Hypertransaminémies de diagnostic difficile

Report
Hypertransaminémies de
diagnostic difficile
Paul Calès
Introduction
•
•
•
•
Sujet peu fréquent
Medline : une seule RG !
Sujet limité à l’adulte, cytolyse chronique
Exclusion :
– pathologies tropicales
– Tranplantation hépatique
Biblio
• « unexplained transaminases »
• Medline : n = 144 dont 7 reviews dont 2 en
français
• Vital Durand D, Lega JC, Fassier T, Zenone T,
Durieu I.[Unexplained, subclinical chronically
elevated transaminases]. [Article in French].
Rev Med Interne. 2013 Aug;34(8):472-8.
Plan
• Liste des diagnostics : classique
• CAT
Diagnostics
• 1/ Hépatopathies
• 2/ Voies biliaires
• 3/ Hors foie et VB
1/ Hépatopathies
•
•
•
•
3 niveaux de diagnostic étiologiques
Les pièges
Les situations complexes
Les nouvelles maladies
3 niveaux de diagnostic étiologiques
• Hépatopathies fréquentes
• Hépatopathies rares (pas pour l’hépatologue)
• Hépatopathies exceptionnelles
Causes d’une cytolyse chronique isolée
(en dehors de tout contexte infectieux,
inflammatoire et tumoral)
Découverte fortuite AST ou ALT modéremment
augmenté : hépatite chronique ?
Hépatite chronique
ALAT
Hépatite aiguë
N
Jours
Evolution de l’ALAT au cours de
l’hépatite chronique C
Contage
ALAT
N
Jours
Evolution du rapport ASAT /ALAT :
hépatites virales, auto-immunes
ASAT > ALAT en faveur
d’une fibrose sévère
ALAT
ASAT
N
FO
F1
F2
F3
F4
Années
Exclusion
Niveau
décroissant de
probabilité
Pathologies
Eléments du
diagnostic
Commentaires
Diagnostics
d’élimination
Infarctus du
myocarde
Embolie
pulmonaire
Myopathies,
polymyosite
Effort musculaire
intense
Créatine kinase,
troponine,
D-diméres
Aldolase, LDH
ASAT-ALAT< 2N
Niveau 1
Niveau 1
Très fréquent
Alcool
Signes clinico-biologiques
Arguments
échographiques
PBH
ASAT>ALAT et ASAT<3N
Stéatose
macrovacuol
aire
Bilan lipidique
Glycémie
Echographie abdominale
Autres causes de stéatose
macrovacuolaire et de
NAFLD, NASH :
Hypercorticisme,
corticoïdes,
amiodarone,
tamoxiféne, œstrogènes
de synthèse,
malnutrition
Hépatite B, D, C
Ag HBs, IgM anti-HBs, Ag
ou Ac delta, Ac antiVHC  ARN (PCR)
Médicaments et
toxiques
Critères d’imputabilité
Livertox
surcharge
pondérale
Cytolyse fréquente (30%
des cas) au cours des
traitements
par
héparine et HBPM
Niveau 2
Niveau 2
Peu fréquent
Hépatite
autoimmune
(HAI)
Ac anti muscle lisse, antinucléaire,
antiréticulum
endoplasmique  Ac
anti-SLA
Incidence : 0,7/100 000 /an
Hémochromatose
Coefficient
de
la
transferrine, ferritine
Prévalence : 1 à 2/1000
HFE 1
Dysthyroïdie
T4 et TSH
Elévation modérée des ASAT en
cas hyperthyroïdie (<2N)
en
dehors
atteinte
cardiaque et auto-immune
Maladie cœliaque
Syndrome de malabsorption
Ac anti-endomysium, anti
gliadine
et
antitransglutaminase
Prévalence : 1/300 à 1/1000
ALAT élevée dans 20-53% des
cas
90% de normalisation après
régime sans gluten
Niveau 3
Niveau 3
Rare
Maladie de Wilson
Cuivre urinaire
Céruloplasmine
PBH (cuivre hépatique)
Prévalence : 1/30 000
Maladie d’Addison
Cortisolémie à 8 h
Test
au
Synacthène
immédiat
Evoquer devant une cytolyse
modérée associée à une
anorexie,
un
amaigrissement,
des
nausées.
