ALLERGIE ALIMENTAIRE 26 02 2011

Report
LES ALLERGIES
ALIMENTAIRES
CYCLAMED
Vendredi 26 février 2011
La fréquence des allergies alimentaires est estimée à 0.8 – 2.4% de la population
adulte et jusqu’à 8% chez les enfants.
L'allergie alimentaire est beaucoup plus fréquente chez les atopiques: elle est
incriminée dans 33 à 50% des dermatites atopiques de l'enfant, 2 à 8% des
asthmes, 1 à 5% des urticaires récidivantes ou chroniques, et 10% des chocs
anaphylactiques.
L'allergie alimentaire apparait dans les trois quarts des cas avant l'âge de 15 ans.
Elle est plus fréquente chez les garçons, avec un sexe ratio de 1,7/1 garçons/filles,
proportion également rencontrée pour les autres manifestations des allergies chez
l'enfant.
L'augmentation de fréquence des allergies alimentaires tient à plusieurs
raisons:
-
meilleur dépistage, stratégie diagnostique plus précise,
-
modifications profondes de nos habitudes alimentaires: augmentation de
l'utilisation des aliments allergisants, emplois plus fréquents des épices et
des condiments,
-
internationalisation des menus avec apparition d'aliments exotiques,
-
modification des techniques de l'industrie agro-alimentaire.
-
De plus, les allergènes masqués dont le prototype est l'arachide sont de
plus en plus fréquents
Cette augmentation de fréquence s'inscrit dans une tendance globale
d'augmentation de la prévalence de toutes les manifestations de l'atopie, asthme,
rhinite et eczéma.
Les allergènes alimentaires ou trophallergènes sont des protéines naturelles.
L'organisme humain possède à l'état physiologique un système immunitaire
spécialisé associé à la muqueuse digestive, le GALT (Gut Associated Lymphoid
Tissue) qui permet l'acquisition d'une tolérance digestive à vis à vis des protéines
alimentaires étrangères ou trophallergènes.
Les patients atteints d'allergie alimentaire d'expression immédiate se caractérisent
par une réaction immunitaire anormale contre des aliments, avec synthèse d'IgE
spécifiques.
On distingue trois types principaux d’allergie alimentaire immédiate, IgE-médiée :
Type I:
La sensibilisation a lieu au niveau du tractus digestif, avant que le système
immunitaire et la tolérance orale aient terminé leur processus de maturation
(enfants atopique de moins de trois ans)
Les protéines alimentaires en cause sont relativement résistantes face aux
processus digestifs et souvent thermostables.
Les allergènes typiques, pour lesquels l’allergie disparaît souvent
spontanément et avant l’âge scolaire sont: le lait de vache, l’œuf et le blé.
En revanche, en règle générale, les réactions à l’arachide, au soja et aux
poissons persistent des années, voire à vie.
Type II:
Il s’agit du syndrome oral croisé (SOC), observé chez des patients sensibilisés
à des aliments dont les protéines ont des similitudes avec celles
d’aéroallergènes.
50 à 93% des patients allergiques au pollen de bouleau (rhino-conjonctivite,
asthme) peuvent développer une allergie alimentaire IgE-médiée à des
aliments tels que pomme, poire, cerise, nectarine, abricot, pruneau, noisette,
