Pancreatitis-crónica

Report
Pancreatitis crónica.
Dr. Juan Antonio Martínez Segura.
Servicio de Gastroenterología
Depto. Medicina Interna.
Pancreatitis crónica: definición
Enfermedad inflamatoria continua del páncreas
caracterizada por cambios morfológicos
irreversibles que típicamente causan dolor y/o
pérdida permanente de la función
ETEMAD,GASTROENTEROLOGY 2001
Pancreatitis crónica: etiología
• Clásicamente hemos simplificado la
clasificación de las pancreatitis crónicas según
su supuesta etiología en:
• Pancreatitis alcohólicas, idiopáticas (es decir,
de origen desconocido) y otras (que
pensábamos que eran raras por su difícil
diagnóstico, como las pancreatitis con
alteraciones genéticas o las pancreatitis
autoinmunitarias).
Pancreatitis crónica: etiología
Pancreatitis crónica:clasificación
1. Alcohólica (principal causa)
2. No alcohólica
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Tropical (nutricional)
Hereditaria
Metabólica con hipercalcemia
Idiopática juvenil (inicio temprano), senil (tardía)
Autoinmune
Miscelánea
3. Secundaria o asociada a alteraciones anatómicas
a.
b.
c.
d.
Quistes periampulares
Páncreas dividido
Trauma del conducto pancreático
Otras
Manifestaciones clínicas
• Dolor, síntoma principal. Mecanismo ( multifactorial ), inflamación,
•
•
•
•
obstrucción ductal, hipertensión tisular, neuropatía y complicaciones.
Dolor desaparece en casi todos los pacientes (puede no ocurrir o tarda
años )
Insuficiencia exócrina, malabsorción (pérdida de > 90% de la función
exócrina, secreción de lipasa ).
Diabetes mellitus, Ocurre en el 45%, con la pérdida de > 80% de
función endocrina.
Obstrucción biliar, subclínica en 50% de pacientes, obstrucción del
colédoco distal (intrapancreático).
Ascitis pancreática y derrame pleural; por ruptura de ductos o
quistes.
• Misceláneas; úlcera péptica, STDA, met´s grasa necrótica y cirrosis
hepática.
Pancreatitis crónica:Diagnóstico
a.
b.
c.
d.
Criterios histológicos,
Morfológicos,
Funcionales
Clínicos
Clasificación
Tomografía
• Primer estudio
• No invasivo, seguro, disponible y sensible
(enfermedad moderada-severa)
• Identifica complicaciones ( lesiones >1cm)
• Con y sin contraste, oral e IV
• Dinámico
• No útil en etapas iniciales
Pancreatografía endoscópica
•
•
•
•
•
Sensibilidad 90% y especificidad 100%
Depende de población estudiada y la etapa dela enfermedad
Leve o temprana: alteraciones de ductos pequeños
Moderada: conducto principal
Severa: alteraciones evidentes y complicaciones
US Endoscopico
•
•
•
•
Evaluación y manejo
Imágenes <1cm
Variabilidad interobservador
Parénquima: heterogéneo, hiperecogenicidad focal, quistes
pequeños, septos interlobulillares prominentes, sombras
focales y filamentos ecogénicos
• Ductales: pared hiperecoíca, dilatación, irregularidad y ectasia
ColangioRMN
• ColangioIRM y convencional de abdomen
• No invasiva, no radiación ionizante ni contraste, no
sedación, útil en niños
• Lesiones 1mm
Pruebas funcionales
• No Dx PC sino
insuficiencia, pero
evalúan severidad y
necesidad de Tx
• Estándar de oro
( invasivas )
• No invasivas, son
insensibles
Manejo del dolor
•
•
•
•
Alivio espontáneo (no severo o frecuente)
Dificultad de graduar
Complicaciones
Respuesta individual
Suspender Alcohol
• Efectividad desconocida
• Reducción del dolor en 53% de abstinentes vs
26% no abstinentes
• Riesgo de recidivas del dolor > no abstinentes
• Más útil tempranamente
Analgesia
•
•
•
»
Plazos cortos o continuo
Dependencia narcóticos ( 10-20% )
Escalonados
Acetaminofen  AINES

No Narcóticos  Narcóticos
Supresión de Secreción
Obstrucción flujo  Hipertensión ductal

Hipertensión intersticial

Dolor  Isquemia
• Cx Puestow
• IBP y Bloq H2
*** Se requieren más
estudios para definir
efectividad y subgrupos de
pacientes beneficiados.
•
•
Enzimas sin cubierta entérica
– Disminución del dolor vs placebo
• Sexo femenino
• Idiopática
• Etapa temprana
Enzimas con cubierta entérica
– No mostraron efecto
Manejo médico
• Octreótide
– Análogo sintético de la
somatostatina
– Disminuye los niveles de
CCK
– Inhibe la secreción
pancreática
– VS placebo ( 59vs40% )
– Efectos colaterales
– CCK elevada
– No recomendado uso
general
•
•
•
•
•
•
Selenio orgánico 600 mcg
Beta caroteno 9000 UI
Vitamina C 0.54 g
Vitamina E 270 UI
Metionina 2 g
Alopurinol
Función exócrina
– Corregir la esteatorrea
– Recuperar peso
– Reestablece la digestión
• pH gástrico
– Reducción de la
secreción ácida
• Antiácidos*
• Bloqueadores H2*
• Omeprazol**
•
•
•
•
•
•
•
Restitución enzimática:
Aporte Lipasa 30,000 U con cada comida
pH gástrico
mezcla adecuada con el bolo
pH duodenal
cofactores: ácidos biliares y colipasa
fibra dietética
Dieta
– Capacidad Digestiva
– Necesidades metabólicas
• Recomendaciones
–
–
–
–
Grasas 30% calorías diarias
Proteínas 1-1.5 g/Kg/día
Vitaminas liposolubles y B12
Calcio
Isuficiencia Endócrina
• Manejo Integral
– Insulina
– Dieta
– Corrección de la Esteatorrea
Recordar
1. USE tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de la pancreatitis crónica y el
valor añadido de que se puede obtener muestras histológicas del páncreas
(citología o biopsia) para su análisis.
2. Los pacientes con insuficiencia pancreática exócrina en los que no se consigue
normalizar la absorción inadecuada de lípidos mediante el tratamiento con
enzimas pancreáticas pueden beneficiarse del tratamiento concomitante con
un IBP.
3. Se sigue buscando pruebas de función pancreática exócrina que sean fiables y
aplicables en la mayoría de los centros. La optimización de la prueba de función
pancreática endoscópica con estimulación con secretina representa un paso
más en esa dirección.
4. En muchos pacientes con pancreatitis autoinmune y altas concentraciones de
IgG4 en sangre, existe infiltración de células plasmáticas IgG4 en otros tejidos
fuera del páncreas (mucosas esogágica, gástrica, duodenal, etc.) y se podría
diagnosticar sin necesidad de biopsiar el páncreas.
5. La hiperamilasemia asintomática puede denotar una afección pancreática.

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