erkan alatas – adım adım infertilite tanısı

Report
Prof.Dr.Erkan Alataş
Normal Fertilite
 Sağlıklı bir çiftte ay başına gebelik şansı %20-25
 İlk altı ay içinde %60-75
 Birinci yılın sonunda %85 gebelik beklenir
İnfertilite
 Düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen bir
yıl içinde çiftin gebe kalamama durumu
 Beklenilmemesi gereken durumlar:
 Bilinen erkek veya kadın faktörü varlığında
 İleri kadın yaşı, 35 yaş ve üstünde bekleme süresi 6
ay
 Fertiliteye yönelik ciddi anksiyete?
Toplumsal Sorun
 Çiftlerin % 20-25’i yaşamının bir döneminde
fertilite problemi yaşar
 Psikoseksüel bireysel etki
 Sosyokültürel önem
 Sağlık hizmeti sunucularını etkiler
 Ekonomik sonuçlar
İnfertilite Nedenleri
 Kadına ait nedenler: % 40-50
 Erkeğe ait nedenler: %30-50
 Nedeni bilinmeyen:
% 10-15
 Her ikisinin katkısı:
% 20-25
Tanısal Çalışma
 İnfertilite etyolojisi hakkında bilgiler artmakta
 Tanıya yönelik çok sayıda klinik ve laboratuvar
araçlar karmaşa yaratmakta
 Tedavi standartlarının oluşması
 Ekonomik ama etkili yöntem tesbiti
 Optimal, bireysel tedavi uygulanmalı
 Yeni çalışma dizaynı ve sonuçların doğru
yorumlaması için katı tanı kriterleri
Temel İnfertilite Araştırması
 Tam Reproduktif hikaye ( Kadın ve Erkek)
 Semen analizi
 Hedeflenmiş FM/PM
 Ovulasyon tetkiki
 Over rezervinin değerlendirilmesi
 Uterin kavitenin incelenmesi
 Tubal geçirgenlik kontrolü
Yaşam Stilinin Fertiliteye Etkisi
Anderson K, 2010
Sigara ve IVF’de Gebelik Şansı
Waylen AL, 2008
Sigara ve Abortus
İnfertil Erkekde Temel Değerlendirme
 Tam Reprodüktif hikaye
 Semen analizi (Anormal ise 2-4 hafta sonra tekrar)
 Anormallik varsa ürolog veya erkek inf. Uzmanı (FM ve ileri tetkik)
 Testiküler kitle şüphesi varsa Skrotal US
 Genetik İnceleme:
 Genetik anomali şüphesi
 Ağır OAT ( <5milyon/ml) ve Azospermi durumlarında
karyotip ve Y kromozom mikrodelesyonu
 CBAVD durumunda eşde kistik fibroz taraması
ERKEK FAKTÖR: ÖYKÜ ALMA
 İnfertilite süresi
 Önceki evlilik/partner öyküsü
 Libido/Ereksiyon/Ejakulasyon durumu
 Cinsel ilişki sıklık ve Zamanlama
 Spermtoksik Lubrikan kullanımı
 Toksin veya uzun süreli ısı maruziyeti
 İnfertiliteye yönelik tedavi öyküsü
ÖYKÜ-2
 Adölesan dönem ve öncesi
 Doğuştan genitoüriner Anomali
 Pubertede gecikme
 İnmemiş testis, torsiyon, travma
 Medikal öykü
 Sistemik hastalık (DM, Ca, Kronik ÜSYE)
 Genetik hastalık (Kistik fibroz,Klinefelter)
Öykü-3
 Özgeçmiş:
Cerrahi öykü:
 Testis cerrahisi, İnguinal Herni operasyonu
 Mesane, Prostat, retroperitonal cerrahi
 Varikosel cerrahisi
• Enfeksiyonlar:
Kabakulak orşiti, Epididimit, CYBH öyküsü
 Soygeçmiş
 Ailede interseks, genetik hst, CBAVD
 Kardeşlerde infertilite öyküsü ( Kistik fibroz, Y kromozom
mikrodelesyon, Karyotip Anomalisi)
 Gonadotoksikler
 İlaç (Sulfasalazin, Simetidin, Spirinolakton,Ca kanal bloker)
