Professori Raimo Sulkavan materiaali Alzheimerin taudista

Report
Alzheimerin taudin (ja muiden
muistisairauksien) diagnostiikan,
ennaltaehkäisyn ja hoidon
mahdollisuudet
Raimo Sulkava, professori
neurologian ja geriatrian erikoislääkäri
Helsinki 10.10. ja 21.10.2014
Elinajan odote (suuntaa-antava)
• Miehet
–
–
–
–
–
–
75 v: 11 vuotta
80 v: 8 vuotta
85 v: 6 vuotta
90 v: 4 vuotta
95 v: 3 vuotta
100 v: 2 vuotta
• Naiset
–
–
–
–
–
–
75 v: 13 vuotta
80 v: 11 vuotta
85 v: 7 vuotta
90 v: 5 vuotta
95 v: 4 vuotta
100 v: 2.5 vuotta
MUISTISAIRAUDET SUOMESSA
2014
• Yhteensä
• Työikäiset
• Yli 80-vuotiaat
130 000
7 000
65 000
• Vuosittain yli 65 vuotiaista sairastuu
muistisairauteen 14 000 ja kuolee 12 000
Muistisairaudet
•
•
•
•
•
Alzheimerin tauti (70%)
Vaskulaarinen enkefalopatia (15%)
Lewyn kappale -tauti (15%)
Parannettavat syyt (alle 5%)
Muut syyt (5%), mm. frontaalinen
degeneraatio, aivovammat, alkoholin
aiheuttamat vauriot ym)
Miksi varhainen diagnoosi?
• VOIDAAN HOITAA PARANNETTAVAT TILAT
• VOIDAAN HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ
• AUTONOMIAN TUKEMINEN
Mahdollisuus pidentää aikaa kotona
Aivoverenkiertoperäiset
muistisairaudet
•
•
•
•
Moni-infarktimuistisairaus
Aivoverenvuotojen jälkitilat
Valkean aineen muutokset, Binswangerin tauti
CADASIL, perinnöllinen, harvinainen
Eivät vääjäämättä etene; kuntoutus kannattaa
Kortikaaliset vaskulaariset
muutokset
Subkortikaaliset vaskulaariset
muutokset
Vaskulaarisen muistisairauden hoito
Altistavien sairauksien/tilojen hoito
– verenpaine – liian matala tai liian korkea hoidettava
– kolesteroli – vaikutus kohtalaisen vähäinen
– diabetes
– polysytemia (korkea Hb, Hkr) (Hkr 0.47-0.53 vähensi CBF
70% vrt Hkr 0.36-46)
– homokysteiini?
Estetään uusien verenkiertohäiriöiden tulo (ASA,Marevan.
Dipyridamoli?)
Kuntoutus, fyysisen kunnon ylläpito, esim. säännöllinen
kävely. Aktiivinen elämä.
Joskus AKE-lääkkeet. Psyykenlääkkeet esim. depressiolääkkeet
Sekundaariset muistisairaudet
• B12-vitamiinin puutos (Alzheimerin taudissa
usein hieman alentuneita arvoja)
• Hypotyreoosi
• Hyperparatyreoosi (muistiongelmia yleisempi
hyperparatyreoosissa on depressio)
B12-vitamiinin (ja foolihapon
puutos)
• 12% yli 65-vuotiaista, 10.000! Tiedätkö oman
seerumin B12-vitamiini –arvosi?
• Aiheuttaa useammin ääreishermojen
vaurioita, anemiaa
• Kuitenkin ainakin lieviä kognitiivisisia oireita
usein, jopa normaaliarvon alarajalla olevilla
pitoisuuksilla
• Elinikäinen pistoshoito (Cohemin). Vaikeissa
tapauksissa tabletit eivät välttämättä imeydy
Alkoholidementia
• Lukumäärä noin 2000; usein nuoria (50-60v)
• Lievempioireisia paljon enemmän
• Oireet frontaalityyppisiä (toiminnanohjaus,
estottomuus)
• Lisäksi alkoholin suurkäyttäjät voivat dementoitua
esim. aivovammojen vuoksi, sub- ja
epiduraalihematoomista, NPH:sta, B1-vitamiinin
puutoksesta (Wernicke-Korsakoff)
• Ikääntyminen ja aivojen rappeutuminen lisäävät
alkoholin haitallisuutta
Oireena kävelyn töpöttely, virtsan
pidätysvaikeus, muistin heikentyminen
Normaalipaineisen hydrokefalian
(NPH) hoito
• Sunttaus (letku aivokammioon), jolla
ylimääräinen aivo-selkäydinneste pois
• Liikunta, Parkinson-jumppa
• Aktiivinen elämä
• Voi kokeilla L-dopaa (Parkinson-lääke) ja myös
Alzheimer-lääkkeitä
Muistipotilaan hoidon kokonaisuus
• Muistisairauksien diagnostiikka
• Saumaton hoitoketju, joku aina vastuussa
potilaasta
• Lääkehoidon mahdollisuudet
• Menestyksellinen kotihoito
• Käytösoireiden lääkkeetön ja lääkehoito
• Ennaltaehkäisy
Muistisairautta vs. dementiaa?
