Caso 1 - ASL Varese

Report
Il trattamento
Mario, 56 anni…
 dolore lombare cronico nocicettivo di origine
recettoriale
con abbassamento della soglia del dolore
per verosimile processo infiammatorio cronico
a livello dell’art. sacro-iliaca sinistra
e con dolore riferito alla faccia posteriore
dell’arto inferiore sinistro da fenomeni di
sensibilizzazione spinale di origine sinaptica.
DOLORE CRONICO
LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)
Valutazione integrità del sistema
somato-sensoriale
DOLORE NEUROPATICO
ALLODINIA FIBRA
(PRIMARIA) SI
ALLODINIA DA
IPERALGESIA
SPINALE SI
DOLORE NEUROPATICO
CON IPERSENS. SPINALE
ALLODINIA
DA
IPERALGESIA
SPINALE NO
DOLORE
NEUROPATICO
senza ipers.
spinale
D. NOCICETTIVO
Allodinia recettoriale
(primaria) SI
Allodinia recettoriale
(primaria) NO
DOLORE
INFIAMMATORIO
(dol. Nocicettivo a
bassa soglia)
DOLORE MECCSTRUTTURALE
(dol nociceettivo a
soglia normale)
ALLODINIA DA
IPERSENSIB. SPINALE
(secondaria) SI
DOLORE
NOCICETTIVO
CON IPERSENSIB.
SPINALE
ALLODINIA DA
IPERSENS. SPINALE
(secondaria) NO
DOLORE NOCICETTIVO
SENZA IPERS. SPINALE
Domanda
 Avete a disposizione tutti i parametri necessari
per impostare la terapia?
 Come impostereste la terapia? Quali farmaci e
per quale motivo?
 Ci sono motivi per l’invio della paziente in
consulenza antalgica?
(motivare le proposte)
Il parere del Teaching Team
Esiste un “metodo” anche per l’impostazione della
terapia.
Criteri:
1)eziopatogenesi
(riferimento: processo diagnostico)
2)intensità del dolore e impatto sulla qualità di vita
(riferimento: paziente e misurazione del dolore)
3)durata prevedibile del trattamento
(riferimento: tipologia del dolore e dei farmaci
impiegati)
Criterio 1. Eziopatogenesi
 Sede
recettore, fibra, sinapsi?
 meccanismo di origine del dolore
sensibilizzazione del recettore?
origine ectopica per interessamento di fibra nervosa?
sensibilizzazione del neurone spinale?
Eziopatogenesi del dolore di Mario
 Sede:
recettore + sinapsi
 Meccanismo di origine del dolore:
sensibilizzazione del recettore + sensibilizzazione
del neurone spinale
Criterio 2.
Intensità del dolore
 Inserto didattico.
Come e perché valutare l’intensità del dolore.
La Scala OMS come strumento per correlare
intensità del dolore e potenza della terapia.
Mario, interrogato
opportunamente…
 racconta che il dolore è intorno a 6/10,
che è poco tollerato,
che ha molti problemi a svolgere le attività
quotidiane
1
Criterio 3: la durata prevedibile
del trattamento
 Quanto tempo verosimilmente occorrerà
per osservare i primi risultati significativi?
 Alla luce degli elementi acquisiti, cosa confermate
delle terapie precedentemente indicate?
(in corso vit. B12 e Diclofenac 150 in caso di
maggior dolore)
 Impostereste una terapia diversa?
(motivare le scelte)
ANALGESICI E PAIN GENERATOR
A. MODULA
gli impulsi afferenti nocicettivi
B. AMPLIFICA
gli impulsi A-delta e C
(sensibilizzazione spinale,
c.d. componente neuropatica)
ANALGESICI AD AZIONE
RECETTORIALE
steroidi, Fans
GENERA gli impulsi
del dolore nocicettivo
A B
FARMACI AD AZIONE SINAPTICA
1. azione modulatoria, indipendente
dalla presenza di sensibilizzazione spinale:
paracetamolo e oppiacei
2. azione modulatoria, mediata dal sistema
inibitorio:
amitriptilina, duloxetina, clonazepam
3. azione modulatoria diretta presinaptica:
alfa2 delta ligandi (gabapentin e pregabalin)
4. azione 1+2: tapentadolo
ANALGESICI AD AZIONE SULLA FIBRA
(ECTOPIA)
amitriptilina, carbamazepina,
oxcarbazepina
GENERA gli impulsi del dolore
neuropatico periferico
CLINICA DEL DOLORE
E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA
SOSPETTO DOLORE
NEUROPATICO
PERIFERICO
AMITRIPTILINA
o CARBAMAZEPINA
(off label rimborsati)
o OXACARBAZ. (off label)
+ (ev.)
