Sunumu indirmek için tıklayınız

Report
NEOADJUVAN KEMOTERAPİDEN
ÖNCE YA DA SONRA SENTİNEL LENF
NODU BİYOPSİSİ: ARTILARI VE
EKSİLERİ
•
•
•
•
•
Tarihsel olarak, SLNB
daha doğru hastalığın evresi
prognoz
tedavi kararları
SLNB bir tedavi prosedürü olarak
tasarlanmamıştır.
• Sonuç olarak, doğru evreleme kendi içinde
bir son nokta değildir. Her zaman yanlış
negatif sonuç vardır.
• Doğru olmayan evreleme ve o hastaya uygun
olmayan tedavilerin yapılma riskini içinde
barındırması doğaldır.
• Neoadjuvan KT verilen hastalararla
kıyaslanacak olursa, Adjuvan KT verilen
hastalardaki yanlış negatif sonuçların klinik
etkileri o kadar fazla kritik değildir
Shimazu K, Noguchi S. Sentinel lymph node biopsy before versus after neo- adjuvant
chemotherapy for breast cancer. Surg Today 2011;41(3):311–6.
Bir nedenle sentinel lenf bezinde
metastaz olan olgulara, ek AD
yapılmayanların % 1 den azında 12 yılda
aksiller rekürrens geliştiği bildirilmiştir
Spiguel L, Yao K, Winchester DJ, et al. Sentinel node biopsy alone for node-positive breast
cancer: 12-year experience at a single institution. J Am Coll Surg 2011;213(1):122–8.
Aksiller nüks oranının ,yanlış negatif
oranını aşmamasına dikkat etmek
önemlidir.
AKSILLAYI EVRELEMEDE SLBB
KULLANILMADAN ÖNCE HASTALARIN
NEOADJUVAN TEDAVI ALIP ALMAMASI
ÇOK ŞEY DEĞIŞTIRMIYOR, BU
HASTALARDA HER DURUMDA AKSILER
DISSEKSIYON YAPILIYORDU.
• Neoadjuvan Tedavinin En Büyük Dezavantajı
Tedaviye Yanıt Veren Hastaların Tedavi Öncesi
Nodal Durumunun Gerçekte Asla Bilinemiyor
Olmasıydı.
• Yinede Bu Durum Hastanın Cerrahi ve
Onkolojik Planını Etkilemiyordu.
Cerrahlar neoadjuvan KT sonrası SLBB
yapmayı saptama oranının düşük olması
nedeniyle pek tercih etmezlerdi. Xıng ve
arkadaşları 1273 hastayı içeren bir meta
analizde bu oranı % 88 olarak
saptamışlardır.
Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta-analysis of sentinel lymph node
biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer. Br J Surg 2006
May;93(5):539e46.
• Günümüzde hastalığın, hasta temelli ve
bireysel değerlendirilmesi yapılmaktadır
• 2 Yaklaşım
1-Neoadjuvan tedavi sonrası SLBB ve
sonrasında aksiler lenf nodu disseksiyonu
(ALND) ile ilgili prospektif çalışmalar
2- Neoadjuvan tedavi öncesinde SLBB
NEOADJUVAN KEMOTERAPİ ÖNCESİ SLNBX’İN
POTANSİYEL AVANTAJLARI
Bu yöntem ikinci bir cerrahi ve kemoterapiye
geciktirebilse de en önemli avantajının
evrelemedeki etkinlik olduğu ileri
sürülmektedir.
