File - Los Rocieros

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QUERATOPLASTIAS
CAPAS DE LA CÓRNEA
Caracteristicas
1. Epitelio corneal………….
Se regenera por sí solo
2. Membrana De Bowman
3. Estroma………………….
90% espesor. Da consistencia
4. Membrana de Descemet
5. Endotelio corneal……….
Mantiene deshidratación
corneal óptima



La córnea es un tejido cuya transparencia y
regularidad permiten un adecuado enfoque de las
imágenes.
Cualquier cicatrización: Pérdida de trasparencia
trasplante.
Cualquier lesión profunda, más allá M.Bowman:
Leucoma corneal.
LESIONES CORNEALES
Ulceras corneales
Queratoconos
Queratopatía bullosa
asociada a cirugía de catarata
DEFINICIÓN
Sustitución quirúrgica de una porción de la córnea
del huésped por la de un ojo donante (aloinjerto: el
donante es otra persona; autoinjerto: el donante
es uno mismo).
TIPOS

Queratoplastia de grosor parcial: Lamelar anterior o
posterior.

Queratoplastia de grosor completo: Penetrante.
• TRASPLANTE DE CÓRNEA TIPO LAMELAR
Queratoplastia Lamelar Anterior:
Superficial. ALK/ALTK
Profunda. DALK/DLK
Queratoplastia Lamelar Posterior:
DSAEK.
INDICACIONES. FINALIDAD
- ÓPTICAS
- TERAPÉUTICAS
- TECTÓNICAS
- COSMÉTICAS
INDICACIONES. FINALIDAD
- ÓPTICAS:
mejorar la visión. Queratopatia bullosa
seudofáquica, queratocono, degeneraciones
corneales y cicatrices.
-TERÁPEUTICAS: cuya
finalidad es la eliminación
del tejido corneal inflamado en ojos que no responde
a la terapia antimicrobiana o antivírica convencional.
INDICACIONES. FINALIDAD
- TECTÓNICAS:
con la finalidad de restaurar y
preservar la anatomía ocular, en ojos perforados o
con gran riesgo de perforación y pérdida del globo
por cambios estructurales severos, como en los
descematoceles.
- COSMÉTICAS: para la mejoría estética y del
aspecto del ojo, como -en leucomas corneales
extensos.
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
Queratopatia bullosa asociada a
Cx catarata
Queratocono
Queratopatía herpética y
queratitis infecciosas
Distrofias corneales
Traumatismo
Retrasplantes
La córnea fue el primer tejido sólido que se trasplantó con
éxito.
Las córneas eran rechazadas con menor frecuencia que
otros tejidos trasplantados lo que sugirió la idea de que la
córnea era un lugar de “privilegio inmunitario”.
La tolerancia a un injerto corneal se basa en:
•Ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos en el injerto y su lecho.
•Ausencia de células presentadoras del antígeno (CPA) del CMH de clase II+ en el
injerto.
•Menor expresión de aloantígneos codificados por el CMH en las células del injerto
reemplazadas con péptidos menores (moléculas del CMH-Ib no clásico) para evitar la
lisis del as células NK.
•La expresión del ligando CD95 que elimina células T (FasL, ligando Fas) en el endotelio,
que induce la apoptosis de las células T citolíticas.
•El entorno inmunodepresor del humor acuoso, que contiene TGF-β2, MSH-α péptido
intestinal vasoactivo y péptido relacionado con el gen de la calcitonina.
•La desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior (DIACA) que afecta al
desarrollo de las células T supresoras. La DIACA es una regulación negativa de la
inmunidad celular diferida. Los antígenos liberados en el humor acuoso son reconocidos,
presumiblemente, por las células dendríticas del iris y del cuerpo ciliar. Estas CPA
pueden entrar en la circulación venosa e inducir la actividad de células T reguladoras del
bazo, evitando el sistema linfático.
TEJIDO DONANTE
No deben tener criterios de exclusión, ni generales ni
oftalmológicos, labor realizada por los Coordinadores.
Los ojos del donante se deben mantener cerrados y bien
hidratados hasta que se efectúe la enucleación.
La extracción de la córnea donante debe ser:
- precoz. realizarse dentro de las 6 horas
posteriores al éxitus.
- aséptica.
- no traumática
Selección del donante:
La incidencia de rechazo no disminuye con el uso de tejidos con HLA o pruebas cruzadas
compatibles.
Se desconoce el efecto de la coincidencia de los grupos sanguíneos AB0.
Criterios para contraindicar el uso de la córnea donante:
•Muerte de causa desconocida.
•Enfermedades desconocidas del SNC (ej. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía multifocal progresiva…).
•Septicemia activa (bacteriemia, funguemia, viremia).
•Datos sociales, clínicos o analíticos que indican una infección por el VIH, sífilis o
hepatitis vírica activa.
•Leucemias o linfomas activos diseminados.
•Endocarditis bacteriana o micótica activa.
Inflamación ocular o intraocular activa como iritis, escleritis, conjuntivitis, vitritis, retinitis
o coroiditis.
•Procesos malignos intrínsecos: tumores malignos.
•Trastornos oculares congénitos o adquiridos que pudieran impedir el éxito de la cirugía:
cualquier cicatriz central en la córnea del donante, pterigium que afecte a la zona
central libre de 8mm (la zona óptica del botón del donante), queratocono, queratoglobo
o distrofia de Fuchs.
•Cirugía corneal refractiva previa: RK, QFT, LASIK, injertos lamelares, etc.
Hay otros factores a tener en cuenta:
•Aspecto del tejido donante en la lámpara de hendidura.
•Datos del microscopio especular (en general, no se usan si los
recuentos de células endoteliales < 2000 celulas/mm2).
•Tiempo entre la muerte y la conservación (intervalo óptimo < 12-18
horas).
•Tiempo de almacenamiento del tejido antes de la queratoplastia.
•Edad del donante (>24 meses y < 70 años en general).
Aunque se cumplan los estándares, la responsabilidad final de aceptar
el tejido donante es del cirujano.
Medios de conservación:
– En fresco (24 h) a 4ºC
– Soluciones de conservación a 4ºC (7 dias). OPTISOL
• Proveer de un ambiente químicamente estable.
• Permitir actividad metabólica básica.
• Mantener esterilidad.
Prevenir excesiva edematización del injerto
Criopreservación (meses). Solución de emergencia.

