Criptorchidismo - Congresso Sip Campania

Report
CRIPTORCHIDISMO
Donatella Capalbo
Settore di Endocrinologia Pediatrica
Dipartimento di Scienze Mediche
Traslazionali
Università degli Studi di Napoli Federico II
CRIPTORCHIDISMO
 Mancata discesa di uno o entrambi i testicoli nel sacco scrotale
Congenito:
E’ la più frequente anomalia genitale del neonato. Prevalenza attualmente in
aumento
• 2-9% neonati
• Fino al 30% dei neonati prematuri
Attenzione:
questi casi vanno
In molti casi il criptorchidismo congenito si risolve
spontaneamente,
perché esistedelle
comunque
generalmente entro 3 mesi (3-6 mesi) di etàseguiti
e la prevalenza
forme
il rischio di risalita dei testicoli
persistenti tra i 3 e i 12 mesi è di 1-2%.
successivamente!
Acquisito:
La prevalenza del criptorchidismo acquisito aumenta con l’età
• Eziologia ignota
• 57-78% dei testicoli risaliti, si riposizionerrano spontaneamente alla
pubertà.
Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007
Ritzen EM; Ped. Endocrinol Rev 2014
DIFFERENZIAZIONE SESSUALE
Settimane di
gestazione
Corredo cromosomico 46,XX
Corredo cromosomico 46,XY
GONADE BIPOTENTE
6
8-10
Sviluppo
dei
genitali
interni e
esterni
maschili
Testicolo
AMH
Ovaio
Testosterone
DHT
28-35 wk
8-15 wk
Regressione dotti Dotti di Wolff
di Müller
10-12
15-18
Vasi deferenti Epididimo
No utero Vescicole seminali
Pene
Uretra
Scroto
CRIPTORCHIDISMO: PATOGENESI
Il criptorchidismo ha una genesi multifattoriale sebbene la precisa eziologia
non sia ancora nota.
Fattori
genetici
INSL3, LGR8, AR,
KAL1, GPR54,
FGFR1,…
Fumo materno, diabete
materno, endocrine
disruptors...
Fattori
ambientali
Critptorchididsmo
Fattori
ormonali
Androgeni, INSL3, ormone
antimulleriano (AMH),
DHT ….
Fattori
anatomici
Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007
Effetti del Criptorchidismo: Fertilità e Carcinogenesi
FERTILITA’
•
•
•
Il criptorchidismo, in misura maggiore se bilaterale, è stato associato ad
una aumentata frequenza di azoospermia
Diversi dati suggeriscono che un intervento chirurgico precoce migliora
la fertilità in questi soggetti
Mancano dati conclusivi sulla fertilità nelle forme unilaterali
CARCINOMA TESTICOLARE
Rischio di carcinoma testicolare maggiore della popolazione generale.
Rischio aumentato se:
•
•
•
Criptorchidismo bilaterale
Localizzazione addominale del testicolo criptorchide
Criptorchidismo associato a DSD, anomalie del cariotipo,
disgenesia gonadica.
Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007
DIAGNOSI: APPROCCIO CLINICO
La diagnosi di critptorchidismo è CLINICA.
Per un corretto esame dei testicoli è necessario
•
ambiente confortevole (ansia e freddo aumentano il riflesso
cremasterico)
• Palpazione del testicolo con bambino in posizione supina e gambe
leggermente piegate. Talvolta può essere utile bambino in
posizione accovacciata
(cosce flesse) per inibire il riflesso
cremasterico
•
Testicolo/i PALPABILE O NON PALPABILE
•
Criptorchidismo UNILATERALE/BILATERALE (10-20%) (testicolo
inguinale, endoaddominale, atrofia, agenesia testicolare)
•
Localizzazione testicolo/i palpabile/i
•
Valutazione segni clinici suggestivi di un disordine della
Differenziazione Sessuale (DSD)
Virtanen EK, Acta Pediatrica 2007
Ritzen EM Endocr Rev Ped 2014
DIAGNOSI: APPROCCIO CLINICO
Nel caso di testicoli palpabili mono o bilateralmente, la palpazione
rappresenta l’elemento chiave per localizzare il testicolo e stabilire se ci
troviamo di fronte ad un testicolo RETRATTILE o CRIPTORCHIDE
Soprascrtale
non
riportabile
nello scroto
Soprascrotale
riportabile
nello scroto
ma non
rimane più di
5-10 secondi
dopo 30 sec di
trazione
Soprascrotale
riportabile
nello scroto
che rimane
più di 5-10
secondi dopo
30 sec di
trazione
Testicolo
criptorchide
APPROPRIATO INTERVENTO TERAPEUTICO
Testicolo
criptorchide
Testicolo
retrattile
Variante fisiologica legata all’attività del MUSCOLO
CREMASTERE.
