Slide 1

Report
KILPAILUNEUTRALITEETTIONGELMAT
TERVEYSPALVELUALALLA
31.10.2011
Hankintalaki 10 §
”Tätä lakia ei sovelleta hankintoihin, jotka hankintayksikkö tekee siitä muodollisesti
erilliseltä ja päätöksenteon kannalta itsenäiseltä yksiköltä, jos hankintayksikkö
yksin tai yhdessä muiden hankintayksiköiden kanssa valvoo yksikköä samalla tavoin
kuin se valvoo omia toimipaikkojaan ja jos yksikkö harjoittaa pääosaa
toiminnastaan niiden hankintayksiköiden kanssa, joiden määräysvallassa se on.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Hankintalain mukaan (yllä) kuntien hankinnat niiden omistamilta liikelaitoksilta
eivät kuulu kilpailuttamisvelvoitteen piiriin (liikelaitostyypit: kunnan liikelaitos,
kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä)
Kunnallisen liikelaitoksen asema määräytyy oikeudellisen muodon eikä sopimuksen
tai järjestelyn tosiasiallisten vaikutusten mukaan. Liikelaitosjärjestelyt ovat
osoittautuneet myös keinoksi tuottaa palveluja suojassa kilpailulta ja kiertää
hankintalakia.
Liikelaitoksen kilpailuasema markkinoilla on osakeyhtiöön nähden ylivoimainen
– eivät maksa veroja
– niillä ei ole konkurssiuhkaa
– voivat saada rahoitusta kuntalaisten varoista
– oman pääoman tuottovaatimus tyypillisesti alhainen
Julkinen osakeyhtiö
Lainsäädännöllistä raamia kuntien osakeyhtiöiden toiminnan
rajoittamisesta ei ole. Ne pystyvät hyödyntämään täysimääräisesti
verovaroilla hankittuja resursseja kilpaillessaan markkinoilla. Ne nauttivat
käytännössä konkurssisuojaa.
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Mahdollisuus kilpailuneutraliteettiongelmien syntymiseen on mm.
seuraavista syistä johtuen ilmeinen
– Julkisen sektorin veroedut (ALV, tulo- ja kiinteistövero sekä varainsiirtovero) ja
verotulot rahoituslähteenä
– Hankintapolitiikka - suorat ostot toisilta julkisen sektorin toimijoilta
kilpailutuksen sijaan
– Miten määritellään tilojen ja laitteiden käypä vuokra (läpinäkyvyys)?
– Lääkelaki eli erityisesti HUS apteekin tukkuostojen hyödyntäminen?
– Erillisen potilasrekisterin pitäminen
Terveydenhuoltolain 60 §:n 2 momentti
”Terveyskeskuskoulutusta suorittavalle on lisäksi nimettävä ohjaaja,
jonka tulee olla palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään ja jonka
tulee varmistaa koulutuksen laatu ja kehittäminen.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Valtionkorvauksen (ns. EVO-korvaus) maksaminen kunnalle on samassa
laissa sidottu ohjaajan virkasuhteisuuteen. Siten, mikäli kunta ulkoistaa
palvelut ja ohjaava lääkäri ei ole palvelussuhteessa kuntaan, kunta ei ole
oikeutettu EVO-korvaukseen, vaikka terveysasemalla koulutettaisiin
erikoistuvia lääkäreitä. Säännös suosii räikeästi julkisia palveluntuottajia,
sillä koulutus- ja ohjauspalvelu on työnantajasta riippumatta
samansisältöistä. Säännös haittaa myös palveluntuottajatapojen
neutraalia vertailua kunnissa.
Terveydenhuoltolaki 34 §
”Samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava
terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, joka perustuu alueen väestön
terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvoteltava
sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa.
Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden ja hyvinvoinnin
edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen
järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä
tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon,
sosiaalihuollon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken.”
