Slide 1

Report
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΔΙΑΥΛΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
Τεχνική
Μηχανισμός δράσης στα αθηρωματικά αγγεία
Επιπλοκές
Ιωάννης Δ. Κακίσης
Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής
Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
ΧΡΟΝΟΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ
1. Προετοιμασία ασθενή
2. Αγγειακή προσπέλαση
3. Διεκβολή σύρματος
4. Αγγειοπλαστική
5. Εκτίμηση αποτελέσματος
1.
•
•
•
•
•
•
ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΗ
Τοπική αναισθησία (1% λιδοκαΐνη)
Καταστολή
ΗΚΓ παρακολούθηση
Καταγραφή αρτηριακής πίεσης
Ουροκαθετήρας (διάρκεια)
Αντιαιμοπεταλιακά ασπιρίνη
ασπιρίνη + κλοπιδογκρέλη
• Ηπαρίνη 50-100 IU/kgr
• Αντιβίωση (stent)
2. ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ
• Διαδερμική
• Ανοικτή χειρουργική παρασκευή
ΚΡΙΣΙΜΟΣ ΧΡΟΝΟΣ
• Μη ελεγχόμενη πράξη
• Διακοπή επέμβασης
• Επιδείνωση ασθενή
• Περιορισμός δυνατοτήτων
ΒΕΛΟΝΑ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ
ΜΟΝΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ
ΔΙΠΛΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ
• Bevel tip
• 16 ή 18 G
• 0,035” σύρμα
• στυλεός χωρίς αυλό
+ διαχωρισμός
- τραύμα
ΜΟΝΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ
ΔΙΠΛΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ
ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ
SMART NEEDLE
ΑΠΟΥΣΙΑ ΣΦΥΓΜΟΥ
• Οδηγά σημεία
• Έγχρωμο υπερηχογράφημα
• Roadmap
• Smart needle doppler probe 14 MHz
ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ
ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΕΣΗΣ ΣΥΡΜΑΤΟΣ
ΧΡΟΝΟΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ
• Βελόνα παρακέντησης
• Σύρμα J-tipped 0.035”
• Απεικονιστικός έλεγχος
• Θηκάρι εισαγωγής
ΘΗΚΑΡΙ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ
• Διάμετρος
• αγγειοπλαστική με μπαλόνι
• stent
• covered stent
- θηκάρι:
- καθετήρας:
• Μήκος
• 10 – 12 cm
• 22 - 25 cm
5 - 6F
6 - 7F
7 -12F
ID
OD
• 40 - 45 cm
• 80 - 90 cm
ΣΗΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ
• Βατή αρτηρία
• Επιφανειακή αρτηρία
• Εύκολα συμπιέσιμη
• Υγιές δέρμα
• Κοντά στο σημείο της αγγειοπλαστικής
• Επαρκής χώρος για χειρισμούς
ΣΗΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ
• Μόσχευμα
(-) δυσκολία τοποθέτησης
- stiff wire
- διαστολέας
(+) αιμάτωμα
Α. ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Μέγεθος
θηκάρια 12-14 F
• Συμπίεση
• Κατάλληλος εξοπλισμός
• Απόσταση από την πηγή της ακτινοβολίας
• Άνετος χώρος εργασίας
ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Κίνδυνος αιμορραγίας
• Καθυστερημένη κινητοποίηση
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ
• Ελίκωση
• Απόφραξη
ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΠΡΟΣΟΧΗ
• Υψηλή παρακέντηση → αιμάτωμα
• Χαμηλή παρακέντηση (SFA)
- μέγεθος
θρόμβωση
- αθηρωματικές πλάκες
διαχωρισμός
- χαλαρός συνδετικός ιστός
Αιμάτωμα
Ψευδές ανεύρυσμα
- αγγειακοί κλάδοι
AVF
ΚΟΙΝΗ ΜΗΡΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΣΗΜΕΙΟ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ
• Σφυγμός
• Μέση βουβωνικού συνδέσμου (1,5 cm)
• Κεφαλή μηριαίου οστού
• Ασβέστωση
• Roadmap
• Έγχρωμο υπερηχογράφημα
ΚΕΦΑΛΗ ΜΗΡΙΑΙΟΥ
ΚΕΦΑΛΗ ΜΗΡΙΑΙΟΥ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ
ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΚΟΙΝΗΣ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
• ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΟΣ
• ΟΜΟΔΡΟΜΟΣ
κοιλιά
εν τω βάθει μηριαία αρτηρία
- έκταση ισχίου
- έλξη κοιλίας
- αγγειογραφία από τη βελόνη/διαστολέα
- καθετήρας με κυρτό άκρο
Β. ΙΓΝΥΑΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
• Πρόβλημα CFA
- Στένωση/απόφραξη CFA
- Ασβέστωση CFA
- Υψηλός διχασμός CFA
- Αποτυχία ομόδρομης παρακέντησης
- Παχυσαρκία
- Μολυσμένη μηρομηριαία παράκαμψη
• Ταυτόχρονη στένωση λαγονίων
• Βραχύ ή απουσία κεντρικού τμήματος SFA
• Επανείσοδος στον αγγειακό αυλό
ΙΓΝΥΑΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Πρηνής θέση παχυσαρκία ?
