farmacia - Associazione Pediatri Extraospedalieri Liguri

Report
la comunicazione tra il pediatra
e il farmacista
Dott. Alberto Ferrando
Pediatra di famiglia
Past President SIP Liguria
Vice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL)
Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Liguria
Vicepresidente Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Genova
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Punti Comuni tra il farmacista
il pediatra (e il MMG) nei confronti
del cittadino e della famiglia
Accessibilità
Facilità di comunicazione
Competenze in campo sanitario
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
Comunicazione:
3)Educazione sanitaria
•Di
persona
4)Farmacosorveglianza e farmacocultura
•Telefonica
5)Formazione
•Telematica
6)Appropriatezza
(Internet, SMS, mail)
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1)Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Farmacosorveglianza e farmacocultura
5)Formazione
6)Appropriatezza
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CODICE DEONTOLOGICO DEI FARMACISTI
del 19 giugno 2007
Art. 12 Attività di consiglio e di
consulenza
1. Nell’attività di consiglio e consulenza professionale il
farmacista garantisce una informazione sanitaria
chiara, corretta e completa, con particolare
riferimento all’uso appropriato dei medicinali, alle
loro controindicazioni, agli effetti collaterali e alla
loro conservazione.
2. Il farmacista è tenuto ad informare il paziente
circa l’esistenza di farmaci equivalenti.
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CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
16 DICEMBRE 2006
Art. 33 - Informazione al cittadino -
Il medico deve fornire al paziente la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte
operate.
Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto
delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne
la massima partecipazione alle scelte decisionali e
l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del
paziente deve essere soddisfatta………….
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Farmacista
• Spesso è il primo contatto
• QUANDO consigliare automedicazione
responsabile
• QUANDO invitare a recarsi dal pediatra
• Spiegazione del corretto utilizzo di farmaci
e di strumenti per la terapia inalatoria
(aereosol, erogatori spray,distanziatori )
• Farmacovigilanza anche per OTC !
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Automedicazione responsabile
• L'automedicazione implica una
responsabilità da parte del cittadino e del
farmacista in un rapporto di reciproca
collaborazione e fiducia
• Una corretta evoluzione dei principi di
automedicazione responsabile comporta
un significativo progresso nei livelli medi
di salute e prevenzione
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Invito a recarsi dal pediatra
1. Sempre se il bambino ha meno di 1 anno
(indicazione categorica sotto i 3 mesi di
età)
2. Se non si ottengono miglioramenti in alcuni
giorni nei bambini di oltre 1-2 anni
3. Se c'è affanno e difficoltà respiratoria o
dolore toracico
4. Se si sospettano situazioni di disagio sociale
o se la famiglia non appare “affidabile”
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Educazione al corretto utilizzo
dei farmaci prescritti
• Aggiungere consigli per un corretto utilizzo
del farmaco (etico e otc)
• Ribadire la posologia e confermare i dati del
paziente pediatrico
• Istruire a come somministrare il farmaco
(nel dubbio contattare il medico come da art. 26 del
codice deontologico dei farmacisti)
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CODICE DEONTOLOGICO DEI FARMACISTI
del 19 giugno 2007
Art. 26 -Controllo sulla ricetta
……….. In caso di prescrizione
dubbia, il farmacista, prima di
spedire la ricetta è tenuto a
prendere contatto con il medico o
veterinario prescrittore,
riservatamente e in spirito di
collaborazione, per il necessario
chiarimento…………….
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Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione
dell'appetito.
Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via
orale.
Il medico somministra la prima dose al bambino,
in ambulatorio, e illustra passo-a-passo come
somministrare il farmaco tramite siringa.
http://webmm.ahrq.gov/
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http://webmm.ahrq.gov
/
A domicilio il padre somministra la dose
successiva senza togliere il cappuccio della
siringa.
Il bambino presenta improvvisamente
difficoltà respiratoria e collasso.
Il servizio di medicina di emergenza
rapidamente intervenuto intuba il b. e lo
trasporta in ospedale.
Nonostante l’intubazione, non si riesce a
ventilare adeguatamente
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Il bambino viene trasportato in sala
operatoria broncoscopia.
Viene rimosso il cappuccio della siringa
depositato in trachea.
Il giorno successivo morte cerebrale.
http://webmm.ahrq.gov/
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http://webmm.ahrq.gov
Questo è un tragico caso di “malinteso” di
istruzioni per quanto riguarda la
somministrazione di farmaci. Il caso solleva
tre domande.
1) “Malinteso” delle istruzioni sulla
somministrazione dei farmaci
2) Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto?
3) Il sistema sanitario può essere reingegnerizzata per ridurre l'incidenza di
eventi di questo tipo?
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occorre fare molta attenzione perché non
tutto quello che viene comunicato arriva al
ricevente.
Anzi, di solito:
Si pensa di avere detto 100
in realtà si dice 80
il ricevente sente 50 (a causa dei disturbi
dell'ambiente)
capisce 30
ricorda 20
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RICORDARSI
SEMPRE CHE SI
STA PARLANCO
CON UNA
PERSONA E NON
A UNA PERSONA
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La possibilità di dare una
buona prima impressione
NON SI PRESENTA UNA
SECONDA VOLTA
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Farmacosorveglianza e farmacocultura
5)Formazione
6)Appropriatezza
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CODICE DEONTOLOGICO DEI FARMACISTI
del 19 giugno 2007
Art. 13 - Rapporti con le altre
professioni sanitarie
La comunicazione tra i professionisti della sanità
si ispira ai principi del rigore scientifico.
