Cours Quantification en hémodialyse

Report
Quantification en hémodialyse
Lynda et Ludivine
19 juin 2014
Cas clinique
Bernadette, 60 ans
Insuffisance rénale terminale sur néphropathie vasculaire
Poids 50kg, taille 1m55
Hémodialysée sur FAV RC droite depuis 1 mois : 4h x 3/semaine
Stratégie de dialyse
-Hémodialyse conventionnelle
- QB=300mL/min
- QD=500mL/min
- Dialyseur haute perméabilité 2m2
- Concentré acide citrique (K2, Ca1.5)
Vous faites la visite avec Frank et l’externe (très curieux…)
Aïe aïe aïe… Vous savez qu’aujourd’hui c’est la journée de la quantification!!!
Vous ne savez pas à quelle sauce vous allez être mangé…
L’externe : « c’est quoi la quantification en dialyse? »
Objectifs de l’hémodialyse
 Régulation des troubles hydro-électrolytiques
• correction électrolytique : K, HCO3, Ca, Ph…
• correction surcharge hydrosodée : Ultrafiltration
Bilan bio
Evaluation PS
HTA
 Epuration des toxines urémiques
• petites molécules : urée
• moyennes molécules : beta2m, myoglobine
• toxines liées à l’albumine
Quantification
Principes de l’épuration
DIFFUSION
SANG
CONVECTION
DIALYSAT
Gradient de concentration
Petites molécules
SANG
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
SANG
ABSORPTION
Affinité membranaire
DIALYSAT
DIALYSAT
En Hémodialyse conventionnelle
DIFFUSION
CONVECTION = UF= perte de poids
Gradient de pression
Petites et moyennes
molécules
Gradient de concentration
Epuration des petites molécules (urée)
+ moyennes molécules
En hémodiafiltration
CONVECTION = UF
DIFFUSION
Vc
Gradient de concentration
Petites molécules
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
Epuration des petites et moyennes molécules
(beta2microglobuline, myoglobine)
En hémofiltration
CONVECTION
Vc
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
Epuration des petites et moyennes molécules
(beta2microglobuline, myoglobine)
L’externe : « Comment sait on si l’épuration est efficace? »
Dose de dialyse
National Cooperative Dialysis System
DIALYSE = MEDICAMENT
 Dose de dialyse
Concepts de pharmacocinétique
Quantification basée sur l’épuration de l’urée
Concept pharmacocinétique
C
lnC
Co
Cinétique d’épuration de l’urée
(puissance d’épuration)
Volume de distribution de l’urée
-kt/V
Ct = Co x e
-kt/V
Ct/Co = e
ln(Ct/Co) = -kt/V
K/V
kt/V = -ln(Ct/Co)
Ct
20’’
t
Les paramètres de l'épuration
K
• Puissance de l'épuration : clairance K (mL/min)
Kt
• Dose de dialyse : Kt (L)
Kt
V
• Dose de dialyse normalisée au patient : index d’épuration
Les clairances
DIFFUSION
Clairance diffusive
Gradient de concentration
Petites molécules
ABSORPTION
Affinité membranaire
CONVECTION
Clairance convective
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
Clairance absorptive
Les clairances
DIFFUSION
Clairance diffusive
Gradient de concentration
Petites molécules
ABSORPTION
Affinité membranaire
CONVECTION
Clairance convective
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
Clairance absorptive
Les clairances
DIFFUSION
Clairance diffusive
Gradient de concentration
Petites molécules
CONVECTION
Clairance convective
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
Clairance totale : K
ABSORPTION
Clairance absorptive
Affinité membranaire
Clairance K (mL/min)
DEF : quantité de plasma totalement épuré en une
substance (urée) par unité de temps
SORTIE DIALYSEUR
ENTREE DIALYSEUR
Kconvective
UF
20
mL/min
Qbe
400
mL/min
Cse
K = J/c
Qbs
C=0
Css
380
mL/min
 K instantanée ou K moyenne
Kdiffusive
C = Cse
K
