La stenosi dell`arteria renale

Report
CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI
CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER
DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV)
SICILIA-CALABRIA
S.C. Angiologia Medica - Messina
SAR e
IA
Stenosi Arteria
Renale
(SAR)
SAR e
IRC
SAR IA
e IRC
Ipertensione
(IA)
IA e
IRC
Insufficienza
Renale Cronica
(IRC)
Safian and Textor, NEJM 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
MALATTIA
RENOVASCOLARE
CRONICA
La Malattia Renovascolare Cronica
dal punto di vista nosologico
dovrebbe comprendere e definire
non solo la malattia ischemica da
stenosi dell’arteria renale ma anche
l’ischemia parenchimale
cronica
conseguente a rimaneggiamento del
microcircolo
(nefroangioslerosi e
ateroembolia) in assenza di una
stenosi dell’arteria renale.
Nefroangiosclerosi ipertensiva
45%
Scompenso cardiaco cronico
15%
Ateroembolia colesterinica
10%
Ipertensione reno-vascolare
20%
S.C. Angiologia Medica - Messina
PREVALENZA DELLA STENOSI
DELL’ARTERIA RENALE
nella popolazione anziana 6.8%
nei pazienti sottoposti a coronarografia 12-24%
nei pazienti con ictus 11%
nei pazienti malattia vascolare periferica 40%
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Ipertensione arteriosa
Stenosi
arteria
renale
Nefropatia ischemica
Mortalità
cardiovascolare
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Presentazioni
Ipertensione
Edema polmonare acuto
IRA durante terapia antipertensiva
Insufficienza renale cronica
Malattia ateromasica
Malattia ateroembolica
Associazione con vasculopatia periferica/coronarica
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Ipertensione Reno-Vascolare
Epidemiologia da causa ateromasica
5 % di una popolazione non selezionata
Dal 15 al 40%
in una popolazione
selezionata di ipertesi
Prevalenza in aumento in relazione alla
variazione delle caratteristiche generali
della popolazione nei paesi industrializzati
(obesità, eccessivo apporto calorico,
longevità, malattie metaboliche, …)
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Ipertensione Reno-Vascolare
Epidemiologia della displasia fibromuscolare
Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di
tutte le forme di ipertensione
Nelle donne sotto i 30 anni è frequente
(40-50%)
Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi
delle arterie renali
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Caratteristiche
Fibrodisplasia
muscolare
Aterosclerosi
Età di insorgenza
< 40 anni
> 45 anni
Sesso
80% femmine
> 90% maschi
Distribuzione lesioni
Distali
Ostiali o prossimali
Progressione lesioni
Non frequente
Frequente
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Effetto della IRV sulla emodinamica
intrarenale
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Effetto della IRV sulla emodinamica
intrarenale
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Elementi di sospetto clinico
Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca,
anamnesi positiva per forte consumo di sigarette
Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di
grado 3-4
Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.
Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione
Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con
ACE o con ARBs
Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici
Ipokaliemia
Edema polmonare ricorrente
Vasculopatia polidistrettuale
Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale
Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm
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Che tipo di diagnosi voglio fare?
Diagnosi anatomica
–
–
–
–
TC spirale
Angiografia
Angio RM
Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici
Diagnosi funzionale
– Scintigrafia con Ace-I
– Eco-color-doppler
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Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV
Studiare l’attivazione del SRA :
Profilo reninico (+ test al captopril)
Studiare la funzione renale :
Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine
Studiare la perfusione renale :
Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril)
Studiare l’albero vascolare renale :
Eco-color-doppler arterie renali
TC spirale
Angiografia RMN
Arteriografia a sottrazione digitale
Studiare la struttura renale:
Biopsia renale (emboli di colesterolo - nefroangiosclerosi)
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L’ esame eco-color-doppler è il
test di screening della malattia
reno-vascolare cronica o malattia
vascolare cronica del rene (MRV)
Nella popolazione a rischio l’esame eco-color-doppler si deve porre
diversi obiettivi :
•
•
•
•
•
Valutare la morfologia del rene
Individuare i pazienti con stenosi dell’arteria renale
Selezionare i casi da sottoporre a stenting o a terapia conservatiava
Valutare il danno aterosclerotico di altri distretti vascolari
Caratterizzare i casi di MRC da nefroangiosclerosi o ateroembolia
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La maggioranza o comunque una quota
importante delle diagnosi di stenosi
della/e arteria/e renale/i è secondaria
a reperti casuali in corso di
angiografia
per
altre
patologie
vascolari.