 Alkol, sigara, kokain, Radyasyon, Mesleki kimyasal maruziyet
Fizik Muayene
 Genel görünüm
 Önukoid vücut yapısı, Jinekomasti, Ses maturasyonu, Seyrek kıl




dağılımı
Penis
 Hipospadias, Epispadias, Peyroni hastalığı
Skrotum
 Testis boyut ve kıvamı ( 4.5 x 2.5 cm )
 Epididimal hassasiyet, kitle
 Vas deferens kontrolü (CBAVD)
 Varikosel
İnguinal kitle, cerrahi skar
Prostat patolojileri için rektal muayene
Varikosel Sınıflaması
 Subklinik:Klinik bulgu yok, Tanı doppler US veya
Skrotal Termografi ile konabilir
 Grade 1:
Valsalva manevrası hariç bulgu yok
 Grade 2:
İntraskrotal palpabl venöz
distansiyon
İntraskrotal görülebilir venöz
distansiyon
 Grade 3:
Terminoloji
 Oligozoospermi:
Düşük sperm sayısı < 20 milyon/ml
 Asthenozoospermi:
Düşük motilite 1.saatte< %50
 Teratozoospermi:
<%14 morfoloji
 Azoospermia:
Ejakulatta sperm yokluğu
 Polizoospermi:
Sperm sayısı >250x106/ml
 Aspermi:
Ejakulat yokluğu
 Globozoospermi:
Akrozomsuz, yuvarlak başlı spermatozoa
 Nekrospermi:
%25den fazla ölü sperm
 Kriptozoospermi:
Santrifuj sonu Pelette canlı sperm varlığı
Normal Spermiogram-WHO
Hacim
2mL ve üstü
pH
7.0-8.0
Total Sperm Sayısı
40 milyon/ejakulat ve üstü
Motilite
>%50 ileri hareket
>%25 hızlı ileri hareket
Morfoloji
%14
Lökosit
<1 milyon/mL
Immunobead test
<%50
MAR test
<%50
Yeni Referans Önerisi
4500 Fertil kişi, 14 ülke
% 5’lik dilim
Önceki
Yeni
Hacim
2 mL
1.5
Konsantrasyon
20 milyon/mL
15 milyon/mL
Prog.Motilite (a+b)
%50
%32
Morfoloji Katı kriterler
%14
%4
Cooper TG,2010
Özel Semen Testleri
Rutin olmayan, ancak özel durumlarda istenebilen testler:
 Antisperm Antikor(ASA)
 HOPT (Zona-free hamster oosit penetration)
 Akrozom reaksiyonu (AR) AR>8 Fertilteoranı N
 Sperm-Mukus penetrasyon testi(Sims-Huhner)
 Hipoozmotik şişme testi (HOS)
 Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA)
 Aksesuar gland fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal testler





Çinko & asit fosfataz (prostat)
Fruktoz (seminal vesicle)
inhibin B (Sertoli hücreleri)
nötral -glukozidaz
glycerophosphocholine & L-carnitine (epididim)
Semen Analizi
Semen Analizi
Normal
Test Gerekmez
Anormal
Konjenital vaz
deferens
yokluğu
Tekrarla
Azospermi
Pelette sperm
var
Kriptozoospermi
(%20)
Pelette sperm
yok
Erkek İnfertilitesi
İnfertilite hikayesi>1yıl
Reproduktif anamnez
Fizik Muayene
Anormal Semen analizi
İki kez
Ürolog Değerlendirmesi
Düşük
sperm konsantrasyonu
Ejakulasyon
Hacmi> 1ml3
Vazektomi
Öyküsü +
Palpabl varikosel
Düzeltilmemiş
İnmemiş Testis
Bilateral vaz Deferens
yokluğu
CBAVD
Kadında Normal veya
düzeltilebilir inf. Faktörü
Anormal Spemiogram
Varikosel Cerrahisi
Kadında CFTR
mutasyon testi
Düşük Sperm Konsantrasyonu
Serum T, FSH
Karyotip, Y kromozom analizi
(Azo,OAT)
FSH ve T Düşüklüğü
FSH ve T normal
Palpabl vaz def.