noix, amande.
L’explication est donnée par des anticorps IgE qui reconnaissent des épitopes
communs au niveau des protéines des pollens et des aliments.
Type III:
La sensibilisation se fait à partir du tractus gastro-intestinal après obtention de la
tolérance orale.
Ce type de réaction est plus rare, mais peut survenir même à un âge avancé. De
plus, ce type de réaction peut survenir également chez les personnes non
atopique.
En règle générale, l'allergie est due à un aliment unique, résistant à la digestion.
Exemple: premier épisode d’angioedème de Quincke suite à la consommation de
crevettes à l’âge de 68 ans chez un patient non atopique.
TABLEAUX CLINIQUES
La dermatite atopique (38% des cas) est la manifestation prédominante, suivie
des urticaires chroniques et/ou récidivantes (18%), de l'angioedème (17%), des
manifestations respiratoires comme l'asthme, la rhinite et la rhino conjonctivite
(12%).
Les chocs anaphylactiques uniques ou répétés (10%) sont aussi fréquents chez
l'enfant de moins de 15 ans que passé cet âge.
En revanche, le syndrome oral (6%) est presque toujours observé après 6 ans.
Les symptômes digestifs tels que les vomissements, diarrhée ou douleurs
abdominales sont rares.
D'autres manifestations, plus rares, peuvent être très sévères. C'est le cas de
l'anaphylaxie induite par l'ingestion d'aliments et l'exercice physique.
Le plus souvent, l'aliment doit être consommé juste avant l'exercice physique
pour être responsable d'une anaphylaxie. La prise de cet aliment sans activité
sportive ou l'activité non précédée de l'ingestion de l'aliment ne suffisent pas à
déclencher les manifestations (8, 9).
Ce syndrome, plus fréquent qu'il n'y paraît, touche le plus souvent l'enfant de
plus de 15 ans et l'adulte jeune mais, dans les observations de la littérature, on
relève des cas où le début réel s'est situé avant l'âge de 10 ans.
L'allergie alimentaire peut être grave et même mortelle.
- Sampson et Coll. Rapportent 7 cas d'anaphylaxies presque fatales (un cas
d'allergie à la cacahuète et deux cas d'allergies au lait de vache) et 6 décès
secondaires à l'ingestion d'aliments dont 3 sont directement liés à la
consommation de cacahuètes à l'extérieur du domicile (cantine, restaurant) par
des patients qui connaissaient leur sensibilisation (6). Dans ces cas, l'arachide
était présente dans l'alimentation sous forme masquée.
- Yunginger et Coll. Décrivent 7 décès par allergie alimentaire, dont 4
imputables à l'ingestion de cacahuètes.
LES REACTION ANAPHYLACTIQUES
Grade
Classification de Ring & Messner
I
Signes cutanéo-muqueux : érythème généralisé,
urticaire localisée avec ou sans angioedème.
II
Atteinte multi viscérale modérée : signes cutanéo
muqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ±
toux ± dyspnée ± signes digestifs.
III
Atteinte mono ou multi viscérale sévère : collapsus
cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie ±
troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ±
signes digestifs.
IV
Arrêt cardiaque

