Document

Report
INFEKTIVNI
ENDOKARDITIS
doc.dr. Amra Macić-Džanković
dr. Nina Burina



Infektivni endokarditis (IE): bolest uzrokovana
naseljavanjem mikroorganizama na endokard
Najčešće na srčane zaliske, no moguća mjesta
naseljavanja mogu biti i ASD, horde ili ugrađeno
strano tijelo (npr.valvula, elektrode pacemakera)
Karakteristična lezija sastoji se od mikroorganizama,
trombocita, fibrina i rijetkih upalnih stanica, a
naziva se vegetacijom

Akutni
› Pogađa
›
›
›
›
nepromijenjen
srčani zalistak
Brza destrukcija
Metastaze
Najčešće stafilokok
Netretiran obično
fatalan u roku 6
mjeseci

Subakutni
› Pogađa oštećeni
zalistak
› Indolentan
› Netretiran fatalan u
roku 1 godine
1. Turbulentni protok oštećuje
endokard, čineći ga ‘ljepljivim’
2. Bakterijemija je izvor
mikroorganizama na endokardu
3. Adhezija organizama na endokard
4. Eventualna invazija listića srčanih
zalistaka





Češće muškarci nego žene (2:1 do 9:1)
Obično starije osobe: 47-69 godina (degenerativne
promene zalistaka) i imunokompromitirane osobe
50% asimptomatska forma
50% relapsi
Mortalitet 10 – 25%
Vještačka valvula i pacemaker
 Stečena srčana oštećenja
› Kalcificirajuća aortna stenoza
› Prolaps mitralne valvule sa regurgitacijom
 Urođene srčane bolesti
 Intravaskularni kateteri
 Intravenozna zloupotreba droga

Aortalno ušće - vegetacije









zimica i tresavica (84,2%)
šubovi temperature(68,7%)
sepsa (+ septički šok 14,3%)
artralgija, mialgija (13,2%)
spondilitis (5,3%)
dispneja
malaksalost, gubitak na težini
mučnina
noćno znojenje




Temperatura
Pooštren postojeći srčani šum
Nespecifični znaci: petehije, sublingvalne ili splinter
hemoragije, batičasti prsti, splenomegalija,
neurološke promjene
Specifičniji znaci: Oslerovi noduli, Janeway lezije,
and Roth Spots
1. Nespecifične
2. Na ekstremitetima i submukozi
VEĆI KRITERIJI
1.Pozitivne hemokulture za
infektivni endokaraditis (tipični
mikroorganizmi – Strep. viridans,
Strep. bovis, HAACEK grupa, Staph.
aureus, enterokoki)
2.Trajno pozitivne hemokulture
(vađene u razmacima većim od 12
sati ili 3 pozitivne od 4 hemokulture
koje su vađene u razmacima od
jednoga sata)
3.Dokaz o zahvaćanju endokarda
(ehokardiografski nalaz koji
pokazuje vidlljivu vegetaciju)
MANJI KRITERIJI:
1.Temp. > 38o C
2.Vaskularne manifestacije: embolizacija
arterija, septički plućni infarkti, mikotičke
anurizme, intrakranijalna krvarenja,
Janewayeve lezije
3.Imunološke manifestacije:
glomerulonefritis, Oslerovi
čvorići,Rothove pjege
4.Ehokardiogram: nalaz vezan uz infektivni
endokarditis, ali koji još ne zadovoljava
gore nevedene veće kriterije
5.Mikrobiološki dokaz: pozitivne
hemokulture (ali još nisu zadovoljeni
gore navedni veći kriteriji)

Definitivni IE
› Mikroorganizmi u kulturi ili uzorku valvularne
vegetacije, emboliziranoj vegetaciji ili
intrakardijalniom abscesu
› Histološki dokaz vegetacija ili intrakardijalnog
abscesa

Mogući IE
› 2 major
› 1 major i 3 minor
› 5 minor

Odbačeni IE
› Ozdravljenje za 4 dana na antibiotskoj terapiji

Četiri etiologije
› Embolična
› Lokalno širenje infekcije
› Metastatsko širenje infekcije
› Formiranje imunih kompleksa – glomerulonephritis i
arthritis
Indikacije za hirurško liječenje IE
1.
2.
3.
4.