• Suurin osa muistiongelmista kärsivistä
potilaista diagnoosihetkellä ei ole
dementoituneita
• Dementia pelottava sana jota ei tarkalleen
ymmärretä
• Leimaa kantajansa
• Puhuttaisiinko muistisairauksista ja
muistipotilaista?
MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA
SYISTÄ!
väsymys
degeneratiivinen
kiputilat
MUISTI,
KESKITTYMINEN
yms. tietojen käsittely
masennus
aistipuutokse
t
jännitys
stressi
lääkitys,
nautintoaineet
Alois Alzheimer ja Auguste D
03.11.1906 Tübingen, Saksa
Lievä Alzheimerin tauti
Muistitoiminnot selvästi heikentyneet ja siihen liittyen
unohtelua, puhuessa samojen asioiden toistamista,
orientoitumisen vaikeutta . . .
• Sanojen, erityisesti nimien löytämisen vaikeutta
• Vaikeuksia selviytyä monimutkaisista arkitoiminnoista
• Suunnistusepävarmuutta varsinkin vieraassa
ympäristössä
Alzheimerin taudin oireita taudin
edetessä vuosien aikana
• Laihtumista (voidaan riittävällä ruoalla jopa
estää)
• Inkontinenssi
• Liikkumisvaikeudet, raajojen jäykkyys
• Sananlöytämisvaikeus
• Säilyy: kuuloon perustuvat asiat kuten tutun
äänen tunnistaminen, musiikki jne
Aivoatrofia
Barkhof et al 2007.The significance of medial temporal lobe atrophy: a
postmortem MRI study in the very old. Neurology 2007;69:1521-27.
Mediaalinen temporaalinen atrofia
(erityisesti hippokampusatrofia)
on yli 85-vuotiailla merkki
degeneratiivisesta aivopatologiasta. Alkavassa
Alzheimerin taudissa hippokampus
voi olla normaali.
Muita diagnostiikan välineitä
•
•
•
•
•
Neuropsykologiset testit
Likvorimarkkerit
SPECT
PET
Geenitutkimukset, esim. apoE-geeni
Aivojen amyloidikuvantaminen:
[11C]PIB (
)
Juha Rinne 2010
AT
MCI
MCI
jolle kehittyi jolle ei
AT
kehittynyt
AT:a
Verrokki
AKE-lääkkeet (Kolinergisesti
vaikuttavat)
– donepetsiili (Aricept) 2.5-5.0-7.5-10 mg x 1
– galantamiini (Reminyl) 8 mg x 1 … 24 mg x 1
– rivastigmiini (Exelon) 1.5 mg x 1 … 6 mg x 2
- myös laastari 4.6mg/vrk ja 9.5mg/vrk
Mitä vaikutuksia asetyylikoliiniesteraasin estäjä
–hoidosta on odotettavissa?
• Kognitiiviset kyvyt paremmiksi
– vaikutus uuden oppimiseen vähäinen
– Alzheimer-lääkkeet EIVÄT ole muistilääkkeitä
•
•
•
•
•
Toimintakyvyn paraneminen
Vireydentaso parantuu
Mieliala paremmaksi
Käytösoireet vähenevät
Oireiden eteneminen hidastuu
AKE-lääkitys hidastaa oireiden
etenemistä
Asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidon
haittavaikutuksia
• Pahoinvointi, jopa oksentelu
– hidas aloitus vähentää
•
•
•
•
•
•
•
Ripuli, ilmavaivat, vatsavaivat
Ruokahaluttomuus, laihtuminen
Levottomuus
Unettomuus
Inkontinenssin pahentuminen
Bradykardia
Yhteisvaikutukset sytokromi 450:n isoentsyymejä 3A4:a ja
2D6:a estävien lääkkeiden kanssa
– donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuudet voivat nousta
– esim. fluoksetiini, paroksetiini, fluvoksamiini, kinidiini, ketokonatsoli
Memantiini (Ebixa)
– NMDA-reseptori antagonisti
– glutamaatti-välittäjäaineen vastavaikuttaja
Virkistää, parantaa toimintakykyä ja älyllisiä
toimintoja.