L'existence d'une allergie pollinique doit faire évoquer une allergie croisée
avec des fruits et légumes en particulier ceux de la famille des ombellifères
et drupacées : allergies croisées entre bétulacées, pomme et noisette, ou
entre composées et céleri ... etc.

Une allergie au latex doit faire également rechercher une allergie croisée
avec la banane, l'avocat, le kiwi, la châtaigne, le melon, les fruits de la
passion.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
1. Interrogatoire
L'étude de l'anamnèse rassemble les éléments d'orientation en faveur d'une
allergie alimentaire.
L'existence d'un terrain atopique (asthme, eczéma, rhinite) est d'autant plus
importante que 90% des allergies alimentaires se manifestent chez l'enfant
atopique.
A titre indicatif, l'allergie alimentaire est trois fois plus fréquente chez les
individus atteints de pollinose que chez ceux qui n'ont aucune allergie.
2. Enquête alimentaire catégorielle
Le décodage du journal alimentaire, établi pendant une ou deux semaines,
permet de classer les aliments en plusieurs catégories : aliments riches en
histamine ou en tyramine, en féculents, en laitages, en additifs et vitamines.
La consommation fréquente d'une catégorie d'aliments doit faire rechercher
une allergie ou une intolérance à cette classe: additifs, colorants, épices ... etc.
Un apport excessif en aliments riches en amines biogènes, c'est à dire riches
en histamine ou histamino-libérateurs fait penser à une "pseudoallergie
alimentaire".
3. Tests cutanés d'allergie
Ils sont réalisés selon la technique du prick-test, technique simple, rapide et
très spécifique.
Un diamètre d'induration au moins égal à 3 mm et supérieur à 50% des
témoins positifs est considéré comme positif.
La plupart des fruits et légumes perdent rapidement leur activité allergénique
qui n'est pas représentée de façon suffisante dans les extraits commerciaux,
ce qui explique l'utilisation de plus en plus fréquente d'extraits frais ou natifs.
Les prick-tests sont réalisables dès les premiers mois de vie, après s'être
assuré d'une réactivité de la peau aux témoins positifs représentés par
l'histamine et surtout par le phosphate de codéine.
Répartition des allergènes alimentaires
Les trois quart des allergies alimentaires de l’enfant sont dues à l’œuf (31,5%), à
l’arachide (18,1%), au poisson (12,6%) et au lait de vache (12,6%).
Le deuxième groupe d’aliments en cause comprend le soja, la noisette, le bœuf, les
crustacées, la moutarde, la noix de coco et le porc. Ces aliments sont responsables de
15,8% des allergies alimentaires de l’enfant.
Le troisième groupe représente 9,4% des allergies alimentaires et comporte le poulet, le
lapin, l’ail, le tournesol, la carotte, l’amande, la pêche, la farine de blé, la levure de
boulanger.
4. Tests biologiques in-vitro
Le dosage des IgE sériques spécifiques par technique immuno-enzymatique
reste la méthode de référence.
Les tests multi-allergéniques (TMA) sont le Rast Fx5•, l'Alatop• ou
Trophatop. A titre d'exemple, le premier de ces TMA comporte un mélange de
six allergènes alimentaires sur le même support: il permet de dépister 93,4%
des allergies alimentaires de l'enfant avant l'âge de 1 an et 73,7% de ces
allergies entre 1 et 3 ans (11).
La valeur prédictive des examens biologiques dans l'allergie alimentaire est de
32% (11). Ils sont toutefois utiles lorsque les tests cutanés sont irréalisables
(eczéma étendu sévère, dermographisme important, traitement
antihistaminique impossible à arrêter de façon durable).

Dosage des IgE spécifiques
Suivants les données de l’interrogatoire et les résultats des tests cutanés

Courants : « soupe » allergénique donnant une information imprécise
et incomplète. Exemple : arachide, f13

Recombinants : séquence d’acides aminés clonée produite en série
par des bactéries. Donnent une information pertinente. Exemple :
arachide, rAra h 1, rAra h2, rAra h3, rAra h4, rAra h8, rAra h 9
5. Tests de provocation
Les tests de provocation, test de provocation labial et test de provocation oral,
restent le temps essentiel du diagnostic de l'allergie alimentaire.
5.1. Le test de provocation labial (TPL) est défini comme un test de contact
de l'aliment avec la muqueuse labiale, dans le but de reproduire des
manifestations cutanées locales, et d'éviter les réactions systémiques. Ce test
peut être effectué à l'aide d'un extrait alimentaire commercial, ou en utilisant
l'aliment frais.
5.2. La place du test de provocation par voie orale est capitale en
allergologie alimentaire.
Il reproduit l'histoire clinique en respectant le temps, la quantité des aliments
et les symptômes.
Selon les auteurs, la positivité du test de provocation par voie orale en double
aveugle est notée dans 20 à 70% des cas d'allergie alimentaire soupçonnée
par l'anamnèse, les tests cutanés et le dosage des IgE sériques spécifiques.
Toutefois, le test de provocation par voie orale est potentiellement dangereux,
et donc contre-indiqué pour des raisons éthiques, si l'allergie alimentaire s'est
révélée par une anaphylaxie aigue.
ALLERGIES CROISEES ET
COMPOSANTS
ALLERGENIQUES
Avant
IgE spécifique
« courant »
allergène
Maintenant
IgE spécifiques
« recombinants »
Certains sont des
Composants
allergéniques
panallergènes

Chaque aliment d’origine végétale ou chaque pollen contient ainsi plusieurs
protéines, les composants allergéniques, et chacune peut être responsable
de sensibilisation et d’allergie.