Srčana
dekompenzacija
značajna
insuficijencija zaliska
Stvaranje apscesa u području valvulnog prstena
ili širenje apscesa prema septumu
Infekcija
mikroorganiznima
otpornim
na
antimikrobno liječenje (zahvat udružen s visokim
mortalitetom)
Sistemske embolije
Zahvat treba učiniti prije nego dođe do izrazitog
hemodinamskog pogoršanja
Žensko, 79 godina
 St. febrilis
 Ugrađena vještačka valvula i povremena fibrilacija
atrija, na antikoagulantnoj terapiji uz dobro uređen
INR
 Krvarenje iz genitalija,povrdjena sumnja na Ca
endometrija
 Febricira unazad 7 dana na prijemu
 Tresavica, gubitak apetita
 Blage dizurične tegobe

Anemija
 Leukocitoza
 Niske vrijednosti proteinograma
 E. coli u hemokulturi i urinukulturama u seriji
 EHO srca: jasne obilne vegetacije na vještačkoj
mitralnoj valvuli (SJM)koje prominiraju u atrij

Vancomycin
 Metrozol
 Cephtazidim zajedno 8 sedmica, tek od treće
sedmice kontinuirano afebrilna

Kontrolni EHO srca:
 EF 30%
 Vegetacije u organizaciji
 Suženje mitralnog ušća sa 2,4 na 1,38 cm

Nakon tri mjeseca maligni proces u
progresiji,carcinoza peritoneuma







Muško, 1961.
Operacija koarktacije aorte 1980.
St. post implantationem valvulae aortalis SJM aa XXXI et
pace-makeris aa III
Protrahirane temperature uveče, unatoč primijenjenoj
peroralnoj širokospektralnoj th prethodnih mjesec dana
(alergičan na penicillin) koja je provedena ambulantno
Pojačano znojenje
Bol u torakalnom i lumbalnom dijelu kičme 3 mjeseca
bez CT supstrata i uz uredan nalaz neurohirurga
Gubitak 15 kg TT/4 mj
Lab.nalazi u toku hospitalizacije u Opštoj bolnici








SE 97
Er 4,23
Hct 0,36
Hbg 117 g/l
Tr 405
Le 9,5
Urin: uredan nalaz, bez
eritrocitnih cilindara
Slezena uredne veličine i
građe
Hemokulture negativne
CRP kvalit pozitivan
Fibrinogen 9,2
RF pozitivan
Waaler rose pozitivan
ANA granično pozitivna
Anti ds DNA negativan
Test na Q-groznicu:
IgM zona retestiranja
IgG F1 negativan
IgG F2 negativan




EF 58%
Valvula aorte: susp vegetacija (pacijent nije ranije
poznat kao ni raniji nalaz,a par dana ranije na TEE
navodi da nije bilo vegetacija)
Mogući razvoj periaortalnog apscesa
Elektroda pace-makera uredna
Hiramycin 100 mg 2x1
 Sintrom po shemi(INR 2-3,5)
 Bisocor 5 mg 1x½ tbl
 Controloc 20 mg 1x1 tbl
 Ferrumlek 100 mg 1x1 tbl










Zoonoza uzrokovana obligatornim intracelularnim
gram-negativnim cocobacilom Coxiella burnetii
Domaćini: ljudi, mačke, zečevi, ovce, koze
Feko – oralni, inhalacioni te vertikalni prenos
Akutna/ hronična forma
Hemokulture: negativne
Serologija: serumska antitijela protiv Coxiella
burnetii (3 – 6 mjecesi od akutne Q)
PCR: DNA C. burnetii
RF pozitivan u 50%
Titar CIC povišen u 53-100% slučajeva
Endokarditis
 Negativne kulture
 Seropozitivnost
 Preegzistirajuća srčana bolest (bolest
srčanih valvula, reumatska bolest srca,
vještačka valvula)
 Imunokompromitirani bolesnici


Coxiella burnetii  anti-faza I IgM>1:50
anti-faza II IgG>1:200
↓
akutna Q groznica
↓
TTE  lezijath IE
↓
anti-faza I IgG <1:800
↓
TOE + PCR pozitivni th IE
Faza 2
Ig M
Faza 1
IgG
IgG
IgA
0,391 (+>200) Negativan
Negativan
Negativan
01.12.2011.
0,391 (+)
21,1 (prelaz)
Negativan
Negativan
30.12.2011.
1,319 (+)
Negativan
Negativan
Negativan
20.01.2012.
01/2012
Subfebrilan
 Eritematozna ospa oko skočnih zglobova
 Bolovi u ekstremitetima i zglobovima
 TE EHO srca: bez vegetacija na valvulama
 Blaga MR i TR
Terapija: Vankomicin 2x1 g (II dan)
Gentamicin 2x80 mg (II dan)
Rifampicin 2x300 mg(II dan)
Dilatrend 6,25 mg 2x1 tbl