Normalisation
après
traitement
Déficit en 1 antitrypsine
Electrophorèse des protides
1 anti-trypsine PBH
Manifestations cliniques chez
20% des phénotypes
PiZZ
Porphyrie cutanée
tardive
Uroporphyrine urinaire
Assez rare mais atteinte
cutanée très évocatrice
(alcool ou VHC)
Cirrhose
biliaire
primitive
(CBP)
Ac antimitochondrie de type
M2
Cholestase très souvent
associée
Prévalence : 19-151/million
Cholangite
Sclérosante
Primitive (CSP)
p ANCA
Hypergammaglobulinémie
Imagerie: bili IRM, PBH
Syndrome de chevauchement
CSP-HAI
Niveau 4
Niveau 4
Très rare
Macro-ASAT
Complexe IgG-ASAT Souvent la femme<50
Technique
de
ans
précipitation par Parfois ASAT> 30N
PEG
Bénignité
Porphyrie aiguë
intermittente
Augmentation :
Syndrome abdominal
Acide
aigu
aminolévulinique Fréquent
chez
la
Phorphobilinogène
femme
Uroporphyrine
Manifestations
urinaire
psychiatriques (2030%)
Niveau 5
Niveau 5
Exceptionnel
Maladie de Gaucher
type I
Augmentation
phosphatase acide
sérique
Déficit
en
glucocérébrosidase
leucocytaire
Triade
:
hépatomégalie+spléno
mégalie+
lacunes osseuses
Galactosémie
Déficit en galactose-1phosphate
uridyl
transférase dans les
érythrocytes
Pathologie de l’adulte jeune
Risque d’hépatocarcinome
à long terme
Tyrosinémie
Tyrosinémie
Succinylacétone urinaire
Pathologie de l’adulte jeune
Evolue
vers
l’hépatocarcinome
Transplantation hépatique
Abêtalipoprotéinémie
Diminution :
Apoprotéine B
VLDL cholestérol
LDL cholestérol
Evolue vers la cirrhose
Hypofibrinogénémie
Fibrinogène sérique
Les pièges
• Absence de lésion :
– Hépatopathie à foie normal à l’examen histologique
– Anomalies fonctionnelles
•
•
•
•
•
Signification différente des transaminases
Normale des transaminases
Situations multifactorielles
Situations complexes
Causes cachées
Hépatopathie à foie normal à
l’examen histologique
Cas clinique # 1
• Notion de maelena avec Hb à 5-6 g/dl
• 32 ans – Suspicion de thrombose portale
ATCD LMC en 1986
Splénectomie en 1987 (phenoxymethylpenicilline 3
million IU)
Allogreffe de moelle en 1988
Décollement de la rétine (Arovit)
Examen clinique normal (pas d'HTP)
Cytolyse ASAT 5N
TP 100%
Albumine 34 g/l
• VO stade III
Foie d'architecture normale à faible x
Cellules stellaires hyperplasiques à faible x
Autofluorescence de cellules stellaires
Fibrose perisinusoïdale au picrosirius
Conséquence : hypertension portale
Absence de tronc porte
Aspect de
cavernome ?
Anomalies fonctionnelles
• Macro ASAT
Signification différente des
transaminases
• Atteinte des voies biliaires
– Cholestase gravidique
– Angiocholite
Situations multifactorielles
• Hépatopathie significative : causes multiples
– Gènes
– Facteurs environnementaux :
• SM
• Xénobiotique : alcool
• Problème de définition de nombreuses
maladie :
– Exclusion des autres causes : problématique car
on le retrouve dans de multiples définitions :
NAFLD par exemple
Cas clinique # 2
• Hépatite C
• Alcool
• Négativation de l’ARN mais persistance de la
cytolyse
PBH avant tt hépatite C
Cas clinique # 3
Phase 1
• Homme né le 03/11/1941
• BMI normal
• Antécédents personnels:
–
–
–
–
–
–
Alcoolisme chronique 40 g/j, sevré en 1996
Amygdalectomie 1946
Ménisque genou droit 1965
Fracture malléole de la jambe gauche 1982
Hémorroidectomie 1985
Coloscopie de dépistage 1992
• Antécédents familiaux
– polype colique
– SEP
600
juil-10
juil-08
juil-06
juil-04
juil-02
juil-00
juil-98
juil-96
juil-94
juil-92
juil-90
juil-88
juil-86
juil-84
UI/m l
juil-82
Evolution biologique (ensemble)
1200
1000
Suivi de la cytolyse hépatique
800
ASAT
ALAT
400
200
0
Phase 5
Cytolyse hépatique
1200
VHC=4.83 log
1038
1000
952
812
800
VHC=6.15 log
ASAT
600
586
ALAT
541 544
489
473
400
367
VHC=6.51 log
363 360
328
VHC=6.67 log
277
247
209
Ciclosporine A 200mg/j
74
46
janv.-12
juil.-11
mai-11
mars-11
nov.-10
juil.-10
mai-10
mars-10
janv.-10
nov.-09
sept.-09
juil.-09
mai-09
mars-09
janv.-09
nov.-08
sept.-08
juil.-08
87
113
VHC=6.62 log
0
mai-08
109
100mg/j
75mg/j
sept.-12
88
150
127
juil.-12
77
48
177
157
mai-12
113110
98
79 74
65
140
128
sept.-10
92
mars-08
199
181
140 143
203
mars-12
225
nov.-11
234232
198
194
184
sept.-11
314
200
368379
VHC=3.73 log
janv.-11
354
janv.-08
UI/ml
697
150mg/j
Synthèse diagnostique
• Hépatite C G2 avec 2 aspects inhabituels
– Hépatite aiguë C symptomatique avec évolution
vers la chronicité
– Acutisation : pas décrit dans le VHC
• Hépatite C avec 2 périodes
– Classique pendant 26 ans avec cytolyse < 200 et gg
faiblement augmentées ; faible progression voire
régression de la fibrose sous traitement
– Acutisations multiples depuis 5 ans :
• HAI VHC, (SM)
Situations complexes
• Hématologie
• Cancérologie
• Médicaments et auto-médication
Cas clinique # 4
Antécédents
• 20 ans
• Lymphome T anaplasique ALK de stade IV
neuroméningé en 2010
• Rémission complète après 5 lignes
thérapeutiques.