Vaikutus todettu keskivaikeassa-vaikeassa
Alzheimerin taudissa
Sivuvaikutuksia: kiihtymys, ripuli, unettomuus,
harhat. Näitä kuitenkin harvoin.
Annostus: 20mgx1, aloittaen pienin annoksin
Milloin kombinaatiohoito?
• Kun AKE-lääkkeen teho alkaa hiipua
• Tarvitaan lisää aktivointia
• Pääsääntöisesti käytä memantiinia add on lääkkeenä äläkä lopeta AKE-lääkettä
Alzheimer lääkkeiden korvattavuus
Peruskorvattavia, paitsi Exelon –laastarit
neurologin tai geriatrin B-lausunnolla
Huom. Kelan maksukatto
Onko mahdollista olla onnellinen
vaikka on Alzheimerin tauti
• Useimmat kotona asuvat Alzheimer-potilaat
ovat pääasiassa onnellisia
• Hoitopaikoissakin Alzheimerin tautia
sairastavat voivat elää onnellista elämää.
Edellytys: hyvät, osaavat hoitajat ja
asianmukainen ympäristö
Onnellinen Alzheimer-potilas
• Potilas elää nykyhetkeä. Pääosin ei muista
lähimenneisyyttä eikä murehdi tulevia. Vanhat
muistot ovat elimellinen osa nykyisyyttä.
Realiteetit ovat suhteellisia.
• Läheiset/hoitajat takaavat että elämä on
turvallista ja että tarpeet tulevat tyydytettyä.
Yleensä ei kannata kyseenalaistaa potilaan
sairaudentunnottomuutta.
Muistipotilasta hoitava ihminen
Työ on erittäin vaativaa
Täytyy olla riittävästi tietoa
muistisairauksista
Koko hoitava ihminen toimii herkkänä
hoitoinstrumenttina
Henkistä kypsyyttä. Kyky säilyttää
ammatillisuus (hoitajat) haastavissa
tilanteissa
Lääkkeetön hoito
Anna muistisairautta potevan ihmisen
olla tavallinen ihminen
Hänellä on paljon kykyjä ja viisautta
jäljellä
Kohtele hän arvostavasti
Pitkäaikaishoitopaikka on sillä olevan
ihmisen koti
Miten muistamaton selviää...
• Onnistumisen kokemuksia, osaa ainakin
rutiinit
• Uusien asioiden opettelu miellyttävässä
ympäristössä tapahtuvan toiston kautta.
Musiikki ja laulu auttavat oppimisessa.
• Kiinnitä huomiota oleellisiin asioihin
• Älä moiti potilasta epäolennaista asioista
Käytösoireita joita voi olla
muistipotilailla
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Masennus
Apatia
Levottomuus
Ahdistuneisuus
Psykoottiset oireet
Uni-valverytmin häiriöt
Seksuaaliset käytösoireet
Syömishäiriöt
Aggressiivisuus
Käytösoireiden merkitys
•
•
•
•
•
•
tuottaa kärsimystä potilaalle
voi raunioittaa hoitavan omaisen elämän
tärkein syy laitokseen joutumiseen
ongelmallista hoitohenkilökunnalle
sekoittaa osaston toiminnan
voivat johtaa liialliseen lääkitykseen
Lewyn kappale –taudin diagnostiset
kriteerit
• Älyllisen tason heikentyminen
• Kaksi seuraavista kolmesta:
• Parkinsonin taudin kaltaiset oireet
• Vireydentason ja oireiden vaihtelu
• Yksityiskohtaiset näköharhat
Lewyn kappale –taudin muita oireita
Depressio
Kuuloharhat
Harhaluuloisuus
Psykoosi- ja delirium-jaksot
Selittämättömät kaatumiset
Tajuttomuuskohtaukset
Herkkyys neuroleptien haittavaikutuksille, malignin
neuroleptisyndrooman riski
Kynnys aggressiivisiin reaktioihin alentunut
Osalla potilaista vahva apraksia / agnosia
Matala verenpaine
Vastaukset viiveellä
FP-CIT SPECT
A=norm,B=AD,C=DLB,D=Park,E=PD
Käytösoireiden hoito
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Perussairauden hoito
Poista laukaiseva tekijä
Lääkkeetön hoito
AD-lääkkeet
Bentsodiatsepiinit tarvittaessa
Antipsykootit
Bentsodiatsepiinit
• oksatsepaami (Opamox,Oxepam,Oxamin)
15mg ½ -1 x 1-3
• tematsepaami (Tenox) 20mg ¼ - ½ tarv
• buspironia (Anksilon) voi myös yrittää 510mgx2
Lääkeannokset
risperidoni 0.25 – 0.5 mg x 1 … 1 mg x 2
– tavallinen 0.5 mg x 2
ketiapiini 12.5 mg x 1 … 50 mg x 2
– tavallinen 25 mg x 1 – MUISTA: ON
