Gestion d`une épidémie à BMR et politique - Infectio

Report
DUACAI Lille – 11 Avril 2013
Dr S. Alfandari
Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing
www.infectio-lille.com

A titre personnel:
◦ Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer
◦ Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi

Comme dirigeant de la SPILF:
◦ Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen
Cilag - MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control GSK - Celestis
Old



SARM
BLSE
ERG
New



EPC
ABRI
PARC
E. coli I/R aux C3G
1,9% en 2004
9,4 % en 2011
E. coli I/R aux FQ
8,9% en 2002
20,8 % en 2011
SARM
Pneumocoque péni I/R
28,7% 2004
KP carbapénèmes R
70,8% Gr – 29,6% I
20,1% 2011
E. faecium vanco-R
1,6 %
23,8% (0,1% R)
PA carba-I/R
25,1%
80
70.8
70
60
59.5
50
45.9
40
30
20
10
0
51.6
44.9
Grêce
37.3
31.2
29.6
Italie
France
15.9
2.9
1.7
1.3
0.7
0.5
0.3
0.1
0.1
0.1
0.1
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
InVS, signalement des IN
Bilan au 3/10/12
variable
microbes
humains
facteur
Nb sur terre
5 X 1031
6 X 109
1022
Masse (tonne)
5 X 1016
3 X 108
108
Tps génération
30 mn
30 ans
5 X 105
Durée sur terre
3.5 X 109
4 X 106
103
Diapo adaptée de C Rabaud

ATB systémiques autorisés par la FDA
•2009: 506 phase II et III
–6 antibiotiques
–67 cancérologie
–33 inflammation et douleur
–34 maladies métaboliques
•pourquoi ?
–Maladies chroniques = TT long
–Plus rentable que 10j d’ATB
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

Tous les antibiotiques sélectionnent
◦ Exposition de toute la flore
◦ Il n’y a pas d’antibiothérapie « sans risque »

Facteurs favorisants
◦ Quantité d’ATB (nombre et durée)
◦ Nature de l’antibiotique
++
◦ Modalités d’utilisation
++

++++
Réduire la consommation réduit la résistance
Épidémiologie « classique » des BMR hospitalières
 Pression de colonisation = transmission croisée
manuportée
◦ SARM et ERV
◦ Emergence de la résistance à l’échelon collectif, jamais individuel
(SASM à SARM, ESV à ERV)
◦ +/- Entérobactéries BLSE, A baumannii

Pression de sélection antibiotique = émergence de la
résistance sous traitement
◦ Entérobactéries Case déréprimées
◦ P. aeruginosa
◦ Emergence de la résistance à l’échelon individuel, rarement visible à
l’échelon collectif

Les bactéries multirésistantes émergentes
◦ Entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC)
◦ Entérocoque résistant aux glycopeptides (ERV)
 risque de dissémination dans la communauté
◦ Acinetobacter baumannii et Pseudomonas aeruginosa
producteurs de carbapénémase
 peu de risque de dissémination dans la communauté
 risque d’épidémies hospitalières (A. baumannii)
 EMERGENTES

= pas encore bien installées
=> Il faut que cette situation ne s’aggrave pas




152 cas appariés à 152 coli non BLSE et 152 culture FdR en multivariée
Coli BSLE vs non BLSE
◦
◦
◦
◦
◦
Pays de naissance hors Europe:
Infection chronique/récidivante peau/urine:
Hospitalisation dans les 6 mois:
Séjour en réanimation:
Antibiothérapie depuis l’inclusion:
OR 2,4
OR 2,9
OR 2
OR 2,3
OR 2
Coli BLSE vs culture –
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Pays de naissance hors Europe:
Sexe féminin:
Dépendance:
Infection chronique/récidivante peau/urine:
Sonde urinaire dans les 6 mois:
1 dispositif invasif depuis l’admission:
Antibiothérapie depuis l’inclusion:
OR 3,1
OR 2,5
OR 7
OR 8,7
OR 4,4
OR 4,2
OR 3,3
Nicolas-Chanoine et al, PLoS One 2012

Cas-témoin rétrospectif - 01/96 – 12/03
◦ 100 pts BLSE vs non BLSE
 appariement sur site de l’infection et date de PEC.
◦
◦
◦
◦
Traitement initial “inapproprié” (44% vs 15%; P<0.01)
Mortalité précoce (16% vs 6%; P=0.02)
Mortalité globale (25% vs 11%; P=0.01)
Multivariée :
 site urinaire = moindre mortalité [OR = 0.1 [0.03-0.7]; P=0.01]
 Autres sites: élévation mortalité = traitement initial “inapproprié » [OR = 3.0;
95% CI: 1.0-8.6; P=0.03]
Peña C, et al ; J Hosp Infect. 2008; 2: 116-22