Qbs - K
300
mL/min
100
mL/min
Clairance K (mL/min)
DEF : quantité de plasma totalement épuré en une
substance (urée) par unité de temps
n (mmol) = C (mmol/mL)
V
n
x
V (mL)
Rapporté par unité de temps
c
J (mmol/min) = C (mmol/mL)
x
K (mL/min)
K dialyseur
J
K (mL/min) =
C
(mmol/min)
K effective
(mmol/mL)
(prend en compte la recirculation)
K corporelle
(prend en compte la compartimentalisation)
Clairance K (mL/min)
DEF : quantité de plasma totalement épuré en une
substance (urée) par unité de temps
K dialyseur
J
K (mL/min) =
C
(mmol/min)
K effective
(mmol/mL)
(prend en compte la recirculation)
K corporelle
(prend en compte la compartimentalisation)
Recirculation et clairance effective
Clairance K (mL/min)
DEF : quantité de plasma totalement épuré en une
substance (urée) par unité de temps
K dialyseur
J
K (mL/min) =
C
(mmol/min)
K effective
(mmol/mL)
(prend en compte la recirculation)
K corporelle
(prend en compte le rebond)
Phénomène de rebond et clairance corporelle
Concentration
de l’urée
C wb > cp  Kcorp < Keff
c0
cP
cwb
ceq
•
cfin
•
•
0
t
t + ≈ 30 min
temps
Clairance K (mL/min)
DEF : quantité de plasma totalement épuré en une
substance (urée) par unité de temps
K dialyseur
J
K (mL/min) =
C
(mmol/min)
K effective
(mmol/mL)
(prend en compte la recirculation)
K corporelle  difficile
(prend en compte le rebond)
 K dialyseur > K eff > Kcorp
Dose de dialyse et dose de dialyse normalisée
Dose de dialyse (L)
Clairance de l’urée
Dose de dialyse
normalisée
Keff t = Kt sp
V
V
Kt
V
durée réelle de séance
Volume de distribution de l’urée
Kcorpt = Kt eq
V
V
En résumé : Les paramètres de l'épuration
K
• Puissance de l'épuration : clairance K (mL/min)
= Quantité de sang totalement épuré en urée par unité de temps
• Clairance instantanée : k(ml/min)/ Clairance moyenne : K(ml/min)
• K dialyseur / K effective / K corporelle
 K dialyseur > K eff > Kcorp
Kt
• Dose de dialyse : Kt(litres)
Kt
V
• Dose de dialyse normalisée : Kt/V
• ne prenant pas en compte le rebond : (Kefft/V)sp
• prenant en compte le rebond : (Kcorpt/V)eq
(Kcorpt/V)eq < (Kefft/V)sp
L’externe : « Comment peut-on mesurer la dose de dialyse? »
Méthodes d’évaluation de la dose de dialyse
Méthodes directes
Mesures indépendantes de Kt et V
REF • Quantification directe = ddq
(recueil sang et dialysat)
• Dialysance ionique
+ Estimation du V
Méthodes indirectes
Estimation globale de Kt/V
• Modélisation cinétique de l’urée
(UKM)
 Equations de Daugirdas 2nd
génération
•Absorbance UV
Méthode directe
REFERENCE : ddq « direct dialysate quantification »
c0
cfin
Tfin
T0
ceq
T30
Recueil urée dialysat
(échantillonneur)
• V (à partir de C0 et Ceq)
•Kefft (à partir de c0 et cfin)  (Kt/v)sp
• Ou Kcorpt(à partir de c0 et ceq)  (Kt/V)eq
LABORIEUX !!
Méthode directe
Dialysance ionique
Méthode conductimétrique de mesure
de la cinétique de transfert des ions
entre plasma et dialysat
Module Diascan (Hospal-Gambro)
ions  urée
Dialysance des ions = dialysance de urée
Urée dialysat = 0
Dialysance ionique  clairance de urée
Keff de urée
Module OCM (Fresenius)
Dialysance ionique et Keff de l’urée
Lindsay and coll. Am J Kidney Dis 2001;38:565-574
Dialysance ionique
Kdi= Keff de l’urée
AVANTAGES :
- Pas de prélèvement
- intégrée sur générateurs, pas de surcoût
- Dose de dialyse mesurée à chaque séance
- Estimation en temps réel de la qualité de l’épuration
NB : Valeur de Kd reproductible d’une séance à l’autre pour un même patient
Si Kd non conforme

Pb technique?
