prick-tests

Report
Programme de formation continue
pour assistantes médicales
13 mars 2014
Lausanne
Dr Cédric DERUAZ
13.03.2014
1
salut à toutes !
13.03.2014
3
• nombre :
• cabinets différents ? qui vient d'un même cabinet :
• type de formation :
– assistante médicale :
– secrétaire médicale :
– infirmière :
– laborantine :
– autre (?) :
• type de cabinet :
– allergo :
– dermato :
– pneumologue :
– pédiatrie :
– interniste :
– autre (ORL, …, ?) :
13.03.2014
4
• qui a déjà fait des pricks tests ?
• qui en fait toutes les semaines ?
• qui les lit ?
(sinon qui ?)
• qui vous a appris ?
• avez-vous d'autre référence ?
(autre médecin, formation spécifique,…, ?)
13.03.2014
5
• objectifs visés pour cette formation ?
• objectifs de vos patrons …
• objectifs des firmes (Merci pour le support)
• objectifs des organisateurs
(info des assistantes aux patrons ??)
13.03.2014
6
13.03.2014
1

 agenda
2
 réalisation

3

 ( lecture )
4
 ( ( interprétation ) )

7
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8
13.03.2014
9
• 1873: Experimental researches on the causes and nature
of catarrhus aestivus (hay-fever or hay-asthma).
Charles Blackley, London, Balliere, Tindall and Cox, 1873,
= 1er scratch test (histo)
• 1959: [The prick test, a recent cutaneous test for the
1924 Lewis ?
diagnosis of allergic disorders].
Ebruster H. Wien Klin Wochenschr. 1959 Jul 31;71:551-4.
German. No abstract available. PMID: 13849676
• 1975: RAST, skin and nasal tests and the history in grass
pollen allergy.
Pepys J Clin Allergy. 1975 Dec;5(4):431-42. PMID: 1053442
• 1979: A new lancet for skin prick testing.
Osterballe O. Allergy. 1979 Aug;34(4):209-12. PMID: 391093
13.03.2014
10
• 1989: Skin tests used in type I allergy testing Position
paper.
Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy
of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44
Suppl 10:1-59. PMID 2683837
• 1995: Practice parameters for allergy diagnostic testing.
Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis
and Treatment of Asthma. The American Academy of
Allergy, Asthma and Immunology and the American
College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy
Asthma Immunol. 1995 Dec;75(6 Pt 2):543-625.
PMID 8521115
• x révisions
• 12.02.2004: GA2LEN
= Global Allergy and Asthma European Network
13.03.2014
11
1. The skin prick test – European standards
Heinzerling et al. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3
PMID 23369181
http://www.ctajournal.com/content/pdf/2045-7022-3-3.pdf
2. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens
Bousquet et al. Allergy. 2012 Jan;67(1):18-24
PMID 22050279
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2011.02728.x/pdf
3. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in
skin prick testing
Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27
PMID 24283409
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cea.12240/pdf
4. Tests cutanés en allergologie : si simple en apparence…
Deruaz et al. Rev Med Suisse. 2005 Apr 13;1(15):997-1002
PMID 15918279
http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30313
tout sera sur le site :
http://www.fr.docvadis.ch/cabinet.deruaz/member/cedric_deruaz.html
à disposition pour vos patrons
13.03.2014
toutes les autres publications citées sont également en accès libre
12
le mastocyte (mast cell en anglais)
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13
13.03.2014
15
dans :
- les yeux
- le nez
- les poumons
- l'intestin
- et la peau !!
les médiateurs relargués
(histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines,
cytokines, …)
provoquent toutes sortes d'effets,
entre autre un prurit,
une vasodilatation (tuméfaction et rougeur), …
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16
la peau comme
substitut à un autre organe
(surrogate – Ersatz)
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17
réf. 1. Heinzerling
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18
13.03.2014
19
• par groupe de 3 à 4
• avec au moins une personne en ayant pratiqué
• faire un bilan sur cette personne (si elle est
d'accord) qui enseigne aux autres
• NB: instructions volontairement peu claires
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20
• des surprises ?
• des questions ? (sans réponses pour l'instant!)
• des différences de pratiques ?
(c'est un des problèmes !)
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21
13.03.2014
22
13.03.2014
23
13.03.2014
1
 indications, quelles indications