ANTIKOLINERGI
• Psykoosilääkkeet voivat lisätä
iäkkäiden muistipotilaiden
aivoverenkierron häiriöitä ja
kuolleisuuttakin
Valmistelussa
• Laki sosiaalihuollon asiakkaan ja potilaan
itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta ja
rajoitustoimenpiteiden käytön edellytyksistä
(”Itsemääräämisoikeuslaki”)
• Otetaan kantaa rajoittamiseen (sitominen,
rauhoittavat lääkkeet, liikkumisrajoitukset, ulkoilu
jne)
• Tuettu päätöksenteko
• Vähäinen henkilökuntamäärä ei ole peruste
rajoittamiselle
FYYSISEN KUNNON YLLÄPITO JA
AIVOJEN AKTIIVINEN KÄYTTÖ
HIDASTAVAT AIVOTOIMINTOJEN
HEIKKENEMISTÄ
Laihtuminen
• Alzheimerin tautiin liittyy
kuihtumistaipumus
• Hoito: 30% enemmän energiaa ja
proteiinia
Ravitsemuksen mahdollisuudet AD:ssa
Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus
Tehostetulla ravitsemuksella voidaan
painonlaskua estää ja parantaa toimintakykyä
D-vitamiini saattaa parantaa kognitiota jopa
AD:ssa (Fiala et al 2011)
NIH study finds calorie restriction does not
affect survival (Mattison ym 2012)
30 prosenttia vähemmän energiaa
elämän ajan ei pidentänyt elinaikaa.
Metaboliset markkerit jonkin verran parempia.
Souvenaid – päivittäinen annos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eicosapentaenoic acid, mg 300
Docosahexaenoic acid, mg 1200
Phospholipids, mg 106
Choline, mg 400
Uridine monophosphate, mg 625
Vitamin E (alpha-tocopherol equivalents), mg 40
Vitamin C, mg 80
Selenium, ug 60
Vitamin B12, ug 3
Vitamin B6, mg 1
Folic acid, ug 400
Souvenir II: Effect of Souvenaid on memory in patients with mild AD
Muistin paraneminen puolen vuoden aikana Souvenaidia
nauttineilla; NTB-testi (Scheltens ym 2012
Significant effect on NTB memory
domain score during 24 weeks (p=0.023)
Improvement
Souvenir II: Statistical analysis re-run by Rush Alzheimer’s Disease Center
ITT, Mixed Model for Repeated Measures, 2 df contrast (trajectory of change, mean ± SE)
LipiDiDiet: EU funded running long-term trial
Principal investigator: Professor Hilkka Soininen, University of Eastern Finland,
Kuopio, Finland
Multi-country, multi-centre study (13 sites in The Netherlands, Germany, Sweden
and Finland)
24-Months randomised, controlled trial in 300 people with prodromal AD
Eligibility:
– Prodromal Alzheimer diagnosis (Dubois et al, 2007)
– MMSE ≥ 24
Outcome measures:
– Primary: z-score of a Neuropsychological Test Battery
– Secondary: Progression to AD, functional (ADCS-ADL) nutritional biomarkers, safety
and adherence
– Biomarkers: CSF and MRI
Souvenaid
• Souvenaid ei ole täydennysravintovalmiste
niin kuin esim. Nutridrink-valmisteet
• Souvenaid on kliininen ravintovalmiste
(Medical food) eli kuuluu ryhmään
ruokavaliovalmisteet erityisiin lääkinnällisiin
tarkoituksiin
Unettomuuden syitä
•
•
•
•
Levottomat jalat, lihaskrampit, kivut
Aktivoivat lääkkeet, kahvi illalla
Uniapnea
Matala verenpaine, verenpainetta laskevat
lääkkeet
• Tiheät WC-käynnit
• Depressio, stressi
Unilääkkeet
Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan
menoa
Unilääkkeet
Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan
menoa
mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mg
doksepiini (Doxal) 2.5-5mg
trimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg
Unilääkkeet
Melatoniini 1-2-3-6mg illalla tunti ennen nukkumaan
menoa
mirtatsapiini (Remeron) 3.75-7.5mg
doksepiini (Doxal) 2.5-5mg
trimipramiini (Surmontil) 6.25-37.5mg
”Nukahtamislääkkeillä” sekavuuden ja kaatumisen
mahdollisuus. Voivat aiheuttaa tokkuraa aamulla.