Cohorte de 488 cas entre 01/01–03/05
◦ 43 E coli BLSE (8,8%) ; 70% CTX-M;
 21 (49%) IN, 14 (32%) IAS, 8 (19%) communautaires
◦ Mortalité globale : 9 (21%) ; Mortalité à 14j : 8 (19%)
◦ 14% (4/29) si origine urinaire vs 36% (5/14)
◦ ATB : Blactamines + inhibiteur / Imipem // CS3G / FQ
 Mortalité : 9% (2/23) vs 35% (7/20); P=.05
 Nécessité de changement de Ttt : 24% vs 78%; P =001
Rodríguez-Baño J et al, CID 2006; 43: 1407–14

Etude prospective sur 3 ans
◦ 17 (12,6%) BLSE vs 118 non BLSE

Bactériémie à E coli BLSE
◦ Traitement initial “inapproprié” (65% vs 6%; p<0.001)
◦ T « début prise en charge » - « mise en route d’un traitement
adapté » plus long (P < 0.001).
◦ Mortalité globale non significativement différente
◦ Mortalité chez neutropénique > si BLSE (37.5% vs 6.5%; P = 0.01).
Gudiol C et al, JAC 2010; 65:333-41


96 épisodes, étude cas témoin
Analyse multivariée – facteurs associés à la mortalité :
◦ Pitt score >1 (OR=3.9 [1.2 to 12.9]),
◦ Patient à haut risque (OR=5.5; 95% CI=1.4 to 21.9),
◦ Résistance à > 3 familles d’antibiotiques autres que des
pénicillines ou des céphalosporines (OR=6.5 [1.4 to 30.0]).
◦ Une antibiothérapie initiale inadaptée n’apparaît pas comme
facteur de risque de mortalité
Rodríguez-Baño J Clin Microbiol. 2010; 48: 1726-3



95 bactériémies communautaires
Mortalité à J14
Mortalité < selon TT
◦ Blactamines + inhibiteur de Blactamases vs
◦ céphalosporines ou fluoroquinolones
◦ 8%-12% vs 24% et 29%
Rodríguez-Baño J Clin Infect Dis. 2010; 50: 40-8

69 bactériémies: BLSE, PA ou AB 01/05-12/08
◦ Patients adultes
◦ CMI imipenème connue
◦ Au moins 48H d’ imipenème
 Survie: 83.9% si CMI =1 à 2 ; 23.1% si ≥ 4 (<0.01)
◦ Analyse multivariée
 CMI variable discrète
 Dysfonction hépatique (OR 6.5, p=0.01)
 CMI ≥ 4 (OR 23, p<0.01)
 CMI variable continue




Dysfonction hépatique (OR 21, p=0.01)
Bactériémie isolée (OR12, p=0.05
Point de départ respiratoire (22, p=0.02)
CMI IMP (OR 2.1, p<0.01)
Esterly JS ICAAC 2010


Cas témoin rétrospectif – (âge et site de l’infection)
60 Kp-R (CMI ≥ 8mcg/mL) / 60 Kp-S (CMI < 4)
◦
◦
◦
◦

Mortalité J30 : 42% vs. 28%, p = 0.13
Mortalité hospitalière: 52% vs. 37%, p = 0.11
Durée hospitalisation: 36 vs 24 j, p = 0.006
Durée hospitalisation pre diagnostic : 16 j vs 13 j p = 0.007
Cas particulier : bactériémies : 16 patients
◦ Mortalité à J30 63% vs. 25%, p =0.03
◦ Mortalité hospitalière 81% vs. 38%, p = 0.01
Scipione M, IDSA 2010

Cas témoin rétrospectif 01/09-03/10 (âge, sexe et site
de l’infection)
◦ 14 R (2 E.coli, 2 E.cloacae, 10 KP) – 28 contrôles

Délai ATB adaptée après prélèvement
◦ 96H (cas) vs 36H (contrôles), p=0.01

Hospitalisation post diagnostic :
◦ 16 [9–22] vs 7 jours [5–12.5], p=0.03

Mortalité:
◦ 30% vs 15% (p=0.37)
Goff DA, IDSA 2010


125 bactériémies à KPC
Mortalité J30 = 41,6%
◦ Association: 34,1% vs monothérapie 54,3% (p=0,02)

En multivariée, facteurs associés à mortalité
◦
◦
◦
◦
Choc septique: OR 7,17
ATB initial inadapté: OR 4,17
APACHE III: OR 1,04
Association apres ATGB: OR 0,11
Tumbarello et al CID 2012



1- Eviter d’importer des BHR
2- Eviter de sélectionner des BHR
3- Si ca arrive, traiter comme on peut