L’externe : « Quels sont les problèmes techniques qui diminuent la dialysance? »
Dialysance non conforme = non conformité technique
K
L’externe : « Est-ce que la dialysance est fiable en HD conventionnelle et en HDF ? »
Validation de la clairance estimée par
dialysance ionique en HDF en ligne
Concordance KDI et KREF en HDFpré et HDFpost
HDFpré
HDFpost
Gross et al. Kidney Int 2007;72:1550-1553
Dialysance ionique
1
Pendant la dialyse
Qualité épuration
Conformité technique
KDI instantanée
2
Fin de dialyse
Calcul du V
Kt
= KDImoyt
Dose dialyse adéquate?
Surveillance abords vasculaires (Kt alarme)
KDIt/V = Kt/Vsp
Dose dialyse adéquate?
Comment déterminer le V ?
(volume de distribution de l’urée = eau totale)
DIRECTE
INDIRECTE
r = 0.94
V DDQ = REFERENCE
V
.
Formules anthropométriques
Watson, Chertow, Humes-Meyer etc
Surestimation Vd > 20%
V
Imp : BCM
V
Daug = Kdt
/ (Kt/V)sp-Daug
Comment déterminer le V ?
(volume de distribution de l’urée = eau totale)
r = 0.94
Koubaa A et al. Nephrol Ther 2010:6;532-536
Il faut choisir un V !
Estimation
indirecte
Estimation directe
VDDQ
VIMP
VWATSON
VDAUGIRDAS
Moyenne
29.9±5.2
29.1±5.6
36.2±7.1
29.5±4.6
Écart
-
-3%
+ 21 %
- 1.3 %
(litres)
KtID / (Kt/V)sp-Daug
Koubaa ,Potier,de Préneuf,Queffelou,Garcia,Petitclerc..Nephrol Therap 2010 ;6:532-536
Valeur de KDIt/V en fonction du V choisi
2,4
2,2
2
1,8
1,80
1,81
1,86
1,81
1,6
1,56
1,54
1,4
Kt/V Eq
Kt/V D2
1,2
*J Potier, Cherbourg 2007
Méthodes d’évaluation de la dose de dialyse
Méthodes directes
Mesures indépendantes de Kt et V
REF • Quantification directe = ddq
(recueil sang et dialysat)
• Dialysance ionique
+ Estimation du V
Méthodes indirectes
Estimation globale de Kt/V
• Modélisation cinétique de l’urée
(UKM)
 Equations de Daugirdas 2nd
génération
•Absorbance UV
Méthode indirecte
Kt/V daugirdas 2nd génération
c0
Slow flow
technique
cfin
T0
Tfin
A partir de modélisation cinétique de l’urée :
Kt/V sp
[Kt/V]D2 =-ln(Ct/Co-0,008xt) + (4-3,5xCt/Co) x UF/PS
Kt/V eq
FAV
[Kt/V]Eq = [Kt/V]D2 – (0,6 x [Kt/V]D2 / t) + 0,03
Cathéter
[Kt/V]Eq = [Kt/V]D2 – (0,47 x [Kt/V]D2 / t) + 0,02
Méthode indirecte
Absorbance UV
Absorbance des UV dans
le dialysat (de longueur
adaptée pour la détection
de l’urée) est corrélée à la
concentration en urée à la
sortie du dialysat.
Détermination du Kt/Vsp
Méthodes d’évaluation de la dose de dialyse
Méthodes directes
Mesures indépendantes de Kt et V
REF • Quantification directe = ddq
(recueil sang et dialysat)
• Dialysance ionique
+ Estimation du Vimp
Méthodes indirectes
Estimation globale de Kt/V
• Modélisation cinétique de l’urée
(UKM)
 Equations de Daugirdas 2nd
génération
•Absorbance UV
Frank vérifie la dose de dialyse administrée à Bernadette…
-Kt = 38,4L
- KDI t/V = 1,52
Qu’en pensez-vous?
