s+®dation Analg+®sie COLRU 29052013

Report
Sédation – Analgésie du patient
intubé en situation d’Urgence
Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye
Département des Urgences - Pôle Urgence
Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE
COLRU 2013
Sédation – Analgésie : Plan
1. Pourquoi utiliser une sédation analgésie ?
2. Quelles drogues choisir en 2013 ?
1. Pour qui utiliser une sédation analgésie ?
1. Les dangers
1. Comment l’administrer
1. Place un protocole de sédation aux
urgences / pré-hospitalier ?
1. Pourquoi utiliser
une Sédation - Analgésie ?
Agressions Physique et Psychique
BRUITS
Urgences
Douleur intense
Inconfort
Détresse circulatoire
Détresse Neuro
Détresse Respi
DISCUSSIONS
MOBILISATION
Agitation++++
Sédation – Analgésie
Utilisation de moyens pharmacologiques ou non :
- confort
- sécurité
• NARCOSE (ANXIOLYSE)
• ANALGESIE
ANESTHESIE
En Réanimation ≈ Aux Urgences
Aspiration
Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR
Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences
• Connaissances
• partage du savoir
Intubation trachéale aux Urgences
Detresse vitale et Traumatologie grave
2. Quelles moyens
thérapeutiques choisir ?
2. a. Moyens non médicamenteux
• Position du patient, demi assi
• Limiter les nuisances sonores
• Contrôler l’environnement lumineux…
• Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou
la manipulation
• Hypnose ?
2.b. Quelles drogues
choisir ?
Les Médicaments
Hypnotiques
Analgésiques
–● Midazolam
–● Morphine
–● Etomidate
–● Fentanyl
–● Kétamine
–● Sufentanil
–● Propofol
–● Remifentanil
–● Thiopental
Curares
–● Succinylcholine
–● Rocuronium
–● Cisatracurium (Nimbex)
Les Médicaments
Hypnotiques
Analgésiques
–● Midazolam
–● Morphine
–● Etomidate
–● Fentanyl
–● Kétamine
–● Sufentanil
–● Propofol
–● Remifentanil
–● Thiopental
Curares
–● Succinylcholine
–● Rocuronium
–● Cisatracurium (Nimbex)
Quelle(s) drogue(s) ?
Hypnotique
+
-
Morphinique
Anxiété
Douleur +
Choc
Transit
Association
effets recherchés
effets secondaires
-
Hypnotiques - Analgésiques
HYPNOTIQUES
• Pharmacocinétique
BZD
Liaison
prot. (%)
VD
(L/kg)
Demi-vie
d’élimin. (h)
Clairance
(mL/kg/
mn)
Métabolites
actifs
Accu
mu lation
Accumulation
IR/ IH
Diazépam
97
1.2
20-50
0.2-0.5
+
++
- / ++
Flunitrazépam
80
3.6
25
4-8
-
++
- / ++
0.8-1.3
11-22
0.8-1.8
-
+
-/+
Lorazépam
Midazolam
96
0.7-2.3*
3.1**
2-4*
5.4-10**
6-11
+
+
+/+
Propofol
98
2-10*
26**
2-4*
25-30**
25-35
-
-
-/-
Etomidate
75
2.5-4.5
3-5
18-25
-
-
-/-
Kétamine
20
3
3
16
+
Halopéridol
92
18
15-25
12
Lévomépromazine
* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique
Propofol mieux que midazolam ?
2001
27 RCT - 1624 patients
Différence durée de sevrage :
• Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7]
• Sédation > 54h : absence d’évidence
Effets secondaires :
• Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf
• Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf
MORPHINIQUES
• Pharmacocinétique
Analgésiques
Morphiniques
Liaison
prot. (%)
VD
(L/kg)
Demi-vie
d’élimin.
