No agudizador

Report
www.gesepoc.com
Con la
colaboración de:
Elaborado por: Dra. Beatriz Lara
Quién hace GesEPOC
Grupo de trabajo de GesEPOC
Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS.
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
Comité ejecutivo:
- Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
- Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano;
Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR).
- Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y
Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR).
- Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y
Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)
- MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes.
- Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias (SEMES) .
- José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
(SEMERGEN).
- Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT).
- Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia
(SEMG) .
Puntos clave de la guía:
Se plantea como una plataforma
de referencia sobre la EPOC. Es decir,
no se define como un texto en forma
de guía sino como un conjunto de
soportes de comunicación dirigidos a
los estamentos relacionados con la
EPOC: profesionales médicos y
sanitarios, pacientes, ciudadanía y
Administración Pública.
Puntos clave de la guía:
Innovación:
-incorporación de los últimos avances en el
diagnóstico y tratamiento.
-tratamiento guiado por las características clínicas o
fenotipos de la enfermedad.
- incorporación de estándares de calidad asistencial
(EPOC y rehabilitación).
- estructura basada en 10 preguntas con respuestas
evaluadas mediante el sistema GRADE.
Puntos clave de la guía:
Sentido clínico:
- Orientada a su aplicación práctica mediante el
diseño de algoritmos de decisión adaptados a
dispositivos portátiles y utilización en el ordenador.
- Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica
clínica.
Puntos clave de la guía:
Participación:
- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores,
revisores, participantes en foros de discusión.
- 10 sociedades científicas y el Foro Español de
Pacientes.
- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la
Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).
- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y
hacer sugerencias: www.gesepoc.com
Publicaciones de GesEPOC
1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar
Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque
en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la
EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81.
3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos
clínicos de la EPOC. Identificación, definición e
implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012;
48: 86-98.
4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la
EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC
estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.
Estructura de la presentación I
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Estructura de la presentación II
•
•
•
•
Tratamiento de la EPOC en fase estable
Agudización de la EPOC
Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
Información complementaria
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Epidemiologia
Puntos clave:
- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe
variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).
- Elevado infradiagnóstico
- Reducción en el infratratamiento
- 4ª causa de mortalidad
-Tendencia a la disminución de la mortalidad
Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.
Prevalencia
IBERPOC
EPISCAN
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
Leve
Moderado
Grave
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
Cambios en las tasas de
mortalidad en EEUU 1965 - 1998
% 1965 rate
3.0
Coronary
heart
disease
Stroke
Other CVD
COPD
All other
causes
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.0
0
www.copdgold.com
Mortalidad en España
Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)
Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php
Impacto económico
El coste medio directo por paciente con EPOC se
estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
Fármacos
40-45%
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia
natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Definición, fenotipos, factores de
riesgo e historia natural
Puntos clave:
- La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica,
compleja y heterogénea.
- El principal factor etiológico es el tabaco.
- La identificación de fenotipos clínicos permite un
tratamiento más personalizado.
Definición
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a
partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente progresiva
y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción
exclusivamente basada en el FEV1.
• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse
a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los
pacientes en subgrupos con valor pronóstico que
permitan determinar el tratamiento con mejores
resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
Fenotipos propuestos:
No agudizador
(con enfisema o bronquitis crónica)
Agudizador
con bronquitis crónica
Mixto
EPOC-asma
Agudizador
con enfisema
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante
porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera
de los 3 fenotipos restantes
Factores de riesgo asociados a agudizaciones
repetidas
• Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja
PaO2)
• Historial de exacerbaciones previas
• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)
• Colonización bronquial en fase estable
• Hipersecreción mucosa bronquial crónica
• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares
(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad
por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de
presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma
(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
% consenso
94 %
94 %
78 %
Niveles séricos de IgE elevados
78 %
Historia de atopia
78 %
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
89 %
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
M
a
y
o
r
M
e
n
o
r
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores
o
1 mayor + 2 menores
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
bronquiectasias
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones
repetidas=sospecha de bronquiectasias
Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias
Tabaco
Adquisición de nueva
cepa bacteriana
Inflamación
Microaspiraciones
Infección aguda
(germen no erradicado)
Daño estructural
(Bronquiectasias)
Mayor inflamación
Adquisición de nueva
cepa bacteriana
Infección
bronquial
crónica
Infección aguda
(germen no erradicado)
Agudizaciones de repetición
Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+
radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)
(B) : Mixto EPOC-asma
(C) : agudizador con enfisema
(D) : agudizador con bronquitis crónica
Etiología
- Consumo de tabaco
- Tabaquismo pasivo
- Quema de combustible de
biomasa
Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.
Puntos clave:
• Riesgo absoluto de desarrollar
EPOC 25-30% de los fumadores.
• Riesgo proporcional al consumo
acumulado.
• 29,5% población adulta fumadora
en España.
Etiología
- Consumo de tabaco
- Tabaquismo pasivo
- Quema de combustible de
biomasa
Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.
Puntos clave:
• Riesgo para la salud evitable e
involuntario.
• Duración de la exposición directamente
relacionada con el riesgo de EPOC.
• Los antecedentes de exposición al humo
de leña o carbón deben preguntarse, en
particular en las personas con obstrucción
crónica al flujo aéreo no fumadoras o con
baja exposición al tabaco.
Factores de riesgo:
-
Contaminación atmosférica (CA)
Exposición ocupacional
Tuberculosis pulmonar
Factores genéticos
Otros
Puntos clave:
• Controversia sobre la CA como
causa directa de EPOC
• CA como precipitante de
agudizaciones.
• La exposición laboral a polvos
minerales, gases o humos
implica mayor gravedad de la
EPOC.
• El antecedente de TB se asocia a
un riesgo 2-4 veces mayor de
EPOC
Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.