2. Il farmacista, nell’esercizio della professione
deve attenersi al principio del rispetto nei
confronti degli altri sanitari, favorendo la
collaborazione anche al fine di uno scambio di
conoscenze e deve astenersi dal criticarne
pubblicamente l’operato.
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CODICE DEONTOLOGICO DEI FARMACISTI
del 19 giugno 2007
Art. 31 - Rapporti con gli altri sanitari e
colleghi
1. Il farmacista che esercita la professione
nelle strutture sanitarie pubbliche e private
deve agire su un piano di pari dignità e
autonomia con gli altri sanitari e colleghi con i
quali deve instaurare rapporti di costruttiva
collaborazione professionale, nel rispetto dei
reciproci ruoli.
2. Nei rapporti con i colleghi di farmacie pubbliche o private deve favorire lo
scambio di informazioni che possano consentire la realizzazione di un’assistenza
farmaceutica adeguata alle necessità sanitarie nel tempo e nei luoghi in cui si
opera.
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CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
16 DICEMBRE 2006
Art. 66 - Rapporto con altre
professioni sanitarie –
Il medico deve garantire la più ampia
collaborazione e favorire la comunicazione tra
tutti gli operatori coinvolti nel processo
assistenziale, nel rispetto delle peculiari
competenze professionali.
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CODICE DEONTOLOGICO DEI FARMACISTI
del 19 giugno 2007
Art. 26 -Controllo sulla ricetta
La spedizione della ricetta medica presuppone
certezza nel farmacista e sicurezza per il paziente.
In caso di prescrizione dubbia, il farmacista, prima
di spedire la ricetta è tenuto a prendere contatto
con il medico o veterinario prescrittore,
riservatamente e in spirito di collaborazione, per il
necessario chiarimento.
2. Il farmacista è tenuto a verificare che il medico
nella prescrizione di preparazioni galeniche magistrali
abbia rispettato i limiti previsti dall’art. 5 della legge
94/1998.
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SCHEMA CONSUETO PER LA SOLUZIONE DI QUALSIASI PROBLEMA
(GENOA popular school of maneggiament modificato da Trieste popular school of
maneggiament )
SI
Nun tucca
U VA BEN??
TE UN BELINUN!
NO
SI
TI LE TUCCOU?
NO
U SA
QUALCUN?
NO
SI
TI PO DA A
CULPA A UN
ATRU?
SI
U PO’ DA DE
PRUBLEMMI?
NO
TE FREGOU
NO
SI
NUN TI GHE
NESSUN
PRUBLEMMA
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CUNTINUA
CUSCI’
r. cian, 2006
Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Farmacosorveglianza e farmacocultura
5)Formazione
6)Appropriatezza
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Educazione sanitaria
•Uso appropriato dei farmaci
•Stili di vita
•Prevenzione farmacologica
•Prevenzione ambientale
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Il 30% delle infezioni
ospedaliere sono prevenibili con
un adeguato lavaggio delle mani
135-200.000 infezioni e
1350-2100 decessi in meno
M.L. Moro, Convegno sulle Infezioni ospedaliere, Bergamo 24-25 Novembre 2000
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Trasmissione indiretta
Malattie a sorgente umana
Le caratteristiche epidemiologiche si
possono riassumere nelle cosiddette 5 “F”
degli anglosassoni:
• faeces (feci)
• fingers (dita)
• foods (alimenti)
• flies (mosche)
• fomites (vari materiali, suppellettili)
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Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli
altri, i seguenti problemi:
– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni
– due problemi di salute emergenti:
• asma
• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in
generale la sofferenza psico-sociale
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Formazione
5)Farmacosorveglianza e farmacocultura
6)Appropriatezza
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Per informare ed educare un
paziente è indispensabile una
adeguata preparazione
aggiornamento e formazione e
una conoscenza della medicina
basata sulle prove (EBM:
Evidence Based Medicine)
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Art. 13 - Rapporti con le altre
professioni sanitarie
La comunicazione tra i professionisti della sanità
si ispira ai principi del rigore
scientifico.
CODICE DEONTOLOGICO DEI FARMACISTI
del 19 giugno 2007
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EBM
approccio alla pratica clinica dove le
decisioni cliniche risultano
dall'integrazione tra:
1. esperienza del medico
2.utilizzo conscienzioso, esplicito e
giudizioso delle migliori evidenze
scientifiche disponibili
3.caratteristiche del paziente
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Le definizioni di Sackett
L’EBM è:
• L’ integrazione delle
migliori prove di
efficacia clinica
• con la esperienza e
l’abilità del medico
• ed i valori del
Paziente
L’EBM è:
• L’uso cosciente,
esplicito e giudizioso
delle migliori
evidenze (cioè prove
di efficacia)
biomediche al
momento disponibili,
al fine di prendere le
decisioni per
l'assistenza del
singolo Paziente
D.Sackett et al. Evidence- Based
Medicine. How to Practice and Teach
EBM, Churcill Livingstone 2000
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36
SOCIETA’
Evidenza Paziente
scientifica
Etica
Esperienza
clinica
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Prima di far praticare un esame, bisogna
chiedersi quale sarà l'atteggiamento:
a) se il risultato è positivo
b) se il risultato è negativo.