A. Kt et Kt/V sont conformes
B. Kt est conforme, Kt/V n’est pas conforme
C. Kt n’est pas conforme, Kt/V est conforme
D. Kt et Kt/V ne sont pas conformes
Frank vérifie la dose de dialyse administrée à Bernadette…
-Kt = 38,4L
- KDI t/V = 1,52
Qu’en pensez-vous?
A. Kt et Kt/V sont conformes
B. Kt est conforme, Kt/V n’est pas conforme
C. Kt n’est pas conforme, Kt/V est conforme
D. Kt et Kt/V ne sont pas conformes
Mortalité et dose de dialyse
DOPPS 1999-2003
RR décès
1.60
1.40
1.24
1.20
1.00
1.00
0.90
0.81
0.80
0.60
p<0.001
Référence
p=0.07
p<0.001
<1.2
1.2-1.4
1.4-1.6
=>1.6
0.40
Kt/Vsp
Recommandations Kt/V
KT/V sp
KT/V eq
DOQI 2001
EBPG 2007
1,2
1,4
1,05
1.2
1.4 femmes
et comorbidités
(Évidence niveau 3)
Fréquence
mesure
Mensuelle
Mensuelle
(opinion)
Mortalité et Kt/Veq
Dose de dialyse Kt et mortalité
17141 patients
Kt cible
Homme 45-50 litres
Femme 40-45 litres
Lowrie et al. Kidney Int 1999;56:729-737
L’externe : « Faut-il préférer Kt ou Kt/V? »
Objectifs :
Kt > 40L (femmes)
Kt > 45L (hommes)
V= 52L
Kt = 60L (conforme)
Kt/Vsp = 1,15 (non conforme)
ET
Kt/Vsp > 1,4
Ou Kt/Veq > 1,2
V= 25,2L
Kt = 38,4L (non conforme)
Kt/Vsp = 1,52 (conforme)
L’externe : « Comment peut-on faire pour augmenter la dose de dialyse ? »
Optimiser la dose de dialyse
Influence de la surface,débit sang,modalité
Débit
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Surface
+18%
HDF
+40%
+6%
+ débit dialysat
PS1.4 PS2.2 PS2.2 PS2.2
Qb300 Qb300 Qb500 Qb500
Qs 0
Qs 0
Qs 0 Qs 120
Clairance de l’urée
Wizemann and coll. Nephrol Dial Transplant 2001;suppl4:27-30
Cas clinique
Bernadette, 60 ans
Insuffisance rénale terminale sur néphropathie vasculaire
Poids 50kg, taille 1m55
V imp = 25,2
Hémodialysée sur FAV RC droite depuis 1 mois : 4h x 3/semaine
Stratégie de dialyse
-Hémodialyse conventionnelle  Hemodiafiltration post
- QB=300mL/min  QB = 400mL/min
- QD=500mL/min  QD = 600 à 800mL/min
- Dialyseur haute perméabilité
- Concentré acide citrique (K2, Ca1.5)
Quelle doit être la clairance minimale K à atteindre pour que Bernadette soit
correctement dialysée ?