(h)
Clairance
(mL/kg/mn)
Métabolites
actifs
Accumulation
Accumu
-lation
IR/ IH
Fentanyl
80
2.3-6
2-4
10-20
-
++
-/-
Sufentanil
93
2.5-3
2-3
10-15
-
+
-/-
Remifentanil
70
0.35
0.1
40
-
-
-/-
Alfentanil
90
0.4-1*
1.5**
1-2*
4.5**
4-9*
4**
-
+
- / ++
Morphine
20-40
3-5
1.7-4.5
15-30
+
+++
+++ / +
* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique
Remifentanil mieux que morphine ?
2004
( sédatif = midazolam )
Remifentanil aux urgences
n = 20
n = 20
non recommandé par les experts
3. Pour qui utiliser
une Sédation - Analgésie ?
Sédation – analgésie
1. Transports intra ou interhospitalier
2. En Salle d’Accueil des Urgences Vitales
1. Transports intra ou interhospitalier
N=123 TIH
2. En Réanimation
Types de Sédation – Analgésie en
situation d’urgence
1. Sédation de confort
2. Sédation thérapeutique
• Détresses vitales
• Traumatologie grave
Cibles ?
Objectifs (1)
• Assurer le confort :
non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable
- Diminuer les risques pour le patient
(autoextub…)
ou l’entourage (hétéroagressivité)
- Préserver l’intégrité physique et psychique
• Assurer la sécurité et faciliter les soins :
- Permet les gestes à visée diagnostique et/ou
thérapeutique
- Optimisation de la ventilation mécanique
Objectifs : Sédation thérapeutique
• Spécifiques :
• Traumatisé cranien grave (HTIC…)
• Détresse respiratoire aigue (SDRA…)
• Agitation extrême (toujours rechercher cause curable)
• Détresses vitales (AAG, EME…)
• Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005)
Agitation
Difficultés rencontrées
• Asynchronie ventilatoire :
Traiter l’agitation/douleur
Reconsidérer la cible
Curarisation si SDRA
Sédation systématique ?
• No Sedation ?
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
DE LA SEDATION ANESTHESIQUE
Patients intubés
Adaptation au ventilateur
 consommation en O2
Neuroprotection
Calmer la douleur et/ou
assurer le confort du patient
Pplat
ERO2
PIC
Patient
intubé
5. Comment administrer
une sédation analgésie ?
Entretien de la Sédation
• IVSE
• Bolus : titré ttes 2mn
• Midazolam 0,1 mg/kg/h
• Midazolam 1 mg
• Propofol 1 à 5 mg/kg/h
• Propofol 10-50 mg
• Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h
• Fentanyl 50- 150 μg
• Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h
• Sufentanil 5- 10 μg
• Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus
• Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité
• Effets secondaires : Vasodilation
Hypotension
• Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus,
préférentiellement de morphinique.
Comment sédater ?
Les 10 commandements :
1. Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++
2. SEDATER le moins longtemps possible      
3. RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur
4. CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible
5. Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE      
6.  l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE
7.
CHOISIR LA DROGUE :
a. . qui ne s’accumule pas
b. . avec un minimum d’effets secondaires
c. . Service Médical Rendu rapporté au COÛT
6. Quel monitorage ?
•
Général
•
Sédation
Patient sous ventilation mécanique
• Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation
• Monitorage systématique des patients sédatés
• Surveillance :
- électrocardioscopique,
- pression artérielle non invasive ou invasive
- saturation pulsée en oxygène (SpO2)
- pressions inspiratoires et expiratoires, pplat
- Vti, Vte et capnographie (EtCO2),
- pic
Quel monitorage ?
CIBLE THERAPEUTIQUE
 EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES
Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG)
Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV)
 EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
Dosages plasmatiques des psychotropes
?
?
OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++
Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS)
Et
Echelle Comportementale de douleur
(Behavioral Pain Scale : BPS)
Utilisation des scores en réanimation ?
Pays
Maghreb
Allemagne
Danemark
Revue, Auteurs
Score de
sédation
Tunis Med 05,
14%
Kamel et al.
(Ramsay)
Crit Care 05,
8%
Martin et al.
(Ramsay)
ICM 06,
44%
Protocole
de séd.