1 rapatriement du Maroc
◦ Touriste avec AVP

Info transmise « porteur de BMR »
◦ Acinetobacter baumannii avec une oxa-23



Mis en précautions contact d’emblée
Hospitalisé 1 mois
Sortie RAS le 29/10/11




Découverte d’un ABRI dans un AET le 13/12
4 jours d’hospitalisation simultanée avec le 1er patient
fin octobre
10 janvier: 1 ABRI dans une hémoculture
10 jours d’hospitalisation simultanée avec le 2nd
patient




2 nouveaux cas dans des AET (31/1 et 6/2)
Hospitalisation simultanée avec le 2nd patient
Signalement ARS
Renforcement mesures prévention le 8/2





Mise en place d’une équipe dédiée IDE + AS 24/24 (8/2/12)
Renforcement hygiène des mains (8/2/12)
Limitation des entrées selon charge de travail (8/2/12)
Dépistage contacts hospitalisés: tous négatifs (10/2/12)
Dépistage contacts (10/2/12) depuis le 23/12/11
◦ 3 patients toujours hospitalisés : dépistés négatifs (10 et 11/2/12)
◦ 9 patients transférés : Ets prévenus (13 et 14/2/12)
◦ 15 patients sortis à domicile


Listing papier pour identification en cas de réadmission
Mise en place d’un dépistage hedbomadaire
◦ Réanimation : rectal + aet
◦ MIT : rectal + gorge

A prévoir si nouvelle détection de cas
◦ Dépistage des contacts
◦ Si 1 cas hors réanimation : renforcement des mesures
barrières dans le service concerné

Si 2 cas ou plus : cohorting géographique dans 2
secteurs spécifiques
◦ Porteurs
◦ Contacts



1 AET du 14 positif
Patients pouvant sorir de réa
Regroupement sortants dans secteur dédié de médecine
◦ Avec équipe dédiée
◦ Blocage des chambres de réa « ABRI »
◦ Bionettoyage secteurs


Multiples prélèvements (~200)
surfaces/matériels
Pas de réouverture des lits tant que
prélèvements pas tous négatifs

Mars
◦ 6 nouveaux cas dont 4 en réanimation

Avril
◦ 6 cas dont 3 en réanimation

Puis, cas sporadiques
34

2 souches
◦ 1 clone épidémique lié au cas index (14/18)
◦ 1 clone sporadique
Prévalence/mois

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
23 patients touchés
◦
◦
◦
◦
3 bactériémies
13 AET
1 pyélo
6 portage
mois 12 1
Nvx cas/mois
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
6
5
4
3
2
1
mois 12 1
2
3
4
5
6
7
8
9
8
9 10 11 12








3 cellules de crise avec direction + contacts mails/tel
2 réunions de service
1 evaluation (sollicitée) de l’ARLIN
2 audits HM
300 prélèvements
2 mois de cohorting en réa avec restrictions d’entrées
1 mois de cohorting en mal inf
Plusieurs centaines de prélèvements de dépistage



Réorganisation chambres/matériel
Augmentation consommation de SHA +79%
Baisse de consommation des ATB (ajustée à l’activité)
◦ Global: -8%
◦ Carbapénèmes: -7%
◦ Quinolones: -8%

Veille des admissions
◦ Identification précoce des réadmissions des patients ABRI
◦ Précautions contact + dépistage

Episode initial: Contamination de l’environnement sur
bionettoyage insuffisant

Mais reprise malgré double BN strict
◦ Nouvelle série de prélèvements, après BN
◦ Persistance ABRI sur velcro des tensiometres

Passage à un modele décontaminable immergeable +/UU
Hôpital Paul Brousse 2004 Kp VIM
December
January February
March
April
May
2
June
Mesures BMR classiques
August
Mesures
renforcées
1
2
July
Rectal swab
Blood
3
Pas de
nouveau cas
depuis 2005
Broncho-pulmonary
4
Urine
5
Urine
6
Rectal swab-Blood-Abdominal
7
Rectal Swab
8
Rectal swab
ICU
4th floor
3rd floor
Medecine unit
First isolation of KP
No link
link
Najiby Kassis-Chikhani
Eurosurveillance 2010
40
13 épidémies de 1 à 13 cas secondaires

Retard à la détection du cas
index :

◦ non identifié à l’admission
◦ non considéré comme contact car
durée de contact jugée trop courte
◦ porteur isolé d’emblée
◦ « 3 prélèvements négatifs »
◦ Lien étranger pas vu
◦ Sujet pas à risque et donc identifié
très tard
◦ Pas détecté au labo

Contact non dépisté car :
Retard à la mise en œuvre des
mesures :

◦ Précautions contact insuffisantes
◦ Transferts de cas, de contacts
◦ Porteur connu, dépisté négatif,
puis mis sous AB

Environnement (réservoir
2aire)
Transmission croisée par du
personnel transversal
◦ kiné, manipulateur radio,
consultants, réunions ...
Diapo Sandra Fournier, JNI 2012




