Dr Véronique Averous

Report
DIABETE ET GROSSESSE
Dr Véronique Avérous
17 Mars 2012
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
DES GROSSESSES TOUJOURS À RISQUE

Grossesses des patientes diabétiques de type 1et
type 2 plus à risque que dans la population
générale

Préparation préconceptionnelle ++

Prise en charge optimisée multidisciplinaire
pendant la grossesse, en péri-natal et en postpartum
2
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
1.IMPACT DE LA GROSSESSE
SUR L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE
3
BESOINS EN INSULINE AU COURS DE LA
Copyright © 2011, John Wiley and Sons.
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
GROSSESSE
1) Langer M et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through functional insulin treatment and
modular out-patient education adapted for pregnancy. Diabet Med. 2001;18(12):965-72.
4
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
HYPOGLYCÉMIES : RETENTISSEMENT

Retentissement maternel : exceptionnellement grave

Retentissement fœtal : pas de données en faveur de
la tératogénicité dans l’espèce humaine et suivi des
enfants rassurant

Seuil difficile à définir :
Baisse physiologique de la glycémie pendant la grossesse (1)
 Seuil de sécrétion des hormones de contre-régulation abaissé (2)


Proposition de seuil = Glycémie capillaire ≤ 0,60 g/L
1) Crowley T. London:RCOG press 2001.
2) DCCT group. Diabetes Care 2000;23:1084-11.
3) ter Braak EW. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:96-105.
5
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
ACIDOCÉTOSE AU COURS DE LA GROSSESSE
•
Fréquence : 2-3 %
•
Facteurs de risque :
2ème trimestre
Corticoïdes
Baisse intempestive des doses en cas de troubles digestifs, infection
intercurrente
– Mauvaise observance de l’ASG et du traitement
– Pompe à insuline
–
–
–
Grossesse :
–
–
–
–
Modifications métaboliques favorisant la cétogénèse
Diminution du pouvoir tampon plasmatique
Survenue d’acidocétose possible à des niveaux modestes
d’hyperglycémie
10 à 20 % mortalité foetale
Extrême urgence :Recherche de la cétonémie dès
glycémie > à 2 g/L
6
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
2.INFLUENCE DU DIABÈTE SUR LES
COMPLICATIONS
EMBRYONNAIRES ET FŒTALES
7
RISQUE POUR L’ENFANT D’ÊTRE
DIABÉTIQUE
Population générale : 0.4 %
 Mère diabétique type 1 : 3%
 Père diabétique type 1 : 5%
 Rq : seuls 10 % des cas de DT1 sont familiaux

Mère diabétique type 2 : 30%
 Père et mère diabétiques type 2 : 50%

Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
FAUSSES COUCHES SPONTANÉES

Risque majoré en cas de déséquilibre glycémique

Risque = 30 % si HbA1c > 8 %
(versus 15 % population générale) (1)

