strategie therapeutique

Report
CANCER DU CARDIA
C. MARIETTE
LILLE
Ateliers de Cancérologie Digestive
OBSERVATION
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H, 69 ans, dysphagie depuis 2 mois, - 5kg, ASA 2
BEG (89kg, 1m66). ATCD: HTA, thyroïdite.
EFR, ACE, CA 19-9: normaux
fibro: lésion polypoïde, ulcérée, sténosante, franchissable, 37cm
AD  3cm PC. Pas EBO. ADK bien diff.
• pas TOGD
• us T3N+ non franch, gg cm esp infra médiastinal inf + 2 gg 15mm
coeliaques
TDM thoracique
TDM abdominale
TDM abdominale
Quelle est votre attitude vis à
vis du nodule pulmonaire?
1. Négligence?
2. Ponction sous TDM?
3. TEP?
4. Exérèse sous thoracosopie?
5. Exérèse par thoracotomie?
ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE
PULMONAIRE
• Ne peut être négligé car image unique,
centimétrique, interstitielle, périphérique, au contact d’un
vaisseau, à limites nettes, à l’emporte pièce (42% nodules
< 2cm = méta*)  en faveur d’une lésion secondaire
• Coupes fines, millimétriques, haute résolution, en fenêtres
parenchymateuse et médiastinale pour lésion calcique ou
graisseuse (hamartochondrome)
• Potentiellement ponctionable sous sontrôle TDM mais
difficulté technique du fait de la taille (cytoaspiration++ >
True Cut) + risque d’ensemencement potentiel. Anapath
*Kostakoglu et al. Radiographics 2003
ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE
PULMONAIRE
• TEP
- place dans le bilan dg d’un nodule pulmonaire
- pb taille nodule, mais Se 92%, Sp 90% pour 1 à 4cm*
- si + = en faveur méta. Sinon n’élimine pas le dg
- nécessité preuve anapath
• si non contributif, exérèse sous thoracoscopie
• exérèse lors de la thoracotomie
*Kostakoglu et al. Radiographics 2003
ATTITUDE VIS A VIS DU NODULE
PULMONAIRE
EN PRATIQUE
• ponction par cytoaspiration sous TDM +
anapath.
• si non contributif, exérèse sous
thoracoscopie + anapath.
Quelle stratégique
thérapeutique proposez-vous?
(lésion pulmonaire =
hamartochondrome)
1. Chimiothérapie exclusive?
2. Radiochimiothérapie exclusive?
3. Chirurgie seule?
4. Chimiothérapie néoadjuvante?
5. Radiochimiothérapie néoadjuvante?
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Tumeur
- Pas TOGD mais fibro avec rétrovision peut suffire
- ADK cardia type II de Siewert étendu sur oeso et
PC gastrique, en fait plutôt I, II, III, à atteinte oeso
prédominante
- ctT3N+ (> 30cm diam+gg) et usT3N+ (notamment à
cause non franch)
- GG coeliaques (non vus), non métas dans contexte
cancer cardia
Cancer du cardia: classification de Siewert
Morphologique : FOGD, TOGD, Scanner
constatations peropératoires
Centre de la tumeur :
Siewert 1 : + 1 à + 5cm
Siewert 2 : - 2 à +1cm
Siewert 3 : - 5 à -2cm
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Patient
- opérable sans tare particulière pouvant supporter CT
et/ou chir en particulier thoraco (ASA2)
- 69 ans, pas amaigrissement maj (< 10%)
- surcharge pondérale (dénutrition bio++)
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Place du traitement néoadjuvant
- survie à 5 ans après chirurgie seule = 30%
- avantages théoriques ttt néoadj : réduction tumorale
pour permettre plus fq et plus facilement résection
R0, ttt précoce microméta infraclin, sélectionner
tumeurs chimiosensibles pouvant justifier d’une CT
adj après exerèse chir, améliorer survie
- peu d’études spécifiques sur ce cancer : inclus dans
des essais de cancer de l’oeso ou de l’estomac
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
CT
• versant oeso:
• cancers du cardia semblent plus chimiosens que cancers
gastriques*
• nombreuses études de phase II, résultats globaux
montrent une réponse objective chez 17 à 66% des
malades avec 3 à 10% de réponse complète histo. 50% à
100% des malades inclus étaient opérables après CT,
avec un taux de résécabilité de 10 à 90%.
• 9 études randomisées incluant 36 à 400 malades, place de
la CT restait limitée
*Rougier et al Eur J Cancer 1994
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
• ++MRC 2002* : 802 patients, 66% ADK comparant
2 cures 5FU-Cis à chirurgie seule. Résection R0 :
60% vs 54% (P<0,001), pas de différence en terme
de mortalité, morbidité, médiane survie 13,3 vs 6,8,
p<0,004, avec réduction risque DC de 21%. Mais 82
cardias seulement.
* NEJM 2002
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
• Versant estomac
- nombreuses études de phase II ont montré efficacité CT
néoadj dans cancer de l’estomac avancés avec 5FUCis++, + récemment taxanes, irinotécan
- 3 études randomisées
- 2, avantage en terme de résécabilité *, **
- 1 +++, protocole FAMTX (toxique et maintenant obsolète) :
aucun avantage ***
– étude MAGIC + 2 études européennes en cours.
*Kang et al. Proc Am Soc Clin Oncol 1992
**Yonemura et al. World J Surg 1993
*** Songun et al. Eur J Cancer 1999
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
RCT
• versant oeso:
- 2 phases III ont inclus des ADK *, **
- oeso pas d’intérêt dans la littérature sauf essai de Walsh
(2 cures 5FU+Cis +40Gy sur 4 semaines vs chir seule)
avec survie à 3 ans 32% versus 6% (P = 0,001), mais tous
les malades pas pris en compte et survie groupe témoin
anormalement basse.