Se nei due casi l'atteggiamento
previsto è identico, l'esame non va richiesto
Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in
medicina, prima edizione 1972
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Il test di Cochrane
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Perché sto richiedendo questo esame?
Perché faccio questa terapia?
Cosa mi aspetto dall’esito?
Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio?
Il risultato orienterà in maniera
determinante la mia diagnosi?
La decisione terapeutica verrà influenzata
dall’esito dell’esame?
Modificherà la prognosi?
L’esame che propongo sarà comunque utile
per il paziente?
Effetti Collaterali?
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Definizione dei livelli di prova e della forza
delle raccomandazioni: Livelli di prova
I. Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati
e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati.
II. Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno
adeguato.
III. Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con
controlli concorrenti o storici o loro metanalisi.
IV. Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo
o loro metanalisi.
V. Prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza
gruppo di controllo.
VI. Prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di
comitati di esperti come indicato in linee guida consensus
conference,o basata su opinioni dei membri del gruppo di
lavoro responsabile di queste linee guida.
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Forza delle raccomandazioni
A. L'esecuzione di quella particolare procedura o test
diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una
particolare raccomandazione sostenuta da prove
scientifiche di buona qualità,anche se non necessariamente
di tipo I o II.
B. Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare
procedura o intervento debba sempre essere
raccomandata,ma si ritiene che la sua esecuzione debba
essere attentamente considerata.
C. Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la
raccomandazione di eseguire la procedura o l'intervento.
D. L'esecuzione della procedura non è raccomandata.
E. Si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004
BRONCHITE
Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire
più rapidamente, ma possono causare effetti
avversi
Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is
controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial
infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between
bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics
recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce
adverse effects, such as nausea and vomiting.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
MAL DI GOLA
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006
Antibiotics are of limited use for most people with sore
throats
Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and
young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although
some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which
affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause
diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them.
This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one
day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this
complication is common.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
RINITE MUCOPURULENTA/RINOSINUSITE
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: August 19. 2002
Antibiotics can sometimes stop persistent runny noses in
children, but there is no evidence of long term benefit
Runny noses (rhinosinusitis) are very common in children. The runny nose is a symptom
of inflamed membranes in the upper air passages and is usually caused by infection or
allergy. Most episodes occur as part of the common cold and usually children have
begun to improve within 10 days of onset, although in a few children the runny nose is
persistent. This review of trials found that 10 days of antibiotics can sometimes stop
persistent runny noses. However, there is not enough evidence of any long term benefit,
and adverse effects from antibiotics are common.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
bronchiolite
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: November 03. 2006
Bronchiolitis is a common, potentially serious lung infection
common in babies:
antibiotics are no better than placebo at reducing the length of
illness of bronchiolitis.
Most cases are thought to be caused by a virus called Respiratory Syncytial Virus
(RSV). It is the most common reason for hospitalisation in babies under the age of six
months. Despite its viral cause, antibiotics are prescribed in 34 to 99% of cases.
Antibiotics need to be used cautiously owing to potential for side effects, cost to the
patient and the community and increasing bacterial resistance to antibiotics.
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The Cochrane Collaboration
Cochrane Reviews
OTITE MEDIA ACUTA
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : November 26. 2003
Antibiotics are not very useful for most
children with acute otitis media
Acute otitis media (infection in the middle ear space) is common in children and causes
pain and deafness. The review found that antibiotics did not alter pain within the first day,
(when most children were better), only slightly reduced it in the few days following and
did not reduce the deafness (that can last several weeks). There was not enough
information to know if antibiotics reduced rare complications. Antibiotics caused
unwanted effects such as diarrhoea, stomach pain, and rash, (and may increase
resistance to antibiotics in the community). It is difficult to balance the small benefits
against the small harms of antibiotics for most children.
However, they may be necessary in the very young or in severe or prolonged cases.
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EBM
approccio alla pratica clinica dove le
decisioni cliniche risultano
dall'integrazione tra:
1. esperienza del medico
2.utilizzo conscienzioso, esplicito e
giudizioso delle migliori evidenze
scientifiche disponibili
3.caratteristiche del paziente
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1.Faringotonsillite
2.Otite media acuta (OMA)
3.OSAS (Obstructive Sleep Apnea
4.Asma bronchiale
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syndrome)
In Italia la FT rappresenta il
20% delle visite totali nei
bambini di età < 14 anni e cioè
circa 6.000.000 di accessi
medici/anno
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Eziologia microbica della
faringotonsillite acuta
Batteri
• Streptococcus pyogenes
• Streptococchi, gruppi C,
G e F anaerobi
• Neisseria gonorrhoeae
• Corynebacterium
diphteriae
• Arcanobacterium
haemolyticum
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• Yersinia enterocolitica
• Yersinia pestis
• Francisella tularensis
Micloplami
• Mycoplasma pneumoniae
Clamidie
• Chlamidya psittaci
• Chlamydia pnemoniae
Virus
Rhinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Herpes simplex 1 e 2
Parainfluenza virus
Coxsackievirus
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
HIV
Influenza virus A e B
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Faringotonsillite streptococcica
1.La diagnosi clinica
non è uno strumento valido
2. La diagnosi si basa sulla
dimostrazione della presenza
dello streptococcus pyogenes
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
3. I casi positivi
devono essere trattati
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Una coltura positiva è
importante nella diagnosi
di infezione streptococcica
solamente se è correlata
temporalmente all’inizio
della malattia clinica
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I contatti dei pazienti con
infezione debbono eseguire
un test rapido o colture
faringee solamente in
presenza di una
sintomatologia clinica.