KT ÖNCESİ YAPILAN SLNB
YAZAR
YIL
HASTA SAYI
BULUNMA
OLASILIĞI
+ SLNB
KT SONRASI
NONSENTİNEL
METASTAZ
Zirngibl
2002
15
93%
43%
0%
Schrenk
2003
21
100%
43%
66%
Sabel
2003
26
100%
52%
70%
Ollila
2003
22
100%
45%
40%
Jones
2005
52
100%
58%
-
Van Rijk
2006
25
100%
44%
40%
Cox
2006
47
98%
83%
65%
Grube
2008
55
100%
55%
45%
Papa
2008
86
99%
67%
-
Strave
2009
75
100%
29%
32%
Birçok çalışma tedavi öncesi SLBB
yapılan ve negatif bulunan hastalarda
gönül rahatlığıyla ALND’den
kaçınılabileceğini ileri sürmektedir
ASC0 2005 KT sonrası değil
öncesinde önermektedir
ÖNCE
SONRA
DOĞRULUK
A:DOĞRU EVRELEME
A: GENİŞ SERİ VE
METAANALİZLERDE YNO
BENZER
D:KLİNİK METASTAZLI YNO
YÜKSEK
UYGUN OLMA
A: DAHA FAZLA DENEYİM
A:NAKT MANTIĞINA UYGUN
DAHA AZ OPERASYON
KT GEÇİKMEZ
D: ÖĞRENME EĞRİSİ GEREKLİ
D:2 OPERASYON
KT GECİKMESİ
PROGNOZ
A: DOĞRU NAKT ADAYI MI
RT DOĞRU PLANLAMASI
D:AKSİLLA KT SEÇİMİNDE
AZALAN ÖNEM
EVRE KÜÇÜLMESİ BİLİNEMEZ
A: KT YE YANIT BİLİNMESİ NÜK
VE RT GEREKSİNİMİ
D: ÖNCEKİ BİLGİLERDE ÖNEML
SONUCA ETKİSİ
A: DÜŞÜK AKSİLLER NÜKS
D: GEREKSİZ AD
A:GEREKSİZ AD AZALTMASI
D: AKSİLLER NÜKSLE İLGİLİ
GÖRECELİ AZ BİLGİ
Sistemik kemoterapide kullanılan rejimler ve
ajanlar giderek değişmektedir
Daha önceleri nodal durum hangi rejimin
seçileceğine karar verirken son derece
önemliydi ( Antrasiklin, Transtuzumab ).
Yeni rejimlerin nod positif hastalardaki
etkileriyle ilgili veriler arttıkça neoadjuvan
tedavi öncesindeki nodal durum önem
kaybederken neoadjuvan tedavi planlanırken
tümör boyutu ve core biyopsinin sunduğu
bilgiler yeterli hale geldi
Oncotype DX’in (Genomic Health, Redwood
City, CA, USA) ortaya çıkmasıyla ibre yine
tedavi öncesi SLNBX’ten yana döndü .
Paik S, Shak S, Tang G, et al. Multi-gene RT-PCR assay for predicting recurrence in node negative
breast cancer patients- NSABP studies B20 and B14. 26thAnnual San Antonio Breast Cancer
Symposium. Vol. Abstract #16. San Antonio(TX), December 3–6, 2003.
. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, nodenegative breast cancer. N Engl J Med 2004;351:2817–26.
Artık büyük tümör boyutuna karşın adjuvan
kemoterapiden çok az yarar görmüş nod
negatif hastalarda hormon reseptörü (HR)
pozitifliği genomik profille saptanabilmekte
ve neoadjuvan hormonal tedaviyle daha iyi
sonuçlar verebilmiktedir
Bu nedenle bazı hastalarda neoadjuvan tedavi
öncesi gerçek nodal durumun saptanması
yaklaşımda hayati öneme sahip olabilir
Eğer yeni ajanlar kullanıma girer ya da Oncotype
DX’in nod pozitif hastalarda da kemoterapinin
gereksiz olduğu grubu seçmede etkin olduğunu
gösteren daha çok veri elde edilirse ibrenin yönü
yine değişebilir.
•
Hayes DF, Thor AD, Dressler LG, et al. HER2 and response to paclitaxel in node-positive
breast cancer. N Engl J Med 2007;357:1496–506.
Albain KS, Barlow W, Shak S, et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene
recurrence score assay in postmenopausal, node-positive, ER-positive breast cancer
(S8814, INT0100) [abstract 10]. Breast Cancer Res Treat 2007;106(Suppl 1).
