PK LEUKEMIA dr Diah revisi2

Report
Diah Puspita Rini,dr.,SpPK
1
1.
LEUKOPENIA : LEUKOSIT < 4.000/µL
2.
LEUKOSITOSIS : LEUKOSIT > 10.000/µL
2
Leukopenia
 Infeksi : virus
 Obat: analgesik, antibiotik, antikonvulsan
 Autoimun
 Hipersplenisme
 Anemia aplastik
Leukositosis
 Reaksi leukemoid : respon terhadap infeksi,
terdapat peningkatan mieloid imatur = “shift to
the left”
 Leukemia
3
promielosit
Pergeseran populasi netrofil ke arah neutrofil imatur (band,
metamielosit, mielosit dst)
4
5

Definisi:
Leukemia adalah keganasan yang berasal dari SIH
yang mengakibatkan PROLIFERASI sel darah putih
tidak terkontrol→ akumulasi sel lekosit dalam sutul,
darah dan organ
PROLIFERASI
MATURASI
6
Mutasi DNA gen sel akibat:
- Pemaparan karsinogen
- Virus onkogen
- Radiasi
- Mutasi gen spontan / idiopatik
7
 Tinggal
di sirkulasi lebih lama
 Mengeluarkan bahan yang dapat
menghambat proliferasi sel normal
 Dapat berproliferasi di organ lain
 Proliferasi abnormal salah satu populasi
hemopoitik dapat menekan proliferasi
populasi hemopoitik yang lain,
mengakibatkan :
- Anemia
- Trombositopenia
- Granulositopenia
8
terhadap kemotaksin 
 Mobilitas 
 Metabolisme 
 Fungsi fagosit terganggu
 Respon
9
Tergantung dari sel leukemia yang dominan
yang ditemukan
Sel muda (blast) banyak → LEUKEMIA AKUT
Sel matur banyak → LEUKEMIA KRONIK
MYELOID
Leukemia akut:

sel primitif akan tertahan maturasinya, menumpuk di sutul →
mengganggu fungsi sumsum tulang normal lainnya
Leukemia kronis:
 sel cenderung meninggalkan sutul, menumpuk di ekstra
meduler ( limpa dan kel limfe)
10
11
AML
AKUT
ALL
LEUKEMIA
CML
KRONIK
CLL
12
 Morfologi
( mikroskop ) : French – American
– British (FAB)
 Sitokimia
(pengecatan): myeloperoksidase
(MPO), sudan black (SB), PAS, Esterase
 Imunologi
( immunophenotyping )
 Sitogenetika
13
14







penderita dewasa muda / anak
tampak sakit keras
suhu badan naik
ada tanda infeksi
perdarahan
nyeri tulang
pucat, lesu
15
16
myeloblast
promyelocyte myelocyte
metamyelocyte
band
neutrophil
MATURATION
17 from U Va website
Adapted and modified
WHO Classification
- Immunophenotype
- Clinical features
- Cytogenetics and chromosomal abnormalities
FAB (French-American-British)
- Degree of differentiation
18
FAB Classification
FAB subtype
Name
Adult AML
patiens (%)
M0
Undifferentiated acute myeloblastic
leukemia
5%
M1
Acute myeloblastic leukemia with
minimal maturation
15 %
M2
Acute myeloblastic leukemia with
maturation
25%
M3
Acute promyelocytic leukemia
10%
M4
Acute myelomonocytic leukemia
20%
M4 Eos
Acute myelomonocytic leukemia
with eosinophilia
5%
M5
Acute monocytic leukemia
10%
M6
Acute erythroid leukemia
5%
M7
Acute megakaryocytic leukemia
5%
19
Classic triad:
Anemia : pucat/lemah, dyspneu, palpitasi
 Functional neutropenia: infeksi → panas
Trombositopenia: mudah memar, ptechiae, purpura,
epistaksis, perdarahan pada gusi, konjungtiva.
Anoreksia, BB ↓, nyeri tulang
Hepatomegali, splenomegali pada 1/3 pasien
Hipertrofi ginggiva (AML M4, M5)
 Disseminated Intravascular Coagulation (AML M3), krn
granula bersifat tromboplastin (prokoagulan)
20
Ecchymoses
21
Purpura
22
23
HAPUSAN DARAH TEPI
 ANEMIA : normokromik normositik, normoblast ±
LEKOSIT : Netropenia/normal/meningkat
Myeloblast ≥ 20%, Auer Rods ±
Hiatus leukemia
 TROMBOSITOPENIA
HAPUSAN SUMSUM TULANG
Selularitas meningkat (hiperseluler) :  75% mieloblas
Sistem granulopoietik: terdapat infiltrasi sel muda seri
mieloid
Sistem eritropoiesis terdesak
Sistem trombopoeisis terdesak
24
25
26
27
 AML M0