– TEP scanner le 24/10/13 : Rémission métabolique
• Allogreffe de moelle début mai 2013
• Pas d’intoxication alcoolo-tabagique/toxique
Traitement
• CLAMOXYL : prophylaxie primaire bactérienne
• ZELITREX : prophylaxie primaire virale
• Daily Gé : pilule oestro-progestative introduite
le 4 octobre 2013 après consultation
gynécologique
Histoire de la maladie
• Bilan biologique de suivi début 25/10/2013
– ASAT/ALAT (UI/L) : 208/378
– PAL/GGT (UI/L) : 284/54
– Bilirubine totale :13 µmol/L
• Une semaine plus tard:
– Ictére cutanéo-muqueux et prurit
– Bilirubine totale : 106 µmol/L
• Pas de voyage / pas d’autre traitement / pas de
toxiques / menstruations 5 jours avant
l’hospitalisation / pas de relation sexuelle
Évolution biologique
PBH + Arrêt des progestatifs
178µmol/L
espace porte inflammatoire avec
un canal biliaire dystrophique
infiltrat lymphocytaire dans
le lobule avec un
hépatocyte nécrosé
Traitement
• Corticothérapie 1 mg/kg/J
Causes cachées
• Penser aux xénobiotiques :
– Prise volontaire
– Prise involontaires
– ↗ incidence hépatotoxicité aux USA chez les
culturistes
Cas clinique # 5
• Palefrenier le jour et croupier la nuit
• MOF dont atteinte hépatique sévère
• PBH : peu anomalies, quelques mitoses
Cas clinique # 6
• Barwoman,
• Hépatite granulomateuse,
• ACAM 1,
Les nouvelles maladies
•
•
•
•
•
•
LPAC : cas sévères avec cirrhose
CASH
Retinyl esters (CESD)
SAS
Anorexie
Cholangopathies
– Post hépatite médicamenteuse
– Post soins intensifs
2/ Voies biliaires
• Dysfonction oddienne
• Anomalies post CPRE
• Cholangite IgG4
3/ Hors foie et VB
S’agit t-il d’un syndrome de cytolyse
d’origine hépatique ?
• Lors d’une élévation franche et conjointe des
aminotransférases, l’origine hépatique de la cytolyse
n’est pas difficile à suspecter, mais lorsque l’élévation
des aminotransférases est modérée et prédominante
sur l’aspartate aminotransférase (ASAT), il importe
d’éliminer une cytolyse d’origine musculaire ou
cardiaque en mesurant l’activité de la créatine
kinase.
CAT
• Contexte : Hypertransaminémies de
diagnostic difficile
Etape 1 : Plusieurs anomalies hépatiques ?
• Enzymes Cytolyse + Cholestase
• Ou Enzymes + imagerie (notamment stéatose
dont élastométrie / CAP, IRM)
•  atteinte hépatique
Etape 2 : Evaluation degré lésionnel
• Si diagnostic non-invasif disponible : Fibroscan
± test sanguin
• 2 cas :
– F <2  PBH non indispensable : à évaluer en
fonction du contexte : âge, comorbidités, souhait
+ suivi tests pour progression
– F ≥2  PBH souhaitable
• Si diagnostic non-invasif indisponible :
– Test simple : Fib-4 !
– PBH souhaitable
Etape 3 : PBH
• Lésions histologiques :
– Aspécifiques
– Orientatrices
– Caractéristiques
• Lésions usuelles : ex
• Lésions rares :
– granulomes : écarter les causes fréquentes : CBP, BK,
médicaments, brucellose, fièvre Q
• Lésions exceptionnelles : vit A, arsenic
An Unusual Cause of Elevated Liver
Enzymes in a Diabetic Patient
Etape 4 : suivi
• Progression des lésions : intérêt des tests non
invasifs
• 2e avis
• Par exemple : centres de compétence ou
référence maladies rares
• Staff / RCP
Cas clinique # 7
•
•
•
•
•
Homme 49 ans
Anomalies neurologiques (dysarthrie)
AST 54 UI/l
ALT 101 UI/l
Céruloplasmine <0,06 g/L
Conclusion
• Adapter l’enquête à la sévérité lésionnelle et
sa progression
• Intérêt de la PBH
• Procéder par étapes
• Privilégier les causes à traiter
• CAT différente dans les hépatites aiguës et
chroniques
Question
• Mais pourquoi vous n’avez pas citer la
maladie…?

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