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Faringotonsillite streptococcica
4. La guarigione clinica
non richiede (quasi mai)
la conferma batteriologica
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
5. Le ricadute meritano
attenzione e vanno trattate con
schemi alternativi
Am Academy of Pediatrics, 2001
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VANTAGGI DEI TEST RAPIDI
 rapidità di inquadramento diagnostico
 risparmio di esami di laboratorio
 terapia mirata
 riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti
 qualificazione dell’ambulatorio del pediatra
 risparmio di risorse economiche
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Tampone di controllo NO
A TUTTI. Va fatto se:
• Paziente con precedente storia
di malattia reumatica
• Ripetersi di infezioni intrafamigliari o in comunità chiuse con
meccanismo “ping-pong spread”
Gerber MA. Pediatr Infect Dis J, 1994
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•non occuparsi dei portatori asintomatici
•non fare colture per altri batteri
•un tampone faringeo è una guida di
laboratorio e non un decision-maker
•non fare colture di controllo
•non far fare titolazioni di TASL ecc.
•non indaffararsi con PCR, conta
leucocitaria o altri esami
Vol. Ped.Inf.Dis, 1981
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La penicillina resta l'antibiotico
di scelta, in assenza di allergia,
nel trattamento della faringite da
S. Pyogenes.
Red Book
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Oltre al punteggio di McIsaac valutare
il "sospetto streptococcico"
• Valutazione della
situazione
epidemiologica locale
• Casi di streptococco
nella classe scolastica
o nel nucleo familiare
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• Sintomi e segni maggiormente
evocativi di infezione
streptococcica:
1. comparsa improvvisa del mal
di gola
2. dolori addominali
3. cefalea
4. vomito
5. assenza di rinite
6. rash scarlattiniforme
7. petecchie al cavo orale
8. malessere e anoressia
Le patologie aggravanti
• Le seguenti patologie concomitanti per sé o per eventuali
conviventi impongono una maggiore prudenza diagnostica
(RAD e/o coltura sempre) o una terapia empirica
• Storia di RAA
• Varicella
• HIV
• Diabete mellito
• Valvulopatie cardiache
• Deficit immunologici severi
• Immunosoppressione farmacologica
• (Conoscenza di ceppi reumatogeni, invasivi nella
popolazione)
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Tonsille ipertrofiche o con essudato
Febbre > 38
Assenza di tosse
Ipertrofia lg cervicali dolenti
3-14 aa
2-3 aa e dai 15 in poi
1
1
1
1
1
0
Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti
Score di
McIsaac
modificato
5
0 - 1
2
3
4
TERAPIA
EMPIRICA?
RAD + COLT?
BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
NO TEST
SOLO COLT?
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
RAD
RAD
SINTOMATICI
POS
NEG
Antib.
FOLLOW UP
NEG
POS
Sintomatici
Antib.
Follow-up
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BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
Sintomatici- Follow up
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
COLTURA
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Quando è necessario
inviare in ospedale un
bambino con mal di gola?
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Cefalosporine orali e macrolidi
(azitromicina compresa)
possono rappresentare una
valida alternativa, anche con
un ciclo terapeutico ridotto
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1) Faringotonsillite
2) Otite media acuta (OMA)
3) OSAS (Obstructive Sleep Apnea
4) Asma bronchiale
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syndrome)
OTITE MEDIA ACUTA
Rilevanza del problema: epidemiologia
61-73% (36-46%) < 6 mesi
77-85% (63-77%) < 12 mesi
77-99% (66-90%) < 24 mesi
Fattori :
-Sesso
-Situazione socioeconomica
-Allattamento
-Fumo di sigaretta
-Comunità
-Fattori climatici e atmosferici
-Anomalie congenite
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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
Anni 1975 - 1985
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OTITE MEDIA ACUTA
Infiammazione a rapida insorgenza a carico
dell’orecchio medio con associazione di
opacizzazione della membrana timpanica
accompagnata da:
• otalgia
• febbre
• irritabilità
• otorrea
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Diagnosi di OMA
1) Esordio acuto dei segni e sintomi,
2) Presenza di effusione nell’orecchio
medio (MEE)
3) Segni e sintomi di infiammazione
dell’orecchio medio
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1902
•Otoscopia pneumatica
•Timpanometria
•Reflettometria
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TERAPIA DELL’OMA
• Nel 70-80% dei casi l’oma può andare
incontro a risoluzione spontanea nell’arco
di 72 ore
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TERAPIA DELL’OMA
1. In assenza di patologie di base
2. B. di età superiore a 12 mesi
3. Su indicazione del pediatra curante
4. Se la famiglia è “affidabile”
5. Se il follow up può essere assicurato
STRATEGIA DELLA “VIGILE ATTESA”
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“VIGILE ATTESA”
-Analgesici (paracetamolo o ibuprofene)
-non somministrazione l’antibiotico per
48-72 ore dall’esordio dei sintomi
-Informazioni scritte ai genitori
-somministrazione dell’antibiotico se dopo
48-72 ore i sintomi non si risolvono o
peggiorano
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In caso di terapia antibiotica:
amoxicillina al dosaggio di 40-50
mg/Kg/die in tre somministrazioni
per 5-7 giorni
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In caso di otalgia, non dovrebbero
essere prescritti:
-Antistaminici
-mucolitici,
-decongestionati,
-gocce otologiche
in quanto inefficaci e non privi di
effetti collaterali.