2

 contre-indications
3
 limitations

4

 timing
5
 matériel

24
• prick tests indiqués
– si une allergie de type I selon Gell & Coombs (ou immédiate ou
médiée par des IgE) est suspectée
– sur la base de l'histoire médicale et des symptômes
• peuvent identifier une sensibilité (AVEC OU SANS ALLERGIE ) à :
–
–
–
–
–
un inhalant,
un aliment,
un allergène professionnel,
un venin,
un médicament
• retest ?
– pour détecter de nouvelles sensibilisations,
chez les enfants,
ou en cas de changement des symptômes,
ou en cas de nouvel allergène dans l'environnement
– pas d'indication à refaire des tests après désensibilisation
d'après réf. 1. Heinzerling
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25
www.choosingwisely.org/
www.choosingwisely.org/
13.03.2014
26
13.03.2014
27
•
réactions anaphylactiques sévères ???
–
pratiquement inexistante avec aéroallergènes,
–
mais exacerbation d'asthme
–
plus de risque avec les médicaments, les aliments et les venins
–
prudence en cas de mastocytose
–
comme pour la désensibilisation attention avec les β-bloquants (diminution
de l'effet de l'adrénaline utilisée en cas d'anaphylaxie)
un médecin devrait toujours être présent (aussi pour une question de TARMED !)
•
contre-indication relative :
–
grossesse
–
prise de β-bloquant
–
asthme décompensé
•
situation avec limitations (cf. dia suivante)
•
rarement urgent et alternative par sérologie (cf. comparaison plus bas)
d'après réf. 1. Heinzerling
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28
•
en cas de prise de médicaments interférant avec les tests
cf. dia suivant
•
•
•
13.03.2014
en cas d'atteintes cutanées
–
eczéma sévère
–
dermographisme important (on y reviendra !)
–
atteintes neurologiques locales
–
exposition aux radiations UV-B
–
autres lésions sur les avant-bras ou le dos
autres maladies
–
insuffisance rénale chronique
–
atteinte neurologique
–
lèpre
–
cancer (?)
âges extrêmes
d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet
29
réf. 1. Heinzerling
13.03.2014
30
 anti-H1 "cachés"

1
 des somnifères - sédatifs

2
•
•
diphénhydramine (Bonox, Benocten, Detensor, …)
doxylamine (Sanalepsi)
 des anti-tussifs

3
•
•
chlorphenamine (Solmucalm, Fluimucil Grippe Day & Night cpr
efferv, Triocaps retard)
oxomémazine (Toplexil N sans sucre sirop)
 des anti-vertigineux

4
•
•
dimenhydrinate (Arlevert, Trawell, Rotpunkt Apotheke
dragées contre les maux de voyage, …)
méclozine (Itinérol B6)

 divers Migraine-Kranit (chlorphenamine)
5
13.03.2014
voir aussi Shah KM, Predicting which medication classes interfere with allergy skin testing.
Allergy Asthma Proc. 2010 Nov-Dec;31(6):477-82 PMID 21708059
31
•
en dehors des limitations et des contre-indications
•
pour les réactions systémiques un délai de 4 à 6 semaines
devrait être respecté,
en particulier pour les venins d'hyménoptères,
pour éviter des tests potentiellement faussement négatif
peu de temps après la réaction
•
avoir le temps nécessaire ! ! ! (en particulier venins et médics)
d'après réf. 1. Heinzerling
13.03.2014
32
 du temps