FSH Yüksek
T Düşük
Prolaktin, Pituiter görüntüleme
Obstruktif/Testis Bx
Genetik test
Hipogonadizm
Rx
Düşük Semen Hacmi
Ejakulat hacmi < 1m3
Ejakulasyon sonrası
idrarda sperm analizi
İdrarda sperm yok
Palpabl vaz
TRUS
Azo ise testis bx vs
cerrahi
•Semen örnek verme hatası
•Kısa perhiz süresi
•Hipogonadizm
•Konjenital bilateral vaz
deferens yokluğu
•Retrograd ejakulasyon
•Anejakulasyon
•Duktus ejakulatoryus
obstüksiyonu
Kadın İnfertilitesi Nedenleri
 1-Ovulasyonla ilgili nedenler
 2-Tubo-peritonal nedenler
 3-Uterin ve diğer nedenler
 4-Açıklanamayan nedenler
% 40
% 40
% 5-10
% 10
KADINDA İNFERTİLİTE TETKİKİ-1
 1. HİKAYE
Yaş, Çocuk isteği süresi
Önceki gebelikler, sonuçları
Kontraseptif öyküsü, tipi
Seksüel anamnez
Koit sıklık ve zamanlaması, disparoni
Menstrüel anamnez (AD,Dismenore,mittelschmerz, Menarş,)
Galaktore, hirsutizm, tiroid fonksiyon bozukluğu
Tıbbi/cerrahi özgeçmiş, soygeçmiş
IUD, PID, Ektopik gebelik, CYBH, geçirilmiş cerrahi, sistemik hastalık
öyküsü
Sigara, Alkol, İlaç, Opiat kullanımı
Tubal Hasarı Belirlemede Anamnezin Rolü
Luttjeboer FY, 2009
Tubal Hasarı Belirlemede Anamnezin Rolü-2
Luttjeboer FY, 2009
KADINDA İNFERTİLİTE TETKİKİ-2
 2. FİZİK MUAYENE
Kilo, Boy, BMI, Genital gelişim
Tiroid nodül, Adrenal, Galaktore
Hiperandrojenemi belirtisi
 PELVİK MUAYENE
Lökore, Uterosakral nodülarite
Uterin boyut,kıvam, düzensizlik, mobilite,
Adneksiyal patoloji, hassasiyet
Kadında İnfertilite Tetkiki-3
Ovulasyon Tetkiki
 Mens düzeni
 BBT
 Serum progesteron (p) d21/28
 Seri transvaginal ultrason (tvus)
 Serum/üriner lh
 Endometriyum bx
 Endokrin testler (fsh,lh,e2,prl,tsh,t,dheas,insulin)
Kadında İnfertilite Tetkiki-4
Tubo-peritonal ve Uterin Faktör
 Tetkik yöntemleri
 Ultrason (US)
 Histerosalfingografi (HSG)
 Sonohisterogram ( SIS. Hys Co Sy)
 Histeroskopi (H/S)
 Laparoskopi (L/S)
 Radıo-nuclide HSG
Luteal Faz Defekti / End. Bx
 LFD fertil çiftlerde de görülebilir
 End Bx ovulasyon tesbitinde güvenilir değil,
invaziv ve pahalı
 End.Bx’de histolojik ve biyokimyasal bulgular ile
konsepsiyon arasında bağlantı zayıf
Servikal Faktör
 Servikal mukus sekresyonu sperm geçişi için
önemlidir
 Öyküde mukus oluşumu ve anatomiyi
bozabilecek cerrahi (Leep, konizasyon vs)
 PCT; rutin tetkiklerde yeri yoktur
Standart Bazal Tetkikler
 Bazal FSH, LH, (E2)
 TSH
 Prolaktin
 Bazal Transvajinal US
 HSG
 21.gün serum P
 Semen analizi
1-Oligo/Anovulasyona bağlı İnfertilite
• 1- Hipotalamus-Hipofiz Yetmezliği(WHO-I)
– Hipogonadotropik, Hipogonadizm(↓FSH,LH,E2)
– Gonadotropin tedavisi
• 2- Hipotalamus-Hipofiz Disfonksiyonu(WHO-II)
– Çoğu PKOS (Hiperandrojenemi Klinik/Lab., US PKO )
– Normogonadotropik, Normogonadizm(N FSH ve E2)
– Zayıflama, Metformin, CC, Düşük doz KOH, Ovaryan
drilling
• 3- Over Yetmezliği(WHO-III)
- Hipergonadotropik, Hipogonadizm(↑FSH,LH, ↓E2)
- Donasyon
• 4- Hiperprolaktinemik Anovulasyon-Rx
PKOS ve Obesite
 Diet ve Egzersiz ile Zayıflama (%5-10)
 Hiperandrojenemi ↓
 İnsulin direnci ↓
 LH konsantrasyonu ↓
 Ovulasyon ve Fertilite ↑
 67 Obes hasta, 6 aylık takip
 Ovulasyon %89.5, Gebelik% 77.6
Pasquali 1989, Kiddy 1992, Clark 1998
Over Rezervi
 Overde var olan primordial ve resting foliküllerin
kalite ve kantitesini amaçlar
 Konvansiyonel over stimulasyonunda ortalama
8-10 follikül gelişimi normal rezervi gösterir