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Authors’ conclusions
A single oral dose of nasal decongestant in the
common cold is modestly effective for the short
term relief of congestion in adults, and these drugs
also provide benefit in some individuals after regular
use over three to five days. Adverse events in adults
are rare and mild.
There is insufficient data on the use of these
medications in children and therefore they are not
recommended for use in children younger than 12
years of age with the common cold.
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Given lack of benefit and increased risk
of side effects, these data do not
support the use of decongestant,
antihistamine, or combined DC/AH
treatment in children with AOM.
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Main results
Our searches yielded 356 records;
Authors’ conclusions
The evidence from these four randomised
controlled trials, only one of which addresses the
most relevant question of primary effectiveness,
is insufficient to know whether ear drops are
effective or not.
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1) Faringotonsillite
2) Otite media acuta (OMA)
3) OSAS (Obstructive Sleep Apnea syndrome)
4) Asma bronchiale
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Circa il 10% dei bambini presenta
dei disturbi respiratori nel sonno:
•Russamento
•OSAS (Obstructive Sleep Apnea Synd.)
•UARS (Upper Airway Resistance Synd.)
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Quali sono gli effetti dannosi?
Le conseguenze della sindrome
delle apnee ostruttive vanno dai
disturbi dell'umore al
pericolo di vita.
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durante le apnee l'ossigenazione
del sangue viene ad essere temporaneamente
compromessa spesso in modo serio, e poiché
il fenomeno può ripetersi decine (se non
centinaia !) di volte ogni notte, questo si
traduce in uno stato di "stress" reiterato per
gli organi più sensibili allo stato di
ossigenazione ematica:
cuore e cervello.
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Sintomi notturni:
Russamento
Apnee
Cianosi
Sensazione di soffocamento
Tosse notturna
Paure notturne
Wheezing
Insonnia
Enuresi
Sonno con movimenti agitati
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Sintomi diurni:
•Respirazione orale
•Sonnolenza eccessiva
•Irritabilità
•Cefalea mattutina
•Voce nasale
•Problemi scolastici
•affaticabilità e perdita di energia
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DIAGNOSI
-Anamnesi
-Esame obiettivo
-Esami (Polisonnografia)
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TERAPIA:
In base ad una valutazione
multidisciplinare (pediatra,
otorino, odontoiatra).
•Intervento di adenotonsillectomia
•Cure ortodontiche
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Bambino di tre anni che giunge al PS
in scompenso cardiaco acuto con
cianosi,tachicardia, tachidispnea,
epatomegalia
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100
Diagnosi differenziale:
1)Cardiopatie congenite
2)Cardiopatie acquisite
3)Cause extracardiache
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1) Faringotonsillite
2) Otite media acuta (OMA)
3) OSAS (Obstructive Sleep Apnea
4)Asma bronchiale
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syndrome)
(Studi Italiani sui Disturbi Respiratori e l’Ambiente)
Patologia
Asma
Rinite
DA
1995
9%
6-(14%)
6%
2002
9,5-(10,4%)
9-(17%)
10%
Galassi C, De Sario M, Biggeri A, Bisanti L, Chellini E, Ciccone G, Petronio MG,
Piffer S, Sestini P, Rusconi F, Viegi G, Forastiere F.
Changes in prevalence of asthma and allegiea among children and
adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics
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2006; 117: 34-42.
L’Iceberg dell’asma
Asma Persistente
Asma Frequente
Asma Episodico
Asma Subclinico
Asma da sforzo
Iperreattività asintomatica
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Asma Atipico
Rinite
Asthma deaths, children 0-17 years,
1980-2000, NVSS
5
Per 1,000,000 children
ICD-9
4
ICD-10
ICD-9
3
2
1
0
1980
1985
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1990
1995
2000
Becker JM, Rogers J,
Rossini G, et al. Asthma
deaths during sports: report
of a 7-year experience.
J Allergy Clin Immunol 2004
61 deaths over a 7-y period
81% < 21 y
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57% elite athletes
Becker JM, Rogers J,
Rossini G, et al. Asthma
deaths during sports: report
of a 7-year experience.