αναπνευστικά προβλήματα ?
• AVF
• Εμβολή
θρομβόλυση ?
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
ΤΕΧΝΙΚΗ
υπερηχογραφική καθοδήγηση
Γ.
ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ
• Αμφοτερόπλευρη απόφραξη λαγονίων
• Πρόσφατο αορτομηριαία – μηρομηριαία παράκαμψη
• Υποκλείδιος:
χέρι σε προσαγωγή
• Μασχαλιαία:
χέρι πίσω από τον αυχένα
• Βραχιόνιος:
έκταση και ελαφρά απαγωγή
• Κερκιδική:
καρπός: έκταση/αντιβράχιο: υπτιασμό
ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ
• Αριστερή
ευκολία
ασφάλεια
• Θηκάρι μικρής διαμέτρου (6-8 F)
- Θρόμβωση
- Αιμάτωμα → νευρολογικές επιπλοκές
ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Μικρή ενόχληση
• Εύκολη αιμόσταση
• Άμεση κινητοποίηση
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
• Σπασμός
• Μεγάλο μήκος
• Allen test
ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΣΗΣ
•
•
•
•
Κοντά στο σημείο της αγγειοπλαστικής
Επαρκής χώρος για χειρισμούς
Σφυγμός
Ανατομία (DSA, MRA, CTA, US)
- απόφραξη
- στένωση
- ελίκωση
- γωνία αορτικού διχασμού
- ανατομία αορτικού τόξου
ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΣΗΣ
• Λαγόνιες:
CFA παλίνδρομα
• Περιφ. EIA, CFA, κεντρ. SFA: ετερόπλευρη CFA
μασχαλιαία/βραχιόνιος
ιγνυακή παλίνδρομα
• Περιφερική SFA (>1/3):
CFA ομόδρομα
• Νεφρικές:
CFA
μασχαλιαία/βραχιόνιος
• Μεσεντέριες:
μασχαλιαία/βραχιόνιος
• Καρωτίδες:
CFΑ
3.
• Straight
• Angled
ΔΙΕΚΒΟΛΗ ΣΥΡΜΑΤΟΣ
floppy-tipped wire
• Ακτινοσκόπηση
• Στήριξη και καθοδήγηση με καθετήρα
• ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΘΕΣΗΣ
ΟΔΗΓΑ ΣΥΡΜΑΤΑ
• ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ
Ο,014’’, 0.018’’, 0.035’’, 0.038’’
• ΜΗΚΟΣ
140 - 300mm
• ΚΟΡΥΦΗ
J-Tip, ευθεία, γωνιώδης
• ΣΩΜΑ
Μαλακό, ενδιάμεσο, σκληρό, πολύ σκληρό
4.
ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (Ι)
• Επιλογή μεγέθους (d – l)
• Calibration – measurement
• Αρνητική πίεση
• 30% σκιαγραφικό – 70% ορρός
• Έκπλυση αυλού
roadmap
• Θέση
εξωτερικά σημεία
ανατομικά οδηγά σημεία
4.
ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (ΙΙ)
μανόμετρο
• Πλήρωση ακτινοσκοπικό έλεγχο
30-60’’
• Πόνος (διάταση έξω χιτώνα)
υποχώρηση
επιμονή
ρήξη αρτηρίας
αγγειογραφία
διατήρηση σύρματος
5.
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ
• Διαχωρισμός
επέκταση
στένωση
• Στένωση
- αγγειογραφία
>30%: υποτροπή
- κλίση πίεσης
>10 mmHg
παλίνδρομα: ok
ομόδρομα: ψευδώς (+)
- ΙΑ αγγειοδιασταλτικά
>20 mmHg
ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ
5.
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ
• Διαχωρισμός
επέκταση
στένωση
• Στένωση
- αγγειογραφία
>30%: υποτροπή
- κλίση πίεσης
>10 mmHg
παλίνδρομα: ok
ομόδρομα: ψευδώς (+)
- ΙΑ αγγειοδιασταλτικά
>20 mmHg
ΙΑ αγγειοδιασταλτικά
• Νιτρογλυκερίνη 100-300μg κεφαλαλγία
• Παπαβερίνη
10-30 mg
κοιλιακές αρρυθμίες
καταστολή
θρομβοπενία
καθίζηση → θρόμβωση
• Βεραπαμίλη
50-100 μg
βραδυκαρδία
υπόταση
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΤΑ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΑ
ΑΓΓΕΙΑ (Ι)
• Διαχωρισμός πλάκας από το αγγειακό τοίχωμα
• Διάταση αρτηριακού τοιχώματος
• Αύξηση διαμέτρου αγγειακού αυλού
• Ρήξη ενδοθηλίου, πλάκας, μέσου χιτώνα (±)
• Συμπίεση πλάκας (?)
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΣΤΑ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΑ
ΑΓΓΕΙΑ (ΙΙ)
• Ρήξη ενδοθηλίου → θρόμβωση → ηπαρίνη
αντιαιμοπεταλιακά
• Ρήξη μέσου χιτώνα
↑ διαμέτρου αυλού
↓ recoil
The et al. Circulation 1992;86:483-493
Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314
Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314
Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314
Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:306-314
Sanborn et al. Circulation 68, No. 5, 1136-1140, 1983
Sanborn et al. Circulation 68, No. 5, 1136-1140, 1983
Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882
Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882
Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882
Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882
Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882
Tobis et al. Circulation 1989;80:873-882
The et al. Circulation 1992;86:483-493
The et al. Circulation 1992;86:483-493
CUTTING BALLOON
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ (Ι)
• Επιμήκεις τομές της αθηρωματικής πλάκας
• Επέκταση των τομών με το μπαλόνι
• Ίδια αύξηση αυλού με
- ↑ μείωση της αθηρωματικής πλάκας
- ↓ διάταση αρτηρίας
- ↓ recoil (ελαστική επαναφορά)
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ (ΙΙ)
ΑΠΛΟ ΜΠΑΛΟΝΙ
CUTTING BALLOON
• ↑ τραυματισμός
• ↓ τραυματισμός
• ↑ φλεγμονώδης αντίδραση
• ↓ φλεγμονώδης αντίδραση
• ↑ ινομυική υπερπλασία
• ↓ ινομυική υπερπλασία
• ↑ επαναστένωση
• ↓ επαναστένωση
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
1. Επιπλοκές από το σημείο της παρακέντησης
2. Επιπλοκές από τη διεκβολή των υλικών
3. Ειδικές επιπλοκές
1. Επιπλοκές από το σημείο της παρακέντησης
• Διαγνωστικές επεμβάσεις:
• Αγγειοπλαστικές:
•
•
•
•
•
•
Αιμάτωμα
Αιμορραγία
Ψευδοανεύρυσμα
AVF
Απόφραξη
Περιφερική εμβολή
0,05-0,7%
0,7-9,0%
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
Επιπλοκή
Συχνότητα
Ψευδοανεύρυσμα
61,2
Αιμάτωμα
11,2
Αρτηριοφλεβική επικοινωνία
10,2
Εξωτερική αιμορραγία
6,1
Οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα
5,1
Αρτηριακή θρόμβωση
3,1
Απόστημα
2,0
Μυκωτικό ανεύρυσμα
1,0
ΑΙΜΑΤΩΜΑ
• Ήπιο ενόχλημα → έντονος πόνος
• Οίδημα
• Νέκρωση δέρματος
• Εκχύμωση → επέκταση
• Χειρουργείο / λοίμωξη
ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (Ι)
• Παρακέντηση εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας και φλέβας
• Συνεχές φύσημα
• Ροίζος
•
•
•
•
Οίδημα
Καρδιακή ανεπάρκεια
Πόνος
Ισχαιμία
Συμπίεση υπό US
Stent-graft
Coils
Χειρουργική αποκατάσταση
ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (ΙΙ)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
• Φύσημα: 0,3%
• US:
2,8%
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
• Παρακέντηση ΑΡ μηριαίας αρτηρίας
• Αντιπηκτικά
• Αρτηριακή υπέρταση
• Γυναικείο φύλο
Kelm et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:291–7
Toursarkissian et al. J Vase Surg 1997;25:803-9
ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑ
• 1%
• Γυναικείο φύλο
• Επεμβατικές πράξεις
• Μη χρήση συσκευών σύγκλεισης
• Έγχυση θρομβίνης
• Πίεση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση
• Χειρουργείο
yin-yang
Toursarkissian et al. J Vase Surg 1997;25:803-9
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΜΕΣΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΝΟΣ ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ
ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ
• Σπάνια (0,15%) αλλά επικίνδυνη επιπλοκή
• Υψηλή παρακέντηση
• Αντιπηκτικά
•
•
•
•
Πόνος
Υπαισθησία
Υποκινησία
Πτώση αιματοκρίτη → ολιγαιμική καταπληξία
• CT
ΝΕΥΡΑΠΡΑΞΙΑ
• Βραχιόνιο πλέγμα:
• Μηριαίο νεύρο:
• Πίεση από αιμάτωμα
• Άμεσος τραυματισμός
• Ισχαιμία
• Υπαισθησία
• Υποκινησία
0,4-12,7%
0,2%
AΛΛΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠO ΤΟ ΣΗΜΕΙΟ ΤΗΣ
ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ
• ΘΡΟΜΒΩΣΗ
- διαχωρισμός
- συσκευές σύγκλεισης
→ αγγειοπλαστική με εμβάλωμα + Fogarty
• ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (trash foot)
• ΕΝΔΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ - ΜΥΚΩΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ
- παχυσαρκία
- ΣΔ
2. Επιπλοκές από τη διεκβολή των υλικών
• Διαχωρισμός
• Εμβολή (π.χ. αεε, trash foot)
• Ρήξη οργάνων
3.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΥΛΙΚΟΥ
• Κατά την τοποθέτηση
• Αιματογενώς από μικροβιαιμία
• Stents (καθετήρες)/ stent-grafts
• Staphylococcus aureus
• Σήψη
• Σηπτική αρτηριίτις → ψευδοανεύρυσμα → ρήξη
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΑΟΡΤΙΚΑ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ
•
•
•
•
•
Διαχωρισμός λαγονίων
Ρήξη λαγονίων
Κάλυψη νεφρικών αρτηριών
Ισχαιμία εντέρου
Κάλυψη λαγονίων αρτηριών
- Ισχαιμία γλουτών
- Ανικανότητα
• Λοίμωξη μοσχεύματος
• Ενδοδιαφυγές
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ
ΑΡΤΗΡΙΩΝ
• Διαχωρισμός → stent
• Θρόμβωση → θρομβόλυση → stent
→ χειρουργείο (παράκαμψη)
• Ρήξη νεφρού → αιμάτωμα → συντηρητικά
→ εμβολισμός
• Μικροεμβολές → επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας
• Επαναστένωση → αρτηριακή υπέρταση
→ επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας
ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ
• Διαχωρισμός
• Ρήξη
• Επαναστένωση

similar documents