(differensiasi minimal)
blast > 20% tanpa granul
 AML M1(tanpa

maturasi)
blast sutul > 20% dengan/tanpa granul, maturasi
maksimal 10%
 AML M2
 Blast
(dengan maturasi)
> 20%, 10 % > sel matur (promyelosit) < 30%
 AML M3
(acute promyelocytic leukemia)
 Blast
> 20%, myeloblast+promyelosit
 granula sitoplasma kasar (tromboplastin like
substance) → DIC
 AML M4
(Acute myelomonocytic leukemia)
blast > 20 % ( monoblast ,myeloblast >>)
 terdapat monosit & pro monosit
 DD:
 M-5  peroxidase tes M5 (negatif)

28
 AML M5
 Blast
(Acute Monocytic Leukemia)
> 20% : monosit >>, promonosit
 AML M6 (Eritroleukemia)
 Terdiri dari :
ERITROBLAST > 50%
MYELOBLAST > 30% , PROMYELOCYT , MONOSIT

Perjalanan penyakit  AML
 AML M7




(Megakaryocytic Leukemia)
Jarang terdiagnosis
Sulit di bedakan dengan : ALL ( L1-L2 & M1)
Biasanya disertai dengan pansitopenia
Retikulin di sutul meningkat (fibrosis)  sulit diaspirasi / dry
tap
29
30
31
PROLIFERASI
LIMFOBLAST
→ invasi sel blast ke jaringan
/organ lain:
- SSP
- Hati
- Limpa
- KGB
Penekanan terhadap:
-Eritropoiesis → anemia
- Trombopoiesis → trombositopenia
32
(INFILTRASI ORGAN)
 Febris
 Lemah
(krn anemia)
 Limfadenopati
 Nyeri
superfisial
tulang atau sendi
 Hepato
splenomegali
33
Gambaran laboratorium
Darah tepi
 Lekositosis,
limfoblast >>
 Anemia, trombositopenia
Sumsum tulang → HIPERSELULER
 Sel
normal terdesak oleh limfoblast
34
L1
L2
L3
Ukuran sel
kecil,homogen
besar, heterogen
Besar, homogen
sitoplasma
sedikit
relatif lebar
Relatif lebar
Anak inti
Tak tampak
1/>, besar
menonjol
1/>, besar
menonjol
Inti
reguler
unreguler
reguler
Kromatin inti
bergumpal
halus
halus
Vakuola
sitoplasma
variabel
variabel
prominen
35
Klasifikasi WHO
Immunologic
subtype
% of cases
FAB subtype
Pre B ALL
75
L1,L2
T cell ALL
20
L1,L2
Mature B cell ALL
(burkitt
leukemia)
5
L3
36
37
38
39
40
Ciri – ciri :
1.Sering terjadi pada usia lanjut
2.Perjalanan penyakit berangsur-angsur,
progresif & sering tidak bergejala
3.Dapat berubah menjadi leukemia akut
4.Terdapat organomegali
5.Jumlah lekosit sangat tinggi
6.Hb sedikit turun, kecuali pada stadium akhir
41
KLASIFIKASI LEUKEMIA
KELAINAN
MYELOPROLIFERATIVE
1. POLISITEMIA VERA
2. ESSENTIAL TROMBOSITEMIA
3. MYELOFIBROSIS
4. CML
KELAINAN LIMFO
PROLIFERATIVE
•
•
•
•
•
HODKIN DISEASE
NON HODKIN LYMFOMA
HAIRY CELL LEUKEMIA
MYCOSIS FUNGUIDES
CLL
LEUKEMIA
KRONIK
CML
CLL
43
CML
(CHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMIA)
Kelainan pada SIH multipoten
 Ditandai dengan proliferasi yg tdk teratur dari
sel myeloid di sutul, hepar, limpa → leukositosis
dan organomegali
 Insiden:



20% dari semua leukemia
Dewasa usia 25-60 th, dengan puncak 40-59 th
 90
% terdapat Philadelphia kromosom
44
45
Hematopoietic Stem Cells
CML- Blastic phase
Common
Myeloid
Progenitor
Common Lymphoid
Progenitor
CML-Chronic phase
46
 Karakteristik