J Allergy Clin Immunol 2004
• Adolescenti a rischio: 10-14 anni fascia prevalente!
• Non solo sport agonistico.
•Molti con asma lieve.
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GRAVITA’ DELLA CRISI
Arr. Respiratorio
Lieve
Moderata
Severa
imminente
+
++
+++
±
Capacità di
parola
Discorsi
Frasi
Poche parole
-
Frequenza
respiratoria
Normale
+
++
Bradipnea/Gasping
Colorito
Normale
Pallore
Pallore/cianosi
Cianosi
Sensorio
Normale
Agitazione
Agitazione intensa
Confusione Sopore
Wheezing
Fine espirazione
Espiratorio
Espir./inspir.
Muscoli
accessori
-
+
++
Assente
Movimenti toracoaddominali paradossi
FEV1-PEF
> 80%
50-80%
< 50%
Non eseguibile
SaO2 (%) in
aria
> 95%
91-95%
< 91%
< 90%
< 38
38-42
> 42
> 42
Tosse
PaCO2
(mmHg)
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FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
Salbutamolo
Ipatropio bromuro
Steroidi
Aminofillina
Adrenalina
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FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
SALBUTAMOLO
Ipatropio bromuro
Steroidi
Aminofillina
Adrenalina
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Farmaci
Salbutamolo
Via inalatoria (nebulizzazione)
• 0.15 mg/Kg (0.4 – 0.6 gtt/Kg)
In pratica: 1 gtt/2 Kg p.c. (1 gtt = 0.25 mg)
• Dose minima: 5 gocce
• Dose massima: 20 gocce
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Farmaci
Salbutamolo
MDI + distanziatore: i dosaggi sono più elevati
Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 - 1:5
• 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µg)
• Spruzzare 1 puff alla volta per evitare fenomeni di
precipitazione del farmaco all’interno del
distanziatore
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FARMACI
•
•
•
•
•
•
Ossigeno
Salbutamolo
Ipatropio bromuro
STEROIDI
Aminofillina
Adrenalina
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Farmaci
Steroidi
• Metilprednisolone (flc 20-40-250 mg)
1–2 mg/Kg ogni 6–8 ore (max 40 mg/dose)
• Betametasone (cpr 0.5 – 1 mg)
0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose)
Dopo iniezione e.v. si rileva inizio dell’azione
farmacologica dopo 30 min e plateau dopo 60
minuti
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TERAPIA DELL’ATTACCO LIEVE
2 agonisti inalatori
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
TERAPIA DELL’ATTACCO MODERATO
Corticosteroidi sistemici
Somministrare in un’unica dose per os
2 agonisti inalatori + Anticolinergici
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione)
TERAPIA DELL’ATTACCO GRAVE
Corticosteroidi sistemici
Somministrare in un’unica dose per os/e.v.
2 agonisti inalatori + Anticolinergici
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione)
Contattare 118 o PS per l’invio del paziente in ospedale
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TERAPIA DOPO ATTACCO
ACUTO LIEVE
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori
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TERAPIA DOPO ATTACCO
ACUTO MODERATO
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori

Corticosteroidi per os
giorni
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Per
2-3
TERAPIA DOPO ATTACCO
ACUTO SEVERO
• 2 agonisti inalatori
Per 10 giorni
• Corticosteroidi inalatori

Corticosteroidi per os
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Per 7-10 giorni
Valutazione della crisi asmatica
Fattori di rischio
• Precedente ricovero in UTI e/o intubazione
• Due o più ricoveri ospedalieri per asma nell’ultimo
anno
• Tre o più accessi in PS per asma nell’ultimo anno
• Ricovero o PS per asma nel mese precedente
l’episodio in atto
• Frequente necessità di utilizzare β2 agonisti
short-acting
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Valutazione della crisi asmatica
Fattori di rischio
• Corticosteroide sistemico in atto o sospeso da
pochi giorni
• Scarsa percezione dei sintomi/rapida insorgenza
dei sintomi/lunga durata dei sintomi
• Patologie associate (es.: cardiovascolari o
polmonari croniche)
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Valutazione della crisi asmatica
Fattori di rischio
•Non adeguata compliance del paziente/gruppo
familiare
• Disagio sociale/ambientale; lontananza da
strutture sanitarie
• Età del paziente < 5 anni
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Formazione
5)Farmacosorveglianza e farmacocultura
6)Appropriatezza
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CODICE DEONTOLOGICO DEI FARMACISTI
del 19 giugno 2007
Art. 8 - Farmacovigilanza
Il farmacista concorre alla tutela
della salute pubblica attraverso una
puntuale osservanza delle norme di
farmacovigilanza.
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Art. 13 - Prescrizione e trattamento
terapeutico Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza
della natura e degli effetti dei farmaci, delle
loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e
delle reazioni individuali prevedibili, nonché
delle caratteristiche di impiego dei mezzi
diagnostici e terapeutici e deve adeguare,
nell’interesse del
paziente, le sue decisioni ai dati scientifici
accreditati o alle evidenze metodologicamente
fondate.