Infektivna klinika 01/2012:



Kutani vaskulitis donjih ekstremiteta sa
vezikulobuloznim promjenama na oba skočna
zgloba i stopala te eritemom desne podlaktice,
petehijalno purpuričnim promjenama na tabanima
i dlanovima
Celulitis desne ruke
Suspektni subakutni glomerulonefritis





TTE: difuzne dijelom mobilne promjene sa atrijalne i
ventrikularne strane prednjeg mitralnog kuspisa
Blaga MR, AR uz TR i blagu PHTA
Hipermobilne trakaste formacije na ulazu LV koje
penuliraju izmedju LVOT i bulbarnog dijela aorte
TEE: tri mobilne vegetacije sa ventrikularne strane AV te
na prednjem mitralnom kuspisu sa atrijalne strane
Konsultacija kardiohirurga/ne postavi se indikacija za
kardiohirurški zahvat
Terapija:
Intravenski: Vankomicin
Garamicin (13. dana Tienam)
Peroralno: Rimfapicin
Doxiciklin



Sljedeći dan suspektni ARDS
Rtg pulmo et cor: progresija infiltrativnih promjena
obostrano (kompletno lijevo krilo i donje i gornje
partije desnog uz manji pleuralni izljev),indiciran
premještaj u JIT
JIT 01/2012
Tahidispnoičan, 36 resp/min,intubiran i mehanički
ventiliran
 Sat O2 85-89% na 12 l/min kontunuirano
 TA 116/68 mmHg, puls 102/min
 Temp: 36.6
 Auskultatorno nad plućima obostrano difuzno pukoti
 Rtg pulmo: od baza do vrhova mrljasta konfluirajuća
zasjenjenja po tipu ARDS
 Hemoragične bule u regresiji oko maleolusa i na
dorzumu stopala
 Bol i otok lijevog hemiskrotuma (UZV: apsces 27x28mm)





1.
2.
3.
4.
5.
6.
TEE: EF 50%, bez vegetacija na mehaničkoj valvuli
CT thoraxa: bez vegetacija i trombotskih masa u
srčanim šupljinama
Bez indikacija za hirurški tretman
Terapija
Protokol za septični šok (adrenalin, inf. Kristaloida,
hidrokortizon)
Heparin inf. i.v.
Doxiciklin 100 mgx2 p.o.(antistafilokokni učinak)
Tienam 3x1 g i.v.
Linezolid 2 x 600 mg i.v. (bolji prodor u plućni
parenhim)
Funzol 1x 400 mg p.o.
02./2012:hospitaliziran u Centru za srce
Otežana pokretljivost, bolnost u zglobovima donjih
ekstremiteta,
 Dispnoično disanje
 Oslabljeno disanje obostrano bazalno
 Oslabljene periferne pulsacije na donjem ekstremitetu
lijevo
 Krustozne promjene kože donjih ekstremiteta
 Nekrotične promjene desnog stopala
Lab:


Er 3,31Hbg 129 Hct 0,34 Tr 369 CRP 31,8
c- ANCA >100 (tokom bolesti 3 puta rađene i bile
negativne)-sumnja na Wegenerovu granulomatozu i
uveden Medrol u maloj dozi
 Konsultacija kardiohirurga-nema indikacija za
kardiohirurški tretman

03/2012





Afebrilan, dobio na TT
Pareza nn.peronei et nn. tibialis bil.
Nekrotična promjena desnog stopala u nadležnosti
plastičnog hirurga
SE 10/ Le 12,6 CRP 5,3
EHO: srčane šupljine ljevostrano, uvečane;
koncentrična hipertrofija LV; EF 40%, MV
degenerativno postupalno izmjenjena, elongirane
horde za AML, blaga MR, AV uredna (AVPG max
40 mmHg, AVPG mean 18 mmHg), blaga TR,
perikard bez izljeva
Zaključak

Simptomi i znaci IE su nespecifični

Pozitivan RF kao IgM je bio razlogom lažno
pozitivne reakcije na Q-groznicu(akutna faza nije
tipična za endokarditis)

Razmišljanje o metastatskim apscesima i distalnim
nekrozama u sklopu septičkog stanja

Detaljna i pravovremena evaluacija je ključna za
ispravnu dijagnozu i pravovremeni tretman IE

similar documents