Vol - Free

Report
Anesthésie du patient BPCO
Bourgain JL
Service d’anesthésie
Institut Gustave Roussy
94800 Villejuif
Anesthésie et BPCO sévère
• 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1)
dont 6 laparotomies
– Induction thiopental et intubation
– Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium
– Péridurale postopératoire
• 3 admissions en USI, mortalité = 0
– un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h
– un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours
– un cas d’hypoxémie
Milledge JS Br Med J 1975;3;670-3
Facteurs de risque de complications pulmonaires
après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105
Critères
Décès
Complications
pulmonaires
Facteur de risque
Score de Shapiro*
Urgence
VEMS < 0,75 l.sec-1
Incision abdo
Durée d’anesth (/h)
ASA  4
Anesth générale
VEMS/CV < 0,5
Score de Shapiro*
Odds ratio
17
13

18
1,78
41
20
16
10
* score de sévérité de la BPCO
Wong DH Anesth Analg 1995;80:276-84
Complications péri-opératoires et asthme
• 706 patients asthmatiques
• 12 bronchospasmes et 2
laryngospasmes
• 5 perop et 9 postop
• AG : 1,9 % tous intubés
• ALR : 2,6 %
Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7
Complications péri-opératoires et asthme
Age du diagnostic (an)
Age de la chirurgie (an)
Délai entre dg et chirurgie
Durée d’anesthésie (h)
Durée d’hospi (jour)
Avec
complication
n = 14
Sans
complication
n = 692
P
41,2 ± 25,2
48,9 ± 26,2
7,7 ± 3,8
2,8 ± 1,7
7,4 ± 5,6
17,5 ± 20,3
25,0 ± 20,4
7,5 ± 6,2
1,6 ± 1,5
3,1 ± 8,9
< 0,001
0,002
NS
< 0,001
< 0,001
Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7
Anesthésie péridurale
et BPCO
(chirurgie mammaire)
+ sédation midazolam
ou propofol
N = 20
Pas de différence entre
ropivacaïne 0,75%
bupivacaïne 0,75 %
Préoxygénation du patient BPCO
Contrôle
PaO2 89 ± 6 mmHg
VEMS 101 ± 10%
BPCO
PaO2 79 ± 13 mmHg
VEMS 63 ± 14%
Samain E Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:14-9
Choix d’un hypnotique d’induction
Eames WO Anesthesiolology 1996;84:307-11
Résistance des VA après induction et intubation (cm H20.L-1.sec-1)
Propofol : 8,1 ± 3,4 Etomidate : 11, 3 ± 5,3 Thiopental : 12,3 ± 7,9
Absence de broncho-dilatation
sous desflurane
Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8
Réponse à l ’histamine ou après lidocaïne : aérosol ou IV
5 chiens anesthésiés
par thiopental succinyl
choline
Bulut Y Anesthesiology
1006;85:853-9
La Lidocaïne IV prévient la bronchoconstriction induite
par un aérosol
de lidocaïne
Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9
Resistance after initial placement of a
laryngeal mask airway and endotracheal tube
and the value after 10 min of 1% isoflurane.
Kim ES Anesthesiology 1999;90:391-4
FiO2 et ventilation spontanée
sous halothane 1%
PaCO2
Vt
FR
FiO2
0,21
1
0,21
1
0,21
1
Contr 38  1 37  1 551  535  14  16 
ôle
320
250
0,5
0,6
BPCO 41  1 42  1 548  521  17  1 18  1
360
310
VEMS/CV
Contrôle : 78 ± 2 %
BPCO : 49 ± 4 %
Moy ± SEM
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
Halothane 1% en ventilation
spontanée
FR
Vt
Vd/Vt
Eveil Halot Eveil Halot Eveil Halot
Contr 0,34  0,52  535  267  16  20 
ôle
1,6
0,6
130
250
0,03 0,03
BPCO 0,47  0,70  521  234  17  1 25  2
*
250
0,02 0,02 * 310
VEMS/CV
Contrôle : 78 ± 2 %
BPCO : 49 ± 4 %
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
Trois vieux adages
• Des gaz du sang préopératoires normaux ne
garantissent pas l’absence d’hypoventilation
peropératoire même en cas d’anesthésie légère
• Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera
nécessaire pour prévenir l’hypoventilation
alvéolaire
• L’importance de l’hypoventilation alvéolaire
pendant l’anesthésie est corrélée avec la réduction
du VEMS.
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
Aucun réglage du ventilateur ne peut être
recommandé de principe pour éviter
• L ’auto-PEP
• Le barotraumatisme
• L’hypoventilation alvéolaire
Vérification de l’effet des
changements de réglage sur la
mécanique respiratoire.
PS : ce principe s’applique au manœuvre de recrutement !