Isoler les porteurs
Arrêter les transferts des porteurs et des contacts
Dépister et isoler les contacts, y compris ceux déjà
transférés au moment de la découverte du premier cas
Regrouper les patients dans 3 secteurs distincts avec
du personnel dédié
◦ - patients porteurs (« secteur des cas »)
◦ - patients contacts (« secteur des contacts »)
◦ - nouveaux admis (« secteur indemne »)


Dépister les contacts 1 fois/semaine jusqu’à leur sortie
Identifier les réadmissions des cas et des contacts
42
43
Déterminants régionaux
•
1 habitant sur 2 a eu des ATB dans
l’année
– Dont 3/4 enfants < 15 ans/ 4.
•
Enfants < 10 ans
– 14% de la population
– 29% des prescriptions
•
•
Source : ANSM, juillet 2012, Dix ans
d’évolution des consommations
d’antibiotiques en France
52% des C3G
30% des prescriptions d’augmentin
Source : C Dupont, assurance maladie,
observatoire régional de la
consommation des ATB en ville 2012
Lille 2012

Nécessité de trouver le bon équilibre
◦ Peur BSLE = surprescription carbapénèmes
 Risque carbapénémases
◦ Pas de crainte BLSE: pas de motivation à changer pratiques de
prescription
 Risque explosion BLSE

Messages différenciés
◦ Moindre usage global, en particulier molécules sélectionnant BLSE
et carbapénémases
◦ Prise en compte risque BLSE à discuter sur infections sévères
 Bien savoir ce qu’est une infection sévère: choc septique (à discuter pour
sepsis sévère)



Ne pas donner d’ATB quand il n’y a pas d’indication
Ne pas donner d’association quand une monothérapie
est suffisante
Diminuer les durées des associations quand on en fait,
par exemple,
◦ Arrêter l’anti-légionelle si AgU légionelle négatif

Diminuer les durées de traitement

Bien utiliser les antibiotiques
◦ Posologie:
 les sous dosages sont dangereux
◦ Rythme d’administration
 Propriétés PK/PD des molécules
◦ Adaptation aux résultats microbiologiques
 Désescalade

Cibler en priorité les molécules les plus à risque de
sélection
◦ BLSE: C3G (+/- fluoroquinolones)
◦ Carbapénémase: carbapénèmes

Ca ne veut pas dire qu’on fait n’importe quoi avec les
autres molécules

Dispensation contrôlée: au minimum
◦ BGN: carbapénèmes, colistine, tigécycline, aminosides >72h
◦ SARM: GP, daptomycine, linezolide, tigécycline
49


Antibiogramme et CMI
Si colimycine:
◦ Dose de charge 9 MU
◦ Dose d’entretien 150000 U/Kg/j en 3 perf
 Ne regardez pas le vidal
 L’AMM a été modifiée fin 2012 pour ces posos
◦ Pas en probabiliste (sauf épidémie en cours dans le secteur)

Association systématique




Aminoside ?
Carbapénème ?
Tigécycline ?
Fosfomycine ?
50
Mai 2010



Patients transférés ou rapatriés d’un établissement de
santé étranger
+ patients avec ATCD de prise en charge dans des
filières à haut risque
Patients avec ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans
les 12 mois
Cible microbiologiques :
◦ ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase
◦ P. aeruginosa et A. baumannii multi-R



Patients transférés ou rapatriés d’un établissement de
santé étranger
+ patients avec ATCD de prise en charge dans des
filières à haut risque
Patients avec ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans
les 12 mois
Cible microbiologiques :
◦ ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase
◦ P. aeruginosa et A. baumannii multi-R

Recommandations (extraits) :
◦ Dépistage
 pour le patient : écouvillonnage rectal ou coproculture
 pour ses « contacts » en l’absence de PCC dès l’admission
◦ Réévaluation selon les résultats
 si + = politique idem ERG

Une révision des recos est en écriture
2012
2009
2006
2003
2000
1997
1994
100
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
1964
1961
1958
1955
1952
200
1949
1946
1943
1940
1937
1934
1931
1928
1925
250
Sulfamides/hygiène
Pénicilline/vaccins
150
Trithérapies
50
0
2018
2015
2012
Pénicilline/vaccins
2009
2006
2003
2000
1997
1994
100
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
1964
1961
1958
1955
1952
200
1949
1946
1943
1940
1937
1934
1931
1928
1925
250
Sulfamides/hygiène
Toto R
150
Trithérapies
50
0

1- résistance = effet 2nd le plus fréquent des ATB

2- moins de C3G/FQ = moins de BLSE

3- moins de carbapénèmes = moins de carbapénemases

4- prenez les EPC au sérieux = isolement strict
◦ Ca a marché pour les ERG, ca devrait marcher pour les EPC

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