En partie liées à des malformations fœtales
1) Mills JL. N Engl J Med 1988;319:1617-23.
9
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
MALFORMATIONS FŒTALES
•
Tératogénicité de l’hyperglycémie maternelle
pendant
les 8 premières semaines
•
Relation continue entre HbA1c périconceptionnelle
et risque sans seuil (1)
•
Risque =
–
–
•
2 % si HbA1c 5,5 % (= population générale),
6 % si HbA1c 9 % (voir courbe diapositive suivante)
Types de malformations (2) :
Cardio-vasculaires (CIV, coarctation aorte),
SNC (spina bifida, hydro et anencéphalie),
– Squelettiques et uro-génitales (2)
–
–
1
0
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Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
RISQUE DE MALFORMATION MINEURE OU MAJEURE
EN FONCTION DE L’HBA1C PÉRICONCEPTIONNELLE
Les données sont représentées en risque absolu (ligne solide)
avec l’intervalle de confiance à 95 % (lignes en pointillé)
1) Guerin A. Diabetes Care 2007;30:1920-25.
1
1
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
TROUBLES DE LA CROISSANCE FŒTALE
•
•
Macrosomie (> 90ème percentile),
développée via tissus insulino-sensibles :
adiposité facio-tronculaire,
splanchnomégalie
RCIU sur anomalies de la vascularisation
placentaire (HTA, néphropathie)
1
2
Risques propres aux patientes
DT1 enceintes
AUTRES COMPLICATIONS FŒTALES ET NÉONATALES
•
Mort fœtale in utero :
–
–
3ème trimestre
Favorisé par l’hyperglycémie maternelle (glycémie
moyenne >1.50g/l)
•
Hypertrophie cardiaque septale
•
Diminution synthèse surfactant et maturation
pulmonaire
•
•
•
•
Hypoxie, d’où polyglobulie
Hyperbilirubinémie, ictère néonatal
Hypoglycémie néonatale
Hypocalcémie
1
3
3. PROGRAMMATION DE LA GROSSESSE
14
Programmation de la grossesse
INFORMATION EN AMONT
•
•
•
Bénéfice démontré de la programmation
Information claire sur les objectifs
périconceptionnels : HbA1C au moins <6.5 %
Insister sur une contraception efficace tant que
cet objectif n’est pas atteint
.
1
5
Programmation de la grossesse
SUPPLÉMENTATION EN ACIDE FOLIQUE
•
•
Diminue le risque de malformations neurologiques
et cardiaques
Donc 5 mg/jour dès que la conception est envisagée
et jusqu’à 12 SA
1
6
Programmation de la grossesse
BILAN DIABÉTOLOGIQUE AVANT LA GROSSESSE
•
•
•
Dépistage cardiopathie
ischémique (contre-indication
formelle à la grossesse)
(ECG au minimum)
Etat des lieux ophtalmologique
et néphrologique
Dépistage dysthyroïdie
(ATPO et TSH)
1
7
CAS DE LA FEMME DIABÉTIQUE TYPE 2


Contre-indication des antidiabétiques oraux
pendant la grossesse
Insulinothérapie en multi injections dès projet de
grossesse

