présentation Lyon juin 2012_BOHBOT

Report
DU BON USAGE DES EXAMENS
BIOLOGIQUES AU COURS DES
INFECTIONS GENITALES
FEMININES
JEAN MARC BOHBOT
INSTITUT FOURNIER
PARIS
LYON, LE 04 JUIN 2012
clinique
Classiquement…
 prurit + leucorrhées blanches et épaisses
= candidose
 malodeur + leucorrhées fluides =
vaginose bactérienne
 vulvite + leucorrhées jaune-verdâtres =
vaginite bactérienne
En réalité…
 les symptômes rapportés par la patiente
sont très peu évocateurs :
 les symptômes de mycoses : spécificité = 7 % !!1
 corrélation symptômes et vaginose = 39 % !! 2
1.
HOFFSTETTER SE and al Self-reported yeast symptoms compared with clinical wet mount analysis and vaginal
yeast culture in a specialty clinic setting. J Reprod Med. 2008 Jun;53(6):402-6
2. SCHWIERTZ A. and al. Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints. Ann Microbio
Antimicrob 2006 Feb 17(2).
Valeur des symptômes
cliniques
 D’après une étude rétrospective 1


1.
Absence de prurit = candidose peu probable
Absence de malodeur = vaginose peu
probable
ANDERSON MR and al Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004 Mar 17;291(11):1368-79
Priorité à l’examen
clinique…
 vaginose bactérienne : score d’Amsel :
 Sensibilité estimée selon les études de 70 %1 à 92 % 2
 Spécificité de 94 %1 à 99 %2
 candidose : état frais :
 très peu sensible =18 % 3
1.
2.
3.
SCHWEBKE JR and al Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol
1996; 88 : 573-6
LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J
Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4):1005-10
HOFFSTETTER SE and al Self-reported yeast symptoms compared with clinical wet mount analysis and vaginal
yeast culture in a specialty clinic setting. J Reprod Med. 2008 Jun;53(6):402-6
Score d’Amsel
 Leucorrhées fluides
 Malodeur et/ou test à la potasse +
 pH > 5
 Clue-cells à l’examen direct
3 critères + => vaginose
en cas de doute ou de récidive :
ECBV
Les incontournables de l’ECB VAGINAL
Examen direct
pH vaginal
cellules épithéliales
polynucléaires
microbiologie
Le pH vaginal varie
en fonction de l’endroit où il est mesuré :
 4.0 à 5.5 sur les parois latérales du vagin et cul de
sac antérieur
 5.5 au niveau cervical
en fonction du statut hormonal de la femme :
 la femme ménopausée non traitée a un pH plus
élevé (> 5 au niveau du cds antérieur)
Le pH vaginal varie
 en fonction du cycle menstruel :
 moins acide en période ovulatoire
 plus acide en fin de cycle
 au niveau cervical :

5.5 en période pré-ovulatoire
 7 en période ovulatoire
 6.1 en période post-ovulatoire
Le maintien du pH vaginal

bien entendu, grâce aux lactobacilles qui hydrolysent le
glycogène des cellules vaginales en acide lactique
 mais aussi, par un mécanisme récemment découvert :
 mécanisme actif de pompe à protons1
 les cellules vaginales et exocervicales sont capables in vitro de
sécréter de manière active des ions H+ par l’intermédiaire
d’une enzyme vacuolaire : la H+ ATPase.
 cette sécrétion est influencée par les oestrogènes (en
particulier par le 17β oestradiol)1
1.
GORODESKI GI Effects of estrogen on proton secretion via the apical membrane in vaginalectocervical epithelial cells of postmenopausal women. Menopause. 2005 Nov-Dec;12(6):679-84
Les cellules épithéliales
 la desquamation vaginale est constante et
augmente en fin de cycle
 le type de desquamation est plus contributif
que la quantité de cellules :
 desquamation de cellules isolées (même
nombreuses) = desquamation normale
 desquamation en nappes ou en placard = hypooestrogénie ++ [ou vaginite desquamative (lichen ?) rare]
Les polynucléaires
 présence quasi-constante dans le vagin
 plus nombreux en fin de cycle (phagocytose
des cellules épithéliales desquamées)
 si altération (ou présence de bactéries intracellulaires) = inflammation ou infection =>
traitement
Microbiologie de l’examen
direct
 filaments mycéliens => mycose +++
 score de Nugent :
 0 à 3 = flore normale
 4 à 6 = flore intermédiaire (déséquilibre en cours
ou vaginite bactérienne)
 7 à 10 = vaginose bactérienne
cultures

candidose : permet de caractériser le Candida
Candida albicans : pas de résistance
 Candida non-albicans : tropicalis, glabrata :
 Attention à la sensibilité aux antifongiques
 Utiliser plutôt fenticonazole ou sertaconazole
 Pas de fluconazole

cultures
 vaginose bactérienne = qs
 bactéries diverses :
si culture pure et pN altérés = traiter
 si plusieurs germes : déséquilibre flore