CML:
Anemia
Lekosit >>> (terdapat seluruh tipe sel granulosit, shift to
the left)
Splenomegali
Basofilia, eosinofilia
Trombositosis (sering)
Ph kromosom +
 Differential
diagnosis: LEUKEMOID REACTION
Splenomegali (-)
 Eosinofilia, basofilia (-)
 Leukosit alkali phosphatase meningkat
 Ph kromosom (-)
 Toxic granule (+)

47
Clinical Features
%
Fatigue
33,5
Bleeding
21,3
Weight Loss
20,0
Abdominal discomfort
(left upper quadrant)
18,6
Sweats
14,6
Bone pain
7,4
Splenomegaly
75,8
Hepatomegaly
2,2
48
49
Chronic Myeloid Leukemia
Stable / chronic
Accelerated
Advance
Blastic
50
CML FASE KRONIK
↑: terdapat semua
seri granulosit, dominasi
oleh MYELOSIT dan
NEUTROFIL SEGMEN,
MYELOBLAST < 10%
 Basofilia,
trombositosis
 Sutul: hiperseluler
 Splenomegali
 Lekosit
51
CML FASE AKSELERASI
 Timbul
pada ± tahun ke-3 dari diagnosis pada
Px yg tidak diterapi
 Sulit diterapi
 Fase ini akan berakhir sebagai BLAST CRISIS
CML FASE BLAST CRISIS
 Sel
gagal untuk maturasi → sel BLAST ↑, > 20%
 Trombositopenia, Hb
 Resisten terhadap kemoterapi
 Klinis seperti AML
 penderita tampak sakit keras, limpa membesar, suhu ↑
 2/3 kasus → AML, 1/3 kasus → ALL
52
53
54
55

Perubahan genetik, mutasi/delesi onkogen pada
clone sel B

kegagalan apoptosis → limfosit terakumulasi di
perifer, sutul, KGB dan terkadang di limpa
Sel sangat rapuh, mudah pecah, merupakan ciri
penting pada hapusan darah → Smudge cell/
basket cell
morfologi normal, fungsi ABNormal
umumnya pada usia tua, jarang pada usia <40
tahun
Laki-laki : Perempuan = 2:1




56
Sering asimptomatis, sering ditemukan
secara tidak sengaja pada waktu cek DL
 Pada 50% Px: pembesaran KGB simetris
terutama regio cervical, axilar/inguinal

57
 Kegagalan
sutul: anemia, trombositopenia
 > 90% sel B → imunoglobulin abnormal →
rentan mengalami infeksi bakteri atau jamur yang
berulang
 Splenomegali, hepatomegali pada stadium
lanjut
58
LABORATORIUM
Complete Blood Count (CBC)
WBC ↑
Diff. count: Limfositosis, hitung limfosit absolut
>5x109/l sampai 300x109/l atau lebih
 Anemia: normokromik normositik anemia
 Trombositopenia ( sering dijumpai )


Hapusan darah tepi
70-99% terdiri dari limfosit matur
Smudge atau basket cells +
Imunology
Hipogamaglobulinemia: Ig A pertama turun, kmdn IgM
dan IgG
59
Smudge cell
60
 Failure

of humoral and cellular immunity
Opportunistic infection common

eg shingles, pneumocystis, bacteria, fungi
 Autoimmune



disease
warm autoimmune hemolytic anemia
autoimmune thrombocytopenia
pure red cell aplasia
 untuk
menentukan prognosis dan terapi
 ada 2 sistem: RAI dan BINET
62
 Beberapa
penderita tidak memerlukan terapi
bertahun-tahun
 tujuan terapi untuk mengatasi gejala
 Indikasi terapi:



Organomegali mengganggu
Hemolitik
Bone marrow supression
 pada
fase agresif, transformasi menjadi
diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) atau
immunoblastic lymphoma (non Hodgkin
lymphoma), disebut sindroma Richter
63
64
Williams manual of hematology, 8th edition,
Mc Graw Hill, 2011
 Chronic Myeloproloferative disorders, Tariq
Mughal, Informa UK Ltd, 2008
 Clinical malignant hematology, Sekeres M, Mc
Graw Hill, 2007
 Leukemia and related disorders, Whittaker,
JA, Blackwell science, 1998

65

similar documents