1
 des lancettes

2
 des extraits standardisés valables

3
 des allergènes "natifs" pour des prick-prick

4
 de quoi nettoyer

5
 un timer

6
 de quoi mesurer

7
 de quoi noter

8
13.03.2014
33
13.03.2014
34
•
informer le patient de la procédure
•
exclure contre-indication ou limitation
•
peau
•
face antérieure de l'avant-bras ou dos
•
dégraisser avec de l'alcool (ou éther) avant ??
•
distance des plis du coude et du poignet > 2 cm
•
distance
•
déposer 1 goutte par test (extraits standardisés)
•
inclure un contrôle négatif et un contrôle positif
•
identifier la position de chaque test (stylo ou bande adhésive)
•
1 lancette par goutte (avec technique variable selon type de lancette)
saine
entre
les
tests
> 2 cm
(ne pas faire saigner !)
•
1 bout de coton, de ouate ou de kleenex différent par goutte pour
enlever les gouttes (après combien de temps ??)
•
13.03.2014
attendre 15 minutes
35
réf. : http://vintageslg.blogspot.ch/2010/02/victorian-forks.html
13.03.2014
36
13.03.2014
37
prick : selon Pepys
avec lancettes
aiguille 23G
piquer à 45°
puis mouvement
vers le haut
13.03.2014
piquer à 90°
avec une certaine pression
38
réf. 1. Heinzerling
13.03.2014
39
13.03.2014
40
• plusieurs études (surtout à l'arrivée d'une nouvelle sorte)
• situations d'évaluation différentes
• résultats parfois contradictoires
• stimule l'amélioration :
–
Masse M (Montpellier). Comparison of five techniques of skin prick tests used
routinely in Europe. Allergy. 2011 Nov;66(11):1415-9. PMID 21797883
–
Caimmi D (même équipe !). Performances of an improved device for skin
prick tests. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):235-7. PMID
23527727
13.03.2014
41
3
chacun des 8 "opérateurs" a testé
les 4 lancettes sur les bras et le dos
de 5 "volontaires"
avec de l'histamine à 1 mg/ml
Werther R. Variability in Skin Prick Test Results Performed by Multiple Operators Depends on
the Device Used. World Allergy Organ J. 2012 Dec;5(12):200-4 PMID 23282421
13.03.2014
42
• études : rien de net
• "praticabilité"
• habitude (lors formation)
• bien connaître celle qu'on utilise
- angle ? 90° ou 45° avec mouvement (Pepys)
- prick-"twist" ?
•
13.03.2014
prix
43
réf.: http://wellfesto.com/tag/real-food/
13.03.2014
44
histamine
NaCl 0.9%
noisetier
aulne
bouleau
platane
cyprès
graminées
olivier
armoise
ambroisie
Alternaria
Cladosporium
Aspergillus
pariétaire
chat
chien
D. pter.
D. far.
blatte ou cafard
13.03.2014
18 allergènes
+ 2 contrôles
réf. 1. Heinzerling "The skin prick test – European standards" 2013
45
Pollen
bouleau
cyprès
graminées
armoise
olivier ou frêne
pariétaire
platane
ambroisie
Acariens
D. pter.
D. far.
Animaux
chat
chien
Moisissures
Alternaria
Cladosporium
Insectes
blatte (ou cafard)
16 allergènes
réf. 2. Bousquet 2012
13.03.2014
46
• pour les aliments (surtout si les protéines sont fragiles comme
dans le syndrome oral croisé), les extraits commerciaux
sont mauvais
• l'utilisation de l'aliment frais a une bonne sensibilité,
mais une certaine variabilité (selon la variété de l'aliment,
selon sa maturité, …) (pas de standardisation !)
• "pricker" l'aliment, puis "pricker" la peau
=> "prick-prick" ou "prick-to-prick"
• aussi possible avec des poils d'animaux
13.03.2014
47
13.03.2014
48
• Histamine dihydrochloride
– 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l
– mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% !
• induit une réaction différente qu'un allergène
– histamine réagit plus vite (8-10 min vs 15-20)
