Dra. Ana Paula Celi - Control de Infecciones 2014

Report
Betalactamasas de espectro
extendido
Prevención y factores de riesgo
Dra Ana Paulina Celi
VICEPRESIDENTE DE API
Farmacocinética
Farmacodinámica
Concentración
Cmax
ABC
t1/2
CIM
Cmin
tmax
Tiempo
Indices PK/PD: predicción de eficacia
Concentración
Cmax
Aminoglicósidos
Fluorquinolonas
Cmax/CIM
Tetraciclinas
Glicopétidos
ABC/CIM
t1/2
Fluorquinolonas
Linezolid
CMI
Macrólidos
%Texposición>CIM Beta-lactámicos
Tiempo
Parámetro PK/PD predictor de eficacia: [%T>MIC] (en BLEE y no BLEE)
58,6
60
50
40
35,1
30
CLSI
20
10
0
Previous
14,7
0 0 0
Cefotaxime
0
Ceftazidime
14,7
EUCAST
0
Cefepime
Clin Microbiol Infect 2012
Presión selectiva
•Ocurre cuando se aumenta el espectro de
un antibiótico inecesariamente matando
bacterias que NO están generando
infección en ese momento.
•Cuando se usa un antibiótico existiendo un
mecanismo de resistencia que permite la
sobrevivencia de la bacteria.
Presión selectiva
• De-represión en 1 cel / 107
Vs.
Adquisición mecanismo(s) de
Mutantes
surgen al
azar o por
mat genético
resistencia
• 1 célula genera
en 24 hrs
109 progenies
• Dependiendo de la selección
del tto, la bacteria con el nuevo
mecanismo de resistencia
podría seleccionarse …
Bacterias
sensibles son
eliminadas
por antibiótico
La progenie
de la mutante
prospera
Donde estan los mayores problemas de
Multiresistencia en bacterias Gram (-)
1. A nivel de Enterobacteriaceae
•
Productora de Beta-lactamasas :
BLEEs ( ESBLs ), AmpC y Carbapenemasas
( KPC)
2. A nivel de P. aeruginosa
MDR
Factores de Riesgo para paciente con Enterobacteriaceae productora de
Beta-lactamasas de Espectro Extendido (BLEE)
Categoria
Uso previo de
antibióticos
Procedimientos/
dispositivos
invasivos
Ubicación del
paciente
Antecedentes
médicos
Factor de riesgo
Piperacilina/tazobactam en el último año
Combinación de quinolonas y cefalosporinas
Oxyimino-cefalosporinas
Cefalosporinas
Exposición reciente a quinolonas
Cefalosporinas de tercera o cuarta generación
Aztreonam
Cefuroxime
Hemodialisis
Sonda urinaria a permanencia
Nutricion parenteral total
Vivir en hogares de cuidado
Admisión a UCI según epidemiología local
Infecciones recurrentes
Quemaduras
Insuficiencia renal
OR
IC 95%
11.2 1.09 - 114.2
5.5
1.20 - 25
5.2 1.03 - 25.79
4.7 1.76 - 12.516
4.4 1.07 - 17.86
3.5 1.14 - 10.69
3.3
2.7 - 3.9
2.6
1.6 - 4.0
13.6 4.29 - 43.17
6.2 1.91 - 20.25
1.7
1.18 - 2.49
9.3 3.69 - 23.43
1.7
1.16 - 2.4
2.9
1.27 - 6.7
2.8
1.92 - 4.01
1.9
1.21 - 3.04
Ref
13
11
12
13
11
11
9
9
10
12
9
10
9
11
9
9
En resumen para BLEEs:
• El Uso previo de Cefalosporinas (cualquiera), pero
especialmente de 3ra generación, (por estar en mayor
cantidad de estudios y con un OR mayor), seguido por el uso
de quinolonas y Piperacilina/tazobactam , son los factores
más importantes para considerar la presencia de BLEE y NO
USAR ninguno de los antibióticos antes mencionados en
forma empirica .
• El haber estado hospitalizado y tener un procedimiento
relacionado con hemodiálisis o sonda urinaria, seguido de
hogares de cuidado, son los otros factores altamente
asociados a tener una BLEE.
Razones para la detección de las BLEE por el
laboratorio
1. Transferencia potencial de resistencia a
múltiples antibióticos
2. BLEE generan epidemias nosocomiales con
alta morbi-mortalidad
3. Induce al uso excesivo de Antibioticos de
amplio espectro
4. Replantea medidas de prevención y control
de transmisión de bacterias multiresistentes
Epidemiology and Risk Factors of Community Onset Infections Caused by Extended-Spectrum β-LactamaseProducingEscherichia coli Strains
Cheol-In Kang
Central venous catheterization
6 (5.6)
3 (2.8)
0.498
Indwelling urinary catheter
8 (7.4)
5 (4.6)
0.391
Percutaneous tube
11 (10.2)
5 (4.6)
0.161
39 (36.1)
8 (7.4)
<0.001
Cephalosporin
18 (16.7)
4 (3.7)
0.002
Penicillin derivative
8 (7.4)
1 (0.9)
0.017
Fluoroquinolone
20 (18.5)
2 (1.9)
<0.001
Sepsis
23 (21.3)
22 (22.4)
0.953
Severe sepsis
5 (4.6)
5 (4.6)
Septic shock
9 (8.3)
7 (6.5)
Previous use of antibiotics
Severity of infection
Epidemiology and Risk Factors of Community Onset Infections Caused by Extended-Spectrum β-LactamaseProducingEscherichia coli Strains
Cheol-In Kang
Clinical features and predisposing factors for community onset infections caused by ESBLproducing E. coli
Parametera
No. (%) of patients with
P
ESBL-producing E.
