左主干PCI术后再狭窄

Report
左主干PCI术后再发心绞
痛
——病因? 处理?
陈玉善
河南中医学院第一附属医院心脏中心
一般资料

患者张**,女,48岁,工人

8个月前曾因ACS在本院PCI手术;近20余天症状再
发,加重3小时

危险因素:无高血压、糖尿病史,无抽烟、酗酒病
史,无心血管病家族史
一般资料
入院查体: T36.5℃;P74bpm;R14bpm;
BP125/70mmHg。心肺听诊正常。
 辅助检查:
心肌酶:CK 54U/L,CK-MB10U/L
肌钙蛋白:1.65ng/ml↑
TC3.77mmol/L; LDL-C2.17mmol/L
NT-proBNP 356pg/ml ↑
 物理检查:心脏彩超心腔大小正常
胸片正常,
心电图:ST压低,无病理性Q破
 强化药物治疗:规范用药

复习第一次住院CAG
LM远端、LAD近端、LCX分叉病变,LCX完全闭塞
复习第一次住院CAG:左主干远端分叉病变
RCA远段轻度狭窄病变,可见向LCX提供侧支
复习第一次住院CAG:最终结果
DK-Crush技术, Resolute支架3枚
ACS-DES后心绞痛病变位置

原心绞痛靶病变(支架内)?

原靶血管的非靶病变(支架外)

非靶血管(原狭窄病变加重、新生病变)
再次造影:左冠仅存中间支
左主干支架内严重再狭窄,LAD与LCX完全闭塞
再次冠造:右冠脉与第一次冠造结果无差别
RCA仍为远段狭窄病变,并向LAD、LCX及中间支提供侧枝逆灌注
冠造只查管腔情况,OCT能发现再狭窄形态学,

增生性病变?

支架内血栓:内皮化不良,支架外扩张,新斑块破
裂?

新生内膜斑块形成?
ACS-DES后再狭窄病因学
 技术因素(医生):支架大小长短选择、置放
位置、后扩张、支架间隙、壁间血肿或夹层
 机械因素(支架):金属性质、Strusts厚度、
支架断裂或严重变形, Polymer成份及其兼容
性、涂层药物效应
 生物因素(病人):病变稳定性及复杂度、全
身高危因素、服药依从性差、关键性药物耐药
或过敏
如何处理
需要考虑的问题
艰难的抉择:心脏团队+家属
支架
搭桥更好
二者均可
家属代表
介入医生
搭桥
外科医生
第一次(上次)PCI失败原因分析:血小板

临床类型:ACS

PCI时欣维宁应用,负荷量+150mg Bid 一月后Qd

抗血小板治疗得益最早,抗栓、抗炎

支架暴露是血小板聚集永远因素

抗血小板药物抵抗
波立维:ACS,加倍剂量 vs 标准剂量
主要结局: PCI 患者
CV 死亡, MI 或卒中
波立维标准剂量
0.04
15% RRR
0.03
0.02
0.01
HR 0.85
95% CI 0.74-0.99
P=0.036
0.0
累积风险率
波立维加倍剂量
0
3
6
9
12
15
(天)
18
21
24
27
30
第一次(上次)PCI失败原因分析:他汀
主要机制:降低LDL-C
 抗炎
 抗氧化
 抗凝
 调节免疫反应
 改善内皮功能


药物种类、剂量、相互作用、反应性
第一次(上次)PCI失败原因分析:炎症

ACS-PCI过程

支架本身作为异物刺激

抗血小板药物反应低下,持续释放炎性因子

动脉粥样硬化进展

体内其他炎症(虽当时Hs-CRP 正常)
第一次(上次)PCI失败原因分析:支架

第三代药物涂层支架不易一年内再狭窄

新型支架除非支架内血栓:要么对抗血小板药物迟
钝,要么支架内皮化不良,即使后者也多是减量或
停药时发生ST

置放技术问题:以急性或亚急性ST多见,晚期病变
多与此无关

支架涂层药物:药物过期失效或病人血管对涂层药
物反应不敏感
第一次(上次)PCI失败原因分析:技
术

病变性质:ACS发病、左主干、分叉病变、弥漫病
变、扭曲病变等

所选技术:完成不充分,如未做高压扩张、未对吻

所选支架过小,与管腔不匹配
第一次(上次)PCI失败原因分析:患者

合并慢性疾病:糖尿病、慢性肾病、慢性炎性疾病

难以控制的危险因素:糖尿病、高血压、肥胖、吸
烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史

依从性差:不按时服药

特殊体质:过敏或多重耐药(涂药与双抗)、瘢痕
体质

精神压力?
即使裸支架也不一定就这么快再狭窄!?
ISR的始动因素及后续因素
相继因素
现
在
咋
办
?
再次PCI治疗:依次用1.5×15和2.5×15㎜的球囊,
大球囊扩张时来回滑动难以固定
在微导管支撑下依次使用Runthrouh和Miracle 3导丝开通闭塞的LCX与LAD病变
OCT检查
球囊扩张后OCT检查: 支架内均匀一致纤维增生,伴局部脂质斑块形成
再次PCI治疗: DK-CRUSH技术
LCX置入TAXUS Stent 3.0*28mm
再次PCI治疗
LAD置入TAXUS Stent 3.0*38mm, LM置入TAXUS Stent 3.5*24mm
再次PCI治疗:两次对吻后造影结果
术后OCT验收
支架贴壁良好,未见夹层病变
再次PCI的围手术期管理

加强抗血小板药物:阿司匹林+替格瑞洛

LDL-c达标:立普妥 80mg 负荷量后,40mg QN

再次置入支架:紫杉醇涂层支架

支架置入技术选择:DK-CRUSH

心理疏导+抗焦虑
替格瑞洛 VS. 氯吡格雷:快速起效
ONSET/OFFSET研究
• 使用aspirin的稳定CAD患者
替:180mg起始+90mg bid vs
氯:600mg起始+75mg qd
• IPA 初剂后2小时 (负荷量)
(20 mol/L ADP, final extent):
替格瑞洛vs. 氯吡格雷:
88% vs 38% , p<0.0001
Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585.
再次PCI的围手术期管理

再次糖耐量:空腹血糖5.8mmol/L,餐后2h
9.8mmol/L,HbA6.6g%。处理:饮食控制,阿卡
波糖50mg Tid

再次化验结缔组织疾病抗体谱均正常,但Hs-CRP
增高(40mg/L).处理:雷公藤甙片 30mg Tid

中成药:抗凝、抗炎、改善内皮功能:通心络、麝
香保心丸、复方丹参滴丸均可选择
雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响
注:陈广华,宋开友,雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响,华
夏医学,2005,18:507-9
注:刘 君 傅向华 吴伟力等,雷公藤多甙对冠脉内支架植入术后再狭窄的影
响,中西医结合杂志,2002,22:894-898
我们期盼:预后良好,前途光明!

similar documents