– histamine seule ! pas les autres médiateurs
• comme indicateur de validité des tests
– bonne technique des tests
– exclure "limitation" dans les tests
• pas comme référence pour la notation
• parfois d'autres substance, p.ex. codéine
Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001
May;56(5):359-64. PMID 11350298
de Weck AL, Derer T. Critical evaluation of the use of skin
tests and cellular tests in standardization of allergens. Arb Paul Ehrlich Inst
Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M. 1994;(87):89-114. PMID 7873071
13.03.2014
49
•
rythme:
– circadien maximal durant la nuit
– moindre c/o enfant, augmente pour rediminuer
•
localisation:
– dos plus réactif que avant-bras
– face flexion du coude plus que poignet
•
largeur réaction à histamine proportionnelle à
– la sensibilité du patient (IgE tot, nbre de test +)
– et diminue après désensibilisation
•
variabilité entre examinateurs:
– 3mm vs 8mm en quadriplicat sur 30 patients
•
variabilité de l’inoculum (avec Allergy Pricker):
– médiane 15.9 nl, range 0.418 - 82.253 nl
Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial).
Allergy. 2001 May;56(5):359-64. PMID 11350298
13.03.2014
50
• sérum physiologique (NaCl 0.9%)
ou diluant seul (diluent or dilutant in english)
• pour exclure un dermographisme (qui rendrait
l'interprétation des tests difficile)
• NB: papule fréquemment de 0 - 2.5 mm de grand
diamètre
• pas comme référence pour la notation, quoique
13.03.2014
51
marque
contrôle positif
contrôle négatif
Allergopharma
histamine
1+999 (1‰)
physiologische
Kochsalzlösung
ALK-Abelló
Contrôle positif
10 mg/ml
Contrôle négatif
Stallergènes
HISTAMINE
TEMOIN NEGATIF
catalogue
existe aussi
TEMOIN POSITIF
histamine 10mg/ml
glyc. sal. phénolé
phosphate de codéine
Histamine dihydrochloride
– 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l
– mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ou 1‰ !
13.03.2014
52
13.03.2014
53
13.03.2014
54
13.03.2014
55
comment faîtes-vous ?
quelle évaluation de la réaction ?
quelle notation ?
+; -; +/-; +++++; ++; …. ??? !!!
13.03.2014
56
in english : wheal & flare
13.03.2014
57
pseudopode
13.03.2014
58
• ce qui est important =
la surface
de la papule
• la reproductibilité est meilleure
lorsque seul la papule,
et pas l'érythème associé,
est mesuré
13.03.2014
d'après réf. 1. Heinzerling
59
•
le plus grand diamètre de la papule
est la meilleure estimation de la surface de la papule
•
meilleure que la moyenne entre le diamètre le plus grand et son
diamètre perpendiculaire
•
inclure le plus long diamètre du pseudopode n'augmente pas la
sensibilité du test
•
entourer la papule avec un stylo et transférer avec une bande
adhésive (scotch), permet de garder un document objectif
d'après réf. 1. Heinzerling
13.03.2014
60
donc
13.03.2014
61
13.03.2014
62
13.03.2014
63
• plus grand diamètre de la papule
≥ 3 mm: positif
< 3 mm: négatif
(en surface 7 mm2)
réf. 2. Bousquet
13.03.2014
64
• grand diamètre de la papule 3 mm
de plus que le contrôle négatif
•
réf. 3 Haahtela et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific
wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409
13.03.2014
65
• autre gradation, ancienne :
négatif
douteux
positif
réf. 1. Heinzerling
13.03.2014
66
13.03.2014
67
réf. 1. Heinzerling
13.03.2014
68
13.03.2014
69
Tests cutanés: reporting guidelines
www.aaaai.org
Controls
+
RAIL 01.07.2004 CD
13.03.2014
71
 tests placés trop proche les uns des autre (<2 cm), et des