I testicoli retrattili sono più frequenti nell’età prescolare e
raggiungono il picco di frequenza tra i 5 e gli 8 anni.
Tende a risolversi spontaneamente
NON E’ NECESSARIO TRATTAMENTO MA FOLLOW UP
PERIODICO PER IL RISCHIO DI RISALITA
LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
NON ha ruolo significativo nella valutazione routinaria del criptorchidismo
ECOGRAFIA NO PERCHE’:
•
Nel caso di testicoli palpabili, l’ecografia non aggiunge informazioni
significative all’esame clinico
•
Nel caso di “testicoli non palpabili”non offre significative
informazioni sulla localizzazione e quindi non modifica l’approccio
chirurgico
•
La laparoscopia rappresenta il migliore approccio diagnostico in caso
di testicoli non palpabili
ECOGRAFIA SI SE:
•
DSD (utero, strutture mulleriane)
•
Casi in cui il testicolo è difficile da palpare, es obesità o mancanza di
cooperazione
Ritzen EM, Consensus on the Treatment of undescended testis
Tasian, J Pediatr Surg 2012
INDAGINI ORMONALI: A CHI?
 Testicoli bilaterlamente non palpabili: Testosterone, AMH, test con
gonasi (ANORCHIA?). Ricerca di eventuale DSD
 Soggetti con criptorchidismo associato a segni sospetti di Disordine
della Differenziazione Sessuale (DSD):
 chiara ambiguità dei genitali
genitali apparentemente femminili in presenza di ipertrofia del clitoride e/o
fusione labiale e/o massa palpabile nelle grandi labbra o a livello inguinale
 genitali apparentemente maschili in presenza di
 micropene
 ipospadia severa isolata e/o ipospadia moderata associata a
criptorchidismo
discordanza tra il fenotipo dei genitali e il cariotipo prenatale
SE SI RISCONTRA SOSPETTO DSD AVVIARE ALLO SPECIALISTA PER
WORKUP DIAGNOSTICO
Flow-chart diagnostica di orientamento verso la categoria di DSD
APPROCCIO A UN SOSPETTO DSD
GONADI PALPABILI?