-  donc l’utilité de la RCT néoadj pas prouvée,
prescription licite que dans le cadre d’essai thérap
*Urba et al J Clin Oncol 2001
**Walsh et al NEJM 1996
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
• Versant estomac
– Aucun essai randomisé
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
EN PRATIQUE
- essai : FNCLCC-FFCD 9703 : chir seule vs CT préop (FUCDDPx2)
- sinon CT néoadjuvante 2 cures 5FU-Cis selon MRC en UCP
- si dysphagie importante adjonction RT concomitante
Quel type de résection
chirurgicale envisagez-vous?
1. Oesogastrectomie polaire supérieure avec
anastomose intrathoracique (Lewis-Santy)?
2. Oesogastrectomie polaire supérieure avec
anastomose cervicale transhiatale (OST)?
3. Gastrectomie totale?
4. Oesogastrectomie totale avec plastie
jéjunale intrathoracique?
5. Oesogastrectomie totale avec coloplastie et
anastomose cervicale?
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Exérèse
- oesogastrectomie polaire sup + gastroplastie médiastin post +
anastomose sommet thorax
- OU ++ oesogastrectomie totale avec recoupe oeso 8 à 12 cm*
au-dessus +anstomose oesojej ou oesocol, ++ abord abdo et
thx, anastomose intrathx sous la crosse de l’azygos terminolat
manuelle + anse en Y de 60cm
- extempo marges resection sup et inf
- exérèse R0, monobloc +/- plèvre, piliers diaph + nodule
pulmonaire droit
* Mariette Eur j surg oncol 2003
TRAITEMENT CHIRURGICAL
OGPS
OGT
TRAITEMENT CHIRURGICAL
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Curage
- Travaux *,**: 30% de cancers du cardia
- Curage médiastinal inf jusqu’aux gg intertrachéobronchiques,
gg paracardiaux et curage D2 (premier relais gastrique+coro+coel+hep
commune+splen au bord sup pancréas+sus et sous pylor en cas de gatsrectomie tot)
-
Pas SPC de principe
Splénectomie si gg art splen macroscopiquement positifs
Pour cardia versant oeso : 15 gg à analyser dont 6 méd
Pour cardia versant estomac : 25 gg à analyser
*Bonenkamp et al (NEJM 1999)
**Cushieri et al (Lancet 1996)
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Gestes associés
- cholécystectomie
- jéjunostomie +/-
TRAITEMENT CHIRURGICAL
EN PRATIQUE
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exérèse R0, monobloc par abord abdo + thx
oesogastrectomie totale, recoupe oeso 8cm
extempo marges
curage D2
anse Y > 60cm
anastomose TL oesojej ITHX sous crosse azygos
exérèse nod pulm, cholecystectomie, jéjunostomie
Réalisez-vous un traitement
complémentaire et si oui,
lequel?
1. Pas de traitement adjuvant?
2. Chimiothérapie adjuvante?
3. Radiochimiothérapie adjuvante?
4. Radiothérapie adjuvante?
5. Immunothérapie?
ANAPATH
• pT2N+ (4N+/26N)
• < 20%, ganglions premier relai (2 pc, 2 gc),
curage satisfaisant
• R0
• colloide 50%, bien diff 50%
TRAITEMENT ADJUVANT
CT
• Versant oeso:
– Aucune étude randomisée n’a mis en évidence un
bénéfice de survie à la CT postop *, **, ***
*Ando et al. JTCS 1997
** Pouliquen et al. Ann Surg 1996
***Ando Asco 2000
TRAITEMENT ADJUVANT
• Versant gastrique
- 4 méta-analyses ont montré une tendance favorable
en terme de survie
(Pignon et al. J Clin Oncol 1994, Earle et al. Eur J Cancer 1999, Mari
et al. Ann Oncol, Panzani et al. Ann Oncol 2000)
- mais 2 essais récents négatifs
(Ducreux et al. Proc Am Soc Clin Onc 2000, Bajetta et al. Ann Oncol
2002)
- pas d’argument formel pour recommander
immunothérapie postop
(Cirera et al. J Clin Oncol 1999, Hattori et al. Jpn J Surg 1990)
TRAITEMENT ADJUVANT
RT ou RCT
• Versant oeso:
– 3 essais négatifs radiothérapie seule
(Tenière et al. Surg Gynecol Obstet 1991, Fok Surgery 1993, Zieren World
J Surg 1995)
TRAITEMENT ADJUVANT
• Versant gastrique:
- 2 essais négatifs pour la RT seule *
- RCT ** 1 cure Fufol puis RCT (2 cures + 45Gy en 5
semaines) puis 2 cure Fufol : avantage en terme de survie
dans groupe traité (médiane 36 vs 27 mois, mais 64%
patients ont reçu ttt prévu, 50% n’ont pas eu une
résection gastrique correcte (curage), toxicité++, et survie
dans groupe traité par chir seule n’était que de 25% à 5
ans  à ne retenir qu’en cas de chirurgie non optimale
(R1 ou R2 ou curage insuff).
*Allum et al. Br J Cancer 1989
TRAITEMENT ADJUVANT
EN PRATIQUE
• pas de traitement adjuvant car:
- Mac Donald a été évalué dans l’ADK gastrique, 20% de
cardia
- Curages n’étaient généralement pas de type D2
- Exérèse complète, nb de gg analysé > 25
- Pas de données spécifiques sur la cardia
- Contingent colloïde n’est pas un facteur pronostique
indépendant et n’est donc pas à prendre en compte dans la
stratégie thérapeutique.
- Toxicité potentielle chez patient de 69 ans, ASA2

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