Ama immünhistokimyasal boyama, genetik ve
proteomik seçim/hedefe yönelik tedavinin
giderek artan oranlarda kullanılmaya
başlanması SLNBX’in önemini azaltabilir.
NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI SLNBX’İN
POTANSİYEL AVANTAJLARI
TEK AMELİYAT
MALİ YÜK DAHA AZ (Meme kanserli hastalar
ALND, re-eksizyon, mastektomi gibi
prosedürler için tekrar tekrar ameliyathaneye
girme olasılıkları olduğunu en baştan bilyor
olsa da)
Aksiler lenf nodlarındaki geriletici etkisi
Kemoterapi öncesinde SLNBX ve hepsinde
kemoterapi sonrası ALND yapılmış hastalarda
yapılan çalışmalarda hastaların %30-80’inde
nodal tutulum bildirilmiştir .
Neoadjuvan tedavi öncesinde SLBB yapılsa
nod pozitif olabilecek ve ALND’ye gidecek
olan bazı hastalar SLBB kemoterapi
sonrasında yapılırsa ALND’nin getireceği
morbiditeden kurtulabilir.
Sitolojik olarak aksiler metastaz kanıtlanan
hastaların %20-36’sında neoadjuvan
kemoterapi sonrasında patolojik tam yanıt
elde edildiği bildirilmiş, ayrıca SLN’da
mikrometastazı olan hastalarda bu oran daha
yüksektir.
•
•
•
•
•
Straver ME, Rutgers EJT, Russel NS, et al. Towards rational axillary treatment inrelation to neoadjuvant therapy in breast
cancer. Eur J Cancer 2009;45:2284–92.
. Rouzier R, Extra J-M, Klijanienko J, et al. Incidence and prognostic significance of complete axillary downstaging after
primary chemotherapy in breast cancer patients with T1 to T3 tumors and cytologically proven axillary metastatic
lymphnodes. J Clin Oncol 2002;20(5):1304–10.
. Newman EA, Sabel MS, Nees AV, et al. Sentinel lymph node biopsy performedafter neoadjuvant chemotherapy is accurate
in patients with documented node-positive breast cancer at presentation. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2946–52.
. Hennessy BT, Hortobagyi GN, Rouzier R, et al. Outcome after pathologic complete eradication of cytologically proven
breast cancer axillary node metas-tases following primary chemotherapy. J Clin Oncol 2005;23(36):9304–11.
. Beatty JD, Precht LM, Lowe K, et al. Axillary-conserving surgery is facilitated by neoadjuvant chemotherapy of breast
cancer. Am J Surg 2009;197:637–42.
Neoadjuvan tedaviden önce nodal durumu
bilmek tedaviyi yönlendirmede yardımcı olsa
da kemoterapi sonrası yapılan SLBB tedaviye
yanıtı göstererek rekürrens riski ve
mastektomi sonrası radyasyonun gerekliliği
hakkında da bilgi verebilir
Bu yöntemin savunucuları kemoterapi sonrası
lenf nodlarında tutulum olup olmamasının
post-mastektomi radyasyon için gerçek nodal
durumdan çok daha iyi bir kriter olabileceğini
öne sürmektedirler.
NEOADJUVAN TEDAVİ ÖNCESİNDE
SLBB POZİTİF OLAN HASTALARA
KEMOTERAPİ SONRASI ALND
YAPILMALI MI?
Neoadjuvan tedavi öncesinde saptanan nod
poztifliğinin hastayı ALND ve morbiditesiyle
karşı karşıya bırakır
. Hasta neoadjuvan kemoterapinin ve evre
gerilemesinin potansiyel faydalarından
yararlanamaz.
Çünkü günümüzde neoadjuvan
kemoterapi öncesi SLBB pozitif
gelen hastalara lumpektomi ya da
mastektomiyle aynı sansta tam
ALND önerilmektedir
Pozitif SLBB sonrasında rezidüel hastalık olasılığıyla
ilgili çok sayıda nomogram ve istatistiksel model
vardır.