tematsepaami (Tenox) 5-20 mg
tsolpideemi (Stilnoct) 5-10 mg
tsopikloni (Imovane) 2.5-7.5 mg
Alzheimerin taudin esto
Alzheimerin taudin riskitekijöitä
• Korkea verenpaine 10-15 vuotta ennen taudin
puhkeamista
• Korkea s-kolesteroli 15-20 vuotta ennen
taudin puhkeamista
• Diabetes
• Ehkä runsas alkoholi
Muistisairauden, erityisesti Alzheimerin
taudin myöhentämiskeinoja
•
•
•
•
•
•
•
Riittävät henkiset virikkeet (jatkuva opiskelu?)
Yhteisöllisyys
Alkoholin käyttö
Fyysisen kunnon ylläpito
Geneettisen riskin kartoitus – ei aivan vielä
Kalan syönti, Välimeren ruokavalio
Kroonisen stressin vähentäminen
Lähitulevaisuuden
lääkkeitä
Lääketehtaiden putkessa
paljon molekyylejä
Alzheimerin taudin lääketutkimukset
Alzheimer -rokote
• Anti-abeta monoclonal antibody (esim.
babineuzumab, Wyeth): non-apoE4 hyötyivät
• Toimii hiirillä: estää amyloidin kertymistä
• Ihmisellä aiheutti aivoissa tulehdusreaktioita
• Tutkimukset jatkuvat, oraalinen rokote
• Amyloidi-plakit vähenevät, hippocampusatrofia
korjaantuut joillain potilailla
• Myös passiivinen immunisaatio
Diabeteslääke estää/hidastaa
Alzheimerin tautia?
•
•
•
•
•
•
•
•
A drug commonly used for treating diabetes may reverse symptoms of latestage Alzheimer's disease.
Researchers from Lancaster University in the UK conducted a study revealing
that the drug, liraglutide, may reverse memory loss in the late stages of
Alzheimer's, as well as prevent the build-up of toxic plaques on the brain that
contribute to symptoms of the disorder.
Liraglutide is from a class of drugs known as GLP-1 (Glucagon-like peptide-1)
analogue. The drug is prescribed to those suffering from diabetes and is used
to stimulate insulin production.
Liraglutide = Victoza!!!
J Alzheimers Dis. 2013;37(3):623-35. doi: 10.3233/JAD-130584.
The neuroprotection of liraglutide on Alzheimer-like learning and memory
impairment by modulating the hyperphosphorylation of tau and
neurofilament proteins and insulin signaling pathways in mice.
Xiong H, Zheng C, Wang J, Song J, Zhao G, Shen H, Deng Y.
Pathophysiology Department, School of Basic Medical Sciences, Tianjin
Medical University, Tianjin, China.
Melatonin 3-9mg in MCI (Cardinali et al 2010)
KURKUMA
The Curry Spice Curcumin Reduces Oxidative Damage and Amyloid
Pathology in an Alzheimer Transgenic Mouse
Giselle P. Lim,1,3 Teresa Chu,1,3 Fusheng Yang,1,3 Walter Beech,1,3 Sally
A. Frautschy,1,2,3 and Greg M. Cole1,2,3
Departments of 1Medicine and 2Neurology, University of California, Los
Angeles, Los Angeles, California 90095, and
Greater Los Angeles Veterans Affairs Healthcare System,
GeriatricResearch, Education and Clinical Center, Sepulveda,
California 91343
J Neurol Sci, November 1, 2001;21:8370-7
Prof Ryuta Kawashima (Tohuko
University): Learning therapy
Stimulation of prefrontal cortex controlled by
NIRs (Near infrared spectroscopy, lähiinfrapunaspektroskopia)
- hyvä: päässälasku, (ääneen) lukeminen,
visuospatiaaliset tehtävät. moottoripyörällä ajo,
työmuistin kehittäminen
- ei tehoa: TV:n katselu, pyörällä ajo
Stimulaation ansiosta myös
muut toiminnot parantuvat
Toimii yllättävän hyvin!?
Vuonna 2020 toivottavasti...
• Käytössä Alzheimerin taudin pysäyttävä ja estävä hoito
• Uusien Alzheimer-tapausten määrä kääntyy laskuun
• Muistisairaudet lievempiä: sairastuneita voidaan tukea
kotiin pidempään
• Teknologia kehittynyttä
• Nykyisentyyppinen laitoshoito harvinaista
• Sairastuneet jatkavat entisentyyppistä elämää

similar documents