Ces composants allergéniques ne sont pas tous spécifiques d’un allergène.
On peut les retrouver dans plusieurs allergènes différents avec une
structure protéique proches (ex : composant allergénique commun à la
pomme, au bouleau, à la cerise, à la pêche).

Lorsque l’on se sensibilise à l’un de ces composants, on a une probabilité
importante de se sensibiliser aux homologues les plus proches
On peut observer une sensibilisation croisée :

Entre pneumallergènes (polysensibilisation)
a) à l ’intérieur d’une même famille : exemple des bétulacées
(bouleau, aulne, noisetier)
b) entre des pollens appartenant à des familles botaniques
différentes (frêne, bouleau, graminées, ambroisie)

entre pneumallergènes et allergènes alimentaires :
(cosensibilisation)
ex : pomme, céleri, carotte
Pneumoallergènes
Aliments
Pollen de bouleau
abricot, amande, brugnon, carotte, céleri, kiwi, pêche, noisette, noix, pomme, pomme
de terre
Pollen d’armoise
Aneth, carotte, carvi, céleri, coriandre, fenouil, persil
Pollen d’ambroise
Banane, melon, pastèque
Pollen de graminées
Cacahuète, tomate
Latex
Abricot, avocat, banane, châtaigne, cerise, figue, fruit de la passion, kiwi, papaye,
sarrasin
Acariens
Escargots
Plumes d’oiseau
Œufs
Cheval
Viande de cheval
Chat
Viande de porc
Composants allergéniques ou protéines homologues
les plus communs

Protéines PR-10
Protéines de stress, situées dans la pulpe, sont sensibles aux protéases et à la chaleur. Ex : allergène
majeur du bouleau (Bet v 1), pomme (Mal d 1), pêche (Pru p 1), noisette (Cor a 1), arachide (Ara h 8),
soja (Gly m 4). Syndrome oral aux fruits crus.

Protéines non spécifiques de transfert des lipides (LTP)
Situées dans la peau des fruits et des légumes (jus industriels et aliments cuits sont dangereux),
stables et thermorésistantes.
Ex pêche (Pru p 3), noisette (Cor a 8), pomme (Mal d 3), arachide (Ara h 9)…

Profilines
Situées dans le cytoplasme des cellules nucléées, sensibles aux protéases et à la chaleur.
Grande homologie, responsables de polysensibilisation. Rares allergies respiratoires
Ex : graminées (Phl p 12), bouleau (Bet v 2), latex (Hev b 8), arachide (Ara h 5), pêche
(Pru p 4)…