Factores de riesgo:
- Contaminación
atmosférica
- Exposición ocupacional
- Tuberculosis pulmonar
- Factores genéticos
- Otros
•
•
•
•
•
•
Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.
Déficit de alfa-1-antitripsina
Edad
Sexo
Envejecimiento pulmonar
Infecciones respiratorias en
edades tempranas.
Factores socioeconómicos
Comorbilidades
Puntos clave:
- Causas del aumento de
comorbilidades: tabaco, edad,
inflamación sistémica, fc genéticos.
- Empeora la capacidad de esfuerzo.
- Empeora la calidad de vida.
- Empeora el pronóstico de la EPOC.
- Causa frecuente de mortalidad.
Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Hipertensión pulmonar
Cáncer de pulmón
Osteoporosis
Miopatía
Caquexia
Glaucoma/cataratas
Tr.psicológico (ansiedad/depresión)
Deterioro cognitivo
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Síndrome metabólico
Anemia
Síndrome de apnea del sueño
Enfermedad tromboembólica
Historia natural
Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Puntos clave:
- Disminución progresiva de la
función pulmonar.
- Diferente evolución según el
hábito tabáquico.
- La hipersecreción e
infecciones recurrentes
favorecen el descenso del
FEV1
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
Historia natural
Puntos clave:
- Los pacientes sintomáticos
son más susceptibles a la
pérdida acelerada de
función pulmonar.
- Los pacientes con frecuentes
agudizaciones presentan un
descenso mayor del FEV1
Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e
historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de
cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Proceso diagnóstico
Paso 1
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Paso 2
Primer nivel asistencial
Paso 3
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
El proceso diagnóstico
PASO 1
Diagnóstico de EPOC
Edad ≥ 35 años
+
Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
+
Síntomas
Disnea
Tos± expectoración
Sospecha clínica
Espirometría + PBD
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC
¡Imprescindible!
El proceso diagnóstico
PASO 1
Diagnóstico de EPOC
Edad ≥ 35 años
+
Tabaquismo*
(≥10 años/paquete)
+
Síntomas
Sospecha clínica
Espirometría + PBD Confirmación diagnóstica
Evaluación de la gravedad
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC
Proceso diagnóstico
Paso 1
Diagnóstico de EPOC
Caracterización
Rx tórax: sensibilidad baja, útil
para descartar complicaciones
del fenotipo
Paso 2
Primer nivel asistencial
Paso 3
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Proceso diagnóstico
Paso 1
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Paso 2
Primer nivel asistencial
Paso 3
Tc tórax: fenotipo enfisema
(cirugía) y fenotipo
agudizador (bronquiectasias)
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e
historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de
cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Recomendaciones sobre el diagnóstico de la
EPOC
• Cribado:
La espirometría de cribado debe realizarse en las personas
mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo
(>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR:
fuerte a favor).
En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se
dispone de suficiente información para recomendar o no la
búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE:
moderada;FR: débil en contra).
CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación
Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC
Prueba
Indicaciones
Gasometría arterial
Obstrucción grados III y IV o FEV1 < 1L
Disnea MRC 3-4
Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale
Indicación y seguimiento de pacientes con OCD
pulsioximetria
Hematocrito >55%
Cianosis y/o pulsioximetria<92%
Volúmenes pulmonares estáticos
Sospecha de componente restrictivo
Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar)
Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
Obstrucción grados III y IV
Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción
Estudio de enfisema
Alfa-1 antitripsina sérica
En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión
TC torácica
Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias
Descartar otras neumopatías asociadas
Diagnóstico y evaluación del enfisema
Prueba de marcha de 6 minutos
Calcular el índice BODE
Obstrucción grados III y IV
Valoración previa a rehabilitación pulmonar
Presiones máximas insp/espiratoria
Sospecha de miopatía-neuropatía asociada
Valoración previa a rehabilitación respiratoria
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
El proceso diagnóstico
PASO 1
Diagnóstico de EPOC
Estrategias de cribado:
Tabaquismo*
Edad ≥ 35 años
+ (≥10 años/paquete)
• Oportunista
+
• Orientado por síntomas
• Filtrado por cuestionarios
• Filtrado por
sistemas
portátiles
Sospecha
clínica
Síntomas
COPD-PS
FEV1 y PEF
MultiFEV
FEV6
Espirometría + PBD
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
Diagnóstico diferencial
EPOC
Cuestionario COPD PS
Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)
Proceso diagnóstico
Paso 1
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Paso 2
Segundo nivel asistencial
Primer nivel asistencial
Fenotipo
mixto EPOCasma
Paso 3
Primer nivel asistencial
Fenotipo
agudizador
(C)
(D)
(B)
(A)
No agudizador
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
+
Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
Caracterización del fenotipo
No
Si
Fenotipo agudizador
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
¿FMEA*?
¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
No
Si
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
B
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
C
D
+
Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
Caracterización del fenotipo
No
Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*?
¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
No
Si
¿Clínica y radiología
• Máximo 1 agudización/año
compatibles con
enfisema?
• < Pérdida de calidad de vida,
función pulmonar o mortalidad
Fenotipo
• Antiinflamatorios no
A
B
agudizador con
indicados
enfisema
C
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
D
+
Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
Caracterización del fenotipo
No
Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*?
¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
B
• Revisión de los criterios
No
Si
• Pueden tener ag.frecuentes
¿Clínica
y radiología
(no infecciosas,
inflamatoriascompatibles con
eosinofílicas)
enfisema?
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
C
D
+
Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
Caracterización del fenotipo
No
Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*?
¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
hospitalización y mortalidad
• Ausencia de expectoración
crónica y hábito enfisematoso
DLCO± TC (cirugía)
Si
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
• Mayor riesgo de
A•
No
B
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
C
D
+
Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
Caracterización del fenotipo
No
Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*?
¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
No
Si
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
• Expectoración 3 meses/ 2 años
• TACAR para detección de
Fenotipo
agudizador
con
bronquiectasias
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
• Cultivo de esputo en fase estable
A
B
C
D
+
Anamnesis
Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
Caracterización del fenotipo
No
Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*?
¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
No
Si
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Tratamiento
• Expectoración 3 meses/ 2 años
diferenciado y específico
Fenotipo
agudizador
• TACAR para detección de bronquiectasias con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
C
D
• Cultivo de esputo en fase estable
A
B
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
B
C
D
A
Volumenes pulmonares + DLCO
Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)
Volumenes pulmonares
y/o DLCO compatibles con
enfisema1
Eosinofilia esputo
TC-AR
TC-AR
IgE
¿Bronquiectasias?
Criterios FMEA3
Fenotipo enfisema,
no agudizador
Si
No
Análisis de esputo
Valorar
TC-AR2
Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel
asistencial para la determinación del fenotipo
¿Infección bronquial crónica?
Si
No
Proceso diagnóstico
Paso 1
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Paso 2
Primer nivel asistencial
Paso 3
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial
Segundo nivel asistencial
Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave
• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de
forma multidimensional (BODE/BODEx).
• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC:
I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de
vida).
• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados
de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave
(FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment
test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de
las agudizaciones también deben valorarse en la toma de
decisiones terapéuticas.
Indice BODE
Marcadores
Puntuación
0
1
2
3
B
IMC
>21
≤21
O
FEV1(%)
≥65
50-64
36-49
≤35
D
Disnea (MRC) 0-1
2
3
4
E
6MWT (m)
250-349
150-249
≤149
≥350
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable
pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62%
mortalidad causa respiratoria)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Indice BODEx
Marcadores
Puntuación
0
1
2
3
B
IMC
>21
≤21
O
FEV1(%)
≥65
50-64
36-49
≤35
D
Disnea (MRC) 0-1
2
3
4
Ex
E Ex.graves
6MWT (m)
0
≥350
1-2 150-249
≥3 ≤149
250-349
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones
graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice
BODE.
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
Escala de disnea modificada (mMRC)
Grado
0
1
2
3
4
Actividad
Ausencia de disnea al ejercicio intenso
Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
Cuestionario CAT (COPD assesment)
• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en
práctica clínica habitual.
• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea,
actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
• Puntuación global de 0-40.
• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la
pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte
de gravedad/intensificación de tratamiento
• www.catestonline.com
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
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Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
Valorar agudizaciones y calidad de
vida relacionada con la salud, en cada
nivel de gravedad
(COPD assessment test, CAT)*
BODEx
1er nivel
0-2
≥5
3-4
6MWT
BODE
0 -2
3 -4
≥7
5-6
2º nivel
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
 Activ.física
 Dependenc.
Insuf. respiratoria
Estadios
I
Leve
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
Niveles de gravedad de GesEPOC
FEV1 %
> 50%
1-2
<50%
<30%
2-3
3-4
Disnea (mMRC)
0-1
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Hospitalizaciones
0
0-1
1-2
≥2
I
II
III
IV
(Leve)
(Moderado)
(Grave)
(Muy grave)
BODE
0-2
3-4
5-6
≥7
BODEx
0-2
3-4
≥ 5*
Moderado
(30–120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Impacto CAT
Agudizaciones
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Valorar número y gravedad
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
¿Por qué es importante esta clasificación?
• La elección del tratamiento debe basarse en el
fenotipo clínico del paciente y su intensidad se
determinará por el nivel de gravedad
multidimensional mostrado.
• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las
agudizaciones se deben considerar dentro de cada
nivel de gravedad como un criterio para modificar la
intensidad del tratamiento.
Estándares de calidad asistencial
Indicador
Diagnóstico de EPOC
Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC
Evaluación clínica inicial
Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de
pacientes con EPOC
Caracterización (fenotipo clínico)
Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes
Clasificación
Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC
Criterios de remisión
Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por
especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.
Exploraciones complementarias
Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC
iniciales
Alfa-1-antitripsina
Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC
Exploraciones complementarias
Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en
adicionales
una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave
(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de
esfuerzo.
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e
historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de
cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Prevención de la EPOC: tratamiento del
tabaquismo
• El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención
terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.
• El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo
psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea.
• La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta
enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la
mortalidad.
• También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.
• Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los
fumadores sin EPOC.
Recomendaciones sobre tabaquismo
Recomendación
Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo
Calidad global de la evidencia
Moderada
médico/psicológico antitabaco.
En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación
Moderada
para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico
acompañado de terapia farmacológica
Tratamiento psicológico y
La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con
farmacológico
los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de
Moderada
contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tabaquismo
• ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la
deshabituación tabáquica en los pacientes con
EPOC?:
En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer
consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte)
En los fumadores con EPOC que presentan baja
motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo
médico/psicológico acompañado de tratamiento
farmacológico.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados
paliativos
• Información complementaria
Objetivos del tratamiento:
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a
corto plazo
Beneficios a medio-largo
plazo
Control de la enfermedad
Reducción del riesgo
Medidas generales:
•
•
•
•
•
Abandono del tabaco
Adecuada nutrición
Actividad física regular
Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
Vacunación:antigripal en todos los pacientes,
antineumocócica (23 serotipos).
• Estrategias de autocuidado.
Estrategias de alimentación
• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas
cantidades, comer despacio y masticar bien.
• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta
de vitaminas y minerales.
• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al
menos dos sean de pescado azul.
• Disminuir el consumo de grasa animal.
• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.
• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden
inducir sensación de ahogo y/o tos.
• Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)
Actividad física regular
• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la
actividad física, menor era la disminución de la
función pulmonar, tanto en fumadores activos como
en antiguos fumadores.
• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene
efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las
infecciones de vías respiratorias (mecanismos
atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).
• Facilita a los fumadores dejar de fumar.
• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la
actividad física en las personas inactivas.
García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.
Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable:
medidas generales
Tratamiento
Recomendación
Calidad de la evidencia
Fuerza de la recomendación
Vacunación
Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados
Baja
Fuerte a favor
anualmente contra la gripe.
Baja
Fuerte a favor
Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna
Moderada
Fuerte a favor
neumocócica.
Actividad física A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar
realizar actividad física regular.
Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
Tratamiento de la EPOC estable
Puntos clave:
• La base del tratamiento de la EPOC estable son los
broncodilatadores de larga duración (BDLD).
• Los fármacos que se deben añadir a BDLD
dependerán del fenotipo del paciente.
• Se debe prestar especial atención a las
comorbilidades y optimizar su control.
El tratamiento del fenotipo:
• No agudizador ( enfisema o bronquitis
crónica): uso de los BDLD en combinación.
• Fenotipo mixto: utilización de BDLD
combinados con corticoides inhalados (CI).
El tratamiento del fenotipo agudizador:
• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y
teofilina según el nivel de gravedad.
• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que
se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa
4 y mucolíticos según la gravedad. En casos
especiales, antibióticos de forma preventiva.
Tratamiento fenotipo A
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina
Tratamiento fenotipo A
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
tiotropio>salmeterol (agudizaciones)
indacaterol>salmeterol/formoterol
(fx.pulmonar/síntomas)
Fenotipo
LAMA~LABA?
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina
Tratamiento fenotipo B
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso:
roflumilast/teofilina.
Tratamiento fenotipo C
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso:
añadir CI; 3º paso: teofilina.
Tratamiento fenotipo D
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C)
(D)
(B)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
(A)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso:
carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial
crónica.
Utilización de antibióticos en fase estable:
macrólidos
• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su
actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han
demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes
estables con EPOC grave.
• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h
durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana
durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta
análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de
experimentación.
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
Utilización de antibióticos en fase estable:
macrólidos
• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes
que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso
hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.
• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por
P.aeruginosa.
• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días
por semana durante 1 año.
• Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con
seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y
microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos.
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
Utilización de antibióticos en fase estable:
quinolonas
• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección
bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de
los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.
• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con
esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5
días cada dos meses).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se
desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de
la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
Utilización de antibióticos en fase estable:
quinolonas
• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes
con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar
de tratamiento broncodilatador óptimo.
• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de
esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.
• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.
• Reservado para centros de referencia con estricto control
clínico y microbiológico.
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
A
I
II
III
Síntomas y/o CAT
LAMA o LABA
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
IV
Vacunación
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
I
II
III
IV
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
LABA + CsI
+
LABA + LAMA + CsI
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
C
I
LAMA o LABA
+
III
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
II
Corticoides inh.
Bronquiectasias (BQ)
IBC
No IBC
+
Antibiótico*
IV
Triple combinación*
No BQ
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Abandono tabaco
Actividad física regular
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Vacunación
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
BD-AC a demanda
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Comorbilidad
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
D
LAMA o LABA
I
+
o
Cort. inh.
Bronquiectasias (BQ)
No BQ
III
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
IFD4
II
+
No
IBC
IBC
+
Antibiótico*
IV
Triple combinación*
Cuadruple combinación*
Recomendación sobre tratamiento broncodilatador
• ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de
acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la
EPOC estable?
Buena práctica clínica
En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en
criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al
fármaco y/o aspectos económicos.
Débil
En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa
que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o
antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol.
Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia
y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que
requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia
identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento combinado
• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (betaadrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente
al doble tratamiento broncodilatador?:
Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y
aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del
tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble
tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con
EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es
insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a
la otra.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento con roflumilast
• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de
corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de
mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con
EPOC?:
En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de
mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional
con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con
corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de
investigación.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína
(NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de
manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de
mantenimiento (débil).
* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la
evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en
pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro
ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto,
actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una
recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no
estén tomando CI.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable
con mucolíticos
¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los
pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con
bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de
mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).
* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida
a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en
comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con
carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase
estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado
que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio
o mortalidad.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo no
agudizador
A
con enfisema o
bronquitis crónica
B
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
C
Fenotipo
agudizador
con enfisema
D
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
I
II
III
IV
(Leve)
(Moderado)
(Grave)
(Muy grave)
A-I
A-II
A-III
LAMA o LABA
SABA o SAMA*
LABA o LAMA
LABA+ LAMA
LABA + LAMA
B-I
B-II
LABA + CI
LABA + CI
C-I
C-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) + CI
LABA + LAMA
LABA o LAMA
D-I
D-II
LAMA o LABA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA + LAMA
LABA o LAMA
Fenotipo
B-III
LABA + LAMA + CI
C-III
LABA + LAMA + CI
D-III
A-IV
LABA + LAMA+Teofilinas
B-IV
LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
C-IV
LABA + LAMA+Ci
Valorar añadir teofilina
D-IV
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
LABA + LAMA + CI + IFDE4
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos
Adecuación del tratamiento
durante el seguimiento
El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto
solamente durante su administración, por lo que
es muy probable que la retirada o cambio por
otro de menor potencia o duración de acción
produzca un empeoramiento.
Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.
Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo mixto
• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta
encontrar a dosis mínima eficaz.
• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma
con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides
inhalados.
• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los
CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia
en esputo durante el tratamiento con CIs.
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
Recomendaciones sobre la
retirada de CI
• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin
fenotipo mixto.