Syy, miksi säännöksen voidaan olettaa aiheuttavan kilpailuneutraliteettiongelmia:
Keskeinen kysymys pykälässä on se, milloin kyseessä on kuntien yhteistoiminta ja
milloin kunnan (palvelu)hankinta toiselta kunnalta. Käytäntö on osoittanut, että
ajoittain julkisen sektorin toimijat pyrkivät venyttämään tulkintaa siihen suuntaan, että
hankinta toiselta kunnalta ei olisi julkinen hankinta vaan yhteistoimintaa, eikä siten
kilpailuttamisen piirissä. Julkisen sektorin palveluhankinnat toiselta julkisen sektorin
yksiköltä ovat lähtökohtaisesti julkisia hankintoja ja siten sääntelyn ja
kilpailuttamisvelvoitteen alaisia. Julkisen sektorin erilaisia yhteistyömuotoja ei tule
voida käyttää keinona kiertää hankintasäännöksiä ja kilpailuttamisvelvoitetta. Julkisen
sektorin yhteistyömuodot voivat jäädä sääntelyn soveltamisalan ulkopuolelle vain
erittäin tiukkojen edellytysten vallitessa.
Terveydenhuoltolaki 39 §
” Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää ensihoitopalvelun alueellaan
tai osassa sitä hoitamalla toiminnan itse, järjestämällä ensihoitopalvelun
yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin
kuntayhtymän kanssa taikka hankkimalla palvelun muulta palvelun
tuottajalta.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Terveydenhuoltolain 4 luvussa säädetään sairaankuljetus- ja ensihoitopalvelujen
järjestämisestä. Yksityiset palveluyritykset ovat omalta osaltaan kyenneet
tuottamaan sairaankuljetus-, ensihoito- ja ensivastetoiminnan
ostopalvelusopimusten edellyttämällä tavalla tehokkaasti ja
tarkoituksenmukaisesti toiminta-alueillaan. Lähtökohtana onkin pidettävä sitä,
että mikäli sairaanhoitopiirin kuntayhtymä laajentaa yhteistyötä nykyisestään
pelastuslaitosten kanssa, sen tulee tapahtua hankintalain (348/2007) mukaisen
kilpailutuksen pohjalta. Ei kuten laissa esitetään, valitsemalla mielestään
tarkoituksenmukaisimman tavan järjestää kyseiset palvelut.
Lain voimaantulon jälkeen (1.5.2011) on jo kymmeniä yksityisiä sairaankuljetusja ensihoitopalvelujen palveluntuottajia lopettanut toimintansa
Työterveyshuoltolakia 7 §
”Työterveyshuollon palvelujen tuottaja voi hankkia työterveyshuoltoon
kuuluvat laboratorio- ja kuvantamispalvelut, kliinisfysiologiset tutkimukset
sekä kliiniset neurofysiologiset tutkimukset myös sairaanhoitopiirin
toimintayksiköltä tai yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa
(152/1990) tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Osakeyhtiömallilla työterveyshuollon palveluja järjestävät kunnat saavat svkorvauksen tiettyihin työterveyshuollon kustannuksiin tietyin edellytyksin.
Sairaanhoitopiirin hallinnassa oleva julkinen sairaala on saanut ja saa
verorahaa toimintaansa (merkittävää rahoitusta sh-piirin alueella olevilta
kunnilta). Siten kuntien omistama osakeyhtiö on perustettu valtionosuutta ja
verorahaa hyväksi käyttäen ja omistajakunnat voivat ohjata sinne edelleen
valtionosuus- ja verorahaa. Muutos ohjaa työnantajien ja työntekijöiden
työterveyshuoltoa varten maksamaa sairausvakuutuksen
työtulovakuutusrahaa kuntaomisteisten osakeyhtiöiden ja sairaanhoitopiirien
välisiin palveluhankintoihin. Työntekijöiden ja työnantajien ylläpitämä ja
heidän hyväksi olemassa oleva järjestelmä valjastetaan osaksi julkisen
terveydenhuollon rahoitusjärjestelmää.
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 14 §
“Julkisen terveydenhuollon palvelujen antajan tulee liittyä 14 §:ssä tarkoitettujen
valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. Yksityisen terveydenhuollon
palvelujen antajan tulee liittyä näiden tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi, jos sen
potilasasiakirjojen pitkäaikaissäilytys toteutetaan sähköisesti.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Valtakunnallisen tietojärjestelmän (KanTa-hanke) suunnittelu, valmistelu ja
käyttöönotto ovat tapahtuneet lähtökohtaisesti julkisen sektorin toimintaan
pohjautuen. Valtio on rahoittanut, ohjannut ja tukenut siirtymistä vain julkisen sektorin
palveluntuottajien osalta.