Over Rezerv Tesbitinin Amacı
 Düzenli adet gören hastalarda yaşı göz önüne
alarak beklenen cevaba göre daha iyi/kötü cevap
alınabileceğini önceden tahmin etmek
 Tedavi başlama dozlarını bireyselleştirme
 İleri anne yaşı, Açıklanamayan infertilite, doğal/
iyatrojenik POF ihtimalinin belirlenmesinde
faydalı olması
Over Rezerv Testleri
 1- Yaş
 2-Bazal FSH
 3-Antral Follikül Sayısı (AFC)
 4- Anti Mülleriyan Hormon (AMH)
 5-İnhibin B, Estradiol
 6-Dinamik Testler ( CCCT, EFORT)
Folikül sayısı ve kadın yaşı
Menopause
Yaş ve Gebelik Şansı
Bazal FSH
 Adetin 2-3. günü bakılmalı
 E2< 30pq/ml
 FSH < 10 IU/L iyi over cevabı
 FSH >10-15 IU/L azalmış over cevabı
 Aynı derecede FSH yüksekliği bulunan
hastalardan genç olanda gebelik şansı daha
fazladır
 FSH yaşdan bağımsız, follikül sayısını belirtir,
kaliteyi yansıtmaz
Abdalla H,2004
Antral Follikül Sayısı
 Siklusun 3.günü TVUS ile 2-9 mm arası follikül sayısı
 Gonadotropin cevabı, menopoza geçiş süreci ile
AFC uyumludur
 IVF cevabını belirlemede diğer parametrelerden
daha başarılı
 Rutin kullanımda diğer parametrelerden daha
başarılı ve tercih nedeni
Hendriks 2007, Broekmans 2009, Fratterelli 2003
AMH
 Follikül derlenmesini FSH duyarlılığını azaltarak
engeller
 AMH perimenopozal süreçde giderek azalır, klinik
çalışmalarda over rezervini belirlemede başarılıdır
 Yaşla azalan üreme kapasitesini FSH ve inhibin
B’den önce gösterir
 Siklus içinde ve sikluslararası farklılık göstermez
Visser JA 2006, Broekmans FJ 2009, Van Rooij IA 2005
AMH
Broekmans FJ 2008
La Marca A, 2006
AMH Konsantrasyonu ve Canlı
Doğum İlişkisi
Nelson SM, 2007
Over Rezerv Marker Karşılaştırması
Characteristics for a good marker
Age
AMH
FSH
AFC
Poor response prediction
+
+++
++
+++
Hyper response prediction
+
+++
-
++
Low-inter-cycle variability
+++
++
-
++
Low-intra-cycle variability
+++
++
-
++
Blinded to the operator
+++
+++
+++
-
Applicable to all patients
+++
+++
+
+
Cheapness
+++
-
-
_
La Marca A, 2009
2-Tuboperitonal Nedenler
Tubal Görüntüleme
 HSG; L/S ile karşılaştırıldığında %83 spesifik,%65





sensitif
Distal lezyonlarda daha başarılı
Proksimalde yanlış (+)’lik yüksek
Yağ/Su bazlı görüntüleme başarısı aynı, yağ bazlıda
PR daha yüksek
Sonohisterogram %80 sensitif, basit, ucuz, daha iyi
tolere edilir, HSG’ye alternatif
Klamidya Antikor Titresi L/S, HSG seçiminde
faydalıdır. Febril morbidite ve enfeksiyon riski azalır
Tubal Hasar Lokalizasyonu
• Proksimal Tubal Blok
Tubal mikrocerrahi, Selektif tubal
kataterizasyon / IVF
 Distal Tubal Blok
 Hidrosalfenks < 3cm,adezyon yok
L/Ssalfingostomi / IVF
 Hidrosalfenks > 3cm,adezyon var L/S
salfanjektomi / IVF
 Fimozis/ Adezyon
 L/S fimbrioplasti / IVF

HSG - Hidrosalfinks
Hidrosalfinks sıvısının;
Gamet ve embryo üzerine
toksik etkisi
Endometriyum Reseptivitesine
olumsuz etkisi
İmplantasyon alanında mekanik
yıkama etkisi
Hidrosalfinksli hastalarda IVF
öncesi yapılan salfanjektomi
gebelik şansını arttırmaktadır
Hidrosalfinks: Seçenekler
Chanelles O,2011
Salpingitis isthmica nodosa
Steinkeler JA, 2009
Peritubal Adezyon
Steinkeler JA, 2009
İnfertilitede L/S’nin rolü:
 İnfertilitede rutin Laparoskopi tartışma dışı kalmıştır
 Ancak açıklanamayan infertilite, adeziv durumlar,
endometriozis semptomlarında ve HSG’de anormal
bulguda L/S önerenler vardır.