Courbes Pression/volume
Volume
ml
Expiration
Fin d ’inspiration
Inspiration
Paw cm H2O
Fin d ’expiration
Courbes débit/volume
Débit
l/min
Expiration
Début
Fin
Volume
ml
Fin
Début
Inspiration
Mode volume : Changement I/E
1:1 (gras)
1:2 (fin)
Auto PEP
Débit
BPCO
Vol
Débit
Normal
Vol
Levée du bronchospasme
Vol
Débit
Avant traitement
Paw
Vol
Ventilation en volume contrôlé Ø
sonde = 6.5 poids = 110 Kg
Vol
Débit
Vol
Paw
F = 12
F = 18
Séparer oxygénation et ventilation
• Oxygénation
– Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO)
– Shunt majoré par les FiO2 élevées
• Ventilation
– Pression d ’insufflation élevée
– Ventilation à fuite
– Auto PEP
CAT devant une désaturation
Ne pas augmenter la FiO2 de première intention
• Éliminer l ’intubation sélective
• Pratiquer une manœuvre de recrutement
alvéolaire
• PEEP si le résultat est insuffisant ou
transitoire
• Augmenter la FiO2 en cas d’échec
Les manœuvres de recrutement alvéolaire
• Maintenir la pression dans les poumons au
dessus de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec
• Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur
désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la
pression mesurée dans le circuit et apparaissant
sur le moniteur
• Attention aux emphysémateux ! Surveiller
la pression artérielle et l’efficacité sur la
courbe P/V
Effets d’une manœuvre de ré-expansion
Avant ré-expansion
Après ré-expansion
+ Amélioration de la SpO2 et interprétation de la PetCO2
Effects of re-expansion during
IPPV (Rothen HU BJA 1993;71:788-95)
• 16 patients ASA1, superficie des zones
atélectasiées (scanner)
– Pas d’effet du soupir (Vt x 2)
– 30 cm H2O pendant 15 sec : réduction de la
superficie des atélectasies : de 9 cm² à 4.2 cm²
– 40 cm H20 pendant 15 sec  0 cm²
• Répétition des manœuvres souvent nécessaire
• Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire
Principes de la ventilation en
pression contrôlée
Consigne réglage
Débit inspiratoire
Réglages
Volume contrôlé Pression contrôlée
Vt
P
Constant
Décélérant
Fréquence, I/E Fréquence, I/E
Réglage et mode ventilatoire
Modification Mode volume
Mode pression
Augmentation  ventilation minute ventilation
minute
de fréquence  ventilation
 ventilation
alvéolaire
Augmentation  ventilation minute.  ventilation
 ventilation
minute
de I/E
alvéolaire
 ventilation
alvéolaire
alvéolaire
Mode pression / mode volume
Felix Taema
Vol
Débit
mode volume (gras)
Vol
Paw
mode pression (fin)
I:E ratio and IPPV
Vol
Pressure controlled
ventilation
Volume controlled
ventilation
1:1
1:2
Paw
Paw
Variation de compliance
(modèle de poumon)
Volume
ml
Compliance 51ml/cmH2O
Compliance 30ml/cmH2O
Paw cm H2O
Mode volume contrôlé
Mode pression contrôlée
Variation de résistance
(modèle de poumon)
Volume
ml
Résistance 7 cm H2O/l/s
Résistance 14 cm H2O/l/s
Paw cm H2O
Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée
Surveillance de la ventilation en
pression positive
Paramètre
réglable
Surveillance
Si fuites
Pression contrôlée
Pression
d’insufflation
Volume expiré ou
vent/min
Maintien relatif du
Vt
Volume contrôlé
Volume insufflé
Pression
d’insufflation
Baisse du Vt
Intérêt de la ventilation en
pression contrôlée
• Ventilation à fuite
– Masque laryngé
– Sonde sans ballonnet
– Limitation de la pression dans le ballonnet
• Diminution de la pression d’insufflation
– Masque laryngé
–  réduit de la sonde d’intubation : chirurgie
thoracique, laryngoscopie
– Cœlioscopie
Indications de la ventilation en
pression contrôlée
Vent Unipulmonaire
VVC
VPC
SpO2
98  3
99  2
%
PetCO2 38,5  6,6 38,4  6,8
mm Hg
Pinsuf 28,3  5,1 23,6  3,8
cm H20
*
Tugrul 1997
Masque laryngé : pression
contrôlée vs volume contrôlé
Enfant
PC
Vt ml
VC
Adulte
PC
203  69 197  63 413 64 385 35
Paw cm 12  2,5 14  3 * 11  3
H2O
VC
PetCO2 39  4
40  4.5 35  3
13  3*
37  3*
mm Hg
* p <0.05
Bordes M Ann Fr Anesth réanim 2001;20:R081
Pression contrôlée et cœlioscopie
Vol
Pression contrôlée
Volume contrôlé
Paw
= gain de Vt pour la même Paw. Attention à l’évacuation
du pneumopéritoine et au changement de position +++
L’aide inspiratoire AI
• L’Aide Inspiratoire est un mode où, à
chaque appel inspiratoire du patient, le
ventilateur assure une pressurisation
positive et constante des voies
aériennes. La pressurisation est réglable
et peut être associée si nécessaire à une
PEP (VS-AI-PEP).
VACI ADU versus aide inspiratoire Felix
Modèle de poumon
Vol
Débit
ADU
Vol
Felix
Paw
Indications de l’aide inspiratoire
• Limiter l’hypoventilation lors de
l’anesthésie en ventilation spontanée
• Améliorer la qualité de la ventilation sous
masque laryngé (fuites, pression basse)
• Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil
Intubation sous fibroscope et sédation
propofol AIVOC (m ± ET)
A.I.
(n = 15)
Vt (ml)
403 ± 147
Volume minute (L/min)
6,0 ± 2,7
FR (cpm)
17 ± 5
SpO2 avant intubation (%)
99 ± 0,5
PetCO2 pendant fibro (mmHg)
30 ± 6
PetCO2 après intub (mmHg)
38 ± 4
V.S.
p
(n = 16)
166 ± 99 < 0,0001
2,4 ± 1,7 < 0,001
16 ± 8
NS
99 ± 1
NS
17 ± 15
< 0,01
42 ± 7
< 0,05
Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 2003;22: R19
Aide inspiratoire et ML :
Capdevila X Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:R 264
Ventilation
spontanée
Ventilation
contrôlée
Aide
inspiratoire
Ve
L/min
4.91.3
Fuites
%
5.23.7
P crête PetCO2
cm H2O mm Hg
3.80.9
526
*
7.21.2 15.95.9 14.73.5
*
*
*
385
*
7.41.5
*
364
*
6.53.1
*$
$ p<0.05 VC versus AI
9.01.9
*$
Nombre de patients ventilés
mécaniquement en SSPI par an
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an
2002
2003
Année
Amortissement de la machine
d’anesthésie (données IGR)
Retour / investissement
€ / an € / patient
Machine d’anesthésie +
6100
12
moniteur complet§/ 10 ans
Maintenance machine
630
1,2
A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €
§ Complet = monitorage cardio-vasculaire + respiratoire
+ gaz anesthésiques + BIS + NMT.
Cœlioscopie et BPCO
• Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1)
– Cœlioscopie : 40 ± 12  28 ± 8
– Proclive : 28 ± 8  37 ± 10
– Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61
• Cholécystectomie sous cœlioscopie
– 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle)
– Meilleure PaO2 (30  9 versus 22  9 kPa)
– Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80
Curarisation résiduelle et complications
pulmonaires postopératoires
Pancuronium
n = 226
Patients avec
complic resp
n
n
%
8
4,8
TOF  0,7 167
10
17
TOF < 0,7 59
Atracurium
vecuronium n=450
Patients avec
complic resp
n
n
%
426
23
5,4
24
1
4,2
Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103
Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 1993;37:365-9
Antagonisation des curares
1600
1,05
1400
1
1200
0,95
1000
0,9
800
600
0,85
400
0,8
contrôle
Vecur
Prost 5'
Prost 15'
Paw kPa
200
0
contrôle
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Vecur
Prost 5'
Prost 15'
Compliance
ml.kPa-1
BPCO
NBPCO
T4/T1
contrôle
Vecur
Prost 5'
Prost 15'
Extubation précoce
• Critères d’extubation rigoureux
• Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en
SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80
• Après oesophagectomie
–  de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j)
–  du taux de complications (13.4 vs 32.8 %)
Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6
Thoracic epidural analgesia in
end-stage COPD patients
Avant péri
Après péri
P
Ve L.min-1
7,5 ± 2,6
8,7 ± 2,1
NS
PaO2 mm Hg
69 ± 17
68 ± 9
NS
PaCO2 mm Hg
39 ± 4
38 ± 5
< 0,05
Pexp flow L;sec-1 0,38 ± 0,17 0,40 ± 0,09
NS
Pins max cm H2O 82 ± 25
77 ± 32
NS
Gruber EM Anesth Analg 2001;92:1015-9
Conclusions
Aide Inspiratoire  VACI*
AI
VACI
• Trigger inspiratoire en
débit
• Trigger expiratoire
• Mode pression : débit
inspiratoire décélérant
• Trigger inspiratoire en
pression
• Pas de trigger
expiratoire
• Mode volume : débit
inspiratoire constant
* Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente
ARDS sévère
30
Paw
cm H2O
Débit
l/min
0
90
0
Ventilateur
de réanimation bird
PaCO2 48 mm Hg
Ventilateur
d’anesthésie ADU
PaCO2 63 mm Hg
Pression et débit : circuit filtre
Cm H2O
10
0
Paw
Pression positive
expiratoire
Expiration dans le soufflet
Expiration à travers l ’APL
0
Débit
Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie
Trigger expiratoire : arrêt de l’inspiration quand
débit inspiratoire < % débit initial  temps inspiratoire
Performance du trigger mais attention à l’auto-déclenchement
Mode volume contrôlé
Pendant et après cœlioscopie
Vol
Après
Pendant
Paw
Mode pression / mode volume (Zeus)
Vol
Débit
Vol
Paw
mode volume (fin)
mode pression (gras)
Administration of desflurane to patients
who are smokers caused significant
bronchoconstriction compared with
nonsmokers receiving desflurane
Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8

similar documents