Fenêtre
De séd.
20%
-
-
-
23%
31%
29%
40%
36%
0%
Christensen et al. (Ramsay surtout)
Canada
France
CCM 06,
49%
Mehta et al.
(Ramsay 67%)
Anesthesio 07,
Payen et al. in
55%
press
(Ramsay 50%)
Toner et al, CCM 05
Echelle de Richmond : RASS
Quel niveau de vigilance ?
+4
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
-5
agitation
adaptation
au ventilateur 
consommation en O2 
Souvenir…
 durée de ventilation
 durée de séjour
complications de
decubitus
Conséquences du souvenir
Mémorisation
consciente
Mémorisation
inconsciente
?
Durée
de séjour
SYNDROME DE STRESS
POST-TRAUMATIQUE
4. Les dangers
Propofol
Sédation dangereuse ?
Incidence des complications liées à la procédure d'intubation
1,2
Traumatisme dentaire
3,5
Trouble du rythme cardiaque
1,2
Agitation
5,9
Intubation oesophagienne
7
Inhalation
10
Intubation difficile
Décès
1,2
Arret cardiaque
1,2
16,5
15,3
Collapsus
20
Hypoxémie sévère
0
% du nombre de patients
20
Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010
BENEFICE / RISQUE
Choc cardiovasculaire
Consommation en O2
+
Inotrope nég.
Vasodilatateur
-
Insuffisance respiratoire aiguë
 Barotrauma
 Ventilation
 Durée
sevrage
 Perfusion
+
-
6. Construction du protocol
Quel Protocole ?
Intubation trachéale aux Urgences
Pre-intubation
1. Optimisation des conditions
d’intubation :
- présence de deux opérateurs pour le
management de l’airway
- surélévation des épaules, du cou et de
la tête
- matériel d’intubation difficile disponible
2. Remplissage vasculaire :
soluté salé isotonique 500ml ou
hydroxylethylamidon 250ml
en l’absence de contre-indications
3. Préparation de l’entretien de la
sédation
Per-intubation
Post-intubation
6. Induction en séquence rapide
étomidate 0.2-0.3 mg/kg ou
7. Capnogramme
kétamine 1.5-3mg/kg
Proposition pour le choix du poids
de référence et de la posologie de
l'hypnotique :
Le risque étant davantage en faveur
du risque hémodynamique que de la
mémorisation de l’événement,
il serait licite d'utiliser 1) les limites
inférieures de posologie, 2) en se
basant sur un poids ajusté (valeur
intermédiaire entre le poids idéal
théorique et le poids réel).
succinylcholine 1 mg/kg de poids
réel
8. Vasopresseur si
Pression Artérielle
Diastolique < 35mmHg
9. Entretien de la
sédation dès que la
position endotrachéale
du tube est confirmée,
sans induction afin
d’éviter le collapsus
post-intubation
ou rocuronium 0,12 mg/kg de poids
4. Préoxygenation en ventilation
non invasive (VNI) :
FiO2 100%, AI et PEP pour volume
courant entre 6 et 8ml/kg et fréquence
respiratoire < 35/min, pression totale
AI+PEP < 15-20 cmH2O pour éviter
l’insufflation gastrique
5. Vasopresseurs
si pression artérielle diastolique
< 35mmHg
idéal théorique
Si nécessité d'antagonisation du
rocuronium sugammadex 16 mg/kg
de poids réel)
et manœuvre de Sellick en
l’absence de contre-indications
10. Ventilation initiale
“protectrice”:
- volume courant 6-8ml/kg,
FiO2 100% et pression de
plateau < 30 cmH2O
- utilisation prudente d’une
PEP entre 6 et 10 cmH20 et
de manœuvres de
recrutement alvéolaire après
s’être assuré de l’absence de
collapsus lié à
l’induction/ventilation
mécanique
SEDATION ANALGESIE
CONCLUSION
DOIT ETRE JUSTIFIEE
DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE
MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES
MISSION D’UNE EQUIPE
Thanks

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