 Normal HSG bulgusu olanlarda L/S ile %20-48
vakada patoloji tesbit edilmiş ve %25’ e varan
oranlarda tedavi değişikliğine gidilmiştir
Smith S, 2003,Tanahatoe SJ, 2003
Fertilitede Cerrahinin Rolü
 Evre 1-2 Endometrizisde cerrahi fertiliteyi arttırır
 Ovaryan drilling (LOD) PCOS vakalarında fertiliteyi
arttırır
 IVF öncesi hidrosalfinks çıkartılması fertiliteyi arttırır
 Büyük endometrioma, tedaviye dirençli pelvik ağrı,
malignite şüphesinde cerrahi önerilebilir
 CAT (+) hastalarda HSG yerine tercih edilmesi
morbiditeyi azaltır
Gebelik Prognozu; HSG ve L/S
38 merkez, 2002-2004
HSG+ L/S 511
Unilateral Hasar
Bilateral Hasar
HSG (2043)
%13
%5
L/S (747)
%13
%17
Fecundity rate
ratıo (FRR) L/S
0.85
%95CI (0.47-1.52)
0,24
%95CI (0.11-0.54)
Fecundity rate
ratıo (FRR) H/S
0.81
%95CI (0.59-1.1)
0,28
%95CI (0.13-.59)
HSG ve L/S Gebelik prognozu belirlemede benzer etkiye sahipdir
Verhoeve HR,2010
3-Uterusa ait nedenler
Myomlarda İnfertiliteye yol açan mekanizmalar
 1- Gamet transportunun etkilenmesi
 Tubal-servikal obstruksiyon
 Endometriyal kavitenin uzaması ve bozulması
 Uterin kontraktilitede değişiklikler
 2- İmplantasyon ortamının bozulması
 Endometriyumda vasküler değişikliklere bağlı
inflamasyon, ülser, incelme, atrofi
 Endometriyumda biyokimyasal değişimler
 Uterin kontraktilitede değişiklikler
İntrakaviter Lezyonlarda TVUS
(Polip, Myoma)
Steinkeler JA, 2009
H/S Polipektomi, Submukoz Myomektomi
H/S Submukoz myomların İVF gebelik
oranlarına olumsuz etkisi
Pritts E, Obstet Gynecol Surv, 2001
H/S Submukoz myom rezeksiyonunun
gebelik oranlarına olumlu etkisi
Pritts E, Obstet Gynecol Surv, 2001
İki kez İVF Başarısızlığında : H/S
Bosteels J, 2009
Congenital Anomalies
64
Mülleryan Anomali
(SIS, HSG, H/S, L/S)
SIS, septat ve bicornus anomalilerinde noninvazif , etkin bir yöntemdir
Ludwin A, 2011
4-Açıklanamayan İnfertilite
 Normal reproduktif öykü
 Ovulasyonlu sikluslar
 Normal semen analizi
 Normal HSG/SIS, (L/S)
İnfertilite Değerlendirmesinde Güncel
Öneriler






















Test
Semen analysis
Sperm function tests
(ASA, HOPT, AR, PCT)
Sperm DFI
Assessment of ovulation
(history, BBT, P4)
Ovarian reserve testing
(basal FSH, AMH, AFC)
Other ovarian reserve
testing (CCCT, inhibin B)
HSG
SHG
CAT
TVUS
Pelvic MRI
Diagnostic surgery
Therapeutic surgery
Endometrial biopsy
Endometrial culture
CF screening
Targeted genetic screening
Part of Routine Evaluation
X
Not Part of Routine Evaluation
Sometimes Part of Evaluation
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Pavone ME, 2011
Prof.Dr.Erkan Alataş

похожие документы