coli infection (n = 108)
Non-ESBL-producing E.
coli infection (n = 108)
Female
70 (64.8)
86 (79.6)
0.015
Old age (≥65 yr)
56 (51.9)
49 (45.4)
0.376
Healthcareassociated infection
56 (51.9)
21 (19.4)
<0.001
Diabetes mellitus
28 (25.9)
24 (22.2)
0.524
Liver disease
13 (12.0)
10 (9.3)
0.508
Renal disease
14 (13.0)
15 (13.9)
0.842
Solid tumor
24 (22.2)
20 (18.5)
0.499
Underlying disease
Epidemiology and Risk Factors of Community Onset Infections Caused by Extended-Spectrum β-LactamaseProducingEscherichia coli Strains
Cheol-In Kang
Severity of underlying diseases by McCabe and
Jackson criteria
Nonfatal
76
(70.4)
93
(86.1)
Ultimately fatal
27
(25.0)
14
(13.0)
Rapidly fatal
5 (4.6)
1 (0.9)
Recent operation
6 (5.6)
3 (2.8)
0.307
Corticosteroid use
2 (1.9)
0 (0)
0.155
Immunosuppressant use
3 (2.8)
3 (2.8)
1.000
0.014
Comorbid condition
Estudio clasico de mortalidad por terapia inapropiada en
pacientes con bacteremia por Klebsiella productora de BLEE
Paterson DL. CID 2004
Evidencia de mortalidad con “terapias apropiadas”
(no carbapenems) en 97 pacientes !!
Tumbarello M. AAC 2007
Retos epidemiológicos y terapéuticos de las
Beta-lactamasas
• Existe evidencia suficiente sobre USO de cefalosporinas y
selección de BLEE, AmpC y KPC.
• Estas bacterias productoras de BLEE, AmpC y KPC son
multiresistentes: tienen resistencia usualmente asociada a
quinolonas y aminoglicosidos.
• Mayor mortalidad por terapia inapropiada (40 % BLEE, 32 %
AmpC, 50 % KPC )
• Hospitales siguen usando Cefalosporinas de 3ra por su bajo
precio PERO no han medido el costo real de la
multiresistencia.
Seleccion de resistencia en TGI
J of Gastrointest Surg 2006; 10: 567-574
Resistant Gram-negative Bacilli Isolated from
Rectal Swabs
Organism
Ertapenem (N=196)
n (%)
Baseline DCOT DCOT/TOC
Ceftriaxone/Metronidazole (N=193)
n (%)
Baseline
DCOT
CRO-R Enteric
9 (4.6)
3 (1.5)*
6 (3.1)†
4 (2.1)
ETP-R
Enteric
1 (0.5)
1 (0.5)
1 (0.5)
0 (0)
0 (0)
8 (4.0)
1(0.5)**
5 (2.6)††
4 (2.0)
18(9.3)**
0 (0)
2 (1.0)‡
2 (1.0)
0 (0)
ESBL-Enteric
IPM-R Ps
DCOT/TOC
31(16.1)* 50(25.9)†
0 (0)‡
0 (0)
39(20.2)††
0 (0)
*, †, **, †† p<0.001 for between-treatment comparison ‡p=0.5 for between-treatment
comparison
Emergent Ceftriaxone-resistant Enterobacteriaceae: 19 E. coli, 20 Enterobacter cloacae, 10 K.
pneumoniae, 3 Enterobacter aerogenes, 3 Citrobacter freundii, 2 K. oxytoca
DiNubile and Quinn. Europ J Clin Micro ID 2005
Resistant Gram-negative Bacilli Isolated from Rectal
Swabs
Organism
P/T-R
Ertapenem (N=155)
n (%)
Baseline DCOT DCOT/TOC
Enteric
ETP-R
Enteric
Baseline
DCOT
DCOT/TOC
1 (0.6)
1 (0.6)*
4 (2.6)†
1 (0.6)
18(11.5)* 21(13.5)†
0 (0)
1 (0.6)
1 (0.6)
0 (0)
2 (1.3)
2 (1.3)
0 (0)
1 (0.6)
1 (0.6)
4 (2.6)
5 (3.2)
0 (0)
0 (0)
1 (0.6)
ESBL-Enteric 1 (0.6)
IPM-R Ps
Piperacillin-Tazobactam (N=156)
n (%)
0 (0)
2 (1.3)
2 (1.3)
* p<0.05 for between-treatment comparison †p<0.001 for between-treatment comparison
P/T R; 8 E Coli, 8 Klebsiella, 6 Enterobacter
Di Nubile and Quinn. Europ J Clin Micro and ID 2005
Experiencia Hospital general de Medellin con Restriccion
de Ceftriaxone bajo el programa Antimicrobial
Stewardship
Experiencia Hospital general de Medellin con
Restriccion de Ceftriaxone bajo el programa
Antimicrobial Stewardship
Experiencia Hospital general de Medellin con Restriccion de
Ceftriaxone bajo el programa Antimicrobial Stewardship
Perfil de Resistencia P. aeruginosa, UCI Adultos.
HGM
60
50
%
40
30
20
10
0
Cefepima
Aztreonam
2005
Meropenem
2009
Ciprofloxacina
¨Infectología en la mitad
del mundo¨
CONGRESO PANAMERICANO DE
INFECTOLOGIA -API 2015
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