Vaikka laki mahdollistaa näiden tietojärjestelmien ulkopuolelle jättäytymisen, on tämä
käytännössä mahdotonta. Lähtökohtaisesti kukaan ei toteuta 2000-luvulla
potilasasiakirjojen säilytystä paperiarkistoissa. Järjestelmien toimiessa yhteistyö
kuntien kanssa lienee mahdotonta, jollei yksityinen palveluntuottaja ole osa
valtakunnallista tietojärjestelmää. Markkinoilla toimivat kuntien liikelaitokset ja
osakeyhtiöt hyötyvät valtion panostuksista julkisen sektorin yksiköihin. On tärkeää, että
yksityisen sektorin palvelutuottajille tarjotaan tasavertaiset mahdollisuudet saada
vähintään tietojärjestelmien käyttöönottoon liittyvää koulutusta, tiedottamista ja
ohjausta. Liittymisessä on kaiken kaikkiaan kyse varsin korkeista kustannuksista.
Sairausvakuutuslaki 2 luku 3 §
”Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa järjestetyn yksityisen terveydenhuollon
palveluiden kustannusten korvaaminen edellyttää, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut
Kansaneläkelaitokselle vuokraussopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä
toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Tilojen vuokranantajan on
huolehdittava siitä, että tilojen vuokraaminen ei vaaranna kunnallisen sosiaali- ja
terveydenhuollon lakisääteistä toimintaa.
Osakeyhtiötä, jonka enemmistöomistajana on yksi tai useampi kunta tai kuntayhtymä, pidetään
tässä pykälässä tarkoitettuna yksityisenä terveydenhuollon palveluiden antajana, jos muun kuin
kunnan tai kuntayhtymän omistusosuus on yhteensä vähintään 25 prosenttia yhtiön
osakepääomasta.
3 § on L:lla 102/2011 väliaikaisesti muutetussa muodossaan voimassa 1.3.2011-30.4.2015.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Miten tiloista perittävän vuokran taso pystytään määrittelemään siten, että siitä ei aiheudu
kilpailua vääristävää tekijää kun tiedetään julkisen sektorin kustannuslaskennan taso?
Kilpailua vääristäviä tekijöitä on useita. Esimerkiksi tuloveron osalta julkinen sektori ei ole
verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamasta elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä
kiinteistön tuotoista. Muiden yhteisöjen kuten yritysten tuloveroprosentti on sen sijaan 26.
Myös arvonlisäverotus saattaa aiheuttaa kilpailuvääristymää. Jos vuokratasoon ei pystytä
sisällyttämään esimerkiksi julkisen palveluntuottajan tiloihin hankkimista laitteista saamaa
arvonlisäveron palautusosuutta niin kilpailu vääristyy suhteessa niihin palveluntuottajiin, jotka
toimivat omissa tiloissa omien laitteiden, välineiden ja tarvikkeiden turvin
Asiakkaan asema/suoja julkisissa
hyvinvointipalveluissa
Asiaan liittyen on tehty työryhmäselvitys: OM, Mietintöjä ja lausuntoja 13/2011
Elinkeinonharjoittajan kuluttajalle tarjoamaan palveluun sovelletaan
kuluttajansuojalain (38/1978) säännöksiä. Tässä tapauksessa keskeisiä ovat KSL 2–4
luvun säännökset
Julkisen hyvinvointipalvelun asiakkaan asema poikkeaa lähtökohtaisesti kuluttajan
asemasta, koska asiakkaan ja palvelun tuottajan tai järjestäjän välillä ei ole
sopimussuhdetta. Julkisyhteisön ja asiakkaan välinen oikeussuhde on
perusluonteeltaan hallinto-oikeudellinen, ja julkisyhteisön velvollisuudet ja asiakkaan
asema määrittyvät palveluja koskevan erityislainsäädännön, hallintolain sekä muun
julkisoikeudellisen lainsäädännön ja oikeusperiaatteiden perusteella.
