Caso Clínico: Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa

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Caso Clínico: Endocarditis
infecciosa sobre válvula nativa
Aida Acín Labarta
Cristina Goena Vives
Amaia Ibarra Gutiérrez
Servicio de Cardiología.
Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia)
Datos generales
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Mujer, 58 años.
No fumadora. Bebedora moderada.
HTA en tto.
Insomnio en tto con BDZ.
Lumbociatalgia.
Tto habitual: Omeprazol, AAS, Calcio,
Celecoxib, Mometasona, Flunitrazepam y
Lormetazepam.
Enfermedad actual
• Acude a Urgencias el 17/09/2012 por cuadro
febril con tiritona asociado a somnolencia y
desorientación marcada.
• En la anamnesis dirigida refiere clínica de dos
semanas de evolución, consistente en astenia
y anorexia, objetivando fiebre desde el
14/09/2012 asociada a odinofagia, con
mejoría parcial con claritromicina.
Exploración física
• TA: 85/55 Fc: 95x’ Tª: 37.3ºC
• Consciente, desorientada en tiempo y espacio.
Eupneica en reposo. Palidez mucocutánea.
• No adenopatías, no rigidez de nuca.
• ACP: Taquicárdica, sin soplos. Hipoventilación
global sin ruidos patológicos.
• Resto anodino.
Pruebas complementarias en el
Servicio de Urgencias
• ECG: Ritmo sinusal a 90x’.
• Rx tórax: Sin cardiomegalia ni hallazgos
patológicos.
• Analítica:
– Sangre: Lactato 35 mg/dL, Procalcitonina 89.8ng/mL,
Urea 62 mg/dL, Creatinina 1.36 mg/dL, Na 131 mEq/L,
PCR 7 mg/dL, Hb 10.9 g/dL, Hto 31.6%, MCV 100.8 fL,
Plaquetas 126000/μL, Leucocitos 27300/μL, IP 48%,
INR 1.67.
– Gasometria arterial: pH 7.43, pCO2 33, pO2 49, HCO3
22, EB -1.8, Sat02 85%
– Sedimento urinario: Sangre ++, Leucocitos +++
Pruebas complementarias en el
Servicio de Urgencias
• TAC Craneal
– Sin patología intracraneal aguda.
• Liquido cefalorraquídeo:
– Claro, transparente.
– Proteinas 63 mg/dL, Glucosa 66mg/dL, Hematies 110
cel/mm3, Otras: 7 cel/mm3 (Linfocitos 18%,
Segmentados 74%, Monocitos 8%)
• Ecografía abdominal:
– Esplenomegalia homogénea de 14.4 cm. Resto dentro
de la normalidad.
Evolución
• Ingresa en UCI el 18/09/2012 con el diagnóstico
de Shock séptico de etiología no filiada, con el
foco urinario como el más probable, requiriendo
dosis bajas de inotrópicos y vasopresores.
• Cinco horas más tarde, la paciente se encuentra
estable hemodinamicamente, pudiendo retirarse
inotrópicos y vasopresores. Sin embargo, persiste
desorientación y somnolencia, con afasia y
hemiplejia derecha de nueva aparición.
• Se decide realización de TAC craneal urgente
TAC 18/09/2012
• Trombo en segmento distal de M1 izquierda.
• Hipodensidad en territorio de ACM del mismo
lado.
Evolución II
• Es valorada por Neurología, sin realizarse
procedimiento invasivo intravascular por
antecedente de punción lumbar en las 24h
previas, y se administra antiagregación con AAS.
• Se realiza ETT urgente, que objetiva VI no
dilatado con IM severa.
• El 19/09/2012, por la mañana, presenta deterioro
del nivel de conciencia, con asimetría pupilar
clara y postura de decorticación. Se requiere IOT
y conexión a ventilación mecánica y nuevo TAC
craneal.
TAC 19/09/2012
• Hematoma temporooccipital derecho de
7x2.4x4.4 cm, con componente hemorrágico
en cuarto ventrículo, tercer ventrículo y el
ventrículo lateral ipsilateral, desviando la línea
media.
• Lesión hipodensa corticosubcortical frontal
izquierda compatible con lesión isquémica
aguda/subaguda.
Evolución III
• Pese al tratamiento, progresa el deterioro
neurológico, persistiendo intubada y con
únicamente algunos reflejos de tronco.
• No presenta pico febril en ningún momento.
• En la anamnesis dirigida a los familiares, no se
objetiva posible foco de endocarditis.
ETE 19/09/2012
ETE
ETE
ETE
ETE 19/09/2012
• Vegetación poco móvil y densidad homogénea de
15x14 mm, con aneurisma perforado asociado
sobre valva anterior mitral.
• Insuficiencia mitral severa con 2 jets, uno que se
origina a través de la perforación del aneurisma y
se dirige hacia la pared posterior de aurícula
izquierda con efecto coanda, con otro de menor
cuantía a nivel central.
• Insuficiencia tricúspide severa por prolapso.
• Insuficiencia aórtica ligera degenerativa.
Cultivos
• Hemocultivos
– Recogidos al ingreso.
– Positivo para Streptococcus mitis
– Sensible a Penicilina, Amoxicilina, Ceftriaxona,
Cotrimoxazol
– Resistente a Clindamicina y Eritromicina.
Evolución IV
• El curso clínico progresa hasta la muerte
cerebral, el 21/09/2012, a las 96 horas de su
ingreso en UCI.
• Se solicita TAC cervico-toraco-abdominopélvico, por si pudiera considerarse donante.
• TAC body: Lesiones en bazo y riñón derecho
compatibles con pequeños infartos embólicos.
Necropsia
Necropsia II
Necropsia III
Necropsia IV
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA
NATIVA MITRAL POR STREPTOCOCCUS MITIS.
• INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA POR
PERFORACIÓN A NIVEL DE VEGETACIÓN DE
VALVA ANTERIOR MITRAL.
• SHOCK SÉPTICO.
• EMBOLISMOS SÉPTICOS A NIVEL CEREBRAL
CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA Y
MUERTE ENCEFÁLICA.

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