1
réactions avec chevauchement ne peuvent être
différenciées
2

 saignement induit, amenant à un test faussement positif
3

 pénétration insuffisante de la peau, amenant à des
résultats faussement négatif (plus facilement avec le
matériel en plastique
4

 diffusion des solutions d'allergènes durant les test ou lors du
nettoyage
5

 contamination si même lancette pour 2 produits (ou si
même coton pour nettoyer)
d'après réf. 2. Bousquet
13.03.2014
72
réf. 2. Bousquet
13.03.2014
73
• par problème de technique
emploi de médicaments interférant sur les tests
délai insuffisant entre une réaction sévère et les tests
âges extrêmes
insuffisance rénale chronique
atteinte neurologique
l’allergène impliqué n’est pas contenu dans l’extrait (extrait
dont les protéines labiles se sont dégradées, test du
médicament de base alors que l’allergie est due à un
métabolite)
– pénétration insuffisante de la lancette de prick-test
–
–
–
–
–
–
• par manque de sensibilité du test (discuter une
provocation en cas de suspicion clinique très forte)
réf. 4. Deruaz
13.03.2014
74
• par problème technique :
– dermographisme
– tests trop proche avec un test positif irradiant sur un autre
(< 2 cm)
– contamination de la solution à tester
– solution irritante : par concentration trop importante ou
quelle que soit la concentration
• par manque de spécificité du test
réf. 4. Deruaz
13.03.2014
75
Le test est
positif !
13.03.2014
ET ALORS ?
76
• un test cutané positif apporte une confirmation
de la sensibilisation (de la sensibilité) à un
allergène
• une personne peut être sensibilisée mais ne pas
ressentir de symptômes
• il s'agit de déterminer la "relevance clinique"
d'une sensibilisation à la lumière de l'histoire
clinique
13.03.2014
77
• il s'agit d'une condition nécessaire (excellente VPN),
mais pas suffisante (pas bonne VPP)
• "il faut avoir des skis pour skier,
mais avoir des skis ne veut pas nécessairement dire
que vous skier"
• "on peut avoir des skis de piste, de fond, nautique,
mais ne pratiquer que le ski de piste !"
• un test cutané positif indique en quelque sorte la
présence d'IgE spécifique contre un allergène
(un test sanguin à la recherche des IgE spécifiques dit un
peu la même chose (et pas plus !))
13.03.2014
78
GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen
sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10):1507-15.
PMID 19772516
13.03.2014
79
• le taux moyen de sensibilisation cliniquement
relevante est approximativement de 60%
(donc 4 tests positifs sur 10 sans symptômes !)
• ce taux varie selon l'allergène et le pays
• pour un patient, un nombre élevé de tests
cutanés positifs est significativement associé à
une allergie clinique
GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergen
sensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10):1507-15.
PMID 19772516
13.03.2014
80
réf. 3. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size
in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27.
PMID 24283409
•
•
•
•
•
•
13.03.2014
14 centres européens,
3'068 patients x (18 tests avec allergènes + 2ctrles)
= 61'360 tests ! (55'224 avec allergènes)
selon un protocole standardisé
objectif de l'étude : améliorer l'interprétation clinique des
prick-test pour les allergènes respiratoires en fournissant des
points de décision quantitatifs
980 patients (32%) sans aucun test positif (sauf contrôle à
l'histamine, sinon patient exclu)
contrôle positif à l'histamine (10mg/ml) : diam moyen 6.1 mm
9'171 tests pour les allergènes positifs (≥3mm) (16.6% des tests)
5'564 (61% de 9'171) relevant cliniquement,
290 (3%) anciennement relevant
1'822 (20%) sans relevance clinique
1'495 (16%) de relevance inconnue
81
Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing.
Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409
13.03.2014
82
diamètre de la papule pour que 80% des patients soient vraiment allergique
Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing.
Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409
13.03.2014