• Criterios para valorar la retirada:
- pacientes en fase estable
- sin agudizaciones al menos en un año
- fuera de las temporadas de mayor incidencia de
agudizaciones
- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y
espirométrico estrecho.
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
Adecuación del tratamiento durante el
seguimiento: fenotipo agudizador
• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso
de estabilidad.
• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año
sin agudizaciones.
• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los
fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor
probabilidad de efectos adversos.
Intervenciones no farmacológicas en
pacientes con EPOC en fase estable
• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de
ejercicio y la calidad d vida.
• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es
una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el
hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio
cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.
• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene
indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de
insuficiencia respiratoria.
Oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en
fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.
Indicaciones de oxigenoterapia crónica
domiciliaria
• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente
• PaO2<55 mmHg
• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
• Hematocrito >55%
* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para
realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:
desaturación <88% en el test de marcha).
Soporte ventilatorio no invasivo
• Existen resultados muy heterogéneos sobre la
utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
• La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas
a pesar de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia
respiratoria grave
Rehabilitación respiratoria
Intervención multidisciplinaria y global que debe formar
parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido
a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participación y reducir costes sanitarios,
estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad.
Consenso ATS/ERS
•
•
•
Entrenamiento al ejercicio
Educación: fisioterapia, intervención nutricional
Soporte psicosocial.
•
•
•
•
Mejora el rendimiento físico y la autonomía
Mejora el control de la disnea
Optimiza la función pulmonar
Modula la evolución de la enfermedad.
Importante: programa inicial supervisado seguido de un
programa de mantenimiento indefinido
Tratamientos quirúrgicos
• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es
eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de
pacientes con enfisema.
• El trasplante pulmonar es una alternativa para
pacientes muy graves con deterioro progresivo a
pesar del tratamiento correcto.
• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o
neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30%
del hemitórax.
Técnicas de reducción de volumen pulmonar
• Endoscópicas:
– Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire
pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas.
– Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación
intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan
las zonas enfisematosas.
– Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el
parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.
• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen
el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del
resto del parénquima.
Criterios para trasplante pulmonar:
• Derivación para evaluación: BODE>5
• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:
- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg)
documentada.
- Cor pulmonale.
- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo
difuso.
Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable.
Actividad física
Vacunación antigripal
Vacuna neumocócica
Broncodilatador de acción corta
Broncodilatador de acción larga
Teofilinas
Combinación de LABA y CI
Triple trapia (LAMA+LABA+CI)
Oxigenoterapia crónica domiciliaria
Rehabilitación respiratoria
Criterio de calidad
Indicador
A todo paciente con EPOC se le debe recomendar Nº pacientes a los que se les recomienda
la realización regular de ejercicio
actividad física regular/nºtotal de pacientes
con EPOC.
Se debe recomendar a todos los pacientes con
Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº
EPOC
total de pacientes con EPOC.
Nº pacientes que reciben vacuna
antineumocócica/nº total de pacientes con
EPOC.
Los BDCD a demanda son eficaces en el control
Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a
rápido de síntomas.
demanda/nº total de agudizaciones de EPOC.
Los BDLD están indicados en pacientes con
Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de
síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos pacientes sintomáticos con EPOC.
se puede asociar un segundo BDLD.
Debe utilizarse en el paciente que continúa
Nº pacientes a los que se prescribe
sintomático a pesar de combinación de BDLD.
teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC
a pesar de doble broncodilatación.
Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar Nº pacientes a los que se prescribe
en pacientes con EPOC que presentan frecuentes LABA+CI/nº pacientes donde está indicado.
agudizaciones a pesar de los BDLD.
La triple terapia debe utilizarse en pacientes
Nº pacientes a los que se prescribe triple
graves o muy graves con mal control de síntomas terapia/nº pacientes donde está indicado.
y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD.
La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde
PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión
está indicado.
pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD.
Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº
(escala Mrc.) a pesar de tratamiento
total de pacientes donde está indicada la RR.
farmacológico adecuado.
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados
paliativos
• Información complementaria
Agudización de la EPOC
Puntos clave:
• La agudización se define como un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su
variación diaria, que es aguda en su inicio.
• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso
terapéutico previo o de una recaída.
Agudización de la EPOC
Puntos clave:
• En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la
principal intervención es optimizar la broncodilatación,
aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.
• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos
en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y
antibióticos en presencia de esputo purulento.
• La administración de oxígeno debe realizarse de forma
controlada.
• La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis
respiratoria.
Caracterización de la agudización
Diagnóstico de la agudización
Paso 1
Episodio2
agudo de inestabilidad clínica que
acontece en de
el la
Paso
Valoración
curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un
empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va
más allá de sus variaciones diarias.
gravedad
1-4 agudizaciones/año
Etiología
Paso 3
Ambulatorio
Hospitalario
Tratamiento
Paso 4
Ambulatorio
Hospitalario
Fracaso terapéutico
Síntomas
Tratamiento
inicial
Tiempo
Tiempo
Recaída
Recurrencia
<4
sem
≥ 4 semanas
Síntomas
Síntomas
Síntomas
Agudización habitual
≥ 6 semanas
Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.
Tratamiento
adicional
Diagnóstico de
agudización de EPOC
EPOC
+
 Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)
+
≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización
Sospecha clínica
Diagnóstico diferencial
Neumonía
Embolia pulmonar
Agudización de EPOC
Insuf. cardíaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Neumotórax
Derrame pleural
Caracterización de la agudización
Diagnóstico de la agudización
Paso 1
Paso 2
Valoración de la gravedad
Etiología
Paso 3
Ambulatorio
Hospitalario
50-70% ag.infecciosas
En un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.
