Score de Qualité
professionnelle
CS (57 indicateurs)
Personnel
Qualifié CS
42%
Norme = 1 : 2000 n=30
population
Perception des
patients sur la
disponibilité des
médicaments
Score Composite:
5 Indicateurs de
Perception de la
qualité par les
63%
n=122
52%
n=122
ZS PBF
2008
Différence
ZS
ZS
Différen Différe
Résultats
ZS PBF témoins témoins ce ZS nce ZS significativem
2005
témoins PBF & ent en faveur
2008
2008
2008 & Les ZS des ZS PBF ou
&2005
témoins
2005 témoins
39%
n=612
65%
n=884
65%
n=46
77%
n=113
60%
n=113
26%
PBF
p < 0,001
23%
46%
n=30
54%
n=35
8%
15%
PBF
p < 0,04
12%
70%
n=114
45%
n=117
-25%
37%
PBF
p < 0,001
39%
n=117
-17%
25%
PBF
p < 0,03
8%
56%
n=114
Indicateurs de qualité sont meilleurs
d’une manière significative

Qualité professionnelle de soins et celle perçue par les
patients sont meilleures dans les ZS PBF que dans les ZS
témoins

Nous postulons que cette différence est liée aux :
a) Investissements faits par la population
b) Autonomie de gestion des FOSA
c) Paiement des Subsides en espèce et non en « inputs »
d) La revue de qualité des FOSA et les enquêtes de
patients
Question relative à la distribution
des médicaments
Un des sujets important ressorti de cette expérience
PBF est relatif au choix pour le système
d’approvisionnement en médicaments essentiels
entre :
– Un système input de distribution de médicaments
centralisé à travers des CDR monopolistes ou
– Un système de distribution basé sur la demande
des FOSA qui ont le droit d’acheter les
médicaments chez des distributeurs qualifiés qui
opèrent en concurrence
 Pour la population, la disponibilité des médicaments
est améliorée dans les FOSA des ZS PBF de 63 à 77%
mais a diminué dans les ZS témoins de 70 à 45%.
 Ce constat est confirmé par des études réalisées dans
22 CS pour les médicaments traceurs.
 La disponibilité des médicaments était inférieure dans
les ZS témoins bien que leur budget soit supérieur à
celui des ZS PBF.
Recommandations concernant les
médicaments:
 Que la RDC adopte un système décentralisé
d’approvisionnement en médicaments par les
FOSA auprès de plusieurs distributeurs
concurrents.
 Que le régulateur se concentre sur son rôle
d’assurance qualité dans les secteurs privé,
public et confessionnel au lieu de se donner un
monopole qui le pousse à la concurrence
déloyale
Leçons tirées 1

Le PBF a été développé avec de meilleures
performances comparativement au système
traditionnel dans un contexte fragile de la RDC.

L’étude contredit l’hypothèse que le PBF ne peut
réussir que dans un contexte administratif et
politique fort.

Le PBF améliore bien la quantité, l’accès
financier mais aussi la qualité des services de
santé au coût abordable
Leçons tirées 2

Le PBF a permis d’améliorer la Bonne
Gouvernance suite à la séparation des fonctions

Le PBF peut contribuer au renforcement des
institutions dans un état fragile

Pour la mise à l’échelle, il ya nécessité de
renforcer les capacités, de formation, de
plaidoyer et d’identifier des experts locaux et
internationaux
Plaidoyer
•
L’élargissement du système PBF en RDC
semble donc justifié
•
Continuer le financement des expériences
pilotes afin de poursuivre la recherche
action pour tirer encore plus de leçons.
Conclusions
Oui, il est possible de développer efficacement un programme PBF dans un
contexte de pays fragile. Mais cela nécessite :

La mise en place d’une Agence de canalisation de financement forte et
autonome,

La décentralisation du processus contractuel à la province/district avec
une AAP capable d’acheter des services de santé dans un environnement
fragile,

L’accord de l’autonomie de gestion aux responsables des FOSA,

Le paiement des subsides en espèce et non en nature,

La mise en place des Associations communautaires pour la vérification et
l’évaluation de la satisfaction des patients,

L’intégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées,

Le renforcement du rôle régulateur de l’Etat
MERCI
AKSANTI

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