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La prescrizione di farmaci, sia per indicazioni
non previste dalla scheda tecnica sia non
ancora autorizzati al commercio, è consentita
purché la loro efficacia e tollerabilità sia
scientificamente documentata.
In tali casi, acquisito il consenso scritto del
paziente debitamente informato, il medico si
assume la responsabilità della cura ed è tenuto
a monitorarne gli effetti.
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È obbligo del medico segnalare
tempestivamente alle autorità
competenti, le reazioni avverse
eventualmente comparse durante un
trattamento terapeutico.
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IL 70% DEI FARMACI NON È PROVATO!
"Meno del 30% delle terapie usate dalla
medicina ufficiale si basa su prove di
efficacia”,
dichiara il prof. Del Barone, presidente degli
Ordini dei Medici
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28.03.2002
Farmaci pericolosi
Non avvelenate i bambini.
La maggior parte delle medicine prodotte per uso
pediatrico sono state sperimentate solo sugli adulti.
E perciò vengono prescritte in modo sbagliato.
Storia di una follia che dura da anni.
Prossima a una svolta
di Federico Mereta
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OFF-LABEL
MOLTI NUOVI FARMACI E LA MAGGIOR
PARTE DELLE MOLECOLE DA TEMPO IN COMMERCIO
NON SONO REGISTRATE
PER L’USO IN ETA’ PEDIATRICA
OFF LABEL: DOSAGGIO,
FORMULAZIONE, VIA DI SOMMINISTRAZIONE,
ETA’, INDICAZIONE DIVERSA
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Art. 13 - Prescrizione e trattamento terapeutico La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla
scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è
consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia
scientificamente documentata.
In tali casi, acquisito il consenso scritto del
paziente debitamente informato, il medico si assume la
responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli
effetti.
E’ obbligo del medico segnalare tempestivamente
alle autorità competenti, le reazioni avverse
eventualmente comparse durante un trattamento
terapeutico.
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In nessun caso, tuttavia, il ricorso a
tale modalità prescrittiva, può
costituire riconoscimento del
diritto del paziente alla erogazione
dei medicinali a carico del SSN
*Comma 2, art.3 della L. n. 94 dell’8/4/98
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Attenzione soprattutto ai
bambini e alla gravidanza.
La stragrande maggioranza dei
farmaci che vengono somministrati
in queste fasi della vita sono stati
sperimentati solo negli adulti.
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REAZIONI AVVERSE DA FARMACI IN ETÀ PEDIATRICA.
Risultati di uno studio di farmacovigilanza condotto
dalla FDA su bambini fino ai 2 anni di età
(Weiss, S Kaplan, CJ Blaisdell, "Reported adverse drug events in infants and children under 2 years of age.
Pediatrics, 2002; 110:e53)
Questa indagine, condotta nell'arco di 38 mesi, dimostra che la
terapia farmacologia nei bambini sotto 2 anni di età è
risultata associata a 243 segnalazioni di decesso per anno.
Il 41% delle reazioni avverse sono occorse durante il primo mese di vita e
l'84% durante il primo anno.
Nel 24% dei casi di eventi avversi, il farmaco era stato assunto
dalla madre durante la gravidanza o il parto o l'allattamento.
L'indagine inoltre dimostra inequivocabilmente
la necessità di avere studi clinici nei pazienti pediatrici più
giovani e di ponderare sempre attentamente il rapporto
rischio/beneficio delle terapie in bambini sotto i 2 anni di età.
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www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/2007-4323b1-02-FDA.pdf
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Dal 1969 al 2006 sono stati riportati i
seguenti casi di morte:
54 da farmaci “decongestionanti”
69 da antistaminici
La maggior parte dei bambini era di età
inferiore ai 2 anni.
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Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(12):1140-1146
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Interazioni tra erbe e farmaci
Cosmetovigilanza
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www.dialogosuifarmaci.it
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Pediatra e farmacista: confronto,
collaborazione e comunicazione ?
1) Comunicazione con i cittadini
2)Comunicazione tra professionisti
3)Educazione sanitaria
4)Formazione
5)Farmacosorveglianza e farmacocultura
6)Appropriatezza
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Misurare ciò che è
Misurabile e rendere
Misurabile ciò che non lo è
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4
3
5
7
6
8
2
9
1
12
10
11
14
15
17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
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DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
-Confermare o meno un sospetto clinico
-Aiutare nella diagnostica differenziale
-Fornire parametri obiettivi a supporto dei
dati clinici che sono soggettivi (e
autoreferenziali)
-Fornire parametri funzionali non ottenibili
solo in base alla valutazione clinica
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A proposito di prescrizione inutile:una piccola
storia americana per riflettere
Pediatra n.1:i pediatri effettuano frequentemente prescrizioni che non recano
alcun beneficio al paziente.Tutto cio è etico?