5-10% contaminación ambiental
Tratamiento
Paso 4
Ambulatorio
Hospitalario
Caracterización de la agudización
Paso 1
Paso 2
Diagnóstico de la agudización
Valoración de la gravedad
Etiología
Paso 3
Ambulatorio
50-70% ag.infecciosas
Haemophillus influenzae
Streptococcus
pneumoniae
Hospitalario
Moraxella catarrhalis
5-10% contaminación ambiental
Tratamiento Enterobacterias
Paso 4
Pseudomonas aeruginosa
Ambulatorio
Hospitalario
Diagnóstico ambulatorio
Sospecha agudización
Anamnesis y exploración física
SpO2
Otras causas de disnea
aguda en EPOC
Agudización de EPOC
¿Esputo purulento?
Si
ECG
Rx tórax
Arrítmia
Neumonía
C.Isquémica
Insuf.cardíaca
No
Bacteriana
≥ 2 criterios de
Anthonisen
1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)
Dudas
bacteriana*
Vírica
Etiología no
aclarada
Neumotórax
Traumatismo
Otras*
Diagnóstico hospitalario
Sospecha agudización
Anamnesis y exploración física
Rx tórax, ECG, Gasometría
Otras causas de disnea
aguda en EPOC
Agudización de EPOC
¿Esputo purulento?
Si
Bacteriana
No
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Posiblemente
bacteriana
1 criterio de
Anthonisen
(excluida purulencia)
Vírica
Etiología no
aclarada
Sospecha
TEP
Sospecha
C.Isq.
Sospecha
Arrítmia
Sospecha
I.cardíaca
Dímero D
ECG
ECG
Ecocardio
AngioTC
Troponina
TEP
C.Isquém
BNP
Arrítmia
Neumonía
Derr.pleural
Dímero D
Neumotórax
AngioTC
Traumatismo
Otras*
I.cardíaca
Criterios para establecer la gravedad de la
agudización
Agudización muy grave (amenaza vital)
•
•
•
•
Parada respiratoria
Disminución del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Criterios para establecer la gravedad de la
agudización
Agudización grave
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disnea 3-4 (mMRC)
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Criterios para establecer la gravedad de la
agudización
Agudización moderada
• FEV1 basal <50%
• Comorbilidad cardiaca no grave
• Historia de 2 o más agudizaciones en el
último año
Agudización leve
No debe cumplir ningún criterio previo
Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
Valorar
Gravedad y etiología de la
exacerbación
Leve
Moderada
Grave/muy grave
BD de acción corta
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Optimizar comorbilidad
Corticoides
¿Esputo purulento?
No
Si
No antibiótico
Antibiótico
Esputo
purulento
≥2 criterios
Anthonisen
Antibiótico
1 criterio
Anthonisen
No antibiótico
Adecuar tratamiento de base
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
Revisión en 72 horas
Mejoría
Mejoría
No mejoría
No mejoría
Profilaxis de ETE
RR temprana
Remitir al hospital
(Algoritmo 4)
Recomendación sobre el uso de antibióticos en
la agudización de la EPOC
Gravedad de la agudización
Agudización leve
Agudización moderada
Agudización grave-muy grave
sin riesgo de infección por
P.aeruginosa
Agudización grave-muy grave
con riesgo de infección por
P.aeruginosa
Gérmenes
H.influenza
S.pneumoniae
M.catarrhalis
Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a
penicilina
Enterobacterias
Igual que el grupo B
Antibiótico de elección
Amoxicilina- ac.clavulánico
Igual que el grupo B +
P . aeruginosa
Ciprofloxacino
Levofloxacino a dosis altas
Moxifloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Levofloxacino
Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8
Alternativa
Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Amoxicilina- ac.clavulánico
Ceftriaxona
Cefotaxima
Β-lactamasa con actividad
antipseudomona
Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC
• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las
exacerbaciones moderadas de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica
administrar prednisona oral durante 9-10 días para el
tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC
• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las
exacerbaciones leves de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar
corticoides sistémicos para el tratamiento de las
exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación.
* No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los
corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los
pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación
económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y
preferencias de los pacientes y profesionales.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC
• ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de
la agudización?:
En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización,
se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria
inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la
exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas
siguientes (fuerte).
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización
de la EPOC
Recomendación
Calidad de la
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Informe clínico
En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe
constar su gravedad y en la medida de lo posible su
diagnóstico etiológico.
Muy baja
Fuerte a favor
Broncodilatado
res
Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o
anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las
agudizaciones.
En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente,
debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un
anticolinérgico de acción corta.
La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC.
Alta
Fuerte a favor
Baja
Fuerte a favor
Moderada
Débil en contra
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación
Antibióticos
Los antibióticos están indicados siempre
Calidad de la
Fuerza de la
evidencia
recomendación
Moderada
Fuerte a favor
Moderada
Fuerte a favor
Baja
Fuerte a favor
Moderada
Débil a favor
Alta
Fuerte a favor
Moderada
Débil a favor
que, en el contexto de una agudización,
aparezca un cambio en el color del esputo.
En la agudización moderada o grave los
antibióticos estarán indicados cuando se
cumplan al menos 2 de los 3 criterios de
Anthonisen (aumento de la disnea,
aumento del volumen del esputo y/o
cambios en la coloración del esputo).
En la agudización muy grave, que requiere
asistencia ventilatoria, la cobertura
antibiótica es obligada.
Corticoides
En pacientes no hospitalizados se sugiere
sistémicos
administrar prednisona oral durante 9 o 10
días para tratar exacerbaciones moderadas.
En las agudizaciones graves o muy graves
deberá utilizarse una pauta corta de
corticoides sistémicos (orales o
parenterales).