Ulusal kanser veritabanında pozitif SLBB’li hastaların
%20’sinde ALND yapılmadığı görülmektedir.
Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al. A nomogram for predicting thelikelihood of additional
nodal metastases in breast cancer patients with a positivesentinel node biopsy. Ann Surg Oncol
2003;10:1140–51.
. Degnim AC, Reynolds C, Pantvaidya G, et al. Nonsentinel node metastasis inbreast cancer patients:
assessment of an existing and a new predictive nomo-gram. Am J Surg 2005;190(4):543–50.
. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM, et al. Comparison of sentinel lymph nodebiopsy alone and
completion axillary lymph node dissection for node-positivebreast cancer. J Clin Oncol
2009;27(18):2946–53.
Bu nomogramlar neodjuvan tedavi
sonrasında non-sentinel nodlardaki
rezidüel hastalık olasılığını
değerlendirmekte yetersiz
Straver ve ark
• aksiller tam yanıt orannını etkileyen
• Her-2 ekspresyonu,
• üçlü negatif alt tip,
• primer tümörde tam yanıt alınması,
• klinik ve histoloji gibi birçok faktör tanımladılar
Straver ME, Rutgers EJT, Russel NS, et al. Towards rational axillary
treatment inrelation to neoadjuvant therapy in breast cancer. Eur J
Cancer 2009;45:2284–92.
Jerrus ve ark MD Anderson Kanser
Merkezi’nde neoadjuvan kemoterapi alan
hastalarda
• lenfovasküler invazyon, tedavi öncesi nodal
durum, nodal durumu saptamada kullanılan
yöntem,multrisentrisite ve patolojik tümör
boyutundan oluşan nomogramı çalıştılar.
• Michigan Üniversitesi hastalarında eğri
altındaki alan 0.78 (%95 CI, 0.62-0.92) olarak
bulundu.
•
Jeruss JS, Newman LA, Ayers GD, et al. Factors predicting additional disease in the axilla in patients with
positive sentinel lymph nodes after neoadjuvantchemotherapy. Cancer 2008;112:2646–54.
NEOADJUVAN KEMOTERAPİ
SONRASINDA YAPILAN SLBB YETERLİ
Mİ?
Soru sistemik kemoterapi alan bir
hastada biyopsinin güvenilir ve
yeterli olup olmadığıdır.
TEORİK TEHLİKELER
• Kemoterapi lenfatik yolaklarda ve lenf
nodlarının kendisi üzerindeki etkilerinin
tanıyı güçleştirebileceği.
• Sentinel lenf nodunun aksilladaki nodal
durumu yansıtıp yansıtmadığı.
• Fringuelli 129 hastada NAKT öncesi ve
sonrasında lenfosintigrafiyle akımın % 95.3
de aynı olduğunu gösterdi
•
Fringuelli FM, Lima G, Bottini A, et al. Lymphoscintigraphy: the ex- perience of the Cremona
breast unit 2012; Internet communication.
Yalancı negatif sonuçlar verebilen SLBB
neoadjuvan kemoterapi sonrasında
uygulanacaksa mutlaka şu iki varsayım
akılda tutulmalıdır:
Birincisi nodlardaki yanıtın “ya hep ya hiç”
olması, yani hastalık sentinel nodda
negatifleştiyse, non-sentinel nodda da
negatifleşebilir iddiası. Sentinel nodda hastalık
yükünün daha fazla olduğu düşünülürse, bu
fikir hiç de mantıksız görünmemekte
İkincisi hastalığın sentinel nodda eradike
edilmesi ancak non-sentinel nodda rezidüel
hastalık olması, yani yalancı negatiflik. Bu
olasılık da hiç mantıksız değil çünkü hastalığın
nodlar arasındaki biyolojik davranışı değişken
olabilir.