John 6 a.ha da ieri raffreddore e tosse secca.Il suo pediatra lo visita e pone
diagnosi di URI,non ci sono segni di LRI.Vengono effettuati la 1°conta dei
GB ed un 2° rx torace .Viene prescritta 3°amoxicillina ed un antitosse a
base di 4°codeina.Il dottore e la mamma sono contenti
Commento del pediatra:
sono 4 interventi senza senso
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A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana per
riflettere
Il pediatra n.2 commenta :
i pediatri effettuano frequentemente prescrizioni che non
recano alcun beneficio al paziente per almeno 4
ragioni
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A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana
per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
1°)Desiderio di soddisfare i genitori
Vale l’equazione più si fa=cura migliore ovvero se
non prescrivi test o farmaci sei un medico
scarso.Alcuni genitori considerano una perdita di
tempo andare dal medico senza che tutto ciò
termini con una prescrizione.
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A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana
per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
2°)Paura
Includiamo i rischi medico-legali
(ce ne sono anche nella prescrizione off-label ndr).
Una “botta”(shot)di rocefin determina un falso senso
di sicurezza
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A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana
per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
3°)Motivi di profitto
Conosco parecchi pediatri che hanno costruito
letteralmente i loro imperi con il sangue degli
innocenti.(dott.Dracula?ndr)
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A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana
per riflettere
(4 ragioni per prescrivere inutilmente)
4°)Cattive abitudini
quando un comportamento diventa un protocollo o
un’abitudine si perde ogni senso critico
(Tutto quanto qui riportato può essere spunto di riflessione per TUTTI I
PEDIATRI,non solo per quelli di libera scelta ndr)
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Io non appartengo a questa compagnia,comunque non sono nemmeno un
angelo innocente.Subisco le pressioni delle famiglie ma cerco di
smetterla di ordinare o fare cose che ritengo stupide o non
necessarie.Sono stanco di continuare a combattere
Peter Palmieri
Medscape.com>discussion>unethical pediatrics
Topic created May 03,2004 by youngmc
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Le prescrizioni inutili
- Scatenano la Sindrome di Ulisse: ancora esami
-Determinano il rischio di effetti collaterali
-portano ad una “Perversione scientifica”:
trattare il laboratorio invece che il bambino
medscape.com>discussion>unethical pediatrics
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Comunicazione rapida in emergenze
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Caso di probabile sepsi men
In b. di 2 anni di Varazze
Deceduta. Attuata profilas
http://sms.aruba.it/
COMUNICAZIONE RAPIDA IN SANITA’
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TRE FORZE CHE INFLUENZANO LA SANITÀ:
•Informatica
•Genomica: da medicina preventiva a medicina
predittiva?
•Consumerismo:
tendenza dei consumatori a organizzarsi in
associazioni per difendersi dalla pubblicità
indiscriminata e per tutelare i propri
interessi nei confronti dei produttori
•Massmediaticità
•Società Multietnica e multirazziale
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1) La malattia per la quale viene
prescritto un farmaco è, di fatto, una
reazione avversa ad un altro farmaco
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Febbre / Ipertermia da farmaci
Meccanismi
Effetto pirogeno diretto del farmaco
Perturbazione del centro termoregolatore
Meccanismo immuno- allergico
Caratteristiche cliniche e biologiche
Febbre intermittente o continua
Brividi
Mialgie
Leucocitosi > 10.000
Eosinofilia (1/4 dei casi), ipotensione, cefalea, rash,
dispepsia
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Farmaci potenzialmente
responsabili di febbre
Reazione di ipersensibilità
antipsicotici, azatioprina, captopril, carbamazepina,
cefalosporine, eritromicina, etambutolo, idralazina,
imipenem, isoniazide, penicilline, piperacillina,
pirazinamide, procainamide, rifampicina sulfamidici,
tetracicline, vancomicina
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Farmaci potenzialmente
responsabili di febbre
Reazione idiosincrasica
fenotiazine, butirrofenoni, risperidone, chinino,
chinidina, sulfamidici
Reazione legata alla somministrazione
Amfotericina B, amiodarone bleomicina,
cefalosporine, eritromicina, diazepam,
pentazocina, vaccini, vancomicina
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Farmaci potenzialmente
responsabili di febbre
Azione farmacologica
Alterazione della
termoregolazione
Antibiotici°, antineoplastici
Sconosciuto
Barbiturici, carbamazepina,
fenitoina, salicilati
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Amfetamine, anticolinergici,
antidepressivi triciclici,
antistaminici, atropina,
fenotiazine, interferon, H2inibitori, levotiroxina,
prostaglandine, SSRI
2: Viene utilizzato un farmaco per
trattare un problema che, anche se
necessita talora di soluzioni
farmacologiche, dovrebbe
essere trattato, in prima
battuta con buoni stili di vita.
(Insonnia, dolori addominali, ipertensione,
obesità, ansia, depressione reattiva)
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O Far assumere
Il desiderio di assumere medicine
è forse l’aspetto più importante che
distingue l’uomo dall’animale”
William Osler
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3: La malattia è “auto-limitante” e non
necessita di terapie (es. antibiotici)
Vis Sanatrix Naturae
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4: Si preferisce una terapia con
un farmaco (“Do Not Use drug”)
invece di un altro farmaco, spesso
più sicuro, efficace, e spesso
meno caro
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5: Due farmaci interagiscono.
Ciascuno è sicuro ed efficace, ma
insieme causano effetti collaterali
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7: Il farmaco è “giusto”
ma la dose è errata
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