Kt > 40L  K > 167 mL/min
Kt/Vsp > 1,4  K > 147 mL/min
Autres paramètres d’épuration
• PRU : pourcentage de réduction de l’urée
PRU = (c0-cfin)/c0
PRU >70%
• SRI : solute removal index
SRI = masse urée soustraite/masse présente chez patient
 Quantification du dialysat par échantillonneur
• eKR : equivalent de la clairance rénale de l’urée
• Kt/V standardisé
eKR>9mL/min
Kt/Vsd > 2
Bernadette débute l’hémodiafiltration
L’externe : « Qu’est-ce que l’HDF? »
DIFFUSION
Gradient de concentration
Petites molécules
CONVECTION
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
Bernadette débute l’hémodiafiltration
L’externe : « Qu’est-ce que l’HDF? »
DIFFUSION
CONVECTION
Vc
Membrane : KUF>20-40
SC beta2m>0,6
Gradient de concentration
Petites molécules
Epuration des petites
molécules
Gradient de pression
Petites et moyennes molécules
Epuration des petites et
moyennes molécules
(beta2microglobuline,
myoglobine)
HDF Post Dilutionnelle
Liquide de substitution
Qs
100 ml/mn
(Vs=Vc-perte de
poids)
Qb
350-400 ml/mn
QUF
100 ml/mn
 Vc= 24L/séance 4h
Qd
600-800 ml/mn
HDF Pré Dilutionnelle
Liquide de substitution
Qs
200 ml/mn
(Vs=Vc-perte de
poids)
Qb
350-400 ml/mn
QUF
200 ml/mn
(Vc=48L/séance 4h)
Qd
600-800 ml/mn
L’externe est toujours là …. « Comment détermine-t-on la quantité à filtrer? »
Quelle quantité filtrer ?
Post dilution
Pré dilution
FFeau plasmatique = Quf/Qep ( 50%)
FFeau plasmatique = Quf/Qep ( 100%)
FF = Quf/Qb ( 25%)
FF = Quf/Qb ( 2/3)
Dans le
dialyseur
Quf
100 ml/mn
Sortie
dialyseur
Entrée
dialyseur
Vol.Subst
200 ml/mn
Dans le
dialyseur
Quf
200 ml/mn
Vol.Subst 100
ml/mn.
Qep
Qep
Qep
Qep
PT
PT
PT
PT
Hite
Hite
Hite
Hite
Les 4 déterminants du Volume convectif
Lars Penne et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24: 3493-3499
Les 2 déterminants majeurs du Volume convectif
Débit pompe
Durée séance
Chapdelaine et al. Blood Purif 2014:37:229-237
Les système de pilotage automatique du Vc
AUTOSUB (5008)
Qs = [Qb x (1 – Ht/100) x (1 – 7*PT/1000)] – UFpdp(ml/mn)
AUTOSUB PLUS
La dose convective
Volume
Volume
substitué
+
=
UF
patient
Volume Convectif
Et Bernadette ? HDF post-dilution
Vs 21,5L
+ UF 1,6L
=
Vc 23,1L
Paramètres d’épuration en HDF
• Volume convectif
Cible Vc>23,1L
• Petites molécules
Idem à l’hémodialyse : Kt, Kt/V..
• Moyennes molécules
• Taux beta2m pré-dialytique
• RR beta 2m ou RR myoglobine
• Kbeta2m,
Kt
V
beta2m
Topo Lynda
Taux prédialytique de beta2microglobuline
Objectif < 27,5mg/L
Mortalité et bet 2
Pourcentages de réduction des moyennes molécules
RR moyenne mol = (c0-cfin corrigée)/c0
Attention, nécessité de corriger le taux de beta2m post-dialyse à l’hémoconcentration
Cfin corrigée = cfin / (1+(UF/(0.2*poids avt)))
Objectifs extrapolés des recommandations japonaises
RR beta2m > 80%
RR myoglobine > 65%
Etudes de
morbidité
Mais 1 critère de sécurité
Pertes d’albumine < 5g/séance
Kt/Vβ2-m équilibré
?
°Formules
spKt/Vβ2M = 6.12ΔW/W [1-ln(Ct/C0)/ln(1+6.12ΔW/W)]
eKt/Vβ2M = spKt/Vβ2M xTd/(Td + 110)
Casino et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:3038-3044
Quantification en HDF et morbi-mortalité
Topo Lynda
CONCLUSION
Dialyse = médicament  Dose adéquate
Quantification
Petites molécules
Kt > 40L (femmes)
Kt > 45L (hommes)
ET
Kt/Vsp > 1,4
Ou Kt/Veq > 1,2
Taux beta2m pre < 27,5mg/L
Moyennes molécules
Volume convectif
HD et
HDF
RR beta2m > 80%
RR myoglobine > 65%
Pertes albumine < 5g/4h
Vc >23,1L
HDFpost

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