Sunum için Tıklayınız

Report
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
CERRAHİ TEDAVİ
DR. TARKAN ÜNEK
DEÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI
HEPATOPANKREATOBİLİER CERRAHİ BİRİMİ
MALİGNİTEYE BAĞLI TIKANMA SARILIĞI
•
Hilar Karsinomlar
– Hilar Kolanjiokarsinom (Klatskin Tm)
– Safra Kesesi Tm
– Biliyer Konfluense Bası Yapan Primer ve
Sekonder Karaciğer Tm
– Pediküler Lenfoma
– Taklit eden durumlar
•
İnflamatuar Miyofibroblastik Tümör (%10-15)
MALİGNİTEYE BAĞLI TIKANMA SARILIĞI
• Peripankreatik Bölge Tümörleri
– Pankreas Başı Tm
– Ampulla Vateri Tm
– Distal Koledok Tm
– Duodenum Tm
KOLANJİOKARSİNOM
•
•
•
•
•
Yıllık insidans
1-7.3/100000
ABD’nde yılda 3000 yeni ekstrahepatik kolanjiokarsinom
Tüm GİS kanserlerinin %3’ü
İkinci en sık hepatobiliyer kanser
Rezekabilite %30
%6
%67
%27
DeOliviera ML et al, Curr Opin Gastroenterol 2013
KARACİĞER HİLUSU (Nehilum-Hiçlik)
•Karaciğer hilusu anatomik
bir yapı değil, geometrik bir
yerdir
90-1200
•Bu geometrik yer, sağ ve
sol duktus hepatikusun
birleştiği yer değil, portal
trunkun sağ ve sol dallara
ayrıldığı yerdir (90-1200)
•Sağ ve sol duktus hepatikusun birleştiği yere duktal konflüens
(bileşke) denirse başlıktaki deyim de duktal kolanjiokarsinom
olarak değişebilir
HİLUS KARSİNOMU
• 1957, Altemeier WA
– Arch Surg. 1957 Sep;75(3):450-60
Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile
ducts
• 1965, Klatskin G
Klatskin Tümörü
– Am J Med. 1965 Feb;38:241-56
Adenocarcinoma of the hepatic ducts bifurcation
HİLUS KARSİNOMU
• Hilar kolanjiokarsinom (HK) sağ duktus
hepatikus, sol duktus hepatikus, bileşke ve ana
safra yolu 1/3 proksimalinden kökenini alan
kolanjiokarsinomlardır
• Lokal ilerlemiş safra kesesi tümörleri yukarıdaki
yapıların herhangi birine (daha çok sağ duktus)
yayıldığında klinik olarak HK gibi davranır ancak
biyolojik davranışı farklıdır
HİLUS KARSİNOMU
Tümörün, hepatik hilar
yapılarla ilişkisi ve
yayılma şekli nedeniyle
Rezekabilite
Kürabilite
Sağkalım
Mortalite
Seyama Y et al, World J Gastenterol 2007
HİLUS KARSİNOMUNDA
BISMUTH-CORLETTE SINIFLAMASI (1977)
Papiller <%5
Nodüler %20
Nodüler infiltratif
%70
Diffüz infiltratif
KOLANJİOKARSİNOMDA
İNFİLTRASYON VE YAYILMA TİPLERİ
Longitudinal yayılma
Yüzeyel
Submukozal
Lenfatik
Perinöral
İnfiltran tip
Submukozal, 6mm
Papiller,
Nodüler tip
Yüzeyel, 20 mm
Vertikal/Radiyal invazyon
İntraoperatif
Frozen Bx
Hepatik lober atrofi %30
Hepatik arter
Portal ven
Kato M et al, Ann Surg 1997
Ebata T et al, Br J Surg 2002
EVRELEME 2010
EVRELEME (MSKCC-Jarnagin-Blumgart) 2001
EVRELEME 2010 International Cholangiocarcinoma Group
İNOPERABİLİTE KRİTERLERİ
• Hasta ile ilgili
– Komorbid faktörler
– Siroz
• Lokal faktörler
– Tümörün bilateral sekonder safra kanallarına yayılması
– Ana portal venin proksimalinin ve ayrılma yerinin tümöral invazyonu
– Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf portal veninin tümöral
invazyonu
– Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf sekonder safra
kanallarının tümöral invazyonu
– Sağ ya da sol karaciğerde sekonder safra kanallarının tutulumu ile birlikte diğer
taraf portal veninin tutulumu
– Yetersiz remnant karaciğer hacmi
• Yaygın metastaz
– Histolojik olarak hepatoduodenal ligament dışındaki lenf nodlarının tutulumu
– Karaciğer, akciğer ve peritoneal metastaz
Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001
AYIRICI TANI
• Postoperatif biliyer darlık
• Primer sklerozan kolanjit
• HIV’e bağlı kolanjiopati
• Mirizzi sendromu
Ito F, et al. Ann Surg 2009
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
RADİKAL CERRAHİ TEDAVİ KRİTERLERİ
• Genişletilmiş Sağ / Sol Hepatektomi +
S1 Rez
• Safra yolunda negatif cerrahi sınır
• Genişletilmiş N1 lenf nodu diseksiyonu
• No-Touch hepatektomi
Hepatoduodenal ligament
Retropankreatik bölge
Common hepatik arter çevresi
Paraaortik ?
5 yıllık sağkalım
%30-50 LN (+)
En sık hilar ve perikoledokal lenf nodülleri
LN (-) - %30
Rejyonel LN (+) - %15
Paraaortik LN(+) - %12
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
SEGMENT 1 REZEKSİYONU
•ilk kez Nimura tarafından yapıldı
Nimura Y et al, World J Surg 1990
•Klinik olarak S1 rezeksiyonunun etkinliği Sugiura
tarafından ortaya konuldu
S1 rezeksiyonu (-)
%12
S1 rezeksiyonu (+)
%46
5 yıllık sağkalım
Sugiura Y et al, Ann Surg 1994
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
SEGMENT 1 REZEKSİYONU
Kaudat lob
cranial
Sağ
kaudat
lob
Sağ anterior
hepatik kanal
Sağ
Post.
hepatik
kanal
Kaudat
process
Kauda
t lob
lateral
Kamiya J, 1994
1979 – 1989
Rx 55/66, küratif Rx 46/66
Seg1 Rx olguların 44/45’inde tm (+)
Nimura Y et al, World J Surg 1990
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
CERRAHİ TEDAVİ
Preoperatif Hazırlık
Neden Biliyer Drenaj ?
Tıkanma İkteri
Barsak Lümeninde Safra Tuzu Eksikliği
Mukozal Bariyerde Bozulma
Bakteriyel Translokasyon
Major Hepatektomi Sonrası Önemli
Miktarda Kuppfer Hücre Kaybı
Endotoksinin Spill-Over (Taşma)
Sonrası Alveolar Makrofajlarca
Tutulması
ARDS Benzeri Sendrom ve
Sepsis
Bu nedenle hastalar major
hepatektomi sonrası karaciğer
yetmezliğinden değil, sepsisten
kaybedilir
Bunu önlemek için major
hepatektomi öncesi internal /
eksternal biliyer drenaj
gereklidir. Hedeflenen bilirubin
düzeyi 2-3
mg/dL olmalıdır
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
CERRAHİ TEDAVİ
Preoperatif Hazırlık
Neden Biliyer Drenaj ?
• Biliyer sepsisi önlemek için internal / eksternal drenaj yanında
selektif eksternal biliyer drenaj yapılmalıdır. Safra kültürü ve uygun
antibiyoterapi uygulanmalıdır
• Sarılığın azaltılması – Rezeksiyon sonrası rejenerasyon
• Perkütan transhepatik BD kateteri boyunca tümör yayılımı %5-10
oranında görülmektedir. Ancak hastanın sağkalımına etkisi yoktur
• Hemobilia, HA psödoanevrizması, HA-biliyer fistül, HA-PV fistülü
Seyama Y et al, Ann Surg 2003
Sakata J et al, World J Gastroenterol 2005
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
CERRAHİ TEDAVİ
Preoperatif Hazırlık
Portal Ven Embolizasyonu
• Makuuchi tarafından 1982’de uygulandı
• Major hepatektomi - Karaciğer hacmi azalır
Portal ven basıncı artar
• PVE – Hepatosit mitokondriyal aktivitesi ve hepatosit proliferasyonu
artar
• PVE’den 2 hafta sonra korunacak karaciğer hacmi
%8-12 artar
Seyama Y et al, Ann Surg 2003
• PVE sonrası karaciğer yetmezliği oranı - %2.5
%0.8
Abulkhir A et al Ann Surg 2008
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
CERRAHİ TEDAVİ
Preoperatif Hazırlık
Portal Ven Embolizasyonu
• Normal karaciğer işlevi – FRLV < %40
• Sarılıklı hastada BD sonrası – FRLV < %50
Seyama Y et al, Surg Oncol Clin N Am 2008
Portal Ven Embolizasyonu
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Preoperatif Hazırlık
MSKCC
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Genişletilmiş Hemihepatektomi
Genişletilmiş Sağ Hemihepatektomi
Segment 5,6,7,8
Segment 4B
Segment 1
Genişletilmiş Sol Hemihepatektomi
Segment 2,3,4
Segment 5 Hilar Bölümü
Segment 1
Parikh AA et al, HPB 2005
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Sağ / Sol Trisektörektomi
Sağ Trisektörektomi
Segment 5,6,7,8
Segment 4
Segment 1
Sol Trisektörektomi
Segment 2,3,4
Segment 5,8
Segment 1
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Sağ ya da Sol Trisektörektomi
• Negatif cerrahi sınır sağlama oranları
– Sağ trisektörektomi
– Sol trisektörektomi
%87.5
%75
Shimada K et al, World J Surg 2005
Nagino M et al, Ann Surg 2006
• Sağ trisektörektomide Mortalite oranı %7.8
Nagino M et al, Ann Surg 2006
TİP 2 KLATSKIN TÜMÖRÜ
TİP 2 KLATSKIN TÜMÖRÜ
Genişletilmiş Sağ
Hemihepatektomi
S 5,6,7,8,4B,1
Sol Trisektörektomi
S 2,3,4,5,8,1
Sol Trisektörektomi
S 2,3,4,5,8,1
Sağ Trisektörektomi
S 4,5,6,7,8,1
Seg1
IVC
PV
Ana Safra Yolu
Safra Kesesi
Kesilmiş ASY
Sol Ana Safra Kanalı
Replaced Sağ HA
Sağ Posterior Sektör Kanalı
Portal Ven
Segment IV Arter Güdüğü
Replaced Sağ HA
s7
s6
Replaced Sağ HA
Sağ Posterior
Sektör Safra Yolu
TİP 3B KLATSKIN TÜMÖRÜ
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon
• Major hepatektomi ve ekstrahepatik safra kanalı
rezeksiyonu ile kombine edilen PV ve/veya
hepatik arter rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu
sağkalım avantajı sağlamaktadır
Nimura Y et al, Br J Surg 1991
Ebata T et al, Ann Surg 2003
Shimada H et al, Wordl J Surg 2003
• Makroskobik PV invazyonu prognostik bir faktör
olarak kabul edilmektedir
Neuhaus P et al, Ann Surg 1999
Ebata T et al, Ann Surg 2003
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon
• PV rezeksiyonu ve
rekonstrüksiyonunun
hepatektomi öncesinde
yapılması önerilmektedir
No-Touch Technique
Neuhaus P et al, Ann Surg 1999
Kondo S et al, Br J Surg 2003
Portal Ven Anastomozu
Sağ Posterior Sektör Portal Dalı
Portal Ven
Sağ Hepatik Arter
Posterior Sektör Dalı
Sağ Posterior Sektör Safra Yolu
TİP 3A KLATSKIN TÜMÖRÜ
HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA
CERRAHİ TEDAVİ
Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon
• PV rekonstrüksiyonu hepatektomi risklerini arttırmaktadır
• Mortalite
%10-20
• PVE, PV rekonstrüksiyonu ile birlikte yapılan hepatektomi risklerini
azaltmaktadır
Kawasaki S et al, Ann Surg 2003
Seyama Y et al, Ann Surg 2003
Kondo S et al, Ann Surg 2004
• Hepatik arter rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu tümörsüz cerrahi sınır
elde edileblecekse yapılmalıdır
Shimada H et al, World J Surg 2003
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
• Hilus karsinomları için R0 rezeksiyona olanak tanıyan
bir tedavi olarak düşünülmüştür
• Başlangıçta
– 5 yıllık sağkalım
– Rekürrens
LT için
%30-51
%51-53
Rölatif
Kontrendikasyon
Goldstein RM et al, Am J Surg 1993
Goss JA et al, Ann Surg 1997
Meyer CG et al, Transplantation 2000
Robles R et al, Ann Surg 2004
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
Dahil Edilme Kriterleri
• Fırçalama biyopside pozitif ya da kuşkulu kanser
• İntraluminal biyopsi pozitifliği
• CA 19-9 düzeyi ≥ 100 ya da FISH polizomi pozitifliği ile birlikte
radyolojik malign striktür varlığı
• Görüntüleme yöntemleriyle kitle lezyonu varlığı
• Malign striktür ve FISH polizomi varlığı
• Rezeke edilebilir tümörü olan primer sklerozan kolanjit olguları
• Karaciğer transplantasyonu için kontrendikasyon bulunmayan
olgular
Rea DJ et al, Ann Surg 2005
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
Dışlanma Kriterleri
•
•
•
•
•
Bölgesel LN tutulumunu içeren karaciğer dışı hastalık
Kontrol edilemeyen infeksiyon
Daha önce rezeksiyon girişimi
Daha önce RT ve KT
5 yıl içinde başka malign hastalık varlığı
Rea DJ et al, Ann Surg 2005
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
Kolanjiokarsinom
Eksternal Beam RT 4500 cGy + 5-FU
İntrabiliyer Transkateter Iridium-192 Brakiterapi 2000-3000 cGy
Oral Kapesitabin
Operatif Evreleme
Karaciğer Transplantasyonu
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
Mayo Clinic Protokolü
• Murad ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada;
- Yüksek CA 19-9 düzeyi
- Portal ven tutulumu
- Explant karaciğerde tümör varlığının
karaciğer transplantasyonu uygulanan hastalarda rekürrensi
arttığını bildirmişlerdir
Darwish Murad S, et al., Gastroenterology 2012
Darwish Murad S, et al. Hepatology 2012
HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ
Karaciğer Transplantasyonu
• Haziran 2009 itibariyle UNOS, erken evre unrezektabl,
preoperatif neoadjuvan kemoradyoteapi almış perihilar
kolanjiokarsinom olgularının MELD skoru 22 olarak bekleme
listesine alınmasını onaylamıştır
• İrrezekabl intrahepatik kolanjiokarsinom olgularında prognozun
ve sağkalım sonuçlarının kötü olması nedeniyle karaciğer
trasnplantasyonu önerilmemektedir
Martin P, et al. Hepatology 2014
Mc Caughan GW, Liver Transpl. 2012
Ali JM, et al. Transplantation 2011
TEŞEKKÜRLER

similar documents