PICC - Infectio

Report
RICAI 2013
Session Infections sur chambres implantables
Vendredi 22 novembre 2013
PICC: Risque infectieux et moyens
de contrôle
Dr S. Alfandari
Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing
Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille
www.infectio-lille.com
Déclaration de liens d’intérêts de 2010 à
2013

A titre personnel:
◦ Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer
◦ Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi

Comme dirigeant de la SPILF:
◦ Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK –
Celestis –ThermoFisher – Qiagen – Sigma-Tau -
PICC: Peripherally inserted central catheter
Cathéter central à insertion périphérique

Insertion par voie périphérique
◦ Veine basilique (brachiale, céphalique)

Extrémité distale
◦ Jonction VC-OD


Pose échoguidée
Contrôle position
 Longueur ajustable par le poseur
Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83
Cathéter central à insertion périphérique

Matériau
◦ Silicone ou polyuréthane

Mono ou bilumières
◦ Diamètre externe 1 à 2 mm
◦ Diamètres internes en proportion


Ouverts ou valvés
Fixation du cathéter
◦ Sutures
◦ Adhésifs stériles
◦ Dispositif sans sutures (type Statlock®, Grip-lok®, KT Fix plus®)
Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83
PICC: avantages

Pose
◦ Pas de risque de pneumothorax/hémothorax
◦ Faible risque ponction artérielle/hématome
◦ Pose rapide sous AL

Utilisation
◦ Confort patient/vie quotidienne

Pas de CI
◦ Troubles hémostase
◦ Sd médiastinal
◦ Séquelles chirurgie thoracique/ORL
PICC: inconvénients


Retrait inopiné
Faible débit
◦ Bi lumière
◦ Bras plié

Gène patient
PICC:

Indications théoriques
◦ Accès vasculaire central
 Nutrition parentérale
 Chimiothérapie
◦ Antibiothérapie IV prolongée
◦ Prélèvements sanguins répétés

contre indications
◦ Besoin prévisible de fistule A/V pour dialyse
◦ Etat local
 Lymphœdème/infection cutanée/thrombose veineuse mb sup
PICC: recommandations sociétés savantes
O’Grady et al, CDC guidelines. CID 2011;52:1087-99,

CDC:
◦ Utilisation possible de PICC si durée de perfusion > 6 jours
◦ Repris dans Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011

SF2H
◦ En cours de rédaction:
 Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC
Recommandations par Consensus Formalisé
ENP 2012 – Exposition aux cathéters
Au moins un cathéter
28.7
Périphérique veineux (KTPV)
19.8
Périphérique artériel (KTPA)
0.7
Central veineux (KTCV)
2.9
Central artériel (KTCA)
0.4
Central à insertion périphérique (PICC)
≥1 cathéter central : 6,9%
0.4
Chambre à cathéter implantable (CCI)
3.2
Périphérique sous-cutané (KTPSC)
3.1
0
5
10
15
20
Patients (%)
25
30
Diapositive: B. Coignard, InVS
35
Complications des PICC
2
risques principaux
◦ Infection
◦ Thrombose
PICC et infection

Dispositifs disponible depuis 25 ans
◦ Mais….

Peu de données !
◦
◦
◦
◦
Peu d’études prospectives comparatives (~25)
Peu d’études donnent des densités d’incidence (13)
1 étude randomisée comparée à CVP
1 étude randomisée comparée à CVC
Revue de la litérature: BLC par type de KT
Pour 100 KT
Pour 1000J KT
Type de cathéter
Moy.
95% CI
Moy.
95% CI
IV périphérique
0.2
0.1 – 0.3
0.6
0.3 – 1.2
Artériel
1.5
0.9 – 2.4
2.9
1.8 – 4.5
CCV court terme
3.3
3.3 – 4.0
2.3
2.0 – 2.4
Artère pulmonaire
1.9
1.1 – 2.5
5.5
3.2 – 12.4
16.2 13.5 – 18.3
6.3 4.2 – 9.2
1.2 0.5 – 2.2
2.8
1.1
0.4
2.3 – 2.1
0.7 – 1.6
0.2 – 0.7
CCV tunnelisé, manchoné 20.9 18.2 – 21.9
1.2
1.0 – 1.3
Chambre implantable
0.2
0.1 – 0.2
Hémodialyse
Sans manchon
Avec manchon
PICC
5.1
4.0 – 6.3
Crnich & Maki. CID 2002;34:1232-62.
Revue de la litérature: BLC par type de KT

Revue 200 études prospectives:
Exprimé en bactériémies/1000 J KT
◦Chambres implantables
◦KT periph
◦PICC à domicile
◦KT arteriels
◦KT manchon/tunnel
◦Hémodialyse manchon/tunnel
◦PICC en hospitalisation
◦KT central courte durée
◦Hémodialyse courte durée
0.1
0.5
1
1.7
1.6
1.6
2.1
1.2 à 4.8
4.8
Maki et al, Mayo Clin Proc, 2006;81:1159-71,
Etudes prospectives non randomisées
Certaines ne montrent pas de différences