Los corticoides inhalados a dosis altas
pueden ser una alternativa en el
tratamiento de la agudización moderadagrave de la EPOC.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación
Heparina de
En pacientes con EPOC que han
bajo peso
sufrido una agudización, se
molecular
recomienda heparina de bajo
Calidad de la
Fuerza de la
evidencia
recomendación
Alta
Fuerte a favor
Moderada
Fuerte a favor
Alta
Fuerte a favor
Moderada
Fuerte a favor
peso molecular a dosis
moderadas mientras estén
encamados.
Rehabilitación
En pacientes con EPOC que han
respiratoria
sufrido una agudización, se
recomienda iniciar la
rehabilitación respiratoria
inmediatamente después de
finalizar el tratamiento de la
exacerbación o en el periodo
comprendido en las 3 semanas
siguientes.
Ventilación
La VNI es el tratamiento de
no invasiva
elección para la insuficiencia
(VNI)
respiratoria hipercápnica que
cursa con acidosis respiratoria
moderada a pesar del
tratamiento médico óptimo.
Ventilación
La VI está indicada en los
invasiva (VI)
pacientes con acidosis
respiratoria (ph<7,25), deterioro
del nivel de conciencia y/o
inestabilidad hemodinámica.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación
Calidad de
Fuerza de la
la evidencia recomendación
Heparina de
En pacientes con EPOC que han
bajo peso
sufrido una agudización, se
molecular
recomienda heparina de bajo peso
Alta
Fuerte a favor
Moderada
Fuerte a favor
Alta
Fuerte a favor
Moderada
Fuerte a favor
molecular a dosis moderadas
mientras estén encamados.
Rehabilitación
En pacientes con EPOC que han
respiratoria
sufrido una agudización, se
recomienda iniciar la rehabilitación
respiratoria inmediatamente
después de finalizar el tratamiento
de la exacerbación o en el periodo
comprendido en las 3 semanas
siguientes.
Ventilación no
La VNI es el tratamiento de
invasiva (VNI)
elección para la insuficiencia
respiratoria hipercápnica que cursa
con acidosis respiratoria moderada
a pesar del tratamiento médico
óptimo.
Ventilación
La VI está indicada en los pacientes
invasiva (VI)
con acidosis respiratoria (ph<7,25),
deterioro del nivel de conciencia
y/o inestabilidad hemodinámica.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Valorar
Gravedad y etiología
Clasificación clínica inmediata
Código III
Código II
No insuficiencia respiratoria
No comorbilidad grave
Insuficiencia respiratoria
Comorbilidad grave
Box
Camas
BD de acción corta
BD de acción corta
Corticoides
Corticoides
Antibiótico
(si ≥ 2 criterios Anthonisen)
Antibiótico
Amenaza vital
(Código I
Críticos*
Mascarilla Venturi bajo flujo
Oxigeno (controlado)
Gafas nasales 2-4 lpm
Tratamiento comorbilidad
Reevaluación en 30-60 minutos
Reevaluación en 30-60 minutos
Mejoría
No mejoría
Mejoría
No mejoría
¿Acidosis respiratoria?
Alta
Observación
(6-12 h)
Alta
Observación
(6-12 h)
VNI*
Ajustar tratamiento
de base
Mejoría
No mejoría
Ajustar tratamiento
de base
Mejoría
No mejoría
Hospitalización*
Agudización grave con
hipercapnia
Mantener PaO2  60 mmHg
(SaO2 90%)
pH  7.35
pH: 7.30 – 7.35
pH < 7.30
Tratamiento convencional
Tratamiento convencional ≤ 1 h
VNI o VMI
En unidades de intensivos o
unidades específicas
pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*
pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*
*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas
Hospitalización
Todos
BD de acción corta
(Aumentar dosis y/o frecuencia)
Corticoides sistémicos*
Profilaxis TVP (HBPM)
Según presentación
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Comorbilidad
Insuficiencia respiratoria
Afectación muscular
Antibióticos
Hipoxémica
Estratificación
del riesgo
Hipercápnica
Optimizar control
RR precoz
¿Acidosis?
Oxígenoterapia
controlada
Si
Valorar VNI*
(estatinas, βbloqueantes,
antiarrítmicos,
antidiabéticos, etc..)
Criterios de ingreso en Unidad de
cuidados Intensivos
Agudización muy grave
• Parada respiratoria
• Alteración del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Disnea grave que no responde al tratamiento inicial
Hipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)
Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de
ventilación no invasiva
Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Recomendaciones de tratamiento al alta
• Abstinencia tabáquica
• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación
respiratoria tras hospitalización)
• Mantener y ajustar el tratamiento habitual
• Antibióticos si se cumplen las indicaciones
• Corticoides orales 7-10 días
• Valorar VMNID
• Control clínico en 2-4 semanas
• Asegurar correcta cumplimentación
• Planificación de cuidados de enfermería
• Garantizar continuidad asistencial
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados
paliativos
• Información complementaria
Atención al final de la vida: cuidados paliativos
Puntos clave:
- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden
beneficiarse de los cuidados paliativos.
- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada
probabilidad de fallecer en los próximos meses.
- La comunicación con el paciente y los familiares o
cuidadores es fundamental.
- Se debe atender de forma especial al tratamiento
farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.
Identificar al
candidato
• BODE ≥ 7
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)
• ≥ 3 hospitalizaciones en último año
• Baja actividad física
• Alta dependencia
• Insuficiencia respiratoria
Control de síntomas
Comunicación
Optimización de todas
las medidas de control
Paciente
Pronóstico
Control
Ansiedad-depresión
Control
Disnea
Planes personales
Instrucciones previas
Plan de cuidados
Ansiolíticos
Antidepresivos
Cuidador
Opiáceos
Familia
Cuidador
Equipo
Sanitario
Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 612 meses
• Escasa actividad física:
- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria
- No se viste cada día
- Anda menos de 30min cada día
• Consumo de recursos sanitarios:
- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones)
en el año anterior.
- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.
• Afectación del estado general:
- Comorbilidades
- Indice de masa corporal <21
- Disnea (3-4) MRC
- Indice BODE 7-10
• Situaciones personales y sociales:
- Edad avanzada
Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.
Toma MLS pero la
disnea no se controla
No toma opiáceos
MR: 5mg/4h
2.5mg/4h si IMC<21
10mg en dosis
antes de acostarse
dosis/6h si IR
Añadir dosis de
rescate de MR/4h
CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:
Subir diariamente 25% la dosis
del día anterior en cada dosis
(1-2 mg/día/dosis al principio),
hasta conseguir…
CONTROL
Suma de dosis de MLS y MR del
último día / 6 (dosis diarias) / 2
(mitad de dosis).
CONTROL
2-3 d sin disnea
2-3 d sin disnea
Pasar a MLS
Pasar a MLS
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MLS y de MR
del último día y administrar el
total en dosis cada 12 o 24h,
según presentación.
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MR del último
día y administrar el total en
dosis cada 12 o 24h, según
presentación.
DISNEA AGUDA
MR: Morfina Rápida
MLS: Morfina de Liberación Sostenida
IMC: Índice de Masa Corporal
IR: Insuficiencia Renal
sc: subcutánea
vo: vía oral
iv: intravenoso
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5
ml de suero fisiológico / 2-3 horas.
•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo
o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
Necesidad de
vía SC
•Vía sc si los pacientes no
pueden tomar morfina vo.
•Relación de equivalencia
morfina vo - morfina sc: 3:1 (30
mg vo = 10 mg sc).
•Si necesidad de morfina
parenteral continua: infusión sc.
•Si disnea muy aguda: vía
parenteral (2,5 mg iv / 15
minutos o 5 mg sc / 20 minutos,
hasta que ceda el episodio).
•No utilizar vías sublingual y
nebulizada para administración
de morfina.
•El fentanilo en parches puede
ser útil en el tratamiento de la
disnea del paciente terminal.
Precauciones con la morfina
Náuseas y vómitos: estar atentos y
tratar precozmente si aparecen.
Estreñimiento: utilizar tratamiento
preventivo desde el comienzo.
Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.
Recomendaciones del tratamiento al final
de la vida
Ansiedaddepresión
Recomendación
Calidad de
la evidencia
Fuerza de la
recomendación
La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser
tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la
edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e
interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes
polimedicados.
Muy baja
Buena práctica clínica
Muy baja
Débil a favor
Muy baja
Débil a favor
En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión
y con escasa predisposición a seguir un tratamiento
farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico
basado en principios de la terapia cognitivo-conductual.
En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión
subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un
programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados
paliativos
• Información complementaria
Información complementaria
• Metodología seguida por la Unidad Evaluación de
tecnologías sanitarias Laín Entralgo.
• Preguntas respondidas por la UETS en la Guía de
práctica clínica para el tratamiento de pacientes con
EPOC.
Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación
de la fuerza de la recomendación: sistema GRADE
Calidad de la evidencia Diseño del estudio
Disminuir la calidad
Aumentar la calidad si
si
Alta
ECA
Moderada
Baja
Muy baja
Limitación en el diseño:
Asociación: evidencia científica de una fuerte
importante (-1) muy
asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios
importante (-2)
observacionales sin factores de confusión (+1)
Inconsistencia (-1)
Estudios
Evidencia directa:
Evidencia científica de una muy fuerte asociación
observacionales
alguna (-1) incertidumbre;
(RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de
gran (-2) incertidumbre
sesgos) (+2)
Otro tipo de diseño Datos imprecisos (-1)
Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles
Sesgo de notificación: alta
factores confusores podrían haber reducido el
probabilidad (-1)
efecto observado (+1)
Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.
Implicaciones de los grados de
recomendación del sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes
Clínicos
La inmensa mayoría de las personas estarían
La mayoría de los pacientes deberían recibir la La recomendación puede ser adoptada como
de acuerdo con la acción recomendada y
intervención recomendada
únicamente una pequeña parte no lo estarían
Gestores/planificadores
política sanitaria en la mayoría de las
situaciones
Implicaciones de una recomendación débil
Paciente
Clínicos
Gestores/planificadores
La mayoría de las personas estarían de
Reconoce que diferentes opciones serán
Existe necesidad de un debate importante y la
acuerdo con la acción recomendada pero un
apropiadas para diferentes pacientes y que el
participación de los grupos de interés
número importante de ellas no
médico tiene que ayudar a cada paciente a
llegar a la decisión más consistente con sus
valores y preferencias
Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.
Preguntas respondidas por la UETS en la GPC
para el tratamiento de pacientes con EPOC
Tratamiento de la EPOC en fase estable:
1.
2.
3.
4.
5.
¿Hay suficientes pruebas científicas para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador
de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC en fase
estable?.
¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-2 adrenérgicos de larga
duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?
¿ El roflumilast puede ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como
terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes
con EPOC?
¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína está justificada en los pacientes
con EPOC?
¿ La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?
Preguntas respondidas por la UETS en la GPC
para el tratamiento de pacientes con EPOC
Tratamiento de la EPOC exacerbación de la EPOC:
6.
7.
8.
¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la
EPOC?.
¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?
¿ Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una exacerbación?
Otros tratamiento:
9.
10.
¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los
pacientes con EPOC?
¿Qué tratamientos son los más adecuados para tratar la ansiedad y la depresión en los
pacientes con EPOC?
Socios estratégicos
Colaboradores
Gracias
GRACIAS

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