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Arterie renali normali
VRdx
VRdx
ARdx
VRsn
Ao
VRsn
ARsn
ARdx
ARsn
Ao
Colonna
Colonna
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S.C. Angiologia Medica - Messina
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S.C. Angiologia Medica - Messina
IR : ≤ 0.75
IR 0.78
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IR : ≤ 0.75
IR 0.78
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Indici di resistenza
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FLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALE
PARVUS TARDUS PATTERN
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L’indice di resistenza intrarenale costituisce uno
strumento sensibile per fornire informazioni in chiave
fisiopatologica nelle nefropatie mediche
nefroangiosclerosi
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LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE :
CRITERI DIAGNOSTICI
VELOCITA’ DI PICCO SISTOLICO ( PSV )
Stenosi > 50%
Limiti :
> 120-150 cm/sec
• Angolo di incidenza
> 70% > 180-200 cm/sec
• Variabilità soggettiva
RAPPORTO AORTO/RENALE
Stenosi > 70 %
( Stenosi 50-70%
> 3.5
> 2.5 - 3.5 )
TURBOLENZE
ALIASING AL CFM
TARDUS PARVUS PATTERN
• Acceleration Index
• Acceleration Time ( > 0.07 sec. )
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Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis
True-Positive Rate (Sensitivity), %
100
80
60
CTA, Gadolinium-enhanced MRA
Non Gadolinium-enhanced MRA
Ultrasonography
40
Captopril renal scintigraphy
Captopril test
20
0
0
20
40
60
80
100
False-Positive Rate (1 – Specificity), %
55 articles, 4317 patients
G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001
S.C. Angiologia Medica - Messina
Diagnosis
Diagnostic Study
Sens.
Spec.
PPV
NPV
62%
70-88%
Doppler Ultrasonography
80-98%
98%
99%
88-97%
Conventional Renography
75%
85%
33%
75 -90%
94%
92%
88%
CT angiography
92%
98%
87%
99%
MRA
100%
93%
90%
100%
Renal Vein Renins
ACEI Renography
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AR SX
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Pulsus parvus et tardus
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S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
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Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….
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Malattia ischemica da stenosi
arteria renale
Malattia ateromasica aortorenale
S.C. Angiologia Medica - Messina
Da trattare
Da non trattare
Relativamente giovani
Insufficienza renale
non particolarmente
grave
Arteria renale
(molto) stenotica/in
aorta addominale non
compromessa
S.C. Angiologia Medica - Messina
Molto anziani
Insufficienza renale
molto severa
Arteria renale (poco)
stenotica/in aorta
addominale molto
compromessa
Find and fix it
Open renal arteries are better than
closed arteries
White CJ - Cather Cardiovasc Diagn 1998; 45:9-10
S.C. Angiologia Medica - Messina
Think before acting
Atherosclerotic renal artery stenosis
When is intervention by PTRA or
surgey justified ?
Zuccalà and Zucchelli - Nephrol Dial Transplant 1995;
10:585-8
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
Patients showing an improvement of GFR
after revascularization
%
80
70
76.9
60
50
40
53
44.5
30
20
20
10
0
FMD
Tru-RAS
PTRAS
S.C. Angiologia Medica - Messina
ARAD
Patients showing a worsening of GFR
after revascularization
%
25
20
15
22.4
10
5
8.7
4
8
0
FMD
TruRAS
PTRAS
S.C. Angiologia Medica - Messina
ARAD
S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
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