Syy, miksi tilanne aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Julkisen palvelun asiakkaan asemassa on puutteita verrattuna kuluttajan asemaan.
Puutteita ilmenee julkisen palvelun markkinoinnissa, julkisen palvelun asiakkaan
oikeudessa saada rahallista korvausta palvelun puutteen perusteella sekä asiakkaan
mahdollisuudessa saada neuvontaa ja viedä asia tuomioistuimen ulkopuolisen riitojen
ratkaisuelimen ratkaistavaksi.
Arvonlisäverolaki 34-36, 102, 130 §:t
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Yksityisten terveydenhoitopalvelujen tuottajien osalta piilevän
arvonlisäveron ongelma kulminoituu siihen, että palveluntuottajien
harjoittama toiminta ei oikeuta suoritettuihin hankintoihin sisältyvän
arvonlisäveron vähentämiseen. Yksityinen palveluntuottaja on
eriarvoisessa asemassa suhteessa kunnalliseen palveluntuottajaan, jolla
on oikeus saada sekä täysimääräinen vähennys verollisista hankinnoistaan
että laskennallinen vähennys verottomista terveyden- ja sairaanhoidon
hankinnoista. Tästä aiheutuu monenlaista, erilaisissa tilanteissa esiin
ilmenevää kustannusten nousua ja kilpailuhaittaa.
(Tuorein selvitys asiasta on Pekka Lithin tekemä muistio yksityisiin sosiaalija terveyspalveluihin liittyvästä piilevästä arvonlisäverosta 2009)
Tuloverolaki 21 §
- tulovero
”Kunta ei ole verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamansa
elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä omalla alueellaan sijaitsevan
kiinteistön tuottamasta tulosta.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Julkinen sektori ei ole verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamasta
elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta. Muiden yhteisöjen kuten yritysten
tuloveroprosentti 26 %. Kunnan toimiessa markkinoilla erilainen
tuloverokohtelu aiheuttaa kilpailuvääristymää mahdollistamalla kunnalle
mm. alemman hinnoittelun.
Tuloverolaki 21 §
- kiinteistövero
”Kunta ei ole verovelvollinen omalla alueellaan harjoittamansa
elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä omalla alueellaan sijaitsevan
kiinteistön tuottamasta tulosta.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Kunnan ei ole suoritettava veroa omalla alueellaan omistamastaan
kiinteistöstä. Yleinen kiinteistöveroprosentti 0,60 – 1,35 %. Kunnan
toimiessa markkinoilla erilainen tuloverokohtelu aiheuttaa
kilpailuvääristymää mahdollistamalla kunnalle mm. alemman hinnoittelun.
Varainsiirtoverolaki 43 b §
”Jos kunta, kuntayhtymä tai niiden omistama kiinteistön omistamista ja
hallintaa harjoittava osakeyhtiö vuosina 2007–2012 luovuttaa kunta- ja
palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007) 10 §:n mukaisen
toimeenpanosuunnitelman toteuttamiseksi omistamansa kiinteistön, joka
on pääasiallisesti ollut välittömästi sosiaalihuolto-, terveyden- ja
sairaanhoito-, koulu-, nuoriso-, kirjasto-, kulttuuri-, liikunta- tai palo- ja
pelastustoimen taikka kunnan tai kuntayhtymän yleishallinnon käytössä
yhden tai useamman kunnan tai kuntayhtymän omistamalle kiinteistön
omistamista ja hallintaa harjoittavalle osakeyhtiölle edellä mainittuun
käyttötarkoitukseen ja saa vastikkeeksi vastaanottavan yhtiön osakkeita,
verovirasto palauttaa suoritetun veron hakemuksesta.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Yksityiset palveluntuottajat ovat lähtökohtaisesti
varainsiirtoverovelvollisia. Kuntien ja kuntayhtymien vapautus
varainsiirtoverolaista keventää julkisten palveluntuottajien
kustannusrakennetta.