• Evrelemede protokole yeni eklenen bir test
de aksiller ultrasonografidir. Anormal bir nod
saptanması halinde fizik muayene ve ince
iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) birlikte
kullanılması
•
•
•
Oruwari JU, Chung MA, Koelliker S, et al. Axillary staging using ultrasound-guided fine needle aspiration
biopsy in locally advanced breast cancer. AmJ Surg 2002;184:307–9.
Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. Role of ultrasound-guided fine-nee-dle aspiration of
indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer
2002;95:982–8.
Ciatto S, Brancato B, Risso G, et al. Accuracy of fine needle aspiration cytology (FNAC) of axillary lymph
nodes as a triage test in breast cancer staging. Breast Cancer Res Treat 2007;103:85–91.
KEMOTERAPİ ÖNCESİNDE KLİNİK
OLARAK TUTULMUŞ LENF NODLARINDA
SLBB’İN YETERLİLİĞİ
• Dominici cerb+ hastalarda. NAKT öncesi İİAB
ile metastaz olduğu saptanan olgularda AD
sonrası patolojik tam yanıtın yüksek
olabileceği ve metastaz varlığı saptanamaz ise
KT sonrası en azından bazı hastalarda SLBB
yapılabileceğini bildirmiştir
•
Dominici LS, Negron Gonzalez VM, Buzdar AU, Lucci A, Mittendorf EA, LePetross HT, et al. Cytologically proven axillary lymph node metastases are
eradicated in patients receiving preoperative chemotherapy with concurrent
trastuzumab for HER2-positive breast cancer. Cancer 2010 Jun
.
15;116(12):2884
• SENTİNA klinik n0 ve n+ hastaları içerir. 2012
san Antonia meme kanseri sempozyumunda
NAK sonrası SLLB daha az uygun
•
Kuehn T, Bauerfeind IGP, Fehm T, et al. Sentinel lymph node biopsy before or after
neoadjuvant chemotherapy e final results from the pro- spective german, multiinstitutional
SENTINA-Trial-. Cancer Res suppl 2012;72(24):95s.
• ACOSOG Z1071 çalışması faz 2
• Başta slbb + hastaların NAK sonrası % 40’ında
patolojik tam yanıt alındığını 2012 san
Antonia meme kanseri sempozyumunda
bildirmişlerdir. Yanlış negatiflik oranı ise %
12.8 dir . Ama bu hastalar başlangıçta N1-2
hastalardır.
•
Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. The role of sentinel lymph node surgery
in patients presenting with node positive breast cancer (T0eT4, N1-2) who receive
neoadjuvant chemotherapy e re- sults from the ACOSOG Z1071 Trial. Cancer Res Suppl
2012; 72(24):94s.
KLİNİK OLARAK NEGATİF NODLARDA
YETERLİLİK
Tek merkezli çalışmalar yapan bazı yazarlar
neoadjuvan kemoterapi sonrasında SLNBX’in
yetersiz olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmaların
çoğu görece az sayıda ve özellikle nod pozitif
hastalarda yapılmıştır. Ayrıca teknikteki
farklılıklar ve olası bir öğrenme eğrisi
nedeniyle bazı kısıtlılıklar söz konusudur.
• Bir meta-analizde 1200’den fazla hastayı
içeren 21 çalışma gözden geçirilmiştir . Dahil
edilme kriterleri arasında operable meme
kanseri olmak ve ALND yapılması vardır. Bu
meta-analizde tanısal oran %90 ve SLBB
duyarlılığı %67-100 ( %88) olarak
Xing Y, Foy M, Cox DD, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node
biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast
cancer. Br J Surg 2006;93: 539–46.
Bayesian istatistiksel modeli kullanıldığında
tanı ve duyarlılık oranları %91 ve %88 olarak
bulunmuştur. Bu çalışmalardaki yalancı
negatiflik oranı %12 gibi yüksek olsa da
çalışmaların 1993-2004 arasında yapıldığı
unutulmamalıdır.