G. vaginalis – A. vaginae
Biofilm révélé par sondes fluorescentes
Cavité vaginale
Biofilm
Epithélium vaginal
JM BOHBOT /2008
JM BOHBOT /2008
Les streptocoques
α- hémolyse
β- hémolyse
streptocoques
β- hémolytique
Bacitracine
sensible
Streptocoque
groupe A
Peni
macrolides
α- hémolytique
Bacitracinerésistant
Streptocoque
groupe B et C
Peni
macrolides
Optochinesensible
Optochinerésistant
Streptococcus
pneumoniae
Streptocoque
groupe D
Peni
Amoxi
staphylocoques
 3 espèces au niveau génital :
 S. epidermidis,
 S. saprophyticus
 S. aureus
En résumé…
 vérifier trophicité :
 si hyper-desquamation : envisager oestrogènes
locaux
 vérifier PN :
 rares dans les mycoses pures ou les vaginoses
 si nombreux et altérés au cours des vaginites
bactériennes = tt anti-infectieux
 sinon = correcteurs flore
Cas particulier : les
Mycoplasmes
 à ne traiter que si > 104 ucc/ml et si symptômes
 sinon : considérer comme révélateur d’un
déséquilibre de la flore (ou comme vaginose)
 ne pas traiter systématiquement le partenaire
mais prescrire recherche de Mycoplasmes dans
1er jet d’urines
 Mycoplasma genitallium: le seul sexuellement
transmissible
Rééquilibrer la flore
équilibre de la
flore
pH <5
lactobacilles
glycogène
oestrogènes
Oestrogénothérapie locale
 Gydrelle * par exemple :
1 application tous les soirs pendant 14 jours puis 2
ou 3 fois par semaine pendant 2 mois
Ou / et
 Florgynal* ou Trophigil* gélules : oestrogènes
+ lactobacilles
 Florgynal* tampons : au moins 3 cycles
Probiotiques : améliorent l’action des antiinfectieux
 Lactobacillus de substitution
 Mais pas n’importe lesquels en intravaginale :
 Lactobacillus rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn
gél*…
 Lactobacillus gasseri , rhamnosus et fermentum: Florgynal tampons*
 Lactobacillus crispatus, reuteri et rhamnosus : Mycoress gél*
 Voie orale :
 Lactobacillus rhamnosus + Lactobacillus reuterii : Bion flore
intime*
Cas particuliers : les IST
Diagnostic clinique
 La clinique peut orienter le diagnostic :
herpès, condylomes, vaginite à Trichomonas
vaginalis…
 Mais, dans tous les cas, la confirmation
biologique est indispensable :
 Pour éviter les erreurs diagnostiques
 Pour dépister d’éventuelles associations : VIH,
hépatites…
 Pour assurer l’efficacité thérapeutique
(antibiogramme sur N. gono par exemple…)
Diagnostics biologiques
 Vaginites, cervicites :
 Le diagnostic est assuré par la mise en évidence
de l’agent pathogène
 La bactériologie classique cède le pas à
l’amplification génique (PCR…) pour pratiquement
tous les pathogènes : gono, Chlamydia,
Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium…
Les prélèvements génitaux
 Classiques : prélèvement cervico-vaginal :
 Cervical pour Chlamydia, N. gono et Mycoplasmes
 Vaginal pour N. gono et Trichomonas vag.
 Auto-prélèvements vestibulaires :
 Pour recherche N. gono et Chlamydia
 Sensibilité 91 %, spécificité 99 %1
1. BERWALD N and al Self-administered Vaginal Swabs Are a Feasible Alternative to
Physician-assisted Cervical Swabs for Sexually Transmitted Infection Screening in the
Emergency Department. Acad Emerg Med 2009 Feb
Les sérologies
 Inutiles :
 Sérologie N gono
 Sérologie mycoplasmes
 A interpréter avec précaution :
 Sérologie Chlamydia
 Sérologie herpétique
 Indispensables :
 Sérologie syphilis
 Sérologie VIH
 Sérologie hépatites B et C
Délais de séro-conversion
 Séro VIH : 3 à 6 semaines
 Séro HSV : 2 à 6 semaines (parfois plus…)
 VDRL-TPHA : 3 à 6 semaines
 Séro Chlamydia : 2 à 4 semaines (??)
Sérologie herpétique
 Très mauvais test diagnostique :
 Une sérologie HSV – n’exclut pas une infection




herpétique
Une sérologie HSV + n’est pas la preuve qu’une
lésion génitale soit d’origine herpétique
Séroconversions parfois longues (3 mois)
Réaction croisées HSV1 / HSV2
Fréquence croissante des herpès génitaux à HSV1
Sérologie Chlamydia