ESTUDIO DEL PACIENTE
• Estudio oftalmológico completo.
• Paquimetria.
• Topografia corneal.
En la consulta:
•Historia social del paciente: predecir si el paciente cumplirá con el
tratamiento en el postoperatorio.
•Reconocer y tratar problemas de la superficie ocular: ojo seco, triquiasis,
lagoftalmos, blefaritis y rosácea.
•Buscar factores neurológicos o intraoculares que puedan comprometer el
resultado visual final: otra opacidad de medios, glaucoma no controlado,
ambliopía, alteraciones maculares, retinopatía o daño del nervio óptico.
•Si los medios son opacos debe realizarse una ecografía para completar el
estudio.
•Un ojo inflamado en el momento de la cirugía se asocia a una incidencia
mayor de complicaciones en el postoperatorio. El glaucoma y la
inflamación ocular preexistente deben estar controlados.
Es muy importante, pues, determinar en el
receptor:
NIVEL donde se encuentra la patología.
PROFUNDIDAD de tejido afectado y de tejido sano.
Y según sea el nivel y la profundidad, se optará por
realizar un tipo u otro de trasplante.....
QUERATOPLASTIA PENETRANTE
TÉCNICA QUIRÚRGICA.
1. Preparar el tejido donante, se trepana una
ventana circular en la córnea del donante con el
diámetro deseado según las necesidades del
receptor.
– Tamaño ideal para QPP es 7,5 – 8mm.
– Injertos más pequeños: astigmatismo
– Injertos con diámetro superior a 8,5mm: sinequias
anteriores postoperatorias, HTO, vascularización.
2. Resección del tejido del receptor.
Se trepana una ventana circular en la córnea del
paciente receptor, con un diámetro ligeramente
inferior, en 0,25–0.50 mm.
3. Se procede a la sutura con un nylon de
10/0, del injerto a su lecho receptor,
comenzando siempre con unos puntos de
fijación del injerto, en número de 4 a 8.
· Se pueden realizar diferentes tipos de sutura:
•Sutura continua en estrella con un solo nudo
•Sutura puntos sueltos, en número variable (16-24)
según tamaño del injerto y preferencias del cirujano.
TRASPLANTE DE CÓRNEA DE ALTO RIESGO
Causas más frecuentes de fracaso del injerto:
- Rechazo inmunológico
- La descompensación endotelial
- Defectos epiteliales irreversibles
- Fenómenos de cicatrización corneal
- Glaucoma
- Astigmatismo no corregible con LDC o
gafas
Rechazo del injerto:
Raramente aparece en las dos primeras semanas y puede aparecer hasta 20
años después del la QP.
Por fortuna la mayoría de episodiso de rechazo del injerto no causan el
fracaso irreversibel del mismo si se reconocen precozmente y se trata
adecuadamente.
Formas clínicas:
•
Rechazo epitelial: Cresta epitelial lineal elevada que avanza
centrípetamente por respuesta linfocitaria. Anuncia el inicio del rechazo
endotelial.
•
Rechazo subepitelial: Aparición de infiltrados subepiteliales. Puede
presagiar el rechazo en dotelial.
•
Rechazo estromal: raro encontrarlo aislado. A modo de infiltrados y
neovascularización.
•
Rechazo endotelial: El más frecuente y el más grave porque las células
dañadas no se regeneran. PRKs finos, células inflamatorias en CA,
engrosamiento estromal y edema epitelial.
Fotofobia, enrojecimiento, irritación, halos, neblina.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL RECHAZO
TTO TÓPICO
TTO SISTÉMICO
Col. tobramicina-dexametasona
.
Prednisolona v.o 1mg/kg/dia, 2
meses pauta descendente
Col. ciclosporina 0,05 – 1%
Ciclosporina
Tacrolimús
Azatioprina
Aciclovir
Ciclopléjico col 1 gota/8h.