2004 sonrası yapılan çalışmalarda yalancı
negatiflik oranı çok değişken (%5-25) olmakla
birlikte ortalama %9’dur .
Mamounas EP, Bellon JR. Local-regional therapy considerations in patients receiving
preoperative chemotherapy. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, et al, editors.
Diseases of the breast. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Wil- liams & Wilkins; 2010.
p. 730–44.
NSABP B-27 çalışmasında Yalancı negatiflik
oranı %11 , NSABP-32 de ise bu oran %9.7
olarak bulunmuş ve birbirine çok yakındır.
Aynı çalışmada radyo kolloidin (mavi boya ile
birlikte ya da tek başına) yalnızca mavi boya
ile haritalandırmadan daha üstün sonuçlar
verdiği bildirilmiştir (yalancı negatiflik
oranları %8’e %14).
• Sonuç olarak neoadjuvan tedaviden bağımsız
olarak SLBB yalancı negatiflik oranı sıfır olan
bir yöntem değildir.
• Erken evre meme kanserinde, on binden fazla
hastayı içeren 69 çalışmanın meta-analizinde
Lyman ve ark yalancı negatiflik oranını %8.4
olarak bulmuştur .
•
•
Lyman GH, Kim TY, Giuliano AE. A systematic review and meta-analysis of lymphatic mapping
and sentinel node biopsy (SNB) in early stage breast cancer [abstract 2001]. San Antonio
Breast Conference. San Antonio (TX), December 2–11, 2004.
NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI
NEGATİF DURUMA GELEN VE NEGATİF
SLBB de ALND YAPMAMAK GÜVENLİ
Mİ?
Sistemik kemoterapi öncesinde dökumante
edilmiş lenf nodu metastazı olan hastalarda
yapılmış 3 çalışmada yalancı negatiflik oranı
%5-25 arasında bildirilmiştir. Bu konuda daha
çok çalışmaya gereksinim vardır
PEKİ KLİNİK OLARAK NOD NEGATİF
HASTALAR?
Neoadjuvan kemoterapi alan kadınlardaki
tedavi planında halihazırda kemoterapi kararı
alındığından nodal durum çok da önemli
olmamaktadır.
NSABP B-32 çalışmasında SLNBX ve ALND
tüm hastalarda uygulanmış, NSABP B-27
çalışmasında ise kemoterapi sonrası SLNBX
yalnızca bazı hastalara elektif olarak
uygulanmıştır. Bu nedenle özellikle B-27
çalışmasında hasta seçiminde ve cerrah
tecrübesinde bir yanlılık söz konusu olabilir.
Lymann ve ark yalancı negatiflikte cerrah
tecrübesinin önemini gösterdikleri
çalışmalarında 100’den fazla SLNBX yapan
cerrahlarda yalancı negatiflik oranının %9’dan
%6.7’ye gerilediğini bildirmişlerdir.
•
Lyman GH, Kim TY, Giuliano AE. A systematic review and meta-analysis of lymphatic
mapping and sentinel node biopsy (SNB) in early stage breast cancer [abstract 2001]. San
Antonio Breast Conference. San Antonio (TX), December 2–11, 2004.
İkinci bir soru non sentinel nodların
rutin değerlendirilmesinin yalancı
negatiflik oranlarının ne kadar doğru
olarak saptanabilir olduğudur.
Sentinel nod rutin olarak ince kesitler
şeklidne incelenmekte ve bazı olgularda
mikrometastazları saptamak için
immünhistokimyasal boyama yapılmaktadır.
Non-sentinel nodlarda ise bu incelemeler
yapılmamaktadır
Bu sorunu araştırmak için non sentinel nodları
ince kesit ve immunhistokimya ile inceleyen
çalışmalar yapılmış ve SLNBX negatifken non
sentinel nodlarda mikrometastaz olabileceği
gösterilmiştir.
Sabel MS, Zhang P, Barnwell JM, et al. Accuracy of sentinel node biopsy in predicting nodal status in patients with breast carcinoma. J Surg Oncol 2001;77(4):
243–6.