SÌ
Strutture
mülleriane
NO
no
sì
17-OH-P
normale
normale
AMH
normale
basso
Cariotipo
46,XY
XX, XY,
XX/XY
X
sì
XY
alto
normale
normale
basso
variabile
normale
XX
SAG
DSD non surrenalico
Diagnosi
Persist. dotto mulleriano
Disgenesia
gonadica
DSD
ovotesticolare
XY DSD
Adattata da Ahmed, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010
no
XX
XY
X
XX, XY,
XX/XY
XY
APPROCCIO A UN SOSPETTO DSD
Indagini di I lilvello
•Cariotipo
• Ecografia addominale e pelvica
• 17-OH-progesterone, cortisolo, androstenedione
• LH, FSH, testosterone
• AMH
• Elettroliti sierici e analisi delle urine
Indagini di II livello
• ACTH, pregnenolone, progesterone, 17OH-pregnenolone, 11-deossicortisolo,
DHEAS, renina, aldosterone, DOC , inibina B, DHT
•Test di stimolo con ACTH
•Test di stimolo con hCG
•Test di stimolo con LHRH
•Analisi steroidi urinari
Mediante Tandem mass spectometry
TRATTAMENTO
•
•
•
•
Il trattamento/follow-up dipendono dall’età del bambino e dalla
posizione del testicolo
Una discesa spontanea può essere attesa fino a 6 mesi di età
Un attesa vigile può essere adottata nei bambini con meno di 1 anno
e testicoli palpabili e riportabili nello scroto
La maggioranza delle linee raccomanda come prima linea di
trattamento il ricorso alla chirurgia in una “finestra temporale” che
va dai 6 ai 12 mesi in centri con chirurghi specialisti nel campo
Ritzen EM, Pediatr endocrinol Rev, 2014
TRATTAMENTO DEL CRIPTORCHIDISMO
Le opzioni terapeutiche farmacologiche comprendono:
•
Gonadotropina corionica (HCG)
500/1000 UI im /settimana per 4-6 settimane
•
Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH):
Kryptocur spray nasale : 2 insufflazioni per 3/giorno (=1.2 mg/die)
Il ricorso ai farmaci viene attualmente scoraggiato dalla maggioranza delle linee
guida poiché ritenuti poco efficaci: effcacai di circa il 20% vs 95%
dell’intervento chirurgico
Inoltre , l’uso di HCG è stato correlato:
 danno alle cellule germinali,
 infiammazione interstiziale
 induzione dell’apoptosi
 Riduzione del volume testicolare
La terapia con GnRH ha mostrato, seppur
in maniera variabile, una certa efficacia in
alcuni trials, con pochi effetti collaterali
ed un miglioramento della fertilità
quando associata a orchidopessi
IN CASI SELEZIONATI, DOVE NON E’ INDICATA IN PRIMA ISTANZA LA
CHIRURGIA, C’E’ ANCORA SPAZIO PER UN TRIAL CON GnRH (?)
I
BAMBINI
CHE
RISPONDONO
A
PERIODICAMENTE PER RISCHIO RECIDIVA
GnRH
VANNO
SEEGUITI
D Penson , Pediatrics 2013
Schwentner C, J Urol 2005
TESTICOLI PALPABILI
Undescendend Testis
Palpable uni-or
bilatera
Age>6 months
Can be pulled into
scrotum remains
there after traction is
released
Retractile testis
Follow-up annually
Can be pulled into
scrotum but returns
immediately upon
release
To surgery!
Cannot be pulled
into the scrotum
To surgery!
In qualche forma tra
queste entità
POTREBBE
trovare spazio un
trial con GnRH
Ritzen EM, Consensus EJE 2008
TESTICOLI NON PALPABILI
Undescendend Testis
Bilaterally nonpalpable
If combined with
intersex refer to DSD
team
If penis normal, to
surgery at age>6
months
Nelle forme
bilaterali suggerirei
sempre anche una
valutazione
endocrinologica
Unilaterally non
palpable
To surgery at age > 6
months
Ritzen EM, Consensus EJE 2008
FOLLOW-UP
MARKERS DI FUNZIONE TESTICOLARE
•
VOLUME TESTICOLARE: riflette adeguatamente la funzionalità testicolare.
Valutabile sia clinicamente che attraverso esame ecografico.
•
Biopsia testicolare: rappresenterebbe la metodica ottimale per monitorare la
funzione testicolare ma NON PRATICABILE nella routine…
•
Ormoni: al momento, non vi sono studi che abbiano identificato marker
ormonali validi nel predire la funzione testicolare futura in soggetti con
criptorchidismo uni o bilaterale
In conclusione….
Nel follow-up del criptorchidismo, il monitoraggio del volume testicolare,
soprattutto, in epoca puberale rappresenta una importante valutazione indiretta
della funzionalità
Nel caso di ritardo puberale in soggetti con pregressa storia di criptorchidismo
andrà attentamente valutata l’ eventualità di effettuare valutazione
endocrinologica specialistica
THANKS FOR YOUR ATTENTION

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