83
•
OUI , mais . . .
–
–
•
peu d'études,
souvent contradictoires
60% (9/15) en 3 ans (20%/an) pour le bouleau
Bodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. Asymptomatic skin sensitization to birch predicts
later development of birch pollen allergy in adults: a 3-year follow-up study. J
Allergy Clin Immunol. 2003 Jan;111(1):149-54. PMID 12532111
•
10% (5/52) en 2 ans (5%/an) pour le bouleau et/ou les graminées
Bodtger U, Assing K, Poulsen LK. A prospective, clinical study on asymptomatic
sensitisation and development of allergic rhinitis: high negative predictive value of
allergological testing. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155(3):289-96. PMID 21293149
•
•
13.03.2014
dans ces études autres paramètres testables, mais valeur prédictive
positive de devenir allergique faible
par contre aucun des 39 patients sains (sans symptômes et sans
réaction) ne sont devenus allergiques, donc bonne valeur prédictive
négative (sur 2 ans !)
84
• pour une revue des mécanismes postulés en 2006, voir :
Factors responsible for differences between asymptomatic subjects
and patients presenting an IgE sensitization to allergens.
A GA2LEN project.
Bousquet J.
Allergy. 2006 Jun;61(6):671-80.
PMID 16677235
13.03.2014
85
test cutané +
=
sensibilisation
test cutané + avec symptômes
=
allergie
13.03.2014
(mais plus le test est grand, plus l'allergie est probable)
(mais représente clairement un risque de devenir allergique)
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• les scratchs tests ne se font plus :
– plus difficile à standardiser (volume qui pénètre varie),
– saignements,
– douleurs
d'après réf. 1. Heinzerling
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• les tests par injection intradermique
(IDR pour IntraDermal Reaction) :
– volume injecté plus important, env. 1'000x
(IDR env. 0.03 ml (=3x10-2 ml) vs prick 3 nl (=3x10-6ml))
– parfois associés à des réactions anaphylactiques
sévères
donc toujours faire un prick avant
– IDR sont plus sensibles que prick,
mais moins spécifiques (donc VPN encore plus faible !)
– plus reproductibles, mais
demande plus de travail
– plus douloureux
– sont plutôt à réserver aux médicaments et aux venins
d'hyménoptères (guêpes et abeilles)
– possibilité de faire des titrations
d'après réf. 1. Heinzerling
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• test sérologique, recherche d'IgE spécifique :
– outil complémentaire, pas interchangeable
– bonne corrélation avec les prick-tests
(85 à 95% selon l'allergène)
– utile lorsque les prick-tests ne sont pas possible (cf. limitations)
– peut-être moins sensible et moins spécifique
(particulièrement si IgE totales élevées) que les prick-tests
– nécessite une prise de sang
– résultats avec un délai
– plus cher que les prick-tests
– très peu de médicaments testables
d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet
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soit un total de 61.31 points
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• voir aussi les positions :
– 04.0110 + Test cutané (prick, scratch) prêt à l'emploi,
pour plus de 30 tests
– 04.0125 Test cutané à l'aide de produits personnels,
prestation de base
– 04.0076 + Préparation du matériel à tester pour des
tests avec produits personnels, par période de 10 min
• le matériel est facturable si > 3.-CHF
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rapide, résultats "immédiats"
résultat visuel
efficace
reproductible
peu invasif
bon marché
prick-pricks pratiques
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Tests cutanés: le mot de la fin
« les pricks tests…
20 minutes pour apprendre à les faire,
1 vie pour apprendre à les interpréter »
Prof. Philippe C. Frei
RAIL 01.07.2004 CD
réf. 2. Bousquet
ou
réf. 1. Heinzerling p. 7
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?
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Merci
pour votre attention
et
pour votre participation
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