Chu KU, Turner RR, Hansen NM, et al. Sentinel node metastasis in patients with
breast carcinoma accurately predicts immunohistochemically detectable nonsentinel node metastasis. Ann Surg Oncol 1999;6(8):756–61.
NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI
SLBB VE GENEL SLBB YALANCI
NEGATİFLİK ORANLARI BENZER OLSA DA
BU İKİ GRUPTA NÜKS ORANLARI DA
BENZER MİDİR?
Adjuvan tedaviden önce SLNBX yapılan
birçok hastada sonuç negatif gelse de bu
hastaların çoğu diğer parametreler
nedeniyle kemoterapi almakta. Bu
nedenle geride rezidü mikrometastaz
kalamsının klinik önemi aslında o kadar
da fazla olmayabilir.
Negatif SLNBX sonrasında ALND yapılmayan
hastalarda nüks %0-3’tür . Pozitif SLNBX
sonrası ALND yapılmamış hastalarda bile
rejyonel nüks oranları yüksek değildir
Fant JS, Grant MD, Knox SM, et al. Preliminary outcome in patients with breast cancer and a
positive sentinel lymph node who declined axillary dissection. Ann Surg Oncol
2003;10:126–30.
. Zakaria S, Pantivaidya G, Reynolds CA, et al. Sentinel node positive breast cancer patients
who do not undergo axillary dissection: are they different? Surgery 2007;143(5):641–7.
. Jeruss JS, Winchester DJ, Sener SF, et al. Axillary recurrence after sentinel node biopsy. Ann
Surg Oncol 2005;12:34–40.
Guenther JM, Hansen NM, DiFronzo LA, et al. Axillary dissection is not required for all
patients with breast cancer and positive sentinel nodes. Arch Surg 2003; 138:52–6.
Radyasyon ve hormonal tedavi rejyonel
nüksleri önleyebilir ama kemoterapi
sonrasında geride kalan rezidüel
tümörün, kemoterapi öncesi saptanan
metastaza göre nüks yapma ihtimalinin
daha fazla olması daha mantıklıdır
Hunt ve ark 55 ay medyan izlem süresi olan
575 hastalık serilerinde rejyonel nüks
oranını %1.2 olarak bildirmiştir. Bu
hastaların yalnızca %30’unda (planlı ya da
pozitif SLBB sonucunda) ALND yapılmıştır.
Hunt KK, Yi M, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadju- vant chemotherapy is
accurate and reduces the need for axillary dissection in breast cancer patients. Ann Surg 2009;250(4):558–
66.
EN GÜVENİLİR PROGNOSTİK / PREDİKTİF
YÖNTEM HANGİSİ?
Kemoterapi sonrası nodal durum ve
kemoterapiye yanıt kemoterapi öncesi
nodal duruma göre çok daha önemli ve
ileri bilgi verir
Klauber-Demore N, Ollila DW, Moore DT, et al. Size of residual lymph node metastasis
after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer patients is
prognostic. Ann Surg Oncol 2006;13(5):685–91.
Eğer SLNBX’i kemoterapiden sonra
uygularsak hangi hastanın tedavi öncesi
nod pozitif olduğunu asla bilemeyeceğiz.
Biyopsiyi tedaviden önce uygularsak
hangi hastanın kemoterapiye yanıt
verdiğini asla bilemeyeceğiz.
Her tartışmalı alanda olduğu gibi SLBB
zamanlamasıyla ilgili de tek bir doğru
yanıt olmadığıdır.
Neoadjuvan kemoterapiye aday bir
hasta bölgesel lenf nodları açısından
fizik muayene, aksiller ultrason ve
şüpheli tüm nodlardan İİAB ile dikkatlice
değerlendirilmelidir.
Aksini iddia eden bir bilgi yayınlanana
kadar bu değerlendirmeler sonucunda
klinik olarak nod pozitif olan bir hastada
sistemik tedavi sonrası primer cerrahiyle
birlikte ALND, daha da iyisi SLBB
sonrasında uygulanmalıdır.