ALFA2 DELTA LIGANDI
(in label con nota 4)
e/o
DULOXETINA
(in label con nota 4)
o VENLAFAXINA
o CLONAZEPAM
o BACLOFENE
(tutti off label)
+
PARACETAMOLO
e/o OPPIACEI*
o TAPENTADOLO*
DOLORE NOCICETTIVO
CON SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE RILEVABILE E
SIGNIFICATIVA
c.d. “componente
neuropatica”
DOLORE NOCICETTIVO
SENZA
SENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
RILEVABILE O
SIGNIFICATIVA
DOLORE MECCANICO
STRUTTURALE
(dolore nocicettivo
a soglia normale)
FANS o STEROIDI
FANS
o STEORIDI
OPPIACEI SOA
(Short Onset Action)
+
+
PARACETAMOLO
e/o OPPIACEI*
o TAPENTADOLO*
PARACETAMOLO
e/o OPPIACEI*
o TAPENTADOLO*
o Associazioni
Oppiaceo/paracetamolo
+
ALFA2 DELTA LIGANDI
(in label con nota 4)
e/o
DULOXETINA
(in label con nota 4)
o VENLAFAXINA
o CLONAZEPAM
o BACLOFENE
(tutti off label)
(*) in relazione all’intensità del dolore
+
FANS
se ipotesi di flogosi
Il parere del Teaching Team
 Prednisone o Fans (azione sul recettore)
Ketoprofene, Ibuprofene…
 Prednisone 25 mg/die x 5 gg poi ½ x 5 gg poi ¼ per 5 gg,
poi Ibuprofene 400 mg x 2/die
+
Oppiaceo 2° (es . Associazioni tra paracetamolo e oppiacei per il
dolore debole (codeina – tramadolo – ossicodone a basso dosaggio)
+
Alfa2-delta ligandi (azione sulla sinapsi-riduzione della sensibilizzazione
spinale) Gabapentina lenta titration fino a 300 mg x 3/die
oppure Pregabalin 75 mg/sera x 3 giorni poi 75x2, poi fino a 150x2
La terapia nel tempo
Mario lentamente migliora…
 e dopo tre settimane torna dal medico con la seguente
terapia:
paracetamolo-codeina 2 cpr x 3 + ibuprofene 400x2 +
pregabalin 150 mgx2.
 A distanza di altri 15 giorni il dolore è nettamente ridotto,
senza disturbi gastrici.
 Il Medico riduce Ibuprofene a 400 mg/die lasciando
invariato il resto.
 Dopo altri 15 giorni il dolore è praticamente scomparso ed il
medico si chiede se non sia il caso di ridurre ulteriormente o
sospendere qualcuno dei farmaci.
Domanda
 Come vi comportereste rispetto ai risultati
acquisiti?
 Continuereste la terapia?
 Fareste variazioni di molecole e/o posologia?
Il parere del Teaching Team
 il recettore è Il “pain generator”:
 Il Fans andrebbe sospeso per ultimo …
 ma il rischio degli effetti collaterali da Fans induce a
ricercarne nel breve periodo la dose minima efficace
 La sensibilizzazione centrale insorge a causa dei ripetuti e
protratti impulsi nocicettivi e si riduce lentamente con la
riduzione degli impulsi
 I farmaci di sinapsi vanno mantenuti fino a scomparsa del
dolore
(non vi è relazione tra quantità di impulsi e aumento o
riduzione della sensibilizzazione centrale)
Il parere del Teaching Team
 ridurre associazione codeina-paracetamolo
 ridurre gradualmente il Fans
 Continuare con Fans e associazione codeinaparacetamolo, tentando anche la sospensione del Fans,
ma…
 malattia cronica = rischio di recidiva del dolore per
ripresa del processo infiammatorio
 Ridurre progressivamente alfa2-ligandi fino a sospensione
 Continuare ev. con oppiacei 2° OMS a bassa dose e
rivalutare periodicamente il dolore cronico!)

similar documents