Une sérologie Chlamydia positive > 64
signifie soit une infection ancienne (et guérie)
soit une infection évolutive
 La valeur prédictive positive d’un taux d’IgG
élevé vis-à-vis d’une infection génitale haute est
de 58 % (risque de nombreux faux-positifs) (1)
 La valeur prédictive négative d’un taux d’IgG
faible ou négatif est de 92 % (1)
1. Lardenoije CM, and al Chlamydia antibody testing for tubal factor subfertility
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Sep 8;151(36):1981-5.
Recommandations HAS 2010
 Dépistage des infections génitales à
Chlamydia
 Femmes symptomatiques : prélèvement cervical
 Femmes asymptomatiques (dépistage) : auto-
prélèvement vestibulaire
 Sérologie non indiquée en cas d’infection basse
 Sérologie indiquée en cas de suspicion d’infection
haute : uniquement IgG; IgA ou IgM inutiles
HAS Diagnostic biologique de l’Infection à Chlamydia trachomatis - Avis sur les
actes. Juillet 2010
Les marqueurs d’infection haute
• L’association IgG élevés + CRP élevée
pourrait être un signe d’IGH (1)
• IgG positifs + CRP comprise entre 1 et 10 mg
:
– VPP d’une IGH : 86 %
– VPN : 86 %
1. Land JA, and al Chlamydia antibody testing in subfertile women. Drugs Today
(Barc). 2006 Mar;42 Suppl A:35-42.
Les autres sérologies
 Syphilis : VDRL (test non tréponémique),
TPHA (test tréponémique)
 Les tests sérologiques se positivent entre le 3ème
10ème jour du chancre soit 3 semaines à 3 mois
après la contamination
 Les test quantitatifs sont essentiels pour suivre
l’évolution post-traitement
 Le VDRL quantitatif est le meilleur test de suivi
Suspicion de cervicite ou
vaginite ST
 ECB vaginal avec PCR Chlamydia (+/- culture
Mycoplasmes)
 Sérologie VIH, VHC (+/- marqueurs VHB)
 VDRL-TPHA
Dépistage systématique
 Auto-prélèvement vestibulaire (pour N gono
et Ct)
 ou
 ECB vaginal classique avec PCR Chlamydia
 VDRL-TPHA, séro VIH, séro VHC (+/- VHB)
Erosion (s) ano-génitale (s)
 Culture HSV sur lésion (sur lésion récente+++)
 VDRL-TPHA (+++)
 Séro VIH, Séro VHC
 Renouveler les sérologies 2 à 3 semaines plus
tard
Devant toute lésion anogénitale
 VDRL-TPHA et séro VIH
 Ne pas hésiter à les renouveler+++
Pensez aux localisations
extra-génitales…
Pensez aux localisations
extra-génitales…
Ne pas oublier les
partenaires…
Pensez à l’hygiène locale
Etude de l’effet de Saforelle® Soin Lavant Doux
vs Lactacyd au long cours sur les variations de
la flore commensale vulvo-vaginale
 Evaluer l’impact sur le pH et la flore lactobacillaire, au
niveau vaginal et vulvaire au long cours.
 Etude sur la zone intime interne (vestibule, cul-de-sac) et
externe (sillon)
 Réalisée par l’équipe Inserm de Lille
 2 toilettes par jour durant 8 semaines.
 65 patientes randomisées
A la visite d’inclusion
Flore anaérobies stricts
Flore aérobie et lactobacillaire
Résultats
 Utilisation biquotidienne, pendant 2 mois, de
produits d’hygiène à pH légèrement alcalin ou
acide ne modifie :
 ni le pH des muqueuses : sillon , cul de sac et vestibule
 ni la quantité et la qualité de la flore vaginale des
différents sites que soit la flore aero-anaerobie
commensale et celles des lactobacillus
Merci pour votre attention

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