Lääkelaki 32 ja 62 §
32 § ”Lääkkeiden tukkukaupalla tarkoitetaan kaikkea toimintaa, jonka
tarkoituksena on:
1) lääkkeitä koskevien tilausten vastaanottaminen ja välittäminen;
2) lääkkeiden hankkiminen ja hallussapito niiden toimittamiseksi edelleen
apteekeille, sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille ja muille tämän
lain 34, 35 ja 88 §:ssä tarkoitetuille tahoille;”
62 § ”Kunnan tai kuntayhtymän ylläpitämästä sairaala-apteekista tai
lääkekeskuksesta voidaan 61 §:n säännösten estämättä toimittaa:
1) lääkkeitä saman kunnan tai kuntayhtymän taikka niihin rajoittuvan kunnan
alueella oleviin julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköihin;”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Julkiset toimijat voivat ostaa lääkkeensä tukusta. Esimerkiksi kunnalliset
liikelaitokset voivat hyödyntää näitä tukkuhinnoin hankittuja lääkkeitä.
Yksityisille palveluntuottajille tämä on mahdollista vain hyvin rajoitetusti. Tämä
nostaa yksityisen sektorin lääkekuluja huomattavasti; arviolta noin
kaksinkertaiseksi.
Laki yksityisestä terveydenhuollosta 4 -9 §
- lupakäytännöt
4 § ”Palvelujen tuottajalla on oltava lupaviranomaisen myöntämä lupa
terveydenhuollon palvelujen antamiseen. Luvasta tulee ilmetä palvelujen
tuottajan 2 §:n mukainen palveluala. Lupaan voidaan liittää
potilasturvallisuuden varmistamiseksi välttämättömiä ehtoja palvelujen
määrästä, henkilöstöstä, tiloista, sairaankuljetusajoneuvosta ja sen
varusteista, laitteista ja tarvikkeista sekä toimintatavoista.”
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Yksityisten palveluntuottajien osalta toiminnan käynnistäminen/ luvan
saaminen palvelujen antamiseen vaatii yksityiskohtaista tietojen antamista
toiminnasta sekä erilaisten ilmoitusten, hyväksymisprosessien ja
tarkastusten läpikäyntiä. Prosessi on raskaampi kuin julkisen sektorin
toimintayksikön käynnistämisen osalta.
Laki yksityisestä terveydenhuollosta 10 ja 14 a §
- raportointi
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Yksityiset palveluntuottajat ovat velvoitettuja raportoimaan vuosittain
toimintaansa liittyviä yksityiskohtia ja tunnuslukuja varsin kattavasti. Nämä
laajat velvoitteet löytyvät laista. Julkisen sektorin yksiköillä ei vastaavaan
laajuista velvoitetta ole.
Huomioitavaa ja harmillista on se, että kerättyjen tietojen hyödyntäminen
on puutteellista. Tiedoista nähdään ja hyödynnetään yleisellä tasolla
yksityisen sektorin kehitys. Ongelmallista on kuitenkin esimerkiksi se, että
kerätyn tiedon vertailtavuus suhteessa julkiselta sektorilta kerättäviin
tietoihin on hankalaa tai osittain mahdotonta. Näin ollen tietojen
hyödyntäminen mm. terveyspalvelujärjestelmää kehitettäessä jää
puutteelliseksi.
Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä 5 §
Koulutuksen suorittamiseksi lääkärin tulee
1) palvella lääkärin tehtävissä lääketieteellisen alan tutkintoja antavan
yliopiston (koulutusyksikkö) hyväksymässä terveyskeskuksessa vähintään
yhdeksän kuukauden ajan palvelussuhteessa kuntaan tai
kuntayhtymään;
2) palvella lääkärin tehtävissä koulutusyksikön hyväksymässä sairaalassa
vähintään kuuden kuukauden ajan;
Syy, miksi säännös aiheuttaa kilpailuneutraliteettiongelmia:
Asetuksen mukaan yleislääketieteen erityiskoulutukseen vaadittavan
työpalvelun suorittaminen ei ole mahdollista kuin julkisessa
palvelussuhteessa. Mm. Kilpailuviraston näkemyksen mukaan rajoitukselle
ei ole koulutuksellisia, valvontaan liittyviä tai muita perusteita. Palvelun
sisältö ei riipu työnantajasta, mutta pakottaa erityiskoulutusta suorittavat
lääkärit julkisen sektorin työvoimaksi.

similar documents