◦
Adultes hors réanimation

622 PICC/628CVC  ILC: 2,3 vs 2,4%
 BLC: 2 vs 2%
◦
Al Raiy et al, AJIC 2010:38:149-53,
Hématologie

75 PICC/31 CVC  BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS
Worth et al, Support care cancer 2009;17-811-8,
Etudes prospectives non randomisées
D’autres montrent des différences

◦
Onco et hémopathies malignes

1227 KT (dont 807 PICC)

Risque Relatif BLC (PICC fixé à 1)
 1,59 (CIP) – 2,78 (tunnelisé) – 8,7 (CVC)
◦
Brulés

75 PICC/31 CVC 
Mollee et al, J Hosp Inf 2011;78:26-30
BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS
Fearonce et al, J Burn Care Res 2010;31:31-5.
Etude randomisée: PICC/CVP

Adultes nécessitant un kt ≥ 5j
◦ PICC (n= 31) vs CVP (n=29)
◦ Durée moyenne: 9,4 et 7,3j

Infections: PICC = CVP
◦ Plus d’autres complications 24% vs 4,7% (p<0.01)
Periard et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1281-8.
Etude randomisée: PICC/CVC

PICC vs KT sous clavier
◦ 102 adultes en TPN

ILC: 4/1000 J (PICC) vs 5,9/1000J (CVC): NS
◦ Plus d’autres complications
Cowl et al, Clin Nut 2000;19:237-43
PICC et infection: méta-analyses

Méta analyse 9 études
Pikwer et al, Anaesthesia 2012;67:65-71,
PICC et risque infectieux

Méta analyse 23 études
◦ 12 retrospectives
◦ 10 prospectives
◦ 1 randomisée

Au global
◦ PICC: risque BLC < CVC (RR = 0,62; IC95: 0,40-0,94)

Mais variable selon lieu
◦ Patients ambulatoire: RR = 0,22 [0,18-0,27]
◦ Patients hospitalisés: RR= 0,73 [0,54-0,98])
Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,
PICC et risque infectieux

Etudes de meilleure qualité
◦ Densité d’incidence connue: RR = 0,91 [0,46-1,79])
Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18,
Et en France ?

3 exemples
◦ Marseille 2006/2007
◦ Bordeaux 2010/2011
◦ Clermont Ferrand 2012/2013
Marseille
Vidal et , J Radiol 2008;89:495-8,
Bordeaux

Suivi prospectif 7 mois
◦ 267 PICC dont 200 suivis jusqu’à l’ablation
◦ Médiane maintien: 17 j
 ATB 68% - TPN 13% - chimio 9%

Retrait prématuré: 68 soit 34%
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Obstruction: 16
Retrait accidentel: 14
Thrombose: 5
Autre problème cutané: 9
Inconnu: 4
Infection prouvée/probable: 20 (10%), dont:
 ILC: 0,64/1000JKT
 BLC: 0,86/1000JKT
Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5,
Clermont Ferrand

Suivi prospectif 6 mois
◦ 204 PICC/5116 Jours cathéters
◦ Durée moyenne 21,1 jours

194 PICC retirés/58 pour complications
◦ ILC: 0,39 /1000JKT (0,98%)
◦ BLC: 0,98 /1000JKT (2,5%)
◦ Autres
 35 PICC obstrués dont 12 retraits
 18 retraits involontaires
Guyot et al, JNI 2013
Prévention des infections de PICC
PICC: conditions de pose et d’entretien

C’est un cathéter veineux central
◦
◦
◦
◦
◦

Pose en conditions d’asepsie chirurgicale
Manipulations aseptiques tubulures/robinets/connexions
Pansement /8j sauf souillure/décollement
Surveillance état local
Surveillance taux d’infection
Particularités
◦ Rincage pulsé 1/sem et après chaque injection de produit
◦ Formation spécifique nécessaire pour fixation sans suture
 En particulier si IDE à domicile
 Risque de désinsertion du cathéter
Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011
PICC: Education du patient



Porter des manches amples
Eviter les charges lourdes au niveau du bras
Douche déconseillée sauf si ‘protège plâtre de
bras’
◦ Risque de retrait inopiné
Coût
PICC LINE
55 € HT
KTVC simple lumière
5.5 € HT
KTVC double lumière
10 € HT
CIP
65 à 85 € HT
Pose:
IDE (USA, Lyon)
Radiologue,
anesthésistes…
Système de fixation
Ex Statlock®, 4€, changement 1x/sem, non
remboursé (si pas inclus dans prestation),
boîtes de 50
Diapo O Lesens,
Au total: PICC et risque infectieux

Ne pas prendre les PICC pour ce qu’ils ne sont pas
◦ Des voies périphériques
◦ Des chambres implantables


Risque infectieux ~ cathéter veineux central
Autres éléments à mettre en balance/CVC
◦ Risques mécaniques et hémorragiques

Utilisation en
◦ Cadrant les indications
◦ Sécurisant l’utilisation
◦ Evitant les dérives

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