Objectif : HbA1C < 6.5%

Double risque : diabète et obésité
4. MODALITÉS DE PRISE EN
CHARGE DIABÉTOLOGIQUE
19
Modalités de prise en charge
diabétologique
OPTIMISATION DE L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE :
AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
•
•
Avant et 1 à 2 heures après les repas
et au coucher (≥ 6/jour)
Objectifs :
0,60 - 0,90 g/L en pré-prandial
– < 1,40 g/L 1h post-prandial
– < 1,20 g/L 2h post-prandial
–
•
Recherche de l’acétone dès glycémie > 2 g/L
2
0
Modalités de prise en charge
diabétologique
CHOIX INSULINIQUE
•
•
•
•
•
•
Optimisation indispensable pour réduire les
complications materno-fœtales : multiinjections
ou pompe
Insuline prandiale = Analogues rapides =
HUMALOG ou NOVORAPID
Insuline basale = Insulatard/NPH ou Analogues
lents LANTUS ou LEVEMIR autorisés
DIETETIQUE
- non restrictive > 1600kcal/j
- ASPARTAM contre-indiqué
2
1
Modalités de prise en charge
diabétologique
POMPE À INSULINE VERSUS MULTI-INJECTIONS
•
Mise en place avant ou pendant la grossesse
•
En centre référent
•
Amélioration rapide et durable de l’équilibre glycémique
lorsque déséquilibre en début de grossesse
•
Meilleure qualité de vie, réduction des hypoglycémies
nocturnes et du phénomène de l’aube
•
Pas d’études randomisées sur le pronostic fœtal, mais métaanalyse montrant une réduction de 0,5 % de l’HbA1c, pouvant
être déterminante
•
Risque de cétose (3ème trimestre ++)
•
Education thérapeutique ++
2
2
Modalités de prise en charge
diabétologique
CONSULTATIONS EN DIABÉTOLOGIE
•
Tous les 15 jours jusqu’au 6ème mois (carnet
glycémique ++)
•
HbA1c mensuelle
•
Fructosamines non conseillée (0 standard)
•
Coordination des soins et multidisciplinarité à
partir du 6ème mois
•
Hospitalisation si déséquilibre glycémique
2
3
Effets de la grossesse sur
les complications chroniques
EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LES COMPLICATIONS
CHRONIQUES :RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE (RTD) (
•
•
•
•
Fréquence d’apparition RTD (FO préconceptionnel
normal : 10-20 % (minime ou modérée)
Fréquence d’aggravation RTD préexistante :
25-80 %, d’autant plus souvent et sévèrement que la RTD était avancée
RTD proliférative : risque de complications sévères
et de séquelles
En pratique :
– Dépistage et traitement ophtalmologiques
préconceptionnels
– FO en début de grossesse et trimestriel jusqu’à 1 an
en post-partum (plus souvent si besoin)
2
4
Effets de la grossesse sur
les complications chroniques
EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LES
COMPLICATIONS CHRONIQUES :NÉPHROPATHIE
DIABÉTIQUE (NPD)
•
•
•
•
•
Grossesse : majoration physiologique du débit
de filtration glomérulaire
Apparition et majoration fréquente d’une micro
ou macro-albuminurie
Risques majorés si NPD : HTA (= 60 %),
prééclampsie (= 40 %), prématurité, RCIU, césarienne
Si protéinurie > 3 g/L et/ou créatininémie > 130
µmol/L :
haut risque materno-fœtal
Optimisation du traitement antihypertenseur ++
2
5
5.MODALITÉS DE PRISE EN
CHARGE OBSTÉTRICALE
26
Modalités de prise en charge
obstétricale
SURVEILLANCE ÉCHOGRAPHIQUE
•
12-14 SA : datation, évolutivité, clarté nucale
•
22-24 SA : dépistage des malformations fœtales :
Sensibilité = 70 % (30 % si obésité) (1)
– Sensibilité = 40 % pour problèmes cardio-vasculaires (2) :
si doute, échocardiographie fœtale (sensibilité = 75 %) (3)
–
•
•
•
32-34 SA : biométrie, liquide amniotique, présentation fœtale,
localisation placentaire
37 SA : biométrie, choix voie d’accouchement
Dopplers utérins (si néphropathie) : dépistage risque accru RCIU
et prééclampsie (niveau B)
1) Wong SF. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:171-6.
2) Grandjean H. Am J Obstet Gynecol 1999;181:446-54.
3) Carvalho JS. Heart 2002;88:387-91.
2
7
Modalités de prise en charge
obstétricale
SURVEILLANCE DE FIN DE GROSSESSE
•
•
•
> 32 SA : RCF , en ambulatoire
2 à 3/semaine si 0 complication et glycémies OK
Si glycémies mal contrôlées (si moyenne
glycémique > 1,5 g/L : majoration risque de mort
fœtale ) : hospitalisation
Si prééclampsie, RCIU, MAP : centre périnatal
adapté systématique
2
8
Modalités de prise en charge
obstétricale
SI MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
•
Tocolyse :
–
–
•
ß+ contre-indiqués (acido-cétose)
Privilégier inhibiteurs calciques ou atosiban (niveau
B)
Maturation pulmonaire par corticoïdes :
Si risque accouchement < 32 SA : licites
– Pas après 34 SA
– Majorer surveillance glycémique et doses d’insuline
de 25-50 % pendant 3-5 jours
–
2
9
Modalités de prise en charge
obstétricale
TERME
•
•
Programmation accouchement vers 38-39 SA si
tout va bien (risque majoré dystocie épaules et
mort fœtale au-delà)
Extraction prématurée à discuter :
Si diabète déséquilibré malgré hospitalisation
(fonction du risque de mort fœtale et de la maturation
pulmonaire)
– Si MAP, prééclampsie, RCIU
–
3
0
Modalités de prise en charge
obstétricale
VOIE D’ACCOUCHEMENT
•
•
Risque césarienne 60 % (vs 17 % population
générale)
Selon :
Antécédents obstétricaux
– Présentation fœtale
– Suspicion de macrosomie
(risque de dystocie des épaules et de lésions
périnéales)
–
3
1
PRISE EN CHARGE POST-PARTUM
Modalités de prise en charge
obstétricale
•
Retour aux doses d’insuline préconceptionnelles dès
l’accouchement avec surveillance glycémique
intensive
•
Relèvement des objectifs glycémiques
•
Allaitement :
–
•
•
Majore le risque hypoglycémique post-partum
Contraception : locale ou microprogestative en postpartum immédiat, ou oestroprogestative
DT2 : ADO contre-indiqués si allaitement
3
2
CONCLUSION

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