Timolol 1 gota/12h.
QUERATOPLASTIA LAMELAR
Sustitución únicamente del tejido corneal dañado por tejido
donante, dejando intacto el tejido corneal normal.
INCONVENIENTES QPL
- Técnica difícil y lenta.
- Riesgo elevado de perforación
- Irregularidad en la interfase. Limitar la AV
INDICACIONES DE LA ALK
- Leucomas y cicatrices corneales.
• Postherpéticas
• Traumática
• infecciosa
INDICACIONES DE LA ALK
En cualquier opacidad o irregularidad corneal localizadas
en la mitad anterior del estroma (250-300 micras)
- Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva.
- Alteraciones postl-lasik: astigmatismo irregular.
- Adelgazamiento periférico en pterigium recurrente.
- Degeneración de Terrien.
- Distrofias de la Membrana Basal (Cogan)
- Distrofias de la Membrana de Bowman.
INDICACIONES DE LA DALK
1. Cualquier indicación de
ALK
2. Distrofias estromales
3. Cicatrices corneales
profundas
4. Queratocono
5. Cicatrices corneales
vascularizadas
Condición indispensable:
Endotelio Receptor SANO
Siempre que intentemos una DALK puede
ser muy posible que tengamos que
reconvertir a una QPP, ya que la
perforación de la MD es frecuente.
INDICACIONES DE LA PLK
1. DISTROFIAS ENDOTELIALES: FUCHS.
2. LESIONES YATRÓGENAS (POSTQUIRÚRGICAS)
DEL ENDOTELIO CORNEAL.
TÉCNICA QUIRÚRGICA.
QUERATOPLASTIA LAMELAR
DISECCIÓN Y TALLADO DE LOS
TEJIDOS
Disección lamelar manual.
Trépanos circulares convencionales.
Tallado con microqueratomo automático.
Láser de femtosegundo
Corte posterior con el láser de Femtosegundo. lGrado moderado de
irregularidad de la superficie
Serie a: Donante: 1a, 2a; Serie b: Receptor: 1b, 2b, 3b, 4b, 5b, 6b, 7b.
Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo
QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL CON
DISECCIÓN DE LA MD. DSAEK
VENTAJAS
- Cambio refractivo pequeño
INCONVENIENTES
- Técnica
nueva con una curva de
aprendizaje significativa.
- Pronóstico visual final quizás no
- Rehabilitación visual más rápida sea tan bueno como QPP.
que QPP.
- No suturas en injerto
- Puede producirse rechazo
endotelial.
TÉCNICA QX DSAEK
1. Tallado de la córnea donante con microqueratomo de
MORIA.
2. Descemetorexis con cámara anterior llena de aire ó
viscoelástico.
3. Como mantenedor de la CA, terminal de vitrectomia de 25G
conectado a vitreotomo.
4. Inserción del lentículo con espátula corredera de Busin y
pinza por incisión de 4,2 mm.
Tallado de la córnea donante con microqueratomo
de MORIA
Se pone la córnea donante en la cámara anterior artificial
Se sube la PIO a más 80mmHg.
• Conectando CA artificial a vitreotomo
Accurus.
• Conectando CA artificial a bolsa de suero
con manómetro de aire.
Corte con cabezal de 400micras y pieza de mano de
Morio.
Paquimetria córnea donante
• Si + 550micras: Desepitelizar para poder
obtener lenticulo fino.
Tallado circular del lenticulo con trepano convencional
8,5mm, conservando el lenticulo endotelial para el
trasplante, en solución BSS, hasta su implante en caja
estéril.
TÉCNICA QX DSAEK
TÉCNICA QX DSAEK
Cirugía Refractiva:
La cirugía refractiva es una conjunto de procedimientos quirúgicos
que modifican la anatomía del ojo, especialmente la córnea,
eliminado definitivamente los defectos refractivos de la miopía,
hipermetropía y astigmatismo para que no sea necesario el uso de
gafas o lentes de contacto.
Tipos de Procedimientos
Requisistos y Riesgos
Requisitos:

Miopia estable mas de 1 año

No tener patologia oftalmologia:

Glaucoma, Desprendimientos de retina, vitrectomía, degenaración
macular, retinitis pigmentaria, etc

Porque el paciente refractivo es un paciente SANO
Riesgos:



Infección de la córnea
Cicatrización de la córnea o problemas permanentes con la forma de la
córnea, lo cual hace imposible utilizar lentes de contacto
Disminución de la sensibilidad al contraste, incluso con una visión 20/20,
los objetos pueden lucir borrosos o grises

Sequedad en los ojos

Resplandores o halos
Procemientos sobre cornea

Lasik:

Microqueratomo para
levantar Flap +

Láser excímer (un
láser ultravioleta)
extrae con precisión
tejido corneal, dando
una nueva forma, de
manera que los rayos
de luz se enfoquen
claramente sobre la
retina.
Procemientos sobre cornea

PRK (Queratotomía
Fotorrefractiva):
- Utiliza láser excímer
sin levantar flap; se
quita el epitelio
solamente
Procemientos sobre el cristalino

Lentes ICL:

Se mantiene cristalino

Se implantan sobre
cristalino, en pacientes
no susceptibles de
cirugia laser (alta
miopia, corneas
delgadas)
Procemientos sobre el cristalino

Cirugia Facorrefractiva

Se quita el cristalino(haya o
no haya catarata)

Parecidad a la cirugia de
cataratas convencional pero
con LIO mas complejas
(multifocales, toricas)
Procemientos sobre iris

Lentes de camara
anterior:

Sobre iris:

Desventajas:
perdidad
endotelial?

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