Klinik olarak nod negatif hastalar
mümkünse multidisipliner bir konseyde
tartışılmalıdır. Eğer nodal durumları tedavi
planını değiştirecekse (neoadjuvan
kemoterapi, postmastektomi radyasyon
gibi) neoadjuvan tedaviye başlanmadan
SLBB uygulanmalıdır
• 2013
• Kılavuzlarda NAKT ile ilgili öneriler de
değişiktir.
• ASC0 2005 KT sonrası önermemektedir
• St GALLEN 2009 meta analiz ve
deneyimli merkezlerin sonucuna göre
bir seçenektir
•
Duveken B et al. Timing of the sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients receiving
neoadjuvant therapy e Recommendations for clinical guidance. EJSO 39 (2013) 417e424
ÖNCE
SONRA
DOĞRULUK
A:DOĞRU EVRELEME
A: GENİŞ SERİ VE
METAANALİZLERDE YNO
BENZER
D:KLİNİK METASTAZLI YNO
YÜKSEK
UYGUN OLMA
A: DAHA FAZLA DENEYİM
A:NAKT MANTIĞINA UYGUN
DAHA AZ OPERASYON
KT GEÇİKMEZ
D: ÖĞRENME EĞRİSİ GEREKLİ
D:2 OPERASYON
KT GECİKMESİ
PROGNOZ
A: DOĞRU NAKT ADAYI MI
RT DOĞRU PLANLAMASI
D:AKSİLLA KT SEÇİMİNDE
AZALAN ÖNEM
EVRE KÜÇÜLMESİ BİLİNEMEZ
A: KT YE YANIT BİLİNMESİ NÜK
VE RT GEREKSİNİMİ
D: ÖNCEKİ BİLGİLERDE ÖNEML
SONUCA ETKİSİ
A: DÜŞÜK AKSİLLER NÜKS
D: GEREKSİZ AD
A:GEREKSİZ AD AZALTMASI
D: AKSİLLER NÜKSLE İLGİLİ
GÖRECELİ AZ BİLGİ
BANA GÖRE 1
• TÜM NAKT ALACAK HASTALAR BİREYSEL
OLARAK VE MULTİDİSİPLİNER OLARAK
DEĞERLENDİRİLMELİ VE AKSİLLER
METASTAZIN TEDAVİYİ DEĞİŞTİRİP
DEĞİŞTİRMEYECEĞİ KONSEY TARTIŞMASI İLE
BELİRLENMELİDİR.
BANA GÖRE 2
• NAKT ALACAK HASTADA AKSİLLA
DEĞERLENDİRMESİNDE USG VE İİAB MUHAKKAK
DEVREYE GİRMELİDİR( LİEMK DE MKC YAPARKEN
MR DEĞERLENDİRMESİNİN DEVREYE GİRMESİ
GİBİ)
• PET ?
• NEGATİF AKSİLLADA SLBB NAKT SONRASINA
BIRAKILMASININ BİR SEÇENEK OLDUĞU
BİLİNMELİDİR
• POSİTİV AKSİLLA NEGATİF HALE DÖNDÜYSE SLBB
YAPILABİLMESİ BİR SEÇENEKTİR.
BANA GÖRE 3
• SLBB METASTATİK GELİRSE AD
• TEDAVİ ÖNCESİ METASTATİK OLDUĞU
KANITLANAN HASTALARDA ,SLBB
NONMETASTATİK İSE RT NİN KONTROL EDİCİ
FONKSİYONU DEVREYE SOKULMALIDIR AD
YAPILMAYACAK İSE ( B04 )
• ÖNCESİ AKSİLLER METASTAZI
KANITLANAMAYAN HASTALARDA SLBB
METASTAZ SAPTANAMAZ İSE RT????
HER TERCİH BİR VAZGEÇİŞTİR
SAYGILARIMLA

similar documents