Vad är ett trycksår? - Örebro läns landsting

Report
Trycksår
Kerstin Ekvall och Anna Lissel
Infektionskliniken, USÖ
Vad är ett trycksår?
När hud och underhud under en längre tid utsätts för tryck, skjuv eller
friktion stryps blodförsörjningen i området. Det leder till syre- och
näringsbrist och sämre möjligheter att transportera bort
nedbrytningsprodukter. Bestående vävnadsskada och celldöd uppstår.
Omvårdnadspersonal kan minska uppkomst av tryckskada genom att
identifiera riskpatienter och vidta preventiva åtgärder.
Vad ska bedömas?
•Allmänt hälsotillstånd
•Rörlighet
•Hudens tillstånd
•Inkontinensproblem
•Näringstillstånd
Riskbedömning
 Senior Alert
Riskbedömning
RAPS A,B,C
A. Allmäntillstånd
4. Gott
3. Ganska gott
2. Dåligt
1. Mycket dåligt
B. Fysisk aktivitet
4.Går med eller utan hjälpmedel
3.Går med hjälp av personal (ev. rullstol för oberoende förflyttning)
2. Rullstolsburen (hela dagen)
1. Sängliggande
C. Rörelseförmåga
4. Full
3. Något begränsad (assistans vid lägesändring)
2. Mycket begränsad (kan bidra till lägesändring)
1. Orörlig (kan ej alls bidra till lägesändring)
RAPS D,E,F
D. I viken grad huden utsätts för fukt
4. Torr eller normal fuktighet (byte av sängkläder med normala intervall)
3. Ibland fuktig (byte av sängkläder någon gång per/dag)
2. Ofta fuktig (byte av sängkläder flera ggr/dag)
1. Ständigt fuktig (pga svettning, urin eller faeces)
E. Födointag
4. Normal portion ( eller motsvarande via sond eller TPN)
3. ¾ av Normalportion ( eller motsvarande via sond eller TPN)
2. ½ portion ( eller motsvarande via sond eller TPN)
1. Mindre än ½ portion ( eller motsvarande via sond eller TPN)
F. Vätskeintag
4. Mer än 1000 ml/dag
3. 700-1000 ml/dag
2. 500-700 ml/dag
1. Mindre än 500 ml/dag
RAPS G,H
G. Känsel
4. Fullgod
3. Något nedsatt (oförmåga att uttrycka obehag eller behov av lägesändring eller
nedsatt i en eller två extremiteter)
2. Mycket nedsatt (reagerar endast på smärtsamma stimuli eller nedsatt känsel
över halva kroppen)
1. Saknar känsel (reagerar ej på smärtsamma stimuli eller nedsatt känsel över
större delen av kroppen)
H. Friktion och skjuvning
3. Inga problem (Rör sig obehindrat i säng och stol. Har tillräcklig
muskelstyrka för att helt lyfta sig vid förflyttning).
2. Vissa problem (Något orörlig, behöver viss assistans vid
förflyttning. Glider i viss grad mot lakan, stolsdyna etc. vid förflyttning.
Glider av och till ner i sängen).
1. Stora problem (Behöver mycket eller helt hjälp vid förflyttning. Omöjligt
att förflytta utan glidning mot underlaget. Glider ständigt ner i säng och
stol, behöver lyftas upp med maximal hjälp. Spastisk, har kontrakturer eller
rastlös/orolig vilket leder till friktion).
RAPS I,J och ”poäng”
I. Kroppstemperatur
4. Afebril (36.0-37.5)
3. Subfebril (37.6-37.9)
2. Febril (> 38.0)
1. Låg temperatur (< 36.0)
J. S-Albumin
4. 36-42 g/l
3. 32-35 g/l
2. 26-31 g/l
1. <25 g/l
29 poäng eller lägre (31 om S-albumin bedöms) innebär ökad risk för
tryckskada och aktiv profylax krävs.
OBS! Även poäng över 29 (31 om S-albumin bedöms) innebär ökad
risk hos vissa personer. Individuell bedömning ska alltid göras.
Max poäng: 39 med s-alb och 35 utan.
Förebyggande av trycksår
Åtgärder
• Undvik skjuvning/friktion, anv. förflyttningshjälpmedel.
• Håll huden ren, torr, mjuk och smidig, massera inte.
• Minska trycket
- Avlasta genom lägesändring i säng/stol/rullstol.
- Använd tryckreducerande madrass/dyna om det föreligger risk för
tryckskada och/eller trycksår kategori 1.
• Tillgodose närings- och vätskebehov.
-Bedöm näringstillstånd.
-Använd nutritionsjournal vid behov.
●
Smärtlindra vid behov.
• Utvärdera vidtagna åtgärder.
• Dokumentation
EPUAP-skalan
Gradering av trycksår
Rekommendationer vid val av tryckavlastande underlag
Tabell 1 låg risk
• RAPS poäng >29 och inga
sår samt låg risk för
tryckskada enl. klinisk
bedömning
• Högspecificerad
skummadrass (trögskum)
bör användas framför en
standardmadrass av skum
för alla personer som
bedöms vara i riskzonen för
att utveckla trycksår.
Rekommendationer vid val av tryckavlastande underlag
Tabell 1 medel risk
• RAPS poäng 29 eller < och
EPUAP kategori 1-2 eller
medelrisk för tryckskada
enl. klinisk bedömning
• Curocell S.A.M. BAS
• Symetric Air
• Båda madrasserna är statiskt
avlastande
Rekommendationer vid val av tryckavlastande underlag
Tabell 1 hög risk
• RAPS poäng 29 eller < och
EPUAP kategori 3-4 eller
hög risk för tryckskada
enligt klinisk bedömning.
• Curocell 4
• Nimbus 4
• Båda madrasserna har
luftväxlande tryck enl.
madrassupphandling 2010
(som sker vart 4:e år)
Referenser




www.vardhandboken.se
www.ucr.uu.se/senioralert/index.php/blanketter/doc
”Rekommenderade riktlinjer för förebyggande av tryckskada i
samband med vård i Örebro läns landsting och länets kommuner
2011”
EPUAP-Pressure Ulcer Prevention Guideline (2009)
http://www.epuap.org/)
Tack för uppmärksamheten!

similar documents