Protéines de stockage (albumines,globulines, gliadines, vicilines)
Allergène dominant des graines, des noyaux de fruits. Stables et thermorésistantes . Responsables des
anaphylaxies les plus sévères.
Ex : arachide (Ara h 1), soja (Gly m 5), gluten de blé (Tri a 19), noisette (Cor a 9,
Cor a 11), noix de cajou ((Ana 01), noix (Jug r 2)…
Pêche
r Pru p 1
Pr 10 ~ r Bet v 1
Ag thermolabile
r Pru p 3
LTP
Réact. systémique
r Pru p 4
Profiline
Sensibilisation
au bouleau
Protéine
thermosensible
et détruite par
cuisson
Exemple de la pêche
Pru p 3
Pru p 1
LTP
PR 10
Syndrome oral
Peu de risque
d’aggravation
Sensibilisation
Initiale
Exemple de la pêche
Allergène
thermostable
Pru p 3
LTP
Accident sévère
Attention à la
cerise dont LTP est
proche
Pru p 1
PR 10
Arachide
r Ara h 1
r Ara h 2
r Ara h 3
arachide
r Ara h 8
r Ara h 9
Arachide
arachide
r Ara h 1
Marqueur sévérité
si associé
à r Ara h 2
r Ara h 2
Allergène ++
r Ara h 3
Marqueur sévérité
si associé
à r Ara h 2
r Ara h 8
r Ara h 9
PR 10
ou Bet v 1 like
LTP
Exemples d’utilisation
Arachide
Ig E spécifiques +
Ara h 1
0
+
0
0
0
Ara h 2
+
+
0
0
0
Ara h 3
0
+
0
0
0
Ara h 8
0
0
+
0
0
Ara h 9
0
0
0
0
+
Ara h 5 non
dosable ~ Bet v 2
Conclusion
+
Allergie
Allergie
Sévère
Sensibilisation
croisée,
Syndrome
oral ou 0
Sensibilisation
croisée
pollens. Pas
d’allergie
Allergie
Allergène et risque relatif
PR10
Profiline
LTP
Allergène
Arachide
Ara h 8
Ara h 5
Ara h 9
Allergène
Homologue
Bet v 1
Bet v 2
Risque
Alimentaire Modéré
Minime
-
Important
Viciline
Ara h 1
-
Important
Albumines
Globulines
Ara h 2
-
Important
risque élevé
si
sensibilisations
conjointes
Ara h 3
-
Important
Cas clinique N°1
Femme de 28 ans

Symptômes : Rhino-conjonctivite d’avril à juillet, pas d ’allergie alimentaire

Tests cutanés positifs pour pollens de graminées, de bouleau, de frêne et
d’armoise.

Dosage des IgE spécifiques « courants »
 pollen de bouleau :
4.23 kU/l
 pollen d’armoise :
2,44 kU/l
 pollen de frêne
2,09 kU/l

Conclusions :
 Rhino-conjonctivite allergique avec polysensibilisation
 Un traitement spécifique est-il à envisager ?
classe III
classe II
classe III

IgE spécifiques « recombinants »
rPhl p
 rPhl p
 rPhl p
 rPhl p

1 (extensine)
12 (profiline)
5b (ribonucléase)
7 (polcalcine)
rBet v 1 (PR 10)
 rBet v 2 (profiline)
 rBet v 4 (polcalcine)

18,2 kU/l
2,5 kU/l
42,7 kU/l
<0,35 kU/l
classe IV
classe 0
classe IV
classe 0
<0,35 kU/l
3,11 kU/l
<0,35 kU/l
classe 0
classe II
classe 0

Conclusions :

absence d’allergie au pollen de bouleau pas de désensibilisation

allergie au pollen de graminées désensibilisation envisageable

Multiples sensibilisations cutanées secondaires à une sensibilisation à
un panallergène : la profiline
Cas clinique N°2
Cas clinique N°3
Cas clinique N°4

Augustin est un adolescent de 14 ans, sportif, en bonne santé

Il consulte pour une réaction sévère apparue 80 minutes après le début
d’un match de Water-polo
Vomissements, douleurs abdominales, œdème du visage
 Appel du SALMU, anti H1, corticoïdes, adrénaline
 Amélioration en 1 heure environ

Que s’est-il passé avant ?

Il a évidemment mangé des pâtes avec du jambon

Le diagnostic est donc fait : anaphylaxie induite par l’effort par allergie à la
farine de blé

Sauf que le test à la farine de blé est négatif, de même que l’isolat de blé et
de porc

Et que ni lui ni son père ne savent comment étaient préparées les pâtes
Alors que faire ?
Quels moyens avez-vous de faire le
diagnostic ?

1 faire des IgE spécifiques à la farine de blé

2 faire des IgE spécifiques à la farine de blé et à l’oméga 5 gliadine

3 Vous appelez la maman pour savoir exactement ce qu’elle a mis dans les
pâtes

4 Vous faites des test de provocation à la farine de blé
On peut à ce stade faire un dosage des IgE spécifiques pour :
- Farine de blé
- Oméga 5 gliadine
- viande de porc
Tous sont négatifs ….
Ou on peut interroger la maman….

Ingrédients contenus dans les pâtes
Semoule de blé complète
 Jambon
 Curry

Il n’a rien mangé d’autre, a déjà mangé des pâtes avant l’entraînement,
a déjà mangé du jambon et du curry

Quelques semaines plus tôt il mange avec ses parents dans un restaurant
indien, en sort repu mais malade, avec des douleurs abdominale et vomit
dans caniveau

Plus loin encore, vers trois ans, il a présenté un œdème du visage après
consommation de gâteau apéritifs contenant de la cacahuète.

Pas de bilan mais ses parents lui interdisent l’arachide et tout ce qui en
contient

Il n’a pas refait d’accident depuis
Pour avancer dans le diagnostic,

On pratique des tests cutanés :
 A la viande de porc native
 A la semoule de blé complet
 Au curry
 A l’arachide

Qui donnent les résultats suivants :
 Viande de porc <0
 Arachide 10 mm
 Semoule de blé complet <0
 Curry 13/30 avec pseudopodes
Donc c’est le curry, oui mais…

Le curry c’est selon la provenance entre 13 et 15 épices















Canelle
Ail
Gingembre
Piment
Fenugrec
Coriandre
Oignon
Curcuma
Cardamome
Clou de girofle
Fenouil
Cumin
Poivre
Sel
Moutarde
Résultats des tests :




Parmi les composants du curry, seul l’ail est positif 5/12
Et il manque une épice qu’ils n’ont pas retrouvée, le fénugrec
Arachide 10/20
Biologie
 Éosinophiles 7%, 483 é/mm3
 IgE 831 UI/l
 RAST arachide > 100 UI/l, Ara h 1 30.9 UI/l
 Ail 3.5 UI/l
 Curry 14.60 UI/l
Quel est l’allergène présent ?

L’arachide présente sous forme masquée ?

Le curry par l’intermédiaire de l’ail ?

Ou un autre composant qui aurait échappé à la vigilance de l’allergologue ?

Pas d’arachide, la maman est formelle, rien de ce qu’elle a utilisé ne pouvait
en contenir car elle est vigilante depuis des années

Pas l’ail car elle en met régulièrement dans la cuisine et Augustin en a
mangé plusieurs fois sans réactions

Il faut retrouver l’allergène masqué !
Donc c’est le curry, oui mais…

RAST à tous les composants du curry











Gingembre
Piment
Coriandre
Oignon
Cardamome
Clou de girofle
Fenouil
Cumin
Curry
Fenugrec
Ail
<0
<0
<0
0.14
0.15
<0
0,28
<0
14.20
18.20
3.50
A la recherche du fénugrec

On refait les tests cutanés :

Curry 13/30
 Ail 5/12
 Arachide 10 avec pseudopodes
 Fenugrec 30/45 avec plusieurs papules et pseudopodes
Utilisation actuelle

Epice qui entre dans la composition du « rasel hanout » marocain, du
« mehti » indien, du « masala », du curry.

Les feuilles sont consommées comme des épinards en Inde.

En pharmacie utilisé contre la chute des cheveux et les poux.

Action hypoglycémiante, hypocholestérolémiante, galactogène,
hépatoprotectrice et anabolisante.

Antiparasitaire, antifungique, antidiarrhéique, orexigène
Allergie alimentaire au fénugrec

Contenu dans des mélanges d’épices, des sirops d’érable, des chutneys,
des rhums, des thés, des arômes artificiels de vanille, certains fromages
et gâteaux.

Allergie par inhalation, contact cutané, ingestion.
Cas clinique N°5
CAS CLINIQUE N°4
Cas clinique N°5
LES REACTION ANAPHYLACTIQUES

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