การเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ จังหวัดเชียงใหม่

Report
 วัตถุประสงค์ ของการจัดตั้งกองทุน
เพือ่ ตามจ่ ายค่ าบริการด้ านสาธารณสุ ข
แทน รพ.นครพิงค์ และ รพช.ทุกแห่ ง
ที่
รายการ
1 อุบัตเิ หตุเจ็บป่ วยฉุกเฉิน ภายในจังหวัด (OPD_AE)
2 การส่ งต่ อผู้ป่วยนอก(OPD_REFER)
ทั้ง ใน / นอกจังหวัด / เขตรอยต่ อระหว่ างจังหวัด
3 เทคโนโลยีช้ันสู ง เฉพาะการตรวจ CT/ MRI/ANGIOGRAM
4 การส่ งต่ อ รพ. ตามมาตรา 7 เหตุสมควร
5 สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร์
3
ข้ อดี ของการมีกองทุนกลาง ตามจ่ ายแทนหน่ วยบริการ
 หน่ วยบริการที่รับส่ งต่ อ ได้ รับการชดเชยค่ าบริการฯแน่ นอน
 ผู้ป่วยได้ รับการดูแลตามภาวะการเจ็บป่ วยของตนเองอย่ างมี
ประสิทธิภาพ และเต็มศักยภาพ
 ลดการขาดสภาพคล่ องทางการเงินให้ กบ
ั หน่ วยบริการที่มี
ประชากรน้ อย และได้ รับจัดสรรงบประมาณน้ อย
 ทุกหน่ วยบริการสามารถวางแผนการใช้ จ่ายงบประมาณ
ได้ ชัดเจนตั้งแต่ ต้นปี
 หน่ วยบริการไม่ ต้องกังวลเรื่ องค่ าใช้ จ่ายที่ต้องตามจ่ าย
ผลกระทบที่เกิดขึน้
 ระบบบัญชีทางการเงิน
 หน่ วยบริการขาดการเฝ้ าระวัง
การคัดกรอง
ความเหมาะสมของการส่ งต่ อ ส่ งผลทาให้ เกิดภาระหนี้
มากเกินกว่ างบประมาณกองทุนทีก่ นั ไว้
เงื่อนไขผูป้ ่ วย
- ผูป้ ่ วยสิ ทธิ UC ของ รพช. และ รพ.นครพิงค์
- เป็ น OPD case ของหน่วยบริ การประจา และ
หน่วยบริ การที่ให้บริ การ CT-Scan, MRI และ
Angiogram
7
1
point = 1,500 บาท
(เริ่มใช้ อตั รานี้ ตั้งแต่ 1 กค.56)
กาหนด point สาหรับการตรวจ ดังนี้
- CT Scan 1 รายการ
1 point
- MRI
1 รายการ
2 point
- Angiogram 1 รายการ
3 point
8
หน่ วยงานที่ให้ บริการ
◦ คณะเทคนิคการแพทย์ มช.
◦ รพ.ประสาท
◦ รพ.มหาราชฯ
◦ รพ.นครพิงค์
◦ รพ.สันป่ าตอง (บ.สุ รนารี จากัด)
◦ รพ.ฝาง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
◦ รพ.จอมทอง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
◦ ห้างหุน้ ส่ วนสามัญ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เชียงใหม่
◦ บ.เชียงใหม่ พีซี อิมเมจจิ้งเซ็นเตอร์ จก.(โดยการส่ งผูป้ ่ วยจาก รพ.
นครพิงค์เท่านั้น)
9
หน่ วยงานทีเ่ รียกเก็บ
คณะเทคนิคการแพทย์
รพ.ประสาท
รพ.มหาราชฯ
รพ.นครพิงค์
รพช.ที่เป็ นหน่วยบริ การหลักของผูป้ ่ วย
10
กรณีทสี่ ่ งผู้ป่วยไปรับบริการทีห่ น่ วยบริการ 4 แห่ ง คือ
1. รพ.สันป่ าตอง (บ.สุ รนารี จากัด)
2. รพ.ฝาง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
3. รพ.จอมทอง (บ.โตโมกราฟ จากัด)
4. ห้างหุน้ ส่ วนสามัญ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เชียงใหม่
5. บ.เชียงใหม่ พีซี อิมเมจจิ้งเซ็นเตอร์ จก.(โดยการส่ งผูป้ ่ วยจาก รพ.นครพิงค์
เท่านั้น)
1. ให้หน่วยบริ การประจา เรี ยกเก็บเงินไปที่ กองทุน สสจ.ชม.
โดยส่ งเอกสารและใบเสร็ จรับเงิน ไป สสจ.ชม.
2. สสจ.ชม. จ่ายคืนหน่วยบริ การตามหลักเกณฑ์ คือ 1 Point = 1,500 บาท
11
กรณีการตรวจ MRI โดยคณะเทคนิคการแพทย์
จะแบ่งค่าใช้จ่าย 2 รายการ
1. กรณี ที่ตอ้ งฉีดยาหรื อฉีดสี มีราคาค่ายาฉีด 2,500 บาท/ครั้ง
ให้ รพ.หลัก รับผิดชอบการจ่าย ราคา 2,500 บาท
2. ค่าบริ การตรวจวินิจฉัย MRI สสจ.ชม. จ่ายแทน รพ.
** ให้ หน่ วยบริการทีส่ ่ งตัวผู้ป่วย ระบุการเรียกเก็บเงิน ในหนังสื อ
ส่ งตัว เป็ น 2 รายการ คือ 1) ค่ ายาฉีด เรียกเก็บ รพ. ...(รพ.หลัก)....
2) ค่ าบริการ เรียกเก็บ กองทุน สสจ.ชม.
12
1. ทาหนังสื อราชการ สรุ ปจานวนผูป้ ่ วยและจานวนเงินที่เรี ยก
เก็บในแต่ละเดือน พร้อมสาเนาใบเสร็ จรับเงินผูป้ ่ วยแต่ละราย
2. บันทึกรายละเอียดข้อมูลการให้บริ การผูป้ ่ วยแต่ละราย
ในแต่ละเดือน เป็ น Electronic File ในรู ปแบบ Excel และ
ส่ งข้อมูลทางเว็บไซต์
www.chiangmaihealth.com / ระบบ E-Filing /
กลุ่มงานประกันสุ ขภาพ / ห้ องงาน Claim CT-MRI
13
1. รพ.ประสาท , นครพิงค์ , มหาราชฯ และคณะเทคนิค
การแพทย์ ให้ส่งข้อมูลภายใน 30 วัน หลังให้บริ การผูป้ ่ วย
2. กรณี ส่งผูป้ ่ วยไปรับบริ การที่ รพ.สันป่ าตอง ,ฝาง ,จอมทอง ,
ห้างหุ น้ ส่ วนสามัญเอ็กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ เชียงใหม่ และ
บ.เชียงใหม่ พีซี อิมเมจจิ้งฯ ให้หน่วยบริ การหลัก ส่ งข้อมูล
พร้อมสาเนาใบเสร็ จ ภายใน 60 วัน หลังส่ งผูป้ ่ วยไปรับ
บริ การ
14
 ให้หน่วยบริ การ ส่ งข้อมูลเรี ยกเก็บทุกเดือน
 ปิ ดรั บข้ อมูล การขอรับเงินชดเชยฯ
ประจาปี งบประมาณ ในวันที่ 30 พย.ของทุกปี
15
 สสจ.ชม. จะโอนเงินให้หน่วยบริ การ ทุกเดือน หลังจาก
การตรวจสอบความถูกต้อง ครบถ้วนของข้อมูลแล้ว
16




รพ.บางแห่ง ยังไม่ทราบแนวทางการดาเนินงาน มี case ไม่มาก (
เปลีย่ นผู้รับผิดชอบงาน)
รพ. ส่ งข้อมูลเรี ยกเก็บช้า
การส่ งผูป้ ่ วยไปทา MRI ที่คณะเทคนิคฯ ผูส้ ่ งไม่ได้ระบุแยกการเรี ยก
เก็บในหนังสื อส่ งตัวผูป้ ่ วย เป็ น 2 ส่ วน คือ กรณี การฉี ดยา และการ
บริ การMRI ให้ชดั เจน ทาให้เรี ยกเก็บค่าบริ การทั้งหมด ไปที่รพ.หลัก
รพช.บางแห่ง มียอดค้างชาระเงิน ค่าฉี ดสี (กรณี MRI ) ให้แก่
คณะเทคนิคฯ สะสมหลายเดือนหรื อเป็ นปี คณะเทคนิคฯ จึงต้องมี
การเรี ยกเก็บเงินจากผูป้ ่ วย หรื อให้เลื่อนนัดผูป้ ่ วยที่ รพ. ส่ งตัวไปรับ
บริ การ เกิดผลกระทบกับผูป้ ่ วยโดยตรง ทาให้ เกิดข้ อร้ องเรียน รพ.ได้
17
2556
(9 เดือน )
หน่ วยงานชดเชย
ได้ รับชดเชย
รพ.ฝาง
กองทุนฯ จังหวัด
754,600
การจ่ ายเงินชดเชย ให้
สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร์
 ตามมติที่ประชุม อปสจ./ชมรม ผอ.รพช ให้ชดเชยค่าบริ การ
ผูป้ ่ วยสิ ทธิ UC รพ.ภาครัฐ (รัฐในสังกัดและรัฐนอกสังกัด) ที่มี
การส่ งต่อผูป้ ่ วย เพื่อเข้ารับบริ การเฉพาะทาง ที่สถาบัน
พัฒนาการเด็ก ในวงเงินปลายปิ ด 2 ล้านบาท/ปี งบประมาณ
 อัตราการจัดสรร ใช้ค่าบริ การผูป
้ ่ วยสิ ทธิ
UC รพ.ภาครัฐ ที่
เข้ารับบริ การในปี งบประมาณที่แล้ว เป็ นฐานข้อมูลในการคิด
อัตราการจัดสรรเงินราย รพ. ให้แก่สถาบันพัฒนาการเด็ก ใน
วงเงินปลายปิ ด 2 ล้านบาท

การชดเชยค่ าบริการ ในส่ วนของ รพ.ภาครัฐในสั งกัด
- สสจ.ชม.เป็ นผูจ้ ่ายเงินชดเชยค่าบริ การให้แก่สถาบันพัฒนาการเด็กฯ
แทน รพ.ภาครัฐในสังกัด

การชดเชยค่ าบริการในส่ วนของ รพ.ภาครัฐนอกสั งกัด
สสจ.ชม.ทาหนังสื อแจ้งให้ รพ.ภาครัฐนอกสังกัด เป็ นผูจ้ ่ายเงินชดเชย
ค่าบริ การให้แก่สถาบันพัฒนาการเด็กฯ ในอัตราที่ได้จากการคานวณ
ดังกล่าว
กรณีการรับส่ งต่ อ OPD_REFER
- กรณีอุบัตเิ หตุ/เจ็บป่ วยฉุ กเฉิน OPD_ER
--
22
 หลักเกณฑ์
และเงือ่ นไข
1. ต้ องมีหนังสื อส่ งตัว (ใบrefer) จาก หน่ วยบริการประจา
ยกเว้ น กรณี เขตรอยต่ ออาเภอ หรือ นักเรียน
23
24
3. การลงรหัส ICD 10 ในโปรแกรม ให้ลงรหัสโรคที่วินิจฉัย
เช่น R490 , I64 , N180 ,K021
ไม่ รับรหัส Z เนื่องจากเป็ นรหัสการนัดตรวจ ไม่ใช่รหัสโรค
ที่วินิจฉัย
ยกเว้ น รหัส Z ที่เป็ นงานส่ งเสริ มสุ ขภาพที่กาหนด (pp.list)
เช่น การตรวจ ANC = Z349 , Rabies vaccine = Z242 ,
การฉี ดวัคซีนตาม core package = Z238 เป็ นต้น
4. ข้อมูลที่จะส่ งให้ สสจ. จะเป็ นรู ปแบบ ข้อมูล electronic File:
C_O_main.dbf และก่อนส่ งให้Zip File ทุกครั้ง แล้วเปลี่ยนชื่อ เป็ น C_O
ตามด้วยรหัสหน่วยบริ การ เดือน ปี .Zip เช่น
C_O11124 01 2555.Zip , C_O11129 0112.Zip
C_O14922_2554_04.ZIP , C_O015511128.ZIP
5. การบันทึกข้อมูล กรณี refer ให้ลงเลขที่ ใบ refer หรื อ เขตรอยต่อ
หรื อ นักเรี ยน หรื อ สอ.เขตรอยต่อ ด้วย
6. ตรวจสอบ รหัสหน่วยบริ การที่รักษา (HCODE) ว่าตรงกับหน่วยบริ การ
ตนเองหรื อไม่ ส่ วน HOSPMAIN คือหน่วยบริ การที่ส่งผูป้ ่ วย
(ต้ องกำหนดรหัสหน่ วยบริ กำรของตนเอง ก่อนบันทึกข้ อมลู ทุกครั้ ง)
26
ก่ อนลง
ข้ อมูลเรี ยก
เก็บ
27
รพ.ที่รับ refer
อัตราการจ่ ายชดเชย
รพ.ชุมชน /รพ.รัฐนอกสังกัด
เหมาจ่าย 200 บาท / ครั้ง
ยกเว้น ทาฟันปลอม จ่าย 400บาท/ครั้ง
รพ.สวนปรุ ง/ ประสาท/ ส่ งเสริ มสุ ขภาพ/ เหมาจ่าย 330 บาท/ ครั้ง
สันป่ าตอง /จอมทอง/ ฝาง
ยกเว้น ทาฟันปลอม จ่าย 400บาท/ครั้ง
รพ.นครพิงค์
เหมาจ่ าย 400 บาท/ ครั้ง
รพ.มหาราชนครเชียงใหม่
เหมาจ่ าย 880 บาท/ ครั้ง
รพ.เอกชน
จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริ ง
สอ.เขตรอยต่อภาครัฐ
เหมาจ่าย 40 บาท/ครั้ง
28
จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริ ง ไม่เกิน 120 บาท
 กรณี ANC ครั้งที่ 1 จ่าย 382 บาท ครั้งต่อไป จ่าย 50 บาท/ครั้ง
 กรณี นก
ั เรี ยน นักศึกษา
เหมาจ่าย 200 บาท / ครั้ง
ยกเว้ น บริ การทันตกรรม เหมาจ่าย 240 บาท/ครั้ง
กรณี ANC เหมาจ่ายครั้งเดียว 500 บาท
(รพ.ศรี สงั วาลย์ , ปาย, ขุนยวม, แม่ทา ,ลี้, ลาพูน)
 กรณีรอยต่ อระหว่ างจังหวัด
29
กิจกรรมส่ งเสริม/ป้ องกันโรค
รหัส ICD10
อัตราการจ่ าย (บาท)
ANC ครั้งที่ 1 ของการตั้งครรภ์
ANC ครั้งอื่น ของการตั้งครรภ์
Z349
Z349
382
50
ยาเม็ดคุมกาเนิด
ยาฉี ดคุมกาเนิด
ยาฝังคุมกาเนิด
Z3041
Z3042
Z3043
16
20
1,926
ห่วงอนามัย
Condom
Z301
Z3091,Z3092,Z3093
480
45
หมันชาย
หมันหญิง
Z3021
Z3022
605
แห้ง 1000, เปี ยก550
Rabies Vaccine
Z242
250
30
กิจกรรมส่ งเสริม/ป้องกันโรค
วัคซีน ทุกชนิดตาม core package
ไม่รวม Rabies Vaccine
รหัส ICD10
Z238
Z392,Z014
กิจกรรมอื่นตาม core package
(ที่ไม่ได้ กาหนดไว้ ในรายการ)
Z719
30
อาหารเสริม < 5 ปี ( 1 เดือน)
อาหารเสริม < 5 ปี ( 2 เดือน)
อาหารเสริมหญิงตังครรภ์
้
(1เดือน)
Z7621
Z7622
Z319
210( 1 เดือน)
อัตราการจ่ าย (บาท)
30
31
การซ้ากันของข้ อมูล
 เนื่ องจากหน่วยบริ การบางแห่ ง ส่ งข้อมูลหลายเดือนมาพร้อมกัน
โดยมีชื่อ file เป็ นรหัสหน่วยบริ การทุกfile เมื่อ สสจ.รับข้อมูล
จะได้ขอ้ มูลของ file เดือนสุ ดท้ายเท่านั้น
 ก่อนการบันทึกข้อมูลในโปรแกรม claim_opd ไม่ได้กาหนดรหัส
หน่วยบริ การของตนเอง ทาให้ fileข้อมูลที่ส่งเรี ยกเก็บไม่ใช่ รพ.
ตนเอง (hcode) เช่น ข้อมูลของ รพ.ฮอดที่รักษาผูป้ ่ วยของ
รพ.จอมทอง แต่ส่ง file ข้อมูล เป็ นc_o13780 0255.zip ซึ่งเป็ นรหัส
ของ รพ.มหาราช ไม่ใช่รหัส รพ.ฮอด(11132)
32
 สาหรับหน่ วยบริการ
1. ส่ งข้อมูลให้ สสจ. ในวันที่ 15 ของทุกเดือน ทางเว็บไซต์
สสจ.เชียงใหม่ ในระบบ E- filing/ กลุ่มงานประกันสุ ขภาพ /
ห้องงาน Claim_OPD
2. กรณี ผปู ้ ่ วยต่างจังหวัด ให้ Key ข้อมูลผูป้ ่ วย
ผ่านระบบ E- Claim ของ สปสช.
 การจ่ ายเงิน ให้ หน่ วยบริการที่เรียกเก็บ
สสจ.ชม. จะสรุ ปข้อมูลทุก 3 เดือน และดาเนินการจ่ายเงิน
ให้หน่วยบริ การ พร้อมส่ งข้อมูลให้หน่วยบริ การ เพื่อนาไป
ดาเนินการทางระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริ การ
33

งานประกันสุ ขภาพของ รพ.ต้องนาข้อมูลที่ สสจ.ส่ งกลับ Claim_refer
งวด.... .zip มาเข้าโปรแกรม claim_opd
และสรุ ปข้อมูลที่เรี ยกเก็บค่าใช้จ่ายฯ ของหน่วยบริ การตนเอง ทั้งที่รับ
รักษา และที่ส่งต่อผูป้ ่ วยไปรักษาที่อื่น ให้แก่ งานการเงิน และบัญชี
ของ รพ. เพื่อไปดาเนินการต่อในการตัดยอดเจ้าหนี้-ลูกหนี้ ต่อไป
**สสจ.จะส่ งหนังสื อแจ้ ง รพ.ทุกครั้งทีม่ ีการโอนเงิน
สาหรับ รพ.ทีไ่ ม่ มีการเรียกเก็บ จะแจ้ งให้ นาข้ อมูล ไปดาเนินการทางบัญชี
34
กรณี OPD_refer
ปี 2556
หน่ วยงานชดเชย
รพ.ฝาง
กองทุนจังหวัด
ได้ รับชดเชย
2,143,405
การเรี ยกเก็บค่าบริ การทางการแพทย์
กรณี อุบตั ิเหตุและเจ็บป่ วยฉุกเฉิ น
36
1. หลักเกณฑ์ และเงือ่ นไข
เป็ นการให้บริ การแก่ผป
ู ้ ่ วยUC กรณี อุบตั ิเหตุ/เจ็บป่ วย
ฉุ กเฉิ น ที่ไม่ใช่หน่วยบริ การตนเองภายใน จ.เชียงใหม่
การเข้ารับบริ การกรณี อุบต
ั ิเหตุ และฉุกเฉิ น ผูป้ ่ วยสามารถ
เข้ารับบริ การทั้งใน/นอกจังหวัดได้ โดยไม่จากัดจานวนครั้ง
เป็ น Case ที่เข้าข่ายฉุ กเฉิ น
37
2. หน่วยบริ การภาครัฐที่รับผูป้ ่ วยของหน่วยบริ การภาครัฐด้วยกัน ให้บนั ทึก
ข้อมูลผูป้ ่ วย กรณี อุบตั ิเหตุ/เจ็บป่ วยฉุกเฉิน ในโปรแกรมบันทึกการใช้สิทธิ
กรณี อุบตั ิเหตุ/เจ็บป่ วยฉุกเฉินภายใน จ.เชียงใหม่ในระบบ Online เว็บไซต์
สสจ.ชม. โดยไม่ตอ้ ง โทรศัพท์แจ้งหน่วยบริ การประจา
โปรแกรมเรี ยกเก็บOnline
38
อัตราการเรียกเก็บ
1. ค่ารักษาพยาบาล
เหมาจ่าย 300 บาท/ครั้ง
2. ค่าตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบตั ิการ เหมาจ่าย 200 บาท/ครั้ง
3.ค่ารักษาพยาบาลด้วยหัตถการทาง
การแพทย์
4.ถ้าไม่มีค่าหัตถการและค่าตรวจ
วิเคราะห์ทางห้องปฏิบตั ิการ
เหมาจ่าย 200 บาท/ครั้ง
5. ค่ารถรับ-ส่ งข้ามสถานพยาบาล
เหมาจ่าย 600 บาท/ครั้ง
เหมาจ่าย 300 บาท/ครั้ง
ทุกราย
39

สสจ.ชม. แจ้งผลการตรวจสอบและการจัดสรรเงินชดเชยฯให้ รพ.ที่ทาการ
รักษา, หน่วยบริ การหลัก ในรู ปของข้อมูล electronic File และให้หน่วย
บริ การDownload ข้อมูลจาก เว็บไซด์ www.chiangmaihealth.com/ ข่าวสาร
งานประกันสุ ขภาพ/ข้อมูลClaim_er ให้หน่วยบริ การนาข้อมูลนี้เข้าโปรแกรม
claim_72 เพื่อตรวจสอบผลการจ่ายเงินชดเชยเป็ นราย case ต่อไป (กลุ่มงาน
ประกันสุ ขภาพ จะมีหนังสื อราชการแจ้งให้ทราบถึงผลการโอนเงินชดเชยฯ
ทุกงวด)
40
 หน่วยบริ การ ตรวจสอบข้อมูลจากโปรแกรม claim_72
หากตรวจสอบพบข้อมูลไม่ถูกต้อง ให้ ทาหนังสื อ
อุทธรณ์ ข้อมูล ไปที่กลุ่มงานประกันสุ ขภาพ พร้อม
แนบเอกสาร เพื่อใช้ในการพิจารณาตรวจสอบความ
ถูกต้อง
41
กรณี OPD_AE
2556 (9 เดือน )
หน่ วยงานชดเชย
ได้ รับชดเชย
รพ.ฝาง
กองทุนจังหวัด
15,000
หลักการ
กรณี ที่มีเหตุสมควร ที่ผปู ้ ่ วยต้องเข้ารับบริ การ
ในสถานบริ การอื่นตามมาตรา 7 นั้น
จะเป็ นกรณีส่งต่ อ ที่ผ่าน Call center เท่ านั้น
หน่วยบริ การตามมาตรา 7 ส่ งเอกสารเรี ยกเก็บไปยังหน่วยบริ การหลัก
ของผูป้ ่ วย และสาเนาใบแจ้งหนี้ให้ สสจ.ชม. โดยสรุ ปส่ งเป็ นรายเดือน
 สสจ.ชม. จ่ายค่าบริ การให้ หน่วยบริ การที่เรี ยกเก็บ แทนหน่วยบริ การ
ประจา ตามค่าใช้จ่ายจริ ง
 หน่วยบริ การประจา key ข้อมูลตามเอกสารเรี ยกเก็บในระบบ
E-claim ของ สปสช. และ สปสช. จะจ่ายเงินชดเชยให้
หน่วยบริ การหลัก โดยจ่ายตามค่า DRG ระดับเขต

•
สสจ.ชม.ส่ งข้ อมูลการจ่ ายค่ าบริการทางการแพทย์ ให้ หน่ วยบริการ ทาง
เว็บไซต์ สสจ.ชม./ ข่ าวประชาสั มพันธ์ งานประกันสุ ขภาพ
การเรียกเก็บค่ าบริการทางการแพทย์
 ส่ งข้ อมูลการเรี ยกเก็บค่ าบริ การทาง
การแพทย์ (Claim_Fo)ให้ สสจ.ชม.ทุก
เดือน ภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป
2
ด้ านการรักษาพยาบาล/การส่งเสริ มสุขภาพในสถานบริ การ
จังหวัดเป็ น clearing house ตามจ่ายแทนหน่วยบริ การทุกประเภท
บริ การ ตามสิทธิประโยชน์จา่ ยตามจริ ง และกรณีการให้ บริ การ
ส่งเสริ มป้องกันโรค( PP.LIST) การให้ บริ การทันตกรรม ( DD.LIST)
ด้ านการส่งเสริ มสุขภาพในชุมชน
Cup จัดทาแผนงานโครงการเสนอขอรับงบ จากกลุม่ งานยุทธศาสตร์
สสจ.ชม
3
หลักเกณฑ์ การให้ บริการของโรงพยาบาล
แรงงานต่ างด้ าวใช้ สิทธิเข้ ารับการบริการทางการแพทย์
ณ หน่ วยบริการประจาของตนที่ระบุในบัตร
 กรณีมีความจาเป็ นอาจไปใช้ สิทธิเข้ ารั บบริ การ
สาธารณสุข ณ หน่ วยบริการอื่นของรัฐที่ไม่ ได้ ระบุในบัตร
ภายใน จ.เชียงใหม่ ได้ ยกเว้ น รพ.นครพิงค์ ต้ องมีใบส่ ง
ตัวจาก รพ. ประจา

4
การบริหารจัดการ
งบประมาณ
-จ.เชียงใหม่ จัดสรรงบประมาณที่ให้ หน่ วยบริการ
ออกเป็ น 2 ส่ วน คือ
กันเงิน 10% ไว้ ท่ ี สสจ.ชม.เพื่อใช้ สาหรั บตามจ่ าย
ค่ าบริการ กรณี OP/PP Refer/ กรณีOP- AE ภายในจังหวัด
และกรณี OP Refer ที่ไม่ ใช่ ค่าใช้ จ่ายสูงต่ างจังหวัด
(สสจ.ชม.กันเงินไว้ เป็ น Clearing House ให้ กับ
หน่ วยบริการ
หากสิน้ ปี งบประมาณมีเงินคงเหลือ จะจัดสรรคืน
ให้ หน่ วยบริการ ตามรายหัว ปชก.
1.
การบริหารจัดการ
งบประมาณ(ต่ อ)
เงินที่เหลือ 90%
ตามรายหัว ปชก.
โอนให้ หน่ วยบริการ
การเบิกจายค
าบริ
การทางการแพทย ์
่
่
การเบิกจ่ ายค่ าบริการทางการแพทย์
เบิกจาก
สป.สธ.
เบิกจาก
สปสช.
เบิกจาก
สสจ.ชม.
การเบิกจายค
าบริ
การทางการแพทย(ต
่
่
่
์ อ)
1. การขอเบิกชดเชยค่ าบริการฯ จากกองทุนกลาง สป.สธ. ให้ เบิกได้ ในกรณี





บริการผู้ป่วยในทุกกรณี
กรณีผ้ ูป่วยนอกที่มีค่าใช้ จ่ายสูง (OP HC) ในจังหวัด และส่ งต่ อข้ ามเขต
ต่ างจังหวัดที่มีค่าใช้ จ่ายสูง มีใบอนุญาตออกนอกพืน้ ที่
กรณีผ้ ูป่วยนอกอุบัตเิ หตุฉุกเฉิน (OP AE) ข้ ามเขตต่ างจังหวัด มีใบอนุญาต
ออกนอกพืน้ ที่
กรณีการใช้ อวัยวะเทียมหรื ออุปกรณ์ ในการบาบัดโรค
(Instrument:INST)
กรณีตรวจวินิจฉัยราคาแพง และการทาหัตถการหัวใจ ของผู้ป่วยนอกที่เป็ น
บริการแบบ Ambulatory care
การเบิกจายค
าบริ
การทางการแพทย(ต
่
่
่
์ อ)
การขอเบิกชดเชยค่ าบริการฯ จาก สปสช.
 กรณีผ้ ูป่วยโรคไตวาย ผู้ตด
ิ เชือ้ เอช ไอ วี
ผู้ป่วยเอดส์ และผู้ป่วยวัณโรค และผู้ป่วยต้ อง
ใช้ ยา จ.2
2.
การเบิกจายค
าบริ
การทางการแพทย(ต
่
่
่
์ อ)
3. การขอเบิกชดเชยค่ าบริ การทางการแพทย์ จาก
สสจ.
ชม.
 กรณี OP/PP Refer กรณีOP AE ภายใน
จังหวัด
 กรณี OP,Refer ต่ างจังหวัด ที่ไม่ ใช่ ค่าใช้ จ่ายสูง
บัตรเดียวใช้บริการใน
สถานบริการของรัฐ
ได้ท ุกที่ ทัว่ ถึงท ุกนน
หลักเกณฑ์ การรับบริการด้ านสาธารณสุข
สามารถ เข้ ารับบริการได้ ท่ ี รพ.ประจาที่ระบุในบัตร และ
สามารถเข้ ารับบริการที่ รพ.อื่นที่สังกัด สธ.ภายในจังหวัด
ได้ โดยไม่ ต้องมีใบส่ งตัวจากโรงพยาบาลประจา
 กรณีท่ เี ข้ ารั บการรั กษาที่ รพ.เอกชน ผู้ป่วยต้ องจ่ ายค่ า
รักษาพยาบาลเอง ทุกกรณี
 การใช้ บริ การข้ ามจังหวัด กรณีอุบัตเิ หตุฉุกเฉินต้ องมี
ใบอนุญาตออกนอกพืน้ ที่ หรือกรณีส่งตัวไปรักษาต่ อ ต้ องมี
ใบส่ งตัวจาก รพ.ประจา

การส่ งข้ อมูลเรี ยกเก็บ
กรณีผ้ ูป่วยนอก ต่ างหน่ วยบริการ
(เรี ยกเก็บจาก สสจ.ชม)
 กรณีท่ ว
ั ไป(refer)
ส่ งข้ อมูลในโปรแกรม
opd_refer ของ จ.เชียงใหม่
 กรณี
AE ส่ งข้ อมูลเป็ นตารางการเรียกเก็บ
การนาเข้ าข้ อมูลในโปรแกรมเรียกเก็บกรณีRefer
สิทธิบุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิของจังหวัด
ประมวลผล
ข้ อมูล 21 แฟ้ม
ส่ งออกโปรแกรม
Hos_XP
โปรแกรมOPD_REFER
ตัวอย่ าง
โปรแกรมเรี ยกเก็บ
กรณีสิทธิคนต่ างด้ าว
ตัวอย่างโปรแกรมเรี ยกเก็บ
กรณีบคุ คลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 กลุ่มเป้าหมาย
ใช้ คาว่า “ตรวจสุขภาพและประกันสุขภาพ
แรงงานต่างด้ าวหลบหนีเข้ าเมือง สัญชาติ พม่า ลาว
และกัมพูชา” ซึง่ จะดาเนินการตรวจสุขภาพและทา
ประกันสุขภาพให้ เฉพาะกลุม่ แรงงานต่างด้ าวฯที่เข้ า
มาอย่างถูกกฎหมาย มี ทร.38/1 หรื อมีหนังสือ
เดินทาง (Passport) เท่านัน้
 เดิม
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
ใช้ คาว่า “ตรวจสุขภาพและประกันสุขภาพคน
ต่างด้ าว”
ซึง่ จะดาเนินการตรวจสุขภาพและทา
ประกันสุขภาพให้ กบั กลุม่ คนต่างด้ าวทุกคน ทังที
้ ่มี
บัตรและไม่มี
กลุม่ ตกหล่นจากสิทธิบคุ คลที่มี
ปั ญหาสถานะและสิทธิ รวมถึงคนต่างชาติที่มาอยู่
ในไทย
 ใหม่
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 อัตราค่ าตรวจสุขภาพและประกันสุขภาพ
 คนต่างด้ าวที่รอเข้ าระบบประกันสังคม อัตรา 1,150
บาท
-ค่าตรวจสุขภาพ 600 บาท
-ค่าประกันสุขภาพ
550 บาท (เดิม 447 บาท)

คนต่างด้ าวทัว่ ไป อัตรา 2,800 บาท
-ค่าตรวจสุขภาพ
600 บาท
-ค่าประกันสุขภาพ 2,200 บาท (เดิม1,300 บาท)
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 เด็กต่ างด้ าวอายุไม่ เกิน 7
ปี บริบูรณ์ อัตรา 365 บาท
(เดิมเด็กอายุไม่เกิน 15 ปี )
- ไม่มีคา่ ตรวจสุขภาพ
- ค่าประกันสุขภาพ 365 บาท
 เด็กต่ างด้ าวอายุ 7-15 ปี ที่คลอดในไทย ได้ รับวัคซีนครบ
ตามเกณฑ์และไม่ได้ กลับประเทศต้ นทาง ให้ ตรวจสุขภาพ
เฉพาะรายการที่มีข้อบ่งชี ้ทางการแพทย์เท่านัน้
- ค่าตรวจสุขภาพ ขึ ้นอยูก่ บั รายการที่แพทย์สงั่ ตรวจ
- ค่าประกันสุขภาพ 2,200 บาท (เดิม 365 บาท )
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 ชุดสิทธิประโยชน์ ในการประกันสุขภาพ
(เหมือนเดิม) เพิ่ม
- การให้ ยาต้ านไวรัสเอดส์(ARV)
- การให้ วคั ซีนขันพื
้ ้นฐาน (ในเด็ก 0-15ปี )
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 ชุดสิทธิประโยชน์ ท่ ไี ม่ ค้ ุมครองในการประกัน
สุขภาพ (เหมือนเดิม)
เดิม กรณีผ้ ปู ระสบอันตรายหรื อเจ็บป่ วยจากการ
ทางานที่สามารถใช้ สิทธิตาม พ.ร.บ. เงินทดแทน
พ.ศ. 2537
ใหม่ ตัดออก เนื่องจากสิทธิประโยชน์จากการซื ้อบัตร
ประกันสุขภาพครอบคลุมเรื่ องค่า รักษาพยาบาลกรณี
ประสบอันตรายหรื อเจ็บป่ วยจากการทางานอยู่แล้ ว
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 บริ การด้ านการส่ งเสริ มสุขภาพ
การป้องกันโรค
เพิ่ม เรื่ องบัตรสุขภาพแม่และเด็ก โดยให้
ลงทะเบียนและออกบัตรสุขภาพ สาหรับแม่และเด็ก
ทุกคน เริ่มตังแต่
้ 12 สค.56
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)

การลงทะเบียน กรณีท่ ซี อื ้ ประกันสุขภาพคนต่ างด้ าว /การออก
บัตรประกันสุขภาพ
เดิม ลงทะเบียนในโปรแกรมการลงทะเบียนทางเว็บไซต์ของ สธ.
และโปรแกรมลงทะเบียนของ จ.เชียงใหม่
ใหม่ สธ.ร่วมกับ สปสช.จัดทาโปรแกรมการลงทะเบียนในกลุม่ คน
ต่างด้ าวทุกประเภท รวมทังลงทะเบี
้
ยนบัตรสุขภาพแม่และเด็ก
สาหรั บแม่ และเด็กที่ไม่ ซอื ้ ประกันสุขภาพ ให้ ออกบัตรสุขภาพแม่
และบัตรสุขภาพเด็ก เพื่อกากับติดตามสุขภาพอนามัยและการควบคุม
โรคซึ่งจะต้ องจ่ ายเงินทุกครัง้ ที่รับบริ การ
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 การลงทะเบียนบัตรประกันสุขภาพคนต่างด้ าวในโปรแกรม
cm_fo หน่วยบริ การไม่ ต้องส่งข้ อมูลการลงทะเบียนมาให้
จังหวัด แต่ให้ หน่วยบริ การลงทะเบียนตามโปรแกรมของ
สปสช.(UC Search Foreigner )
 จังหวัดจะดาวน์โหลดข้ อมูลการลงทะเบียนจากเว็บ สปสช.มา
ใช้ เป็ นฐานข้ อมูลของจังหวัด เพื่อใช้ ในการเบิกจ่ายค่าบริ การ
ทางการแพทย์ และตรวจสอบการส่งเงินค่าประกันสุขภาพให้
จังหวัด
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 การพิมพ์ บัตรประกันสุขภาพคนต่ างด้ าว
- ให้ ใช้ กระดาษการ์ ดขาวขนาด A4
มีความหนา 120 แกรม
- ใช้ เครื่ อง Printer สี
- บัตรประกันสุขภาพคนต่ างด้ าวใช้ สีฟ้า
- บัตรสุขภาพแม่ ใช้ สีชมพู
- บัตรสุขภาพเด็ก(แรกคลอด)ใช้ สีเหลือง
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 การส่ งเงินค่ าประกันสุขภาพให้ กองทุนกลาง
กระทรวงฯและ สสจ.เชียงใหม่
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 กรณีประกันสุขภาพ อัตรา 2,200


บาท
ส่งให้ สสจ.เชียงใหม่
1,240 บาท
ส่งให้ กองทุนกลางกระทรวง 960 บาท
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 กรณีประกันสุขภาพอัตรา 550
บาท
(แรงงานต่ างด้ าว ที่เข้ าระบบประกันสังคม)


ส่ งให้ สสจ.ชม. 310 บาท
ส่ งให้ กองทุนกลางกระทรวง 240 บาท
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 กรณีประกันสุขภาพเด็กอายุไม่ เกิน 7
บาท
 ส่ งให้ สสจ.ชม.
 ส่ งให้ กองทุนกลางกระทรวง
ปี อัตรา 365
348
17
บาท
บาท
สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 กรณีท่ ห
ี น่ วยบริการส่ งเงินค่ าประกันสุขภาพให้
สสจ.ชม.
ให้ แจ้ งอัตราค่ าบัตรประกันสุขภาพและจานวนคนใน
หนังสือนาส่ งให้ งานการเงิน
 ให้ ผ้ ูรับผิดชอบงานแรงงานต่ างด้ าวของหน่ วยบริการ
ส่ งสาเนาหลักฐานการส่ งเงินและ File รายชื่อแรงงาน
ต่ างด้ าวที่ส่งเงินในรอบนัน้ ให้ กลุ่มงานประกันสุขภาพ

สรุ ปการเปลี่ยนแปลง
ในประกาศมาตรการและแนวทางใหม่ (13 สค.56)
 กรณีสง่ เงินให้ กองทุนกลางกระทรวง ให้ ดาเนินการ
ตามขันตอนที
้
่กระทรวงกาหนด ซึง่ สามารถดาวน์โหลด
ผ่านทางเว